Hospital de Emergencias Grau - EsSalud

Cuerpo Mdico
VII Curso Nacional de Actualizacin

Estimulacin e Intervencin Temprana

Leche materna y desarrollo cognitivo

Csar Amanzo Lpez
Mdico Pediatra
http://pediatriavital.blogspot.com/
cesaramanzo@yahoo.es

Qu o cules elementos de la lactancia materna juegan un rol

en promover el desarrollo y la inteligencia?
Son los factores nutricionales e inmunolgicos de la leche
materna o es la interaccin entre la madre y su beb durante
el amamantamiento los que promueven el desarrollo y la
inteligencia?

Qu es la cognicin?

Cognicin (del latn: cognoscere, "conocer")

Facultad de los seres de procesar informacin a
partir de la percepcin, el conocimiento
adquirido (experiencia) y caractersticas
subjetivas que permiten valorar y considerar
ciertos aspectos en detrimento de otros.
Procesos mediante los cuales la aferencia
sensorial es transformada, reducida, elaborada,
almacenada, recobrada o utilizada.

Cognicin

Percepcin

Sensorial
odo
gusto
ojo
olfato
tacto

auditiva
gustativa
visual
olfativa
tactil

Sensacin
Percepcin
Atencin
Concentracin
Memoria
Pensamiento
Lenguaje
Inteligencia

Procesos cognitivos
Superiores o complejos

Bsicos o simples:
1.
2.
3.
4.

Sensacin
Percepcin
Atencin y concentracin
Memoria

1. Pensamiento
2. Lenguaje
3. Inteligencia

El crecimiento y desarrollo cerebral

alcanza su mayor velocidad en la
vida intrauterina

El cerebro crece en una velocidad

asombrosa durante el desarrollo:
Durante la formacin del cerebro
250.000 neuronas aparecen cada
minuto.
En la vida intrauterina 2 de tres
neuronas mueren por apoptosis al no
lograr conexiones con otras neuronas.
Al nacer, casi todas las neuronas que
conforman el cerebro adulto estn
presentes.

Cerebros humanos embrionarios y fetales

Edad en semanas de gestacin

El cerebro continua creciendo por unos aos

despus del nacimiento

A los 2 aos de edad, el cerebro tiene cerca del 80%

del tamao del adulto.

El nio depende de la transferencia

materna de:

nutrientes
componentes bioactivos
agentes protectores tanto antes como despus
del nacimiento.

La transferencia de estos productos de

la madre al nio ocurre a travs de:

placenta antes del nacimiento

calostro y leche materna despus

de nacer.

Muchos neonatos mamferos al nacer

tienen:
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Limitado depsito de grasas, no disponibles para el

metabolismo.
Un uso rpido y limitado de glucgeno despus de
nacer.
Capacidad digestiva inmadura.
Pobre capacidad gluconeognica heptica.
Bajos depsitos de hierro (muchas especies).
Intestino estructuralmente inmaduro.
Son agammaglobulinmicos (bajas concentraciones de Inmunoglobulinas en sangre).

Contribucin
materna

Nacimiento

IgG srica (mg/dL)

Transferencia placentaria de IgG

Contribucin fetal

Meses

Nivel total de IgG

Contribucin del lactante

La leche humana contiene factores

biolgicamente activos
que pueden ser beneficiosos para el desarrollo
mental

Se conocen cinco mecanismos para la

sntesis de leche por las clulas
alveolares mamarias
1.
2.
3.
4.
5.

Exocitosis
Sntesis de lpidos y secrecin
Transporte a travs de la membrana apical
Transcitosis de molculas intersticiales
Va paracelular

1. Exocitosis: protenas, lactosa y

otros.

2
1
4
5

2. Sntesis y secrecin de lpidos:

liberacin de glbulos de grasa.
3. Desplazamiento directo a travs
de la membrana apical: iones
monovalentes, agua y glucosa.

4. Transcitosis de componentes del

espacio intersticial: Inmunoglobulinas.

5. Va paracelular: Componentes
plasmticos y leucocitos*
*Se abren: embarazo, involucin y mastitis.

CIRCULACION
5
ENTEROMAMARIA

BRONCOMAMARIA
4

La circulacin sistmica:

Desde el Bazo y ganglios linfticos

perifricos:
Los linfocitos pueden alcanzar la
circulacin sangunea y llegar al
tejido mamario.

Lleva los linfocitos hacia el

tejido mamario.

En el tejido mamario:
Los linfocitos T y B especficos
confieren inmunidad celular y
humoral.
Son incorporados en la
secrecin lctea.

1 Placas de Peyer:

Conducto
torcico

3 El conducto torcico:
Lleva la linfa hacia la circulacin
venosa, los linfocitos pasan por el
corazn y llegan a la circulacin
sistmica.

Linfocitos del tejido

linfoide intestinal
migran hacia los
ganglios linfticos
mesentricos.

2 Desde los Ganglios

mesentricos:
los linfocitos migran con la linfa
hacia el conducto torcico.

La leche tiene muchas molculas y

clulas que tienen un rol defensivo
contra los microorganismos

Componentes con propiedades inmunolgicas en la

leche humana
Componentes antimicrobianos:
Inmunoglobulinas: sIgA, SIgG, SIgM.
Lactoferrina, lactoferricina B y H.
Lisozima.
Lactoperoxidasa.
Anticuerpos hirolizadores de anticuerpos.
-caseina, -lactalbumina.
Haptocorrina.
Mucinas.
Lactadherina.
Componentes secretorios libres.
Oligosacridos y prebiticos.
cidos grasos.
Leucocitos y citoquinas maternos
sCD14
Complemento y Receptores de complemento.
-Defensina-1.
Factor bifidus.

Componentes anti-inflamatorios:
Citoquinas: IL-10 y TGF.
Antagonistas del receptor para IL-1.
Receptores para IL-6 y TNF
sCD14
Molculas de adhesin.
cidos grasos polinsaturados de cadena larga.
Hormonas y factores de crecimeinto.
Osteoprotegerina.
Lactoferrina

Compuestos que preparan la tolerancia:

Citoquinas: IL-10 Anticuerpos anti-idiotpicos TGf.

Compuestos que desarrollan la inmunidad:

Macrfagos.

Neutrfilos.

Linfocitos.

Citoquinas.

Factores de crecimiento.

Hormonas.

Pptidos lcteos.

cidos grasos polinsaturados de cadena larga.

Nucletidos.

Molculas de adhesin.

Field J. Nutr. 135: 1- 4, 2005

Alimentacin con leche humana en

neonatos prematuros
La leche humana:
Es un vehculo de comunicacin entre el sistema
inmune materno y el sistema inmune del infante.
Es un sistema que activa y educa directamente los
sistemas inmune, metablico y la microbiota del
infante, mientras que confiere mltiples medios
para protegerse de patgenos.
Field CJ. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants.
J Nutr. 2005;135: 14.

Alimentacin con leche humana en

neonatos prematuros
Mejora:

Defensas del husped.

Funcin gastrointestinal.
Absorcin y digestin de nutrientes.
Logros del neurodesarrollo.

Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. 2005;115:496506.

Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of
feeding fortified human milk versus preterm formula.
Pediatrics. 1999;103:11501157.
Schanler RJ. The use of human milk for premature infants.
Pediatr Clin North Am. 2001;48:207219.

Efectos de los componentes de la

leche humana sobre el tejido
cerebral

Factores biolgicamente activos presentes

en la leche humana:
Pptidos:
Factores de crecimiento neuronal.
Factor de crecimiento semejante a
la insulina.
Etc.

cidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga.

Arch Dis Child 2001;85:183188

Las sinapsis permiten

la comunicacin entre
neuronas.
Se emplean
neurotransmisores.

 Las neuronas se organizan

mediante sinapsis y
neurotransmisores.
Establecen vas nerviosas
especficas.
as neuronas requieren rodearse
de mielina.
La mielina es producida por las
clulas de Schwann y rica en
cidos grasos.

La mielina conforma
una capa aislante
alrededor de los
axones.
Permite la
transmisin rpida
del impulso
nervioso.
Es un sistema de
bicapas
fosfolipdicas.

Desarrollo normal del cerebro

Eventos tempranos:

Neurulacin (formacin de la placa

neural, pliegue).
Cierre del tubo neural.
Formacin de las vesculas cerebrales
primitivas.
El cerebro embrionario se dobla y se
incurva.
Separacin del ectodermo cutneo y
neural.
La diverticulacin y el clivaje forman el
cerebro anterior, medio y posterior.

Dos a cinco meses de vida

intrauterina:

Se forma la matriz germinal.

Migracin de las neuronas desde la
regin subependimaria a la corteza.
Formacin de circunvoluciones y
surcos.
Formacin de las fibras comisurales
(por ejemplo, cuerpo calloso).

Tercer trimestre a la adultez:

Mielinizacin: recubrimiento de
las conexiones entre las neuronas
con una membrana especializada
que permite una adecuada
transmisin de los impulsos
nerviosos.
Es fundamentalmente un hecho
post natal, que ocurre en ciclos,
con una secuencia ordenada
predeterminada, en direccin :

caudo - rostral. cefalo-caudal,

dorsal -ventral,
de lo central a lo perifrico y
de lo sensorial a lo motor.

pico: entre las 30 semanas de vida

intrauterina y los 8 meses de vida
postnatal.
Continua a lo largo de los aos (30 aos
aprox.).

Los cidos grasos poli-insaturados de

cadena larga (AGPI-CL)
Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids ( LC-PUFA)

n-3: omega 3

n-6: omega 6

Los cidos grasos poli-insaturados de

cadena larga n-3 :
Son esenciales para el desarrollo del cerebro y la retina
en los seres humanos.
Los posibles efectos de AGP CL n-3 en el desarrollo
cerebral y el envejecimiento pueden agruparse en tres
categoras:
1. efectos sobre la membrana.
2. modulacin de la produccin de eicosanoides.
3. accin sobre los factores de neurotrpicos y la apoptosis.
Scandinavian Journal of Food and Nutrition 2006; 50 (S2): 27 32

Una serie de procesos cerebrales dependen:

Concentraciones
adecuadas de DHA y AA.
Interaccin equilibrada
entre cidos grasos poliinsaturados de cadena
larga n-3 y n-6.

cido docosahexaenoico (DHA) 22:6n-3

cido araquidnico (AA) 20:4 n-6

Apoptosis
Transcripcin de genes
Crecimientos neuronal
excitabilidad de la membrana
Formacin de
prostaglandinas
Desaturacin y elongacin de
cidos grasos
Isquemia cerebral
Eventos de isquemia,
inflamatorios e inmunolgicos
cerebrales
Fluidez y elasticidad de la
membrana.

cidos grasos poli-insaturados de cadena larga n-3

3. factores neurotrpicos y apoptosis

Las clulas no pueden sobrevivir aisladas, las clulas vecinas
contribuyen en la maduracin de clulas y tejidos especficos,
proporcionando factores de crecimiento autocrinos y paracrinos.
Los factores trficos (polipptidos) actan en las clulas diana
mediante la estimulacin de la membrana celular activando
receptores de tirosinacinasa especficos que afectan diferentes
funciones biolgicas:
supervivencia celular,
proliferacin celular,
detencin del crecimiento,
diferenciacin celular,
muerte celular programada (apoptosis).

cidos grasos poli-insaturados de cadena larga n-3

Factores neurotrpicos y apoptosis

Durante la vida embrionaria y fetal,
el sistema nervioso est formado
por mltiples tipos de clulas,
algunas sufren apoptosis.
La naturaleza y concentracin de
protenas en el cerebro son
determinados por el cdigo
gentico.
La composicin de cidos
grasos de los fosfolpidos del
cerebro puede ser modificado por
la dieta, destacando la importancia
de la dieta adecuada durante el
ciclo de vida para garantizar la
ptima composicin de
fosfolpidos del cerebro.

Por ejemplo,
Despus del nacimiento, las proyecciones
axnicas a la derecha y la izquierda del
ncleo geniculado lateral se conectan a las
neuronas de la corteza occipital izquierdo y
derechas de una manera compleja, siendo
la base estructural de la visin binocular.
Las neuronas corticales que no establecen
sinapsis con las proyecciones axnicas que
proporcionan la informacin sensorial de
una hemiretina especfica (medial o lateral)
sufren apoptosis.

En un recin nacido:
ya est establecida toda la estructuracin cerebral.
La formacin esta influenciada por genes y el medio
ambiente materno-fetal.
Despus del nacimiento factores ambientales:
nutricin, estimulacin social a la cual el individuo se
expone van a determinar la buena funcionabilidad
del sistema nervioso central.

Cul es el principal efecto?

Biolgicos
Nutricionales
Ambientales

Genticos

Mejores resultados en
el neurodesarrollo del
nio amamantado

Se requerira un estudio al azar que

compare:
Nios con lactancia
materna

Nios con frmula

Vs.
infantil

ticamente es imposible de realizarlo

Se recurren a estudios
observacionales
Existen dificultades metodolgicas.
Las variables potenciales de confusin deben
ser identificadas y dirigidas.
Puede existir confusin en las muestras y afectar la
validez de los resultados.

Variables parentales o del ambiente:

Coeficiente intelectual (C.I.)
materno y paterno
(relacionado con el genotipo y
el ambiente).
Grado escolar materno y
paterno.
Edad de la madre
Ambiente en el hogar
Interacciones y vnculo
maternoinfantil.
Influencias hormonales de la
lactancia en la madre.
Estrs materno
Actitudes maternas hacia
prcticas de la salud
Orden en el nacimiento

Factores neonatales que

pueden afectar la decisin de
lactar (enfermedad o
disfuncin alimentaria)
Peso al nacer
Restriccin del crecimiento
intrauterino
Edad gestacional
Examen neurolgico anormal
Neuroimagen anormal
Displasia broncopulmonar
Meningitis o sepsis
Contacto piel a piel en
neonatos prematuros.

Desde hace muchos aos existen

controversias respecto al efecto
de la lactancia materna en el
resultado final tardo del
desarrollo neurolgico.

Later development of breast fed and artificially

fed infants.
Comparison of physical and mental growth.

Desarrollo tardo de infantes amamantados

y de infantes alimentados artificialmente.
Una comparacin del crecimiento fsico y mental

C Hoefer , MC Hardy
J Am Med Assoc 92:615-619 1929

Amamantamiento y resultados acadmicos y

cognitivos tardos.
Horwood LJ, Fergusson DM.
Pediatrics 1998;101(1):e9.

RESULTADOS:
La lactancia materna se asoci significativamente a mayores
puntuaciones para las capacidades cognitivas, calificaciones
de docentes, pruebas estandarizadas de logro, y un mayor
xito en la educacin secundaria.
La duracin de la lactancia materna se asoci positivamente a
la capacidad cognitiva y a los niveles de logros acadmicos
desde mediados de la niez hasta la graduacin escolar.
No obstante, tras controlar diferencias sociales y familiares, se
redujo el poder de las asociaciones; desprendindose que la
leche materna no fue el nico factor que afect la capacidad
cognitiva y el rendimiento acadmico.

Amamantamiento y resultados acadmicos y

cognitivos tardos.
Horwood LJ, Fergusson DM.
Pediatrics 1998;101(1):e9.

RESULTADOS:
Sin embargo, se observaron pequeas pero consistentes
tendencias a una asociacin entre una mayor duracin
de la lactancia materna y las puntuaciones del cociente
intelectual ms altas, el rendimiento en pruebas
estndares de logros, calificaciones de docentes y logros
en la educacin secundaria.
Incluso con posterioridad a realizar un ajuste estadstico,
los nios y nias que recibieron leche materna durante
8 meses obtuvieron puntuaciones ms altas en las
pruebas, en comparacin con los lactantes no
amamantados.

Lactancia materna y desarrollo cognitivo: un

metanlisis.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT.
Am J Clin Nutr 1999;70:52535.

Pas: Diversos pases (Reino Unido, Estados Unidos de

Amrica, Australia, Alemania, Nueva Zelanda y Espaa).
Meta anlisis de 20 estudios observacionales de cohorte y de
casos y controles, incluyendo lactantes de bajo peso o peso
normal al nacer.

DEFINICIN DE LACTANCIA MATERNA: Lactante amamantado

predominantemente frente a lactante amamantado y
alimentado con frmula en forma predominante.
El grupo de lactantes amamantados fue subdividido en
funcin de la duracin de la LM: 47, 811, 1219, 2027, y
28 semanas.

Lactancia materna y desarrollo cognitivo: un

metanlisis.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT.
Am J Clin Nutr 1999;70:52535.

RESULTADOS:
Adems, se observ un beneficio significativo entre los
lactantes amamantados por ms tiempo.
Los resultados indican un incremento gradual en la
magnitud del beneficio observado en el desarrollo
cognitivo relacionado a una mayor exposicin a la
lactancia materna entre las 8 y 11 semanas (beneficio
medio evaluado de 1,68 puntos) y 28 semanas (beneficio
medio evaluado de 2,91 puntos).

Lactancia materna y habilidad cognitiva a los 7-8 aos

Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:F23F27.

RESULTADOS: La duracin de la lactancia materna se asoci

significativamente a las puntuaciones del cociente intelectual
de la capacidad tanto verbal como de ejecucin.
Lactantes amamantados 8 meses:
promedio una puntuacin del cociente intelectual para la
capacidad verbal 10,2 puntos mayor. (ajuste de datos: 6,0
puntos mayor).
puntuacin del cociente intelectual para la capacidad de
ejecucin 6,2 puntos mayor que los lactantes no
amamantados. (ajuste de datos: N.S.).

Efectos de la lactancia materna sobre la inteligencia en nios.

Estudio prospectivo, anlisis pareado y meta-anlisis
Geoff Der, G David Batty, ian J Deary
BMJ 2006;333:945-8.

RESULTADOS:
El C.I. de las madres fue el mejor predictivo del estado de
lactancia materna que la raza, educacin, edad, estado de
pobreza, fumadora, ambiente del hogar, peso al nacer o
nmero de hijo.
Los ajustes para las variables confusoras de la inteligencia
materna fueron considerados.
El efecto fue pequeo (cociente beta 0,52) y no significativo
(95% intervalo de confiabilidad -0,19 a 1,23). Los resultados
comparados con el metanlisis corroboran los resultados.

Efectos de la lactancia materna sobre la inteligencia en nios.

Estudio prospectivo, anlisis pareado y meta-anlisis
Geoff Der, G David Batty, ian J Deary
BMJ 2006;333:945-8.

CONCLUSIONES:

La lactancia materna tiene un pequeo efecto o

ninguno sobre la inteligencia de los nios. Mientras
la lactancia amterna tiene muchas ventajas para los
nios y para la madre, el incremento de la
inteligencia es poco probable estar entre ellas.

Moderacin de los efectos sobre CI por variacin

gentica en el metabolismo de los cidos grasos
Avshalom Caspi, et. Al.
PNAS November 20, 2007 vol.104 N 47

PAS: Inglaterra
RESULTADOS:
Los nios amamantados tuvieron mayores puntajes en el
C.I. frente a los no amamantados , probablemente debido
a los cidos grasos nicamente disponibles en la leche
materna.
Existe una asociacin entre la lactancia materna y el C.I.
moderada por una variante gentica en FADS2, un gen
involucrado en el control gentico del metabolismo de los
cidos grasos.

Moderacin de los efectos sobre CI por variacin

gentica en el metabolismo de los cidos grasos
Avshalom Caspi, et. Al.
PNAS November 20, 2007 vol.104 N 47

El FADS2 est localizado en el cromosoma

11q12.2, codifica la delta-6 desaturasa que
es una enzima en un paso limitante en el
metabolismo de los cidos grasos que lleva
al cido araquidnico (AA) a
docosahexaenoico (DHA).

La expresin del gen FADS2 es regulada

mediante la inhibicin por un producto final
y la dieta de cidos grasos poli-insaturados
de cadena larga (PUFAs) los cuales estn
disponibles en la leche materna.

CC: homocigotos
CG: heterocigotos
GG: homocigotos

cidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza

visual: consideraciones conceptuales y metodolgicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)

Los lactantes humanos pueden sintetizar cidos

grasos polinsaturados de cadena larga (LC-PUFAs):

cido araquidnico (20:4n-6)

cido docosahexanoico (DHA: 22:6n-3)
de sus precursores:
cido linoleico (18:2n-6)
cido linolnico (18:3n-3).

cidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza

visual: consideraciones conceptuales y metodolgicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)

Autopsias:
Muestran menos DHA en la corteza frontal de
los neonatos a trmino alimentados con
frmulas que contenan cido alfa-linolenico
que en los neonatos alimentados con leche
humana, el cual contiene tanto cido alfalinolenico y DHA.

cidos grasos n-3 y desarrollo cognitivo y de la agudeza

visual: consideraciones conceptuales y metodolgicas
Carol L Cheatham, john Colombo, and Susan E Carlson
(Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1458-66S)

Las investigaciones necesitan probar:

1. Los efectos de la exposicin variable a DHA en
lactantes y nios en desarrollo.
2. Medir los logros que mejor se relacionan con el
desarrollo cognitivo medidas en los pre-escolares.

3. Reforzar y en algunos casos demostrar, la relacin

entre el desarrollo cognitivo de lactantes y preescolares y el DHA.

Polyunsaturated Fatty Acids in Human Milk and Neurological

Development in Breastfed Infants
Carlo Agostoni. Current Pediatric Reviews, 2005, 1, 25-30

cidos grasos poli-insaturados de cadena larga (AGPI CL) son

compuestos bioactivos que incluyen el cido docosahexaenoico
(DHA) y cido araquidnico (AA).
El DHA parece ser necesario para optimizar el crecimiento y el
desarrollo de las funciones funciones.
Para los bebs prematuros hay un amplio acuerdo sobre los
beneficios AGPICL, mientras que para los resultados a los bebs a
trmino son controversiales.
Existe actualmente un creciente inters en suplementar a las
mujeres embarazadas o lactantes con DHA.
AGPICL pueden actuar como coadyuvantes en las situaciones de
deterioro funcional del cerebro y orgnicos, as como en algunos
estados inflamatorios ; pero, es importante la precaucin para
evitar falsas expectativas .

Formacin de sinapsis y desarrollo cognitivo cerebral: efectos

del cido docosahexaenoico y otros constituyentes de la dieta
R.J. Wurtman / Metabolism Clinical and Experimental 57 (Suppl 2) (2008) S6S10

El cido docosahexaenoico en la actualidad es

ampliamente utilizado, en los nios, para disminuir los
efectos negativos de la prematuridad en el desarrollo
cognitivo.
Por otra parte, el cido docosahexaenoico, uridina
(como uridina monofosfato), y la colina se encuentran
en la leche materna, y se incluyen en la mayora de las
frmulas para lactantes.
Se propone que estas sustancias son parte de un
mecanismo de regulacin a travs del cual la
composicin del plasma influye en el desarrollo del
cerebro.

Las molculas y clulas de la leche

humana llegan al tejido cerebral y
pueden influir en el crecimiento del
mismo y en los mayores logros del
desarrollo cognitivo
Arch Dis Child 2001;85:183188
Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005

Desarrollo
cognitivo del nio

Factores
genticos
Genes
maternos

Genes
paternos

Factores
ambientales
Nutricin
adecuada
Salud

Leche materna

Educacin

Capacidad de
los padres
para crear un
ambiente
favorable y
estimulante
en el hogar.