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Deficincia
Diretrizes de Ateno
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com
Traumatismo Cranioenceflico
Braslia DF
2013
Lista de tabelas
Tabela 1 Registros de ocorrncias no SUS porcausas externas ............... 15
Tabela 2 Escala de Coma de Glasgow (ECG)*........................................... 29
Tabela 3 Escala de Coma de Glasgow (ECG) modificada para crianas..... 30
Tabela 4 Gravidade do TCE....................................................................... 31
Lista de quadros
Quadro 1 Manifestaes cognitivas, lingusticas
e comportamentais* aps o TCE................................................................. 43
Quadro 2 Fatores relacionados ao pior prognstico
no atendimento inicial pessoa com TCE................................................... 66
Quadro 3 ABCDE do doente traumatizado............................................... 68
Quadro 4 Estratificao de risco e condutas nos casos de TCE leve......... 69
Quadro 5 Estratificao de risco e condutas nos casos
de TCE moderado........................................................................................ 70
Quadro 6 Estratificao de risco e condutas nos casos de TCE grave ...... 71
Quadro 7 Descrio da Escala FOIS .......................................................... 94
Lista de figuras
Figura 1 TC de crnio evidencia fratura temporal direita....................... 20
Figura 2 TC de crnio mostrando contuso frontal esquerda com edema
cerebral difuso. Seta evidencia contuso frontal........................................ 22
Figura 3 Fratura temporal direita.............................................................. 23
Figura 4 Hematoma extradural temporal direita................................... 24
SUMRIO
OBJETIVO......................................................................................8
INTRODUO.............................................................................. 13
4.1
Definio .................................................................................... 17
4.2
Etiologia ..................................................................................... 17
4.3
Fisiopatologia.............................................................................. 18
4.4
Classificao do TCE......................................................................... 29
4.6
5.1
5.3
6.1
6.3
REFERNCIAS............................................................................ 115
1 OBJETIVO
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3 INTRODUO
O TCE uma das causas mais frequentes de morbidade
e mortalidade em todo o mundo, com impacto importante na
qualidade de vida. Embora ocorra em questo de segundos, seus
efeitos perduram por longos perodos sobre a pessoa, seus familiares
e a sociedade. Poucos eventos na vida de um indivduo podem
precipitar mudanas to acentuadas em papis, relaes e objetivos
de suas vtimas, j que os sobreviventes podem apresentar dficits,
temporrios ou permanentes, no funcionamento fsico, cognitivo,
comportamental, emocional, social e/ou profissional (BURLEIGH;
FABER; GILLARD, 1998; GHAJAR, 2000; LEZAK; HOWIESON; LORING,
2004; TESTANI-DUFOUR; CHAPEL-AIKE; GUELDNER, 1992).
Leses traumticas so a principal causa de morte de pessoas
entre 5 e 44 anos no mundo, e correspondem a 10% do total de
mortes. Devido faixa etria acometida, os danos socioeconmicos
para a sociedade so enormes. Nos Estados Unidos estima-se que
anualmente ocorra 1,7 milho de casos de TCE, dos quais 52 mil
resultaro em mortes, 275 mil em hospitalizaes e 1.365.000
recebero atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, com
posterior liberao (FAUL et al., 2010). responsvel por 75% a
97% das mortes por trauma em crianas (CARLI; ORLIAGUET, 2004).
Calcula-se em 6,2 milhes de europeus com pelo menos uma
sequela de TCE (TRUELLE et al., 2010).
No Brasil, os dados no so diferentes e as ocorrncias
aumentam a cada ano. O TCE responsvel por altas taxas de
mortalidade, sendo mais prevalente em jovens do sexo masculino,
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Internaes
bitos
Taxa de
Mortalidade
37.577
1.739
4,63 %
9.291
203
2,18 %
77.171
1.766
2,29 %
423
16
3,78 %
17.053
1.812
23,79 %
1.242
36
2,90 %
110
1,82 %
Quedas
373.354
7.226
1,94 %
Total
515.211
12.800
2,34 %
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4 CARACTERIZAO DO TRAUMATISMO
CRANIOENCEFLICO
4.1 Definio
O TCE qualquer leso decorrente de um trauma externo,
que tenha como consequncia alteraes anatmicas do crnio,
como fratura ou lacerao do couro cabeludo, bem como o
comprometimento funcional das meninges, encfalo ou seus vasos,
resultando em alteraes cerebrais, momentneas ou permanentes,
de natureza cognitiva ou funcional (MENON et al., 2010).
4.2 Etiologia
As causas de TCE esto relacionadas dentro do grupo de
patologias ocorridas por causas externas (MASCARENHAS et al.,
2010), sendo as principais:
50%: acidentes automobilsticos. Neste grupo, a principal
faixa etria de adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos
24 anos, os acidentes de trnsito so responsveis por mais
mortes que todas as outras causas juntas.
30%: quedas. Neste grupo h um grande nmero de idosos.
Entretanto, no Brasil so muito frequentes as quedas de
lajes, que so ignoradas pelas estatsticas internacionais.
20%: causas violentas: ferimentos por projtil de arma de
fogo e armas brancas.
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4.3 Fisiopatologia
Mltiplos so os fatores que determinam as leses causadas
pelo TCE. H mecanismos que comeam a agir to logo o TCE
ocorre, bem como outros que vo se estender por dias, semanas
ou meses aps o evento. H ainda fatores sistmicos que podem
agravar o quadro neurolgico, levando a um pior prognstico.
Assim, pode-se dividir as leses cerebrais em primrias e
secundrias (GOODMAN, 1999).
As leses primrias so aquelas que ocorrem como resultado
imediato e direto do trauma. Exemplo: em um ferimento por arma
branca que penetra o crnio, a leso primria aquela que vem
em decorrncia do trauma direto ao parnquima cerebral. Outro
exemplo de leso primria, mas em um ferimento fechado (sem
contato externo com o contedo intracraniano), ocorre quando
h mecanismo de desacelerao envolvido no trauma. Como
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levar
sangramento
importante,
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E) Hematoma Intracerebral:
Representa 20% dos hematomas intracranianos e so
associados frequentemente a contuses lobares extensas.
Causa primria: rotura de vasos intraparenquimatosos,
principalmente nos lobos frontais e temporais.
Ocorre frequentemente em doentes que usam
drogas anticoagulantes.
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Escore
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3
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1
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3
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1
2
3
4
5
6
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> 1 ano
< 1ano
Abertura
dos olhos
Espontaneamente
Ao comando
dor
Nenhuma resposta
Espontaneamente
Ao grito
dor
Nenhuma resposta
4
3
2
1
Melhor
resposta
verbal
Orientada
Desorientada
Palavras inapropriadas
Sons incompreensveis
Nenhuma resposta
Apropriada
Palavras inapropriadas
Choro
Gemidos
Nenhuma resposta
5
4
3
2
1
Melhor
resposta
motora
Localiza a dor
Flexo dor
Extenso dor
Nenhuma resposta
5
4
3
2
1
Escores
Totais
Normais
< 6m
612m
12a
25a
>5a
Fonte: DAVIS et al,1987; JAMES; ANAS; PERKIN, 1985; MORRAY et al., 1984.
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Escore
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Mnima
Leve
Moderada
Grave
ECG = 5 a 8
Crtico
ECG = 3 a 4
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distrbios
cardiovasculares,
disfunes
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Alteraes
Ateno
Memria
Funes executivas
(BENEDICTUS; SPIKMAN;
Dificuldade de organizao
VAN DER NAALT, 2010;
Dificuldade de raciocnio lgico-abstrato
DRAPER; PONSFORD,
2008; KWOK et al., 2008; Dificuldade de resoluo de problemas
Dificuldade de tomada de deciso
LEZAK; HOWIESON; LORING, 2004; ORTIZ; ARA- Dificuldade de realizar automonitoramento
Velocidade de processamento reduzida
JO, 2010;
PODELL et al., 2010)
Cognitiva
Lingustica
(ANGELERI et al., 2008;
BARA; TIRASSA; ZETTIN,
1997; CHANNON; PELLIJEFF, RULE, 2005; DAVIS;
COELHO, 2004; DOCKING;
MURDOCH; JORDAN,
2000; HARTLEY; JENSEN,
1992; MACDONALD;
WISEMAN-HAKES, 2010;
MARINI et al., 2011; MARTIN; MCDONALD, 2003;
ORTIZ; ARAJO, 2010;
ROUSSEAUX; VERGNEAU;
KOLOWSKI, 2010; VUCOVIC, M.; VUKSANOVIC;
VUKOVIC, I., 2008)
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concluso
Funes
Emocional/comportamental
(ASHMAN et al., 2004;
FANN; HART; SCHOMER,
2009; GOULD et al., 2011;
KWOK et al, 2008; MCBRINN et al., 2008; MORTON; WEHMAN, 1995;
PODELL et al., 2010)
Alteraes
Depresso
Ansiedade
Embotamento afetivo e/ou labilidade emocional
Impulsividade ou desinibio
Apatia
Falta de iniciativa
Irritabilidade
Agressividade
Perseverao
Distrbio do sono
Agitao
Baixo limiar de frustrao
Problemas na rea sexual
Fonte: O quadro foi elaborado a partir das referncias citadas no prprio quadro.
*Trata-se de uma apresentao didtica, destacando-se que as funes e alteraes se correlacionam.
importante mencionar que essas manifestaes so tpicas de cada categoria, mas no constituem uma lista
completa de todas as manifestaes possveis.
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Participao da Famlia
Avaliao e elaborao de um programa de reabilitao
Contextualizao do programa de reabilitao
Interveno centrada na pessoa
Integrao na comunidade e qualidade de vida
5.1.1 Abordagem biopsicossocial e funcionalidade
O processo de reabilitao deve ter enfoque biopsicossocial
compreendendo o indivduo em toda a sua complexidade. De acordo
com os parmetros da Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade (CIF) (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE;
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2003), dimenses pessoais
e subjetivas, no s as fsicas, devem ser abordadas.
O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da deficincia e
da incapacidade por uma perspectiva positiva. Considera as atividades
que o indivduo pode desempenhar, assim como sua participao
social, mesmo com as alteraes de funo e/ou estrutura do corpo.
A deficincia considerada o produto da interao entre as
habilidades da pessoa e as influncias contextuais. O meio ambiente
exerce um papel central no estado funcional dos indivduos, agindo
como barreiras ou facilitadores no desempenho de suas atividades
e na participao social (FARIAS; BUCHALLA, 2005; SAMPAIO et al.,
2005; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
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5.1.2 Interdisciplinaridade
Em todas as etapas dos cuidados, o processo de reabilitao
de pessoas que sofreram TCE requer uma abordagem global e
interdisciplinar, que envolve diferentes reas de especializao, uma
vez que estas podem apresentar dificuldades ou desafios em vrias
reas (motora, neurolgica, sensorial, neuropsicolgica, comunicao,
socializao, entre outras), demandando a necessidade de avaliaes
e intervenes de uma equipe interdisciplinar (BRAGA et al., 2012;
DELISA; GANS, 2002; DICIANNO et al., 2010).
Trabalho em equipe integra o conhecimento e a experincia
de profissionais em diversas reas de conhecimento, mas no
caracterizado pelas intervenes isoladas das diversas especialidades
(BRAGA, 2006; KING et al., 1998). Requer que os profissionais se
encontrem com frequncia para discutir e avaliar, estabelecer
metas coerentes e consistentes de reabilitao, alm de realizar o
tratamento da pessoa com TCE de forma cooperativa.
Ao mesmo tempo, trabalho em equipe eficaz no significa
que todos os profissionais devem estar presentes em cada passo
do processo de reabilitao. Algumas pessoas podem ter distrbios
predominantemente da rea motora, enquanto outras tm prejuzos
maiores na rea neuropsicolgica. Dependendo das necessidades
e objetivos de cada etapa do tratamento e da importncia dos
problemas principais, a pessoa pode precisar de acompanhamento
mais prximo de um ou mais profissionais, que acabam se tornando
os gestores de caso, ou seja, os membros da equipe mais prximas
dela e da famlia durante determinada etapa da reabilitao (BRAGA;
CAMPOS DA PAZ JR., 2006).
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diagnstico,
teraputico,
farmacutico,
informaes
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integralidade,
responsabilizao,
humanizao,
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*NECESSIDADE DE CUIDADO NO
DOMICLIO, CONFORME CRITRIOS
DE ELEGIBILIDADE
Equipe de Ateno
Bsica e Nasf
Servio de Ateno
Domiciliar
Equipe
de Ateno
Domiciliar 1
Equipe de Ateno
Domiciliar Z e Equipe
de Ateno Domiciliar
EMAD E ENAP
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6 O CUIDADO E O PROCESSO DE
REABILITAO DA PESSOA COM TCE:
ORIENTAES PRTICAS
Os traumas constituem-se em condies agudas de sade que
podem evoluir para condies crnicas, quando deixam sequelas de
longa durao, determinando algum tipo de incapacidade que exigir
cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de ateno
Sade. Por outro lado, essa condio crnica pode apresentar
perodos de agudizao e, nesses momentos discretos, devem ser
enfrentados pela equipe de Sade, na mesma lgica episdica e
reativa das condies agudas (MENDES, 2012).
Assim, o processo de cuidado e reabilitao da pessoa com
TCE deve abranger as diferentes necessidades de cada indivduo,
considerando as diversas fases da evoluo desta condio de
sade e as particularidades de cada caso, podendo assumir algumas
prioridades ou focos ao longo da continuidade da assistncia prestada
ao indivduo. Considerando a perspectiva das diretrizes do cuidado e
do processo de reabilitao delineada anteriormente, que abrange as
aes e prticas em Sade nos diferentes nveis de ateno da rede
e o envolvimento de diversos atores sociais nesse processo, sero
apresentados alguns norteadores para a prtica desse cuidado.
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PPC menor 50
Hiperpirexia
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Airway
Breathing
ventilao e oxigenao
Circulation
Disability
estado neurolgico
Exposure
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TCE leve
Definio
Glasgow
de 13 a 15
Recomendaes e condutas
No h recomendao para TC
para todos os pacientes (MASTERS
et al., 1987).
At 75% ficam internados.
Para aqueles que receberem alta,
h a possibilidade do desenvolvimento de leses neurocirrgicas
tardias (GOODMAN, 1999).
Deve ser entregue aos pacientes
e aos acompanhantes uma folha
com orientaes bsicas no momento da alta hospitalar.
Fonte: O quadro foi elaborado a partir das referncias citadas no prprio quadro.
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TCE
Moderado
Definio
Glasgow
de 9 a 12
Caractersticas
para
estratificao
do risco
7% a 30% de
todos os TCEs
Recomendaes
e condutas
Pacientes sempre devem ser internados
e realizar TC de crnio (RIMEL et al.,1982;
STEIN, 1996; STEIN; ROSS, 1992).
Mesmo aqueles pacientes com a primeira TC normal devem ser mantidos em
observao por pelo menos 48h. Piora
dos sintomas ou do exame neurolgico
pode evidenciar a necessidade de nova
TC de crnio a qualquer momento (DACEY
et al., 1986; DACEY; VOLMER; DIKMEN,
1993; LEVIN, 1996).
Deve ser entregue aos pacientes e aos
acompanhantes uma folha com orientaes bsicas no momento da alta hospitalar (Anexo 1).
Fonte: O quadro foi elaborado a partir das referncias citadas no prprio quadro.
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TCE Grave
Definio
Glasgow
<8
Caractersticas
para
estratificao
do risco
Recomendaes e condutas
Todo paciente deve ser intubado para
proteo de vias areas.
Realizao de TC est recomendada
para TODOS os pacientes que sofreram
TCE grave e para os que estavam com
quadro que evoluiu com piora clnica e
ficaram mais graves (ANDRADE et al.,
1996; ANDRADE et al., 2001b.).
Devero sempre ser internados para
observao aps o atendimento inicial
(ATLS) e de TC crnio. Mesmo com TC
de crnio normal estes pacientes devem
permanecer internados para observao, diagnstico especfico e nova TC, se
houver piora do caso (GHAJAR; BRENNAN, 1999; NATIONAL INSITUTE OF
NEUROLOGICAL DISEASES AND STROKE,
1991; VALADACKA; NARAYAN, 1996).
Fonte: O quadro foi elaborado a partir das referncias citadas no prprio quadro.
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KHAN, S.; KHAN, A.; FEYZ, 2002; MACKAY et al., 1992; NIEMEIER et al.,
2011; SRBO et al., 2005).
Os objetivos da reabilitao precoce na fase aguda so:
minimizar leses secundrias e deficincias, prevenindo complicaes
decorrentes do imobilismo (como: lceras de presso, limitaes
articulares, contraturas, espasticidade, infeces pulmonares,
trombose venosa profunda e distrbios neurovegetativos); facilitar
a interao com o meio; promover o desmame progressivo dos
suportes de cuidado intensivo e prover informao adequada s
famlias (TARICCO et al., 2006).
Para tal, algumas intervenes (TARICCO et al., 2006)
consideradas essenciais abrangem:
mudanas posturais repetidas ao longo do dia, bem como
mobilizao articular associada ao uso dos equipamentos
disponveis (superfcies de suporte, talas etc.), fisioterapia
respiratria e treino de posicionamento;
monitoramento estruturado das respostas do paciente;
reabilitao respiratria, incluindo a facilitao da drenagem
brnquica, desmame progressivo da ventilao mecnica e
transio para a ventilao espontnea;
incio da reabilitao da deglutio;
fornecimento de informaes dirias famlia, de modo
consistente e coerente, por todos os membros da equipe,
com o suporte psicolgico e social necessrio para facilitar
o entendimento e o enfrentamento do TCE e das mudanas
dele decorrentes.
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Descrio
Nvel I
Nvel II
Nvel III
Nvel IV
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Nveis
Descrio
Nvel V
Via oral total, com mais de uma consistncia, mas que necessita de preparo especial. O indivduo j pode ingerir mais de uma
consistncia de alimento, mas este precisa ser especialmente
preparado, como, por exemplo, ser bem cozido ou batido.
Nvel VI
Via oral total, com mais de uma consistncia, que no necessita de preparo especial, mas apresenta limitaes especficas do
alimento. O indivduo ingere alimentos de mltiplas consistncias, sem preparo especial, mas apresenta algumas restries
como, por exemplo, restrio a gros ou a alimentos secos.
Nvel
VII
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variados
(AMERICAN
SPEECH-HEARING-LANGUAGE
ASSOCIATION, 2002).
O processo de reabilitao envolve a combinao de
abordagens de interveno apropriadas a cada caso, tais como:
abordagens comportamentais, treinamento de habilidades e
processamentos especficos, orientaes, abordagens metacognitivas
(tarefas que solicitam a anlise de similaridades semnticas, ideias
principais e tpicos, esquemas de narrativas etc.), intervenes
focadas nas pessoas que convivem com o indivduo (treinamento do
uso de estratgias comunicativas e tecnologia assistiva, por exemplo)
e emprego da comunicao alternativa e aumentativa (CAA)
(AMERICAN SPEECH-HEARING-LANGUAGE ASSOCIATION, 2002;
WALLACE; BRADSHAW, 2011). A CAA tem o objetivo de compensar
(temporria ou permanentemente) dificuldades ou incapacidades
demonstradas por indivduos com distrbios graves de expresso
comunicativa, isto , dificuldades graves da fala, da linguagem e/ou
da escrita (AMERICAN SPEECH-HEARING-LANGUAGE ASSOCIATION,
2002; BEUKELMA; MIRENDA, 1992).
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prtese;
acessibilidade.
Os recursos de TA devem estar integrados ao processo de
reabilitao. Os meios auxiliares de marcha (bengalas, muletas e
andadores), por exemplo, so utilizados para melhorar essa funo,
considerando que visa diminuir o gasto energtico e auxiliar no
equilbrio e na distribuio de peso nos membros inferiores. A
preveno ou diminuio do risco de quedas e o aumento da
estabilidade e da mobilidade com o seu uso favorecem o acesso
na comunidade e a socializao. O paciente deve ser treinado pelo
terapeuta quanto utilizao correta (padro de apoio, ajuste do
dispositivo), bem como orientado sobre medidas para conservao
dele (CAVALCANTI; GALVO, 2007).
Adaptaes do meio ambiente do trabalho, do lar, do prprio
hospital e do centro de reabilitao, a fim de favorecer condies
ideais de acesso ao indivduo com sequela de TCE, oportunizam
reduzir as deficincias do indivduo, por meio da implementao de
melhores condies de acessibilidade (PEDRETTI; EARLY, 2004).
6.3.2 Acessibilidade
No Brasil, as normas que garantem acessibilidade urbanstica e
arquitetnica a todas as pessoas foram organizadas pela Associao
Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), em 2004, sob o nmero ABNT/
NBR 9050 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, 2004).
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7 CONSIDERAES FINAIS
O TCE uma das causas mais frequentes e importantes de
morbidade e mortalidade no mundo, incluindo o Brasil.
Muitas vezes as pessoas com sequelas do TCE necessitaro de
diferentes cuidados nas diversas etapas do processo de reabilitao,
por vezes, requerendo suporte ao longo de toda vida, de familiares e
de diversos profissionais da rea de Sade.
Os profissionais envolvidos devem avaliar a natureza e a
gravidade dos dficits fsico-funcionais, cognitivos, lingusticos e
comportamentais, e seu impacto sobre a limitao de atividades
e a restrio da participao social do indivduo, identificando as
intervenes mais apropriadas.
Considerando-se as limitaes e o potencial de cada pessoa
aps o TCE, uma das principais metas do processo de reabilitao
consiste em ajud-la a retornar comunidade, ou seja, retornar ao
convvio familiar, ao emprego, escola, s atividades domsticas e
de lazer. Ao mesmo tempo, manter a qualidade de vida, respeitando
o contexto, a percepo e os valores de cada indivduo e da famlia.
Espera-se que estas Diretrizes de Ateno Reabiliao
da Pessoa com TCE, possam nortear o trabalho das equipes
interdisciplinares e em todas as etapas do cuidado e do processo de
reabilitao, nos diferentes pontos de ateno da rede de Sade.
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REFERNCIAS
ABEL, R.; RUF, S.; SPHAN, B. Cervical spinal cord injury and
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