PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS COBERTOS PELO PLANO 'R" - 01/14

CDIGOS
UNIO

TUSS

ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DO PROCEDIMENTO

100
110

81000030

111

81000065

150
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166

81000049
85200034
85100048
82000468
82000484
85300020
85000787
82001022
82001030
85400467
82001197
82001251
82001499
85300063
82001650
85300080
82001642

200
210
215
220

81000421
81000294
81000375

COB
R

CONSULTA
Consulta Odontolgica: Exame Clnico e Plano de Tratamento
Consulta Odontolgica Inicial:
Exame Clnico, Plano de Tratamento e Captao de Imagens na Primeira Utilizao

R
R

URGNCIA / EMERGNCIA
Consulta Odontolgica de Urgncia / Emergncia
Pulpectomia (Odontalgia Aguda)
Colagem de Fragmentos Dentrios
Controle de Hemorragia Com Aplicao de Agente Hemosttico em Regio Buco-Maxilo-Facial
Controle de Hemorragia Sem Aplicao de Agente Hemosttico em Regio Buco-Maxilo-Facial
Imobilizao Dentria em Dentes Permanentes
Imobilizao Dentria em Dentes Decduos
Inciso e Drenagem Extra-Oral de Abcesso, Hematoma e/ou flegmo da Regio Buco-Maxilo-Facial
Inciso e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou flegmo da Regio Buco-Maxilo-Facial
Recimentao de Trabalhos Protticos
Reduo Simples de Luxao de Articulao Tmporo-Mandibular
Reimplante Dentrio Com Conteno
Sutura de Ferida em Regio Buco-Maxilo-Facial
Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo
Tratamento de Alveolite
Tratamento de Pericoronarite
Tratamento Conservador de Luxao da Articulao Tmporo-Mandibular - ATM

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

RADIOLOGIA
Radiografia Periapical (mximo 8)
Levantamento Periapical (Completo - 14 RX)
Radiografia Interproximal (Bite-Wing)

R
R
R

230
260

81000383
81000405

400
430
431
432
433
434
440

81000111
81000138
81000154
81000170
84000244
84000252

500
510
515
520
530
540

84000198/1
84000198/2
84000139
84000090
84000163

600
620
640
650
680
681
682
683
700
701
702
703
704

84000074
84000031
84000201
85100137
85100145
85100153
85100161
83000020
87000040
83000046
87000059
83000062

Radiografia Oclusal
Panormica de Mandbula / Maxila (Ortopantomografia) {*}

TESTES E EXAMES DE LABORATRIO

Diagnstico Anatomopatolgico em Citologia Esfoliativa na Regio Buco-Maxilo-Facial
Diagnstico Anatomopatolgico em Material de Bipsia na Regio-Buco-Maxilo-Facial
Diagnstico Anatomopatolgico em Pea Cirrgica na Regio Buco-Maxilo-Facial
Diagnstico Anatomopatolgico em Puno na Regio Buco-Maxilo-Facial
Teste de Fluxo Salivar
Teste de PH Salivar

87000067
83000127
83000151

R
R
R
R
R
R

PREVENO + ORIENTAO DE HIGIENE BUCAL

Profilaxia: Polimento Coronrio das Quatro Hemiarcadas (apenas uma por tratamento) (*)
Profilaxia: Polimento Coronrio Complementar (apenas uma por tratamento) (*)
Atividade Educativa em Sade Bucal - Orientao (apenas uma por tratamento) (**)
Aplicao Tpica de Flor (*)
Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) (*)

R
R
R
R
R

ODONTOPEDIATRIA
Aplicao de Selante de Fssulas e Fissuras (por elemento) (*)
Aplicao de Cariosttico (Quatro Hemiarcadas) - (apenas uma sesso) (*)
Remineralizao Fluorterpica com quatro sesses (*)
Restaurao em Ionmero de Vidro - 1 face
Restaurao em Ionmero de Vidro - 2 faces
Restaurao em Ionmero de Vidro - 3 faces
Restaurao em Ionmero de Vidro - 4 faces
Coroa de Acetato em Dente Decduo
Coroa de Acetato em Dente Permanente
Coroa de Ao em Dente Decduo
Coroa de Ao em Dente Permanente
Coroa de Policarbonato em dente Decduo

PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS COBERTOS PELO PLANO 'R" - 01/14 -fls. 2

600
ODONTOPEDIATRIA - continuao
705
710
720

R
R

Coroa de Policarbonato em dente Permanente

Pulpotomia
Tratamento Endodntico em Decduos / Pulpectomia

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

R
R
R
R

730

83000089

Exodontia Simples de Decduo

770

81000014

Condicionamento em Odontologia - por sesso (mximo de trs a cada doze meses para pacientes com
comportamento no cooperativo / de difcil manejo)

900
910
920
930
940
960
961
970
971
980
981
985
986
990
1030

85100099
85100102
85100110
85100129
85100196/1
85100196/2
85100200/1
85100200/2
85100218/1
85100218/2
85100226/1
85100226/2
85100064
85400025

2000
2010
2020
2030
2040
2050
2060
2070
2080
2130

85200166
85200140
85200158
85200115
85200093
85200107
85200123
85200077
85200131

3000
3015
3025
3050
3060

85300047
85300039
85300012
00003060

DENTSTICA
Restaurao de Amlgama - 1 face
Restaurao de Amlgama - 2 faces
Restaurao de Amlgama - 3 faces
Restaurao de Amlgama - 4 faces ou mais
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 1 face (Dentes Anteriores)
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 1 face (Dentes Posteriores)
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 2 faces (Dentes Anteriores)
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 2 faces (Dentes Posteriores)
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 3 ou + faces (Dentes Anteriores)
Restaurao em Resina Fotopolimerizvel - 3 ou + faces (Dentes Posteriores)
Restaurao em Resina Foto Dente Anterior / Reconstruo Anatmica / Fratura - ngulo
Restaurao em Resina Foto Dente Posterior / Recostruo Anatmica / Fratura
Faceta Direta em Resina Fotopolimerizvel
Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

ENDODONTIA
Tratamento Endodntico em Incisivos ou Caninos [*]
Tratamento Endodntico em Pr-Molares [*]
Tratamento Endodntico em Molares [*]
Retratamento Endodntico em Incisivos ou Caninos (incluso remoo de obturao radicular) [*]
Retratamento Endodntico em Pr-Molares (incluso remoo de obturao radicular) [*]
Retratamento Endodntico em Molares (incluso remoo de obturao radicular) [*]
Tratamento de Perfurao Endodntica [*]
Remoo de Ncleo Intrarradicular (por elemento) [*]
Tratamento Endodntico de Dente c/ Rizognese Incompleta - por sesso (mximo de trs) [*]

R
R
R
R
R
R
R
R
R

PERIODONTIA
Raspagem Supra-Gengival e Polimento Coronrio (sondagem at 5 mm) [*]
Curetagem de Bolsa Periodontal (bolsas acima de 5 mm) [**]
Dessensibilizao Dentria
Imobilizao Dentria com Resina Fotopolimerizvel (trs dentes)

R
R
R
R

3110
3115
3120
3140
3160
3170
3200
3250

82000921
82000212
82000336
82000557
82000689
82000662
82001073
82000948

Gengivectomia
Aumento de Coroa Clnica (recuperao do espao biolgico)
Cirurgia Odontolgica a Retalho
Cunha Proximal
Enxerto Pediculado (por sextante)
Enxerto Gengival Livre (por sextante)
Odonto-Seco com ou sem Amputao Radicular (por elemento)
Gengivoplastia

4000
4040
4060
4080
4085
4090
4091
4145
4160

PRTESE

85400556
85400505
85400220
85400211
85400076
85400084
85400114
85400149

Restaurao Metlica Fundida (metal no nobre)

Remoo de Incrustraes Metlicas ou Coroas
Ncleo Metlico Fundido (metal no nobre) (*)
Ncleo de Preenchimento (**)
Coroa Provisria com pino
Coroa Provisria sem pino
Reabilitao com Coroa Total em Cermero Unitria - Inclui a Pea Prottica (Dente Anterior)
Reabilitao com Coroa Total Metlica Unitria - Inclui a Pea Prottica

5000
5010
5015
5020
5030
5040
5050

R
R
R
R
R
R
R
R

CIRURGIA

82000875
82000875
82000816
82000859
82000034
82001715

5000

R
R
R
R
R
R
R
R

Exodontia Simples de Permanente (por elemento)

Exodontia Simples de Supranumerrio
Exodontia a Retalho
Exodontia de Raz Residual (por elemento)
Alveoloplastia ou Alveolotomia (por sextante)
Ulotomia

PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS COBERTOS PELO PLANO 'R" - 01/14 -fls. 3

CIRURGIA- continuao

5060
5061
5062
5063
5064
5065

82000255
82000239
82000263
82000247
82000271
82000280

5066

82001103

Bipsia de Lbio
Bipsia de Boca
Bipsia de Lngua
Bipsia de Glndula Salivar
Bipsia de Mandbula
Bipsia de Maxila
Puno Aspirativa com Agulha Fina / Coleta de Raspado em Leses ou Stios Especficos da Regio
Buco-Maxilo-Facial

R
R
R
R
R
R

R
R
R
R
R
R
R
R

5070
5080
5090
5100
5110
5120
5130
5140
5150
5160
5165
5170
5171
5172
5173
5174
5175
5180
5181
5185
5186
5187
5188
5190
5191
5192
5195
5200
5220
5230
5240
5270
5300

82000190
82000395
82000387
82000360
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82001685
82000883
82000905
82000891
82000913
82000298
82000301
82001286
82001286
82001294
82001286
82001286
82001294
82001634
82001588
82001618
82001596
82000786
82001391
82001510
82001529
82000808
82000794

Sulcoplastia / Aprofundamento do Sulco Gengivo-labial (por arcada)

Cirurgia para Torus Palatino
Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral
Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral
Apicetomia em Caninos ou Incisivos [*]
Apicetomia em Caninos ou Incisivos com Obturao Retrgrada [*]
Apicetomia em Pr-Molares [*]
Apicetomia em Pr-Molares com Obturao Retrgrada [*]
Apicetomia em Molares [*]
Apicetomia em Molares com Obturao Retrgrada [*]
Tunelizao (por elemento)
Frenulectomia Labial
Frenulotomia Labial
Frenulectomia Lingual
Frenulotomia Lingual
Bridectomia
Bridotomia
Remoo de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) - Dentes Superiores [*]
Remoo de Dentes Supranumerrios (Inclusos ou Impactados) - Dentes Superiores [*]
Remoo de Dentes Retidos (Semi-Inclusos) - Dentes Superiores [*]
Remoo de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) - Dentes Inferiores [*]
Remoo de Dentes Supranumerrios (Inclusos ou Impactados) - Dentes Inferiores [*]
Remoo de Dentes Retidos (Semi-Inclusos) - Dentes Inferiores [*]
Cir de Odontoma e Osteoma / Trat Cir de Tumores Bengnos Odontognicos sem Reconstruo [*]
Tratamento Cirrgico de Hiperplasias de Tecidos sseos / Cartilaginosos na Mandbula / Maxila [*]
Trat Cirrg de Tumores Bengnos e Hiperplasias de Tecidos Moles da Regio Buco-Maxilo-Facial
Trat Cirrgico de Tumores Bengnos de Tecidos sseos / Cartilaginosos na Mandbula / Maxila [*]
Exrese ou Exciso Pequenos Cistos de Mandbula / Maxila [*]
Remoo de Corpo Estranho no Seio Maxilar [*]
Tratamento Cirrgico de Fstulas Buco-Nasais [*]
Tratamento Cirrgico de Fstulas Buco-Sinusais [*]
Exrese ou Exciso de Rnula
Exrese ou Exciso de Mucocele

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

5301
5320
5650
5660
5980

82000778
82001707
82001170
82001189
00005980

Exrese ou Exciso de Clculo Salivar [*]

Ulectomia
Fraturas Alvolo-Dentrias - Reduo cruenta
Fraturas Alvolo-Dentrias - Reduo Incruenta
Curetagem apical [*]

R
R
R
R
R