Sie sind auf Seite 1von 2

Anamnese sthetisch-Plastische-Chirurgie

Liebe Klientin, Lieber Klient,


herzlich Willkommen in der Vitalitas sthetik! Bitte untersttzen Sie uns, damit wir Ihnen bei der Behandlung die bestmgliche medizinische Betreuung zukommen lassen knnen indem Sie alle folgenden Fragen zur Person, zur Betreuung
und zum Gesundheitszustand gewissenhaft beantworten.
Vielen Dank!

NAME / VORNAME

GEBURTSDATUM

BERUF

STRAE

WOHNORT

TELEFON PRIVAT | MOBIL

TELEFON geschftlich

E-MAIL-ADRESSE

Art des Anliegens

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?

Internet

Empfehlung durch:

Radio

TV

Anzeige

sonstiges

Aktuelle Therapien
Dit

Tabletten

Insulin

Sonstiges

Homopathie

Medikamente

Jod

Pflaster

Latex

Neigen Sie zu Allergien?


Heuschnupfen

Sonstige

Postoperative Betreuung
Ist es Ihnen mglich am OP-Tag eine Abholung in der Klinik und eine husliche Betreuung sicherzustellen?

ja

nein

Drfen wir bei medizinischen Rckfragen einen Ihrer Fachrzte ansprechen?

ja

nein

Soll einer Ihrer behandelnden rzte von uns informiert werden?

ja

nein

Fachrzte

Gynkologe

name

Augenarzt

straSSe

Hautarzt

ort

Hausarzt / Allgemeinmediziner

telefon

Fragen zu ihrem gesundheitszustand


Leiden Sie unter folgenden Beschwerden?
JA

NEIN

JA

NEIN

Herz / Kreislauf
Rhytmusstrungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schwindelattacken, Atemnot beim Treppensteigen, Wassereinlagerung in den Beinen

Sind Sie HIV-positiv?


Hatten Sie jemals Probleme mit rtlichen Betubungsmitteln? Wenn ja, welche?

Atemwege / Lunge
Chron. Brochitis, Asthma, Lungenentzndung,
Tuberkulose

Waren Sie in letzter Zeit in rztlicher Behandlung?


Wenn ja, weswegen?

Gefe
Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungsstrungen
Wurde bei Ihnen eine Hepatitis-Infektion festgestellt?
Wenn ja, welche?

Leber
Gelbsucht, Gallensteine, Leberzirrhose, Hepatitis
Nieren
Nierensteine, Nierenentzndung, eingeschrnkte
Funktion, Dialysepflicht

Besteht bei Ihnen eine Neigung zu hohem Blutdruck?


Besteht bei Ihnen eine Zuckerkrankheit? Wenn ja,
seit wann?

Magen-Darm-Trakt
Engstellen, Geschwre, chronische Entzndung

Welche schweren Erkrankungen wurden in der Vergangenheit bei Ihnen behandelt?

Nerven / Gemt
Krampfleiden (Epilepsie), Lhmungen, Depressionen
Blut
Blutarmut, Blutgerinnungsstrungen (hufiges
Nasenbluten, Neigung zu blauen Flecken, verlngerte
Blutungsneigung

Welche Operationen wurden bei Ihnen bereits durchgefhrt?

Besteht zur Zeit eine Erkltung?


Gab es dabei Probleme? Wenn ja, welche?
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? Wenn ja, in
welchem Monat sind Sie?
sonstige fragen
JA

NEIN

JA

Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel?

NEIN

Nehmen Sie Medikamente, die die Blutgerinnung


hemmen? Z.B. Marcumar oder Medikamente, die
Acetylsalicylsure enthalten? Wenn ja, welche?

Trinken Sie Alkohol? Was und in welchen Mengen?

Nehmen Sie Schlaf- und Beruhigungsmittel?


Welche und wieviel?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmig ein?

Sonstige Besonderheiten?
Nehmen Sie Drogen? Welche und wieviel?

Besondere Bemerkungen:

Ich stimme den aktuellen Datenschutz- und Nutzungsbestimmungen zu.


Ich wnsche regelmige Informationen und Recall-Service durch die Klinik.
Diese Zustimmung kann ich jederzeit widerrufen.

telefonisch

schriftlich / per Email

DATUM UNTERSCHRIFT PATIENT/IN (ERZIEHUNGSBERECHTIGTE)