SOLICITUD DE COTIZACION SEGURO MULTIRIESGO EMPRESARIAL

AAAA

MM

DD
ASESOR :

CODIGO:

DATOS GENERALES TOMADOR / ASEGURADO

C.C.

Tomador
Direccin del Predio del Riesgo a cotizar

NIT

Ciudad

Otro
Telfono

Direccin de cobro:

Industrial
Comercial
Servicios

Descripcion de la actividad a cotizar:

Persona a contactar en el Predio/ Riesgo para Inspeccionar :

Telfonos
TOTALES POR RIESGO

MODULO A

DAOS MATERIALES (COBERTURA BASICA)

Artculos

Valor Asegurado

COBERTURAS OPCIONALES

Aplicar
Sustraccin

100%

Edificio

$0

Amit - HMACC

Contenidos

$0

Terremoto

Maquinaria

$0

Suelos y terrenos por terremoto

Equipo Electrnico

$0

Bienes Refrigerados

Mercancias Fijas

$0

Gastos Adicionales

Mercancia Flotante

$0

Renta y Prdida de Ingresos por arrendamiento

Dinero y Cheques

$0

Valor Asegurado Total

$0

Valor Asegurado con I.V.

$0

Sustraccion

otro

Otro %
%

Con violencia
Sin violencia

Porcentaje en sustraccion

Sustraccion con o sin volencia de Equipo Electrnico fuera de predios $

Indicar el Indice Variable en Porcentaje

(%)

Modalidad de cobro Mercancias Flotantes

Mensual por declaracin

Mensual autom. anticipado

MODULO B
Utilidad Bruta Anual:

Trimestral por declaracin

Trimestral autom. anticipado Semestral autom. Vencido

LUCRO CESANTE

(Forma Inglesa)

3 meses 6 meses 9 Meses

Periodo de indemnizacion

12 meses

MODULO C

RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL

Amparos

Valor Asegurado

Amparo Principal

$0

Anual anticipado

Trimestral Autom. Vencido

COBERTURAS OPCIONALES
Vehculos propios y no propios

MODULO D

TRANSPORTE DE MERCANCIAS

Trayecto Exterior: Import. / export.

COBERTURAS OPCIONALES

AMIT-HMACC

Trayecto Exterior

Presupuesto de Movilizacin

Guerra
$

Lmite por Despacho

Trayecto Interior
Presupuesto de Movilizacin

Amparos

Trayecto Interior: Despachos Nacionales

Maq. Usada
lucro cesante

Permanencia

Bsico AMIT-HMACC lucro cesanteMaq. Usada Permanencia

Lmite por Despacho

Modalidad de cobro Mercancias Flotantes (presupuestos mayores a $300 mill mensuales, si son menores no puede acceder a modalidad Flotante. Sera Fija)

Trimestral por declaracin

Mensual por declaracin

Trimestral autom. anticipado Semestral autom. Vencido

Mensual autom. anticipado

MODULO E

Anual anticipado

Trimestral Autom. Vencido

TRANSPORTE DE VALORES

COBERTURAS OPCIONALES
Amparos

Trayecto Nacional
Presupuesto de Movilizacin

Bsico

Lmite por Despacho

AMIT-HMACC
$

Modalidad de cobro Flotantes

Trimestral por declaracin

Mensual por declaracin

Trimestral autom. anticipado Semestral autom. Vencido

Mensual autom. anticipado

MODULO F

MANEJO COMERCIAL

Artculos

Valor Asegurado

Amparo Basico

Anual anticipado

Trimestral Autom. Vencido

COBERTURAS OPCIONALES

si

Empleados no Identificados

Bienes de Terceros

No

Modulo Opcional de Asistencia

OBSERVACIONES

Declaro que la informacin suministrada por mi y consignada en esta solicitud es cierta, que hara parte integral del contrato de seguro, toda vez que
servira de base para el anlisis, aceptacin del riesgo y posterior expedicion. Acepto que Seguros GeneralesSuramericana S.A. no asume
responsabilidad alguna sino mediante la expedicin de la pliza o certificacin escrita sobre la aceptacin expresa del riesgo.

FIRMA DEL TOMADOR/ ASEGURADO

FIRMA DEL TOMADOR/ ASEGURADO