Sie sind auf Seite 1von 314

Gesundheit und Gesellschaft

Herausgegeben von

U.

Bauer, Essen, Deutschland

U.

H. Bittlingmayer, Freiburg, Deutschland

M. Richter, Halle, Deutschland

Der Forschungsgegenstand Gesundheit ist trotz reichhaltiger Anknüpfungspunkte zu einer Vielzahl sozialwissenschaftlicher Forschungsfelder – z. B. Sozialstruktur- analyse, Lebensverlaufsforschung, Alterssoziologie, Sozialisationsforschung, poli- tische Soziologie, Kindheits- und Jugendforschung – in den Referenzprofessionen bisher kaum präsent. Komplementär dazu schöpfen die Gesundheitswissenschaften und Public Health, die eher anwendungsbezogen arbeiten, die verfügbare sozial- wissenschaftliche Expertise kaum ernsthaft ab.

Die Reihe „Gesundheit und Gesellschaft“ setzt an diesem Vermittlungsdefizit an und systematisiert eine sozialwissenschaftliche Perspektive auf Gesundheit. Die Beiträge der Buchreihe umfassen theoretische und empirische Zugänge, die sich in der Schnittmenge sozial- und gesundheitswissenschaftlicher Forschung befinden. Inhaltliche Schwerpunkte sind die detaillierte Analyse u. a. von Gesundheits- konzepten, gesundheitlicher Ungleichheit und Gesundheitspolitik.

Herausgegeben von Ullrich Bauer Universität Duisburg-Essen, Deutschland

Uwe H. Bittlingmayer PH Freiburg, Deutschland

Matthias Richter Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Deutschland

Timo-Kolja Pförtner

Armut und Gesundheit in Europa

Theoretischer Diskurs und empirische Untersuchung

Timo-Kolja Pförtner Armut und Gesundheit in Europa Theoretischer Diskurs und empirische Untersuchung
Timo-Kolja Pförtner Armut und Gesundheit in Europa Theoretischer Diskurs und empirische Untersuchung

Timo-Kolja Pförtner Universitätsklinikum Halle Halle, Deutschland

Dissertation Universität zu Köln, 2012.

ISBN 978-3-658-01411-7 DOI 10.1007/978-3-658-01412-4

ISBN 978-3-658-01412-4 (eBook)

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Natio- nalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Springer VS © Springer Fachmedien Wiesbaden 2013 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zu- stimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Über- setzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in die- sem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

Springer VS ist eine Marke von Springer DE. Springer DE ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. www.springer-vs.de

Inhalt

1

Einleitung

11

2

Begriffliches

17

2.1

Was ist Gesundheit?

17

2.2

Was ist Armut?

22

3

Mikro- und makrosoziologische Theorien zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit

33

3.1

Mikrosoziologische Ansätze

33

3.1.1

Die Selektions- oder Drifthypothese

34

3.1.2

Die Verursachungshypothese

35

3.1.3

Abschließendes Resümee

50

3.2

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

51

3.2.1

Der epidemiologische Übergang

52

3.2.2

Die ökonomische Ungleichheit

53

3.2.3

Die soziale Angst

54

3.2.4

Der soziale Zusammenhalt

55

3.2.5

Die Einkommensungleichheit und der soziale Zusammenhalt

58

3.2.6

Der soziale Zusammenhalt und die Gesundheit

60

3.2.7

Abschließendes Resümee

63

3.3

Der neo-materialistische Ansatz

64

3.3.1

Theoretische Einordnung

64

3.3.2

Was sind Infrastrukturbedingungen?

66

3.3.3

Die Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem

67

3.3.4

Gesundheitspolitische Interventionsansätze gegen armutsinduzierte Gesundheitsunterschiede

74

3.3.5

Abschließendes Resümee

84

3.4

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

85

3.4.1

Die sozialen und politischen Aspekte des Wirtschaftsliberalismus

86

6

Inhalt

3.4.3

Das armutsinduzierte Gesundheitsrisiko in liberalen Gesellschaften

92

3.4.4

Abschließendes Resümee

95

3.5

Theoretische Schlussbetrachtung

95

4

Aktueller Forschungsstand

99

4.1

Zum Wirken absoluter und/oder relativer Armut

99

4.2

Empirische Befunde zum dreigliedrigen Erklärungsmodell

105

4.2.1

Die Variation armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede im Wohlfahrtsregimevergleich

106

4.2.2

Die Einkommensungleichheit und der soziale Zusammenhalt im Wohlfahrtsregimevergleich

113

4.2.3

Europas Gesundheitssysteme und Interventionspolitiken gegen gesundheitliche Ungleichheit

118

4.3

Abschließendes Resümee

134

5

Forschungsfragen und Hypothesen

137

5.1

Hypothesen zur ländervergleichenden Längsschnittstudie

137

5.2

Hypothesen zur Querschnittsanalyse mit hierarchischen Daten

142

6

Methode

147

6.1

Allgemeine Untersuchungsstrategie

147

6.2

Die ländervergleichende Zeitreihenanalyse

148

6.2.1

Einleitung

148

6.2.2

Daten und Operationalisierung

148

6.2.3

Methoden der ländervergleichenden Zeitreihenanalyse

151

6.2.4

Untersuchungsstrategie

159

6.3

Die Querschnittsanalyse mit hierarchischen Daten

160

6.3.1

Einleitung

160

6.3.2

Daten und Operationalisierung

160

6.3.3

Methoden der Mehrebenenanalyse

166

6.3.4

Untersuchungsstrategie

173

7

Befunde zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit in Europa

175

7.1

Ergebnisse der ländervergleichenden Zeitreihenanalyse

175

7.1.1

Deskriptive Darstellung

176

7.1.2

Der epidemiologische Übergang

177

7.1.3

Multivariate Analysen

179

Inhalt

7

7.1.5

Abschließendes Resümee

195

7.2

Ergebnisse der Querschnittsanalyse mit hierarchischen Daten

197

7.2.1

Deskriptive Analyse armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede

198

7.2.2

Deskriptive Darstellung der Kontextfaktoren

202

7.2.3

Multivariate Mehrebenenanalyse zu den armutsinduzierten Gesundheitsunterschieden in Europa

205

7.2.4

Zum Einfluss unterschiedlicher Wohlfahrtsregime

214

7.2.5

Abschließendes Resümee

222

8

Fazit

225

8.1

Zusammenfassung der Ergebnisse

225

8.2

Folgerung für die gesundheitliche Ungleichheitsforschung

230

8.3

Folgerung für die Gesundheitspolitik

240

8.4

Ausblick

242

9

Anhang

247

Literaturverzeichnis

265

Abbildungsverzeichnis

317

Tabellenverzeichnis

319

Vorwort

Die gegenwärtige Finanzkrise verdeutlicht, dass das Projekt eines gemeinsamen Europas mit vielen Widrigkeiten zu kämpfen hat. Die wesentlichen Ziele der Europäischen Union, wie beispielsweise den allgemeinen Wohlstand in Europa zu verbessern, rücken dadurch in ferne Zukunft. So existieren zum gegenwärti- gen Zeitpunkt noch erhebliche Unterschiede unter den europäischen Ländern. Die in jüngster Zeit aufkeimende Diskussion kreist sich dabei mehrheitlich um die Wirtschaftskraft der einzelnen Länder und die daraus resultierenden Diskre- panzen. Ein detaillierter Blick zeigt jedoch, dass diese Debatte mit Bezug auf die politischen, gesellschaftlichen und kulturellen Gegebenheiten häufig zu kurz greift. Denn auch dort zeigen sich zum Teil erhebliche Divergenzen, die für die Lebensqualität und Lebenschancen der Bürger Europas prägend sind. Gleichwohl haben diese sozialen, politischen, wirtschaftlichen wie auch kulturellen Unterschiede auch Einfluss auf die gesundheitliche Situation der europäischen Bevölkerung. Die Gesundheitswissenschaft diskutiert vor diesem Hintergrund bereits seit langem, wie das Soziale unter die Haut kommt und wel- che Lebensbedingungen maßgeblich dafür verantwortlich sind, dass die Gesund- heit von spezifischen Bevölkerungsgruppen besser ist als von anderen. So bele- gen Studien, dass die Gesundheit sozial benachteiligter Personen zwar generell schlechter ist, aber unter den Ländern Europas deutlich variiert. Diese Variation gesundheitlicher Ungleichheit konterkariert das solidarische Prinzip der Europäi- schen Kommission zur sozialen Gerechtigkeit, gleichberechtigten Teilhabe und medizinischen Vorsorge, sind aber auch Ausdruck der unterschiedlichen Le- bensbedingungen in Europa. Welche Gründe für das unterschiedliche Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheit verantwortlich sind, ist bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig geklärt. Die vorliegende Arbeit knüpft an dieser Lücke an und lässt sich der gesund- heitlichen Ungleichheitsforschung für Europa zuordnen. Sie wird auf Basis eines theoretischen Diskurs empirische Befunde zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit in Europa nennen. Diese wurde bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt in den Gesundheitswissenschaften noch nicht breit diskutiert, obwohl auf europäi- scher Ebene bereits seit den 1980er Jahren eine umfassende Armutsdebatte exis- tiert. Aus diesem Grunde wird zunächst der theoretische Diskurs zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit nachgezeichnet und anhand empirischer Be-

funde ergänzt. Neben mikrosoziologischen Erklärungsmodellen liegt ein beson- derer Schwerpunkt auf Kontexttheorien, die die Variation der Beziehung zwi- schen Armut und Gesundheit über Ländermerkmale erklären. Darüber hinaus wird die in jüngster Zeit breit diskutierte Wohlfahrtsregimeforschung zur ge- sundheitlichen Ungleichheit in ein umfassendes Erklärungsmodell überführt, das die bisherigen Erklärungsansätze um einen Handlungskontext erweitert. Dieses Modell wird schließlich anhand ländervergleichender Zeitreihenanalysen und hierarchisch angeordneten Mehrebenenanalysen überprüft. Die Ziele der vorlie- genden Untersuchung liegen daher einerseits in der Reflexion theoretischer Mo- delle und empirischer Befunde zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit und andererseits in der empirischen Aufarbeitung dieses Themas für Europa. Dadurch soll das Thema Armut und Gesundheit nicht nur stärker in den Fokus der gesundheitswissenschaftlichen Diskussion gerückt werden, sondern auch wesentliche Gründe dafür genannt werden, weshalb die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit in Europa variiert. Die vorliegende Arbeit wurde im Jahr 2011 im Graduiertenkolleg Soclife an der Universität zu Köln als Dissertation eingereicht und von Professor Dr. Frank Schulz-Nieswandt und Professor Dr. Hans-Jürgen Andress begutachtet. Dabei waren die letzten drei Jahre durchaus auch von Mühen und Hindernissen ge- prägt. Die Betreuer, Kollegen, Freunde und Familie haben mich beim Meistern dieser Widrigkeiten aber stets unterstützt, weshalb ihnen mein tiefster Dank gilt. Zunächst möchte ich mich bei meinem Erstgutachter Prof. Dr. Frank Schulz-Nieswandt für die fachliche und freundliche Betreuung sowie für die Erstellung des Erstgutachtens bedanken. Auch Herr Prof. Dr. Hans-Jürgen Andress gilt mein Dank für die inhaltliche Unterstützung und die Übernahme des Zweitgutachtens. Darüber hinaus bin ich meinen Kollegen und insbesondere Andrea Britze, Judith Niehues, Patrick Siegers, Dennis Spies und Annelene Wengler für ihre Unterstützung dankbar. Ferner will ich den vielen externen Kollegen, wie Wienke Boerma, David Coburn, Nico Dragano, Hugh Gravelle, Arden Handler, Christian Janßen, Thomas von Lengerke, Irene Moor, Ralf Ptak, Katharina Rathmann, Matthias Richter und Hannes Winner, für ihre prompte Hilfe bei fachlichen Fragen danken. Schließlich wäre meine Doktorarbeit ohne das Stipendium des Graduiertenkollegs Soclife und der Deutschen Forschungs- gemeinschaft nicht möglich gewesen, sodass auch ihnen meine Danksagung gewidmet ist. Nicht in Worte zu fassen ist die tiefe Dankbarkeit meiner Familie, meinen Freunden und meiner Lebenspartnerin Elodie Vermeersch gegenüber, für ihre Liebe, ihre Geduld und ihr Verständnis.

Halle, November 2012

Timo-Kolja Pförtner

1

Einleitung

Die Themen Armut und Gesundheit nehmen in unserem alltäglichen Leben einen besonderen Stellenwert ein, der sich nicht nur durch die Debatten in Politik und Wissenschaft nachzeichnen lässt (Judge et al. 2006; Stahl et al. 2006; Europäi- sche Kommission 2009; 2010a; 2010b; Atkinson und Marlier 2010; OECD 2010). Für jeden Einzelnen von uns haben beide Begriffe eine zum Teil existen- zielle Bedeutung, da ihnen Vorstellungen über Wohlstand, Sozialstatus, Teilha- be/Exklusion, Krankheit, Leid, Lebensqualität und/oder Tod gemein sind. Das Thema Armut hat in Europa durch den allgemeinen Anstieg der sozialen Un- gleichheit in den letzten 30 Jahren an erheblicher Relevanz gewonnen. Dieser Bedeutungszuwachs wird von Diskussionen begleitet, die mit einer intensiven Emotionalität und Polemik einhergehen (Lepianka et al. 2009, 2010; Sachweh 2012). Die subjektive Angst um den sozialen Abstieg, die soziale Verantwort- lichkeit gegenüber sozial benachteiligten Personen wie auch die tatsächlichen und suggerierten Auswirkungen der Armut auf das soziale Zusammenleben, sind nur einige Themeninhalte, die den öffentlichen Diskurs prägen. Auf der anderen Seite wird die Gesundheit als das höchste Gut eines Menschen beschrieben (Gerber und Stünzner 1999). Denn mit ihr ist eine Vielzahl von (Lebens- )Chancen verbunden, die den eigenen Lebenslauf und die Teilhabe am gesell- schaftlichen Leben bestimmen. Auch für das soziale Umfeld sind Themen, wie Krankheit, Benachteiligung und Tod, von solch emotionaler Bedeutung, dass ihnen in besonders tragischen Umständen die gesamte Aufmerksamkeit ge- schenkt wird. Darüber hinaus expandiert das Thema Gesundheit in modernen Gesellschaften als Leitwert und etabliert sich als Ausdruck individuellen Wohl- stands (Kickbusch 2006). Diese Beispiele verdeutlichen den erheblichen Stellenwert beider Themen in der Öffentlichkeit wie auch in der Sozialpolitik. Gesundheitswissenschaftliche Studien zeigen indes, dass die Lebensqualität von sozial benachteiligten Perso- nen in besonderer Weise eingeschränkt ist. Denn der soziale Status einer Person ist in vielen europäischen Ländern unmittelbar mit der Gesundheit assoziiert (Huisman et al. 2003; van Doorslaer und Koolman 2004; Kunst et al. 2004; Ma- ckenbach 2006; Olsen und Dahl 2007; Eikemo et al. 2008a, 2008b, 2008c; Ma- ckenbach et al. 2008; Bambra et al. 2009, 2010a; Borrell et al. 2009; OECD 2010; Gesthuizen et al. 2011). Demnach leiden sozial benachteiligte Personen in

Timo-Kolja Pförtner, Armut und Gesundheit in Europa, Gesundheit und Gesellschaft, DOI 10.1007/978-3-658-01412-4_1, © Springer Fachmedien Wiesbaden 2013

12

Einleitung

ihrem ohnehin kürzeren Leben unter einer höheren Krankheitslast. Diese ge- sundheitlichen Ungleichheiten konterkarieren das solidarische Prinzip der Euro- päischen Kommission (1992) zur sozialen Gerechtigkeit, gleichberechtigten Teilhabe und medizinischen Vorsorge. Selbst eine Vielzahl verschiedener Pro- jekte und Initiativen hat zu keiner maßgeblichen Reduktion der gesundheitlichen Ungleichheiten in Europa geführt (vgl. bspw. Judge et al. 2006; Crombie et al. 2005; Stahl et al. 2006; Costongs et al. 2007; Eurothine 2007; Marmot et al. 2008; Europäische Kommission 2009). So wurde der aus den gesundheitlichen Unterschieden resultierende Wohlfahrtsverlust im Jahr 2004 von Mackenbach et al. (2011) auf knapp 980 Milliarden US$ bzw. auf 9,4 % des europäischen Brut- toinlandprodukts geschätzt. Ein Verlust, der sich in Europa nicht gleichmäßig verteilt, da die sozialen Unterschiede in der Gesundheit zum Teil erheblich vari- ieren (Huisman et al. 2003; van Doorslaer und Koolman 2004; Kunst et al. 2004; Mackenbach 2006; Olsen und Dahl 2007; Eikemo et al. 2008a, 2008b, 2008c; Mackenbach et al. 2008; Bambra et al. 2009, 2010a; Borrell et al. 2009; OECD 2010; Gesthuizen et al. 2011). Ein wesentlicher Grund für die Variation der ge- sundheitlichen Ungleichheit in Europa liegt nach Solar und Irwin (2007) in den sozialen, ökonomischen und politischen Verhältnissen der jeweiligen Länder. Diese zu identifizieren und in ihrem Einflusspotenzial zu analysieren, steht im Mittelpunkt der nachfolgenden Untersuchung. Die vorliegende Arbeit fokussiert sich dabei auf die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Diese wurde durch die Gesundheitswissenschaften bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur sporadisch (Dowler und Dobson 1997; Hel- mert et al. 1997a, 1997b; McCally et al. 1998; Williamson und Reutter 1999; Kawachi et al. 2002; Santana 2002; Lampert 2011; Pförtner et al. 2011) bzw. ohne inhaltliche Bedeutung diskutiert (Starfield 1992; Marmot und Bobak 2001; Riste et al. 2001; Baker 2002; Shaw et al. 2006; Kuruvilla und Jacob 2007). Schließlich verwenden einige Studien einen Armutsindikator, ohne seine inhalt- liche Definition zu nennen (Fuchs 1995; Hahn et al. 1995; Weich und Lewis 1998; Regidor et al. 2003; Breckenkamp et al. 2007; Wilkinson und Picket 2007; Bolte und Fromme 2008; Gillium et al. 2008; Scharte und Bolte 2011). Die nach- folgenden Ausführungen setzen an diesem Forschungsdefizit an und diskutieren anhand theoretischer Erklärungsansätze die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Darüber hinaus wird die Untersuchung als eine der ersten einen Beitrag zur Identifikation kontextueller Determinanten armutsbedingter Gesund- heitsunterschiede in Europa leisten. Dadurch lassen sich die bestehenden Argu- mentationen der gesundheitlichen Ungleichheitsforschung überprüfen und weiter ausbauen.

Einleitung

13

Die Ziele der nachfolgenden Untersuchung lassen sich wie folgt zusammen- fassen: 1) den sozialen Tatbestand der Armut den Gesundheitswissenschaften vorzustellen, 2) den Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit vor dem Hintergrund umfassender Theorien zu erläutern, 3) auf Basis theoretischer Kon- zeptionen und empirischer Evidenz Kontextdeterminanten der Beziehung zwi- schen Armut und Gesundheit auf der Länderebene zu benennen, 4) mittels ver- schiedener Datensätze mögliche Variationsmuster armutsbedingter Gesundheits- unterschiede in Europa zu identifizieren und zu erklären wie auch 5) mögliche wissenschaftliche wie gesundheitspolitische Implikationen zu formulieren. Den Mittelpunkt der folgenden Analyse bildet dabei Europa, das durch die sozialen und politischen Bestrebungen eine Identität aufweist, die einer bloßen Charakterisierung nach geografischer Lage nicht gerecht wird. Dieser sich ei- nende Charakter Europas wird unter anderem durch die europäischen Maßnah- men zur Steigerung der allgemeinen Lebensqualität und Verringerung der ge- sundheitlichen Ungleichheit deutlich (Judge et al. 2006; Crombie et al. 2005; Stahl et al. 2006; Costongs et al. 2007; Eurothine 2007; Marmot et al. 2008; Europäische Kommission 2009; 2010a; 2010b). Ob diese Anliegen Erfolg hatten oder sich auch weiterhin erhebliche soziale und gesundheitliche Unterschiede unter den Ländern Europas identifizieren lassen, wird die vorliegende Untersu- chung zeigen. Vor diesem Hintergrund versteht sich diese Arbeit nicht nur als ein erster Ansatz zur gesundheitswissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Thema Armut und Gesundheit, auch werden die bestehenden Verhältnisse mit Bezug zur europäischen Idee von Solidarität und Gleichheit diskutiert. Inhaltlich werden dazu zunächst verschiedene Armutsdefinitionen vorge- stellt, die einer sozialen Benachteiligung unterschiedliche Facetten zuschreiben. Sie setzen sich in Anlehnung an Laderchi et al. (2003) aus dem monetären An- satz, dem Capability-Approach bzw. dem Lebenslageansatz wie auch aus dem Ansatz der sozialen Exklusion zusammen. Ihnen ist gemein, dass Armut als ein multidimensionaler Tatbestand verstanden werden muss, die nicht nur den Ge- staltungsspielraum der eigenen Lebensführung eingrenzt, sondern auch mit ei- nem sozialen Exklusionsprozess einhergeht. Die inhaltliche Diskussion um den Armutsbegriff ist notwendig, um das potenzielle Belastungsspektrum einer so- zialen Benachteiligung nachzeichnen zu können. Denn nach Maßgabe verschiedener Erklärungsansätze impliziert die Armut weitreichende Folgen für die Gesundheit (Raphael 2006). Nach dem materiellen Ansatz besitzen die mit der Armut einhergehenden Lebensumstände einen nega- tiven Gesundheitseffekt, der über verschiedene Faktoren vermittelt wird. Zu diesen zählen die materiellen Einschränkungen, die psychosoziale Belastung der Armut wie auch das gesundheitliche Fehlverhalten von in Armut lebenden Per- sonen, die in Wechselwirkung zueinander stehen.

14

Einleitung

Der Ansatz psychosozialer Vergleichsprozesse führt die mit Armut einher- gehende Gesundheitslast hingegen auf das Ausmaß der ökonomischen Ungleich- heit und des sozialen Zusammenhalts in modernen Gesellschaften zurück. Beide gelten als Gradmesser für die sozialen Hierarchisierungstendenzen und den ge- sellschaftlichen Stellenwert des sozialen Status. Ist die Relevanz der sozialen Statusposition innerhalb einer Gesellschaft hoch, sehen sich in Armut lebende Personen einer sozialen Exklusion und psychosozialen Belastungsfolgen ausge- setzt, die in letzter Konsequenz für die Entstehung und Entwicklung gesundheit- licher Ungleichheiten verantwortlich sind. Der neo-materialistische Ansatz hingegen sieht in den gesundheitlichen Inf- rastrukturbedingungen eine weitaus bedeutendere Determinante armutsbedingter Gesundheitsunterschiede. Insbesondere der vom sozialen Status unabhängige Zugang zum Gesundheitssystem (Fiscella et al. 2000; Andersen et al. 2002; van Doorslaer et al. 2004, 2006; Busse 2006; Janßen et al. 2009; von dem Knesebeck et al. 2009) wie auch das gesundheitspolitische Niveau an Initiativen gegen ge- sundheitliche Ungleichheit (Gepkens und Gunning-Schepers 1996; Whitehead 1998, 2007; Sihto und Keskimäki 2000; Stronks 2002; Mackenbach und Stronks 2002; Mackenbach und Bakker 2003; Hurrelmann 2006b; Lehmann und Weyers 2007) spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Denn beide haben nach Maßgabe verschiedener Erklärungsansätze das Potenzial, die mit Armut einhergehenden Belastungszustände zu reduzieren bzw. im Vorhinein zu verhin- dern. Erweisen sich demnach die gesundheitlichen Infrastrukturbedingungen für die in Armut lebende Bevölkerung als günstiger, sind die sozialen Disparitäten in der Gesundheit vergleichsweise geringer, so die Argumentation. Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) haben schließlich auf Basis der genannten Ansätze ein umfassendes Erklärungs- modell zur gesundheitlichen Ungleichheit entwickelt. Dieses vereint die genann- ten Theorien und erweitert sie um eine soziale und politische Dimension, die als makrospezifische Determinante die Lebensweisen (Individualebene) und Le- bensbedingungen (Mesoebene) der in Armut lebenden Person prägen. Gemäß der Autoren sind es dabei marktorientierte Länder, die für in Armut lebende Personen gesundheitsbeeinträchtigende Lebensbedingungen schaffen. Denn die liberale Ausrichtung der Wirtschafts- und Sozialpolitik lässt ökonomische Un- gleichheiten gewähren, reduziert den sozialen Zusammenhalt und überführt die gesundheitliche Infrastruktur in ein marktähnliches System. Als Konsequenz - so die idealtypische Argumentation - sehen sich generell mehr Personen der Armut und den damit einhergehenden Risikofaktoren ausgesetzt. Die theoretischen Argumente zur Variation armutsbedingter Gesundheitsun- terschiede in Europa werden mittels empirischer Untersuchungen überprüft. Dazu werden sowohl aktuelle Forschungsergebnisse evaluiert und vorgestellt als

Einleitung

15

auch verschiedene Analyseverfahren hinzugezogen. Neben einer länderverglei- chenden Längsschnittstudie, die Informationen aus 25 europäischen Ländern zwischen den Jahren 1980 und 2006 bereithält, werden Individualdaten aus dem EU-SILC und Kontextinformationen aus 26 europäischen Ländern von 2006 untersucht. In beiden Analysekapiteln werden deskriptive und multivariate Me- thoden durchgeführt, da sie eine zuverlässige Überprüfung der postulierten Hy- pothesen zulassen. Des Weiteren wird das Wohlfahrtsregimekonzept genutzt, um die theoretischen Implikationen zum Wirken liberaler Länder empirisch darstel- len zu können. Das Wohlfahrtsregimekonzept hat bereits Eingang in einer Viel- zahl von Studien zur Analyse gesundheitlicher Ungleichheiten gefunden (Na- varro und Shi 2001; Chung und Muntaner 2006, 2007; Dahl et al. 2006; Raphael 2006, 2008; Bambra 2006a; 2007, 2009; Zambon et al. 2006; Eikemo et al. 2008a, 2008b, 2008c; Espelt et al. 2008, 2010; Lundberg 2008; 2010a, 2010b; Lundberg et al. 2008; Beckfield und Krieger 2009; Bambra et al. 2010a; Grana- dos 2010; Huijts et al. 2010; Karim et al. 2010; Hurrelmann et al. 2011; Munta- ner et al. 2011; Brennestuhl et al. 2012; Richter et al. 2012). Vor diesem Hintergrund werden die zu untersuchenden Länder einem libe- ralen (Großbritannien, Irland), einem sozialdemokratischen (Dänemark, Finn- land, Island, Norwegen, Schweden), einem post-kommunistischen (Tschechische Republik, Estland, Ungarn, Litauen, Lettland, Polen, Slowenien, Slowakei), einem christdemokratischen (Österreich, Belgien, Deutschland, Frankreich, Lu- xemburg, Niederlanden) und einem südeuropäischen Wohlfahrtsregime (Italien, Portugal, Griechenland, Spanien) zugeordnet. Dadurch ist einerseits eine detail- lierte Analyse zum Wirken liberaler Gesellschaften möglich. Andererseits gestat- ten sie aber auch einen explorativen Einblick in das regimespezifische Variati- onsmuster der Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Die vorliegende Arbeit sieht folgende Struktur vor. Zunächst werden in Ka- pitel 2 die Begriffe Gesundheit und Armut diskutiert und definiert. Beiden ist gemein, dass für sie keine allgemeingültige Definition existiert und eine objekti- ve Begriffsbestimmung daher kaum möglich ist. Das darauffolgende Kapitel 3 setzt sich auf Basis theoretischer Konzeptionen und empirischer Evidenz mit dem Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit auseinander. Dazu werden zunächst die mikrosoziologischen Wirkungsmechanismen der Beziehung zwi- schen Armut und Gesundheit vorgestellt. Der darauffolgende Abschnitt erweitert den theoretischen Bezugsrahmen und diskutiert auf Basis makrotheoretischer Erklärungsmodelle die armutsbedingten Gesundheitsunterschiede zwischen Ge- sellschaften. Im Mittelpunkt stehen hierbei die Theorie psychosozialer Ver- gleichsprozesse, der neo-materialistische Ansatz und das dreigliedrige Modell zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit.

16

Einleitung

Im empirischen Stand der Forschung (Kapitel 4) werden einerseits empiri- sche Argumente angeführt, auf die im theoretischen Teil nicht eingegangen wer- den konnte, und andererseits ein erster Einblick in die armutsbedingten Gesund- heitsunterschiede in Europa gewährt. Unter anderem setzt sich dieses Kapitel mit den Fragen auseinander, ob 1) die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit in modernen Gesellschaften auf dem Wirken absoluter und/oder relativer Armut beruht, inwieweit 2) die gesundheitliche Ungleichheit, die Einkommensun- gleichheit und die soziale Kohäsion der Wohlfahrtstypologie entsprechen, wie sich 3) die gesundheitssystemischen Bedingungen und gesundheitspolitischen Initiativen in Europa darstellen und 4) welche Rolle liberale Länder in der Be- antwortung der letztgenannten Fragen einnehmen. Auf Basis der vorangehenden Ausführungen werden in Kapitel 5 die For- schungsfragen und Hypothesen der vorliegenden Untersuchung formuliert. Das anschließende Kapitel 6 widmet sich der methodischen Herangehensweise und der allgemeinen Analysestrategie. Die Ergebnisse zur ländervergleichenden Längsschnittstudie und zur Querschnittsanalyse mit hierarchisch angeordneten Daten werden in Kapitel 7 vorgestellt. Im Schlusskapitel 8 werden die Befunde ihrem jeweiligen Handlungskontext zugeordnet und hinsichtlich zentraler Frage- stellungen diskutiert.

2

Begriffliches

2.1 Was ist Gesundheit?

Der Begriff Gesundheit findet im Alltag, in der Wissenschaft wie auch in der Politik häufigen Gebrauch. Allein im täglichen Leben nimmt das Thema Ge- sundheit einen so hohen Stellenwert ein, dass es sich in den jährlichen Wunsch- listen der Bundesbürger an vorderster Stelle befindet und deshalb auch als das „höchste Gut“ bezeichnet wird (Gerber und Stünzner 1999). Welche Aspekte aber unter dem Gesundheitsbegriff verstanden werden und was die Gesundheit einer Person ausmacht, ist abhängig von den historischen Gegebenheiten (La- bisch 1992), dem sozialen Kontext (Schwartz et al. 2003) und der disziplinären Ausrichtung des Betrachters (Hurrelmann und Franzkowiak 2003). So verwun- dert es nicht, dass bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine allgemeingültige Ge- sundheitsdefinition existiert. Dieses Problem wird bereits seit geraumer Zeit in der medizinischen Philo- sophie diskutiert (Sadegh-Zadeh 2000; Nordenfelt 2007). Im Kern geht es dabei um die Frage, ob die Gesundheit als ein wertneutral-deskriptiver Begriff verstan- den werden kann (z. B. Boorse 1977) oder ihr Verständnis von normativen Zu- schreibungen abhängt (z. B. Wakefield 1992). Eine Vielzahl von Studien zu den kulturellen Aspekten gesellschaftlicher Gesundheitsvorstellungen verdeutlicht, dass eine objektiv-wertneutrale Interpretation von Gesundheit unmöglich ist (vgl. Boddington und Räisänen 2009: 50f.). Denn der kulturelle Hintergrund einer Gesellschaft prägt das normative Verständnis von Gesundheit und Krankheit (Landrine und Klonoff 1992; MacLachlan 2006; Helman 2007; Uskul 2010). So führen beispielsweise individualistische Gesellschaften die Gesundheit eher auf physiologische Prozesse zurück, die von umweltgebundenen Faktoren losgelöst sind (vgl. Uskul 2010: 351). Hingegen nehmen kollektivistische Gesellschaften eine eher holistische Perspektive bei der Definition von Gesundheit ein. Der normative Charakter des Gesundheitsbegriffs wird auch im historischen Kontext deutlich. So konnte der Medizinhistoriker Larson (1999) das sich in der westlichen Welt stetig wandelnde Gesundheitsverständnis im historischen Ver- lauf nachzeichnen. Die Antike verstand beispielsweise unter der Gesundheit ein auf Harmonie bzw. Gleichgewicht basierenden Zustand, der auch heute noch Gegenstand vieler Gesundheitsdefinitionen ist. Die Renaissance gilt in diesem

Timo-Kolja Pförtner, Armut und Gesundheit in Europa, Gesundheit und Gesellschaft, DOI 10.1007/978-3-658-01412-4_2, © Springer Fachmedien Wiesbaden 2013

18

Was ist Gesundheit?

Zusammenhang als eine weitere bedeutende Epoche, die unser gegenwärtiges Gesundheitsverständnis mitgeprägt hat. Denn der bis dahin existierende Glaube, dass der Ort und Zeitpunkt des Todes unmöglich verschoben werden kann, wur- de durch die Fortschritte in der Medizin, unter anderem getragen durch Francois Bacon, infrage gestellt. Schließlich hat sich unter René Descartes ein wissen- schaftliches Gesundheitsverständnis entwickelt, dass die Gesundheit einer Per- son nach Maßgabe der Funktionsfähigkeit seines Körpers ähnlich einer Maschine beschreibt (ebd.). Dieses bio-medizinische Verständnis um Gesundheit ist auch heute noch unter westlichen Medizinern durchaus üblich. Dass dem Gesundheitsbegriff eine normative Bedeutung innewohnt, wird jedoch nicht nur durch die zeithistorische Reflexion deutlich. Auch Laientheo- rien bzw. subjektive Theorien von Gesundheit und Krankheit zielen auf diesen Aspekt ab, indem sie eine Verbindung zwischen der sozialen Herkunft einer Person und seinen Gesundheitsvorstellungen herstellen (Radley und Billig 1996; Faltermaier et al. 1998; Flick 1998; Faltermaier und Bengel 2000; Faltermaier und Kühnlein 2000). So zeichnen beispielsweise Hughner und Kleine (2004:

408) nach, dass der sozial privilegiertere Bevölkerungskreis bei der Gesund- heitsdefinition oftmals positive Formulierungsmuster verwendet, während sozial benachteiligte Personen oft auf negative bzw. funktionsorientierte Interpretatio- nen zurückgreifen. Darüber hinaus lassen sich nach Faltermaier (2008a: 38f.) auch geschlechtsspezifische Aspekte im Gesundheitsverständnis identifizieren. In Abhängigkeit von den Rollenvorstellungen, den Lebensbedingungen und Interessen verwenden Frauen ein weitaus differenzierteres Gesundheitsbild, das oftmals am psychischen Befinden ansetzt. Das männliche Gesundheitsverständ- nis, das bei Extrembodybildern deutlich in Erscheinung tritt, zielt hingegen meist auf die physische Leistungsfähigkeit ab (Monaghan 2001; Robertson 2006). Das Gesundheitsverständnis hängt demnach von verschiedenen sozialen und zeithistorischen Aspekten ab, die sich nur schwer durch eine objektiv- wertneutrale Definition erfassen lassen. Aus diesem Grunde existieren selbst in der Wissenschaft verschiedene Gesundheitsvorstellungen, die im Folgenden kurz vorgestellt werden. In Anlehnung an verschiedene Übersichtsartikel kann Ge- sundheit definiert werden als (Franke 1993; Hughner und Kleine 2004):

Störungsfreiheit

Leistungsfähigkeit

Homöostase/Gleichgewichtszustand

Flexibilität

Anpassung

Wohlbefinden

Was ist Gesundheit?

19

Gesundheit als Störungsfreiheit zu definieren, ist das klassische Modell der Schulmedizin. Wie bereits weiter oben dargelegt, wurde dieses Gesundheitsver- ständnis unter anderem durch die naturwissenschaftliche Denkrichtung eines René Descartes geprägt (vgl. Larson 1999: 124f.). Das auch als biomedizinisches Modell beschriebene Paradigma, das die Gesundheit einer Person in Abhängig- keit seiner körperlichen und seelischen Verfassung beschreibt, deutet jede biolo- gisch-physikalisch messbare Abweichung von der „gesunden Norm“ als Krank- heit (vgl. Greiner 1998: 40). Vor diesem Hintergrund beruft sich die Medizin auf diagnostizierbare Symptome und Krankheitsbilder mittels biologischer Verursa- chermechanismen. Das Prinzip, das Gesundheit als Leistungsfähigkeit versteht, bezieht sich hingegen auf die Anforderungen und Aufgaben, die eine Person im Alltag zu bewältigen hat. Kann diese Person die durch die Gesellschaft definierten Anfor- derungen nicht angemessen erfüllen, gilt sie als krank. Die vorliegende Gesund- heitsvorstellung orientiert sich demnach an einem gesellschaftlichen Rollenver- ständnis, das schulmedizinische Aspekte zunächst ausklammert (vgl. Franke 1993: 22; Hughner und Kleine 2004: 407). Aus soziologischer und politischer Sicht ist die Leistungsfähigkeit einer Person dabei nicht nur für die eigenen Ent- wicklungschancen maßgebend (Siegrist 2005), sondern auch für die Funktions- fähigkeit einer Gesellschaft insgesamt (Franke 1993). Gesundheit als einen dynamischen Zustand des Gleichgewichts bzw. der Harmonie zu beschreiben hat einen langen zeitgeschichtlichen Hintergrund, der bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt fortwährt. Wie bereits dargelegt, etablierte sich bereits in der Antike die Vorstellung über ein universelles, kosmisch wie biolo- gisch gesteuertes Gleichgewichtssystem, das in der sogenannten Säftelehre ihre Entsprechung findet (vgl. Mühlum et al. 1997: 82; Engelhardt 1995: 13). Ähnli- che Interpretationen existieren auch heute noch in der traditionell-fernöstlichen Gesundheitslehre (vgl. Saylor 2004: 104f.), aber auch in den westlichen Gesund- heitswissenschaften. Im biopsychosozialen Modell von Antonovsky (1987; sog. Salutogonese) beispielsweise wird Gesundheit als ein dynamischer Prozess ver- standen (vgl. Lippke und Renneberg 2006: 10f.). Ähnlich definiert die WHO die Gesundheit als „ein positiver funktioneller Gesamtzustand im Sinne eines dyna- mischen, biopsychologischen Gleichgewichtszustands, der von der Person erhal- ten bzw. immer wieder hergestellt werden muss“ (WHO 1986, zitiert nach Lipp- ke und Renneberg 2006). Die Gesundheit beschreibt demzufolge keinen unver- änderlichen Zustand. Vielmehr muss sie in Abhängigkeit von der individuellen Lebensbiografie als ein dynamischer Balancezustand zwischen vollkommener Unversehrtheit und krankheitsbedingtem Tod verstanden werden (vgl. Gerber und Stünzner 1999: 46).

20

Was ist Gesundheit?

Gesundheit als Flexibilität eines Menschen zu definieren zielt auf den As- pekt des „sich-weiter-veränderns“ ab (vgl. Franke 1993: 27; Hughner und Kleine 2004: 408f.). Dieses in der Psychologie und Philosophie angesiedelte Gesund- heitsparadigma, das als Selbstaktualisierungsmodell bezeichnet wird, definiert den gesunden Menschen als ein moralisches, selbstverantwortliches und auto- nom handelndes Wesen (vgl. Becker 1982: 147). Gesunde Menschen sind nach dieser Vorstellung unabhängig, sind in moralischer Hinsicht autonom wie selbst- verantwortlich und setzen sich zu jeder Zeit kritisch mit den gesellschaftlichen Bedingungen auseinander. Gesundheit gilt daher nicht als ein unveränderlicher Zustand, sondern wird als Prozess verstanden, in dem auch Krankheitszustände und -risiken als integrale Bestandteile mitberücksichtigt werden müssen. Demgegenüber bezieht sich das Gesundheitsverständnis der Anpassung auf die Fähigkeit, sich mit den umweltgebundenen Einflussfaktoren angemessen auseinanderzusetzen (vgl. Franke 1993: 28; Larson 1999: 131ff.). Nach der aus der Psychologie stammenden Auffassung gilt eine Person dann als gesund, wenn sie die Fähigkeit besitzt, sich an die Bedingungen und Veränderungen der unmit- telbaren Lebenswelt optimal anzupassen. So definiert Weiner (1983: 16) die Gesundheit als die „[relativ optimale] Anpassung auf biochemischer, physiologi- scher, immunbiologischer, sozialer und kultureller Ebene.“ Wesentliche Voraus- setzung für die optimale Anpassung ist „der gesunde und intakte Zustand der betreffenden Personen, einschließlich der körperlichen Aspekte“ (ebd.). In die- sem Sinne besitzen gesunde Menschen die Fähigkeit, sich an veränderte Bedin- gungen so anzupassen, dass Einschränkungen nicht wahrgenommen und eigene Bestrebungen weiterhin verfolgt werden können (vgl. Greiner 1998: 47). Schließlich ist das Wohlbefinden Gegenstand einiger Gesundheitsdefinitio- nen (vgl. Franke 1993: 30; Larson 1999: 128f.; Saylor 2004: 100f.). Denn das affektive Wohlbefinden hat einen unmittelbaren Einfluss auf die Gesundheit einer Person (vgl. Greiner 1998: 43). Fühlt sich diese nach eigener Einschätzung wohl, wird sie als gesund definiert. Eine der bekanntesten und meist zitierten Gesundheitsdefinitionen, die den Begriff des Wohlbefindens mitberücksichtigt, stammt aus dem Jahr 1946 und wurde von der WHO formuliert. Diese versteht Gesundheit als „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur [als] das Freisein von Krankheit und Gebrechen“ (WHO 1946). Das Wohlbefinden einer Person in allen Dimensionen des alltägli- chen Lebens rückt somit in den Vordergrund und verdrängt die rein biomedizini- sche Sichtweise (vgl. Hurrelmann und Franzkowiak 2003: 52). Die angeführten Gesundheitsvorstellungen zeigen, dass es keine allgemein- gültige Definition von Gesundheit gibt. Vielmehr existieren verschiedene An- sichten über Krankheit und Gesundheit. Dennoch hat sich in den Gesundheits- wissenschaften mehrheitlich ein multidimensionales Verständnis von Gesundheit

Was ist Gesundheit?

21

durchgesetzt. Gesundheit wird demzufolge als ein holistischer Zustand verstan- den, der durch das psychische wie physische Befinden wie auch durch soziale und kulturelle Aspekte bestimmt wird (vgl. Saylor 2004: 101; Boddington und Räisänen 2009: 51). Darüber hinaus lassen sich nach Williams und Wood (1986) zwei weitere Aspekte des Gesundheitsbegriffs identifizieren, die nachfolgend vorgestellt werden: der subjektive und objektive Tatbestand von Gesundheit. Der objektive Tatbestand von Gesundheit orientiert sich am biomedizini- schen Modell und definiert eine Person als gesund, wenn ihr keine krankheits- wertigen Symptome attestiert werden können. Der Vorteil dieser objektiven Interpretation von Gesundheit liegt darin, dass sie wertneutral und Gesundheit in ihrer Sachlichkeit betrachtet (vgl. Boorse 1977: 542f.). Sie ermöglicht daher eine Identifikation von Krankheiten, die die betroffene Person selbst erst zeitlich verzögert wahrnimmt (Helfferich 1993: 36). Zu diesen Erkrankungen zählen beispielsweise erhöhte Blutdruck- oder Blutzuckerwerte wie auch Tumorerkran- kungen (vgl. Brähler und Schumacher 2002: 211). Schließlich stellt die bewusste bzw. unbewusste Leugnung von diagnostizierten Krankheitsbildern selbst ein Krankheitsverhalten dar, sodass objektive Standards nicht vernachlässigt werden dürfen (vgl. Myrtek 1998: 19f.). Gesundheit muss zudem durch eine subjektive Perspektive erweitert wer- den, indem die betroffene Person ihren eigenen Gesundheitszustand beschreibt. Diese gilt gemäß den Ausführungen zum Wohlbefinden dann als gesund, wenn sie keine subjektiven Beschwerden anzeigt. Dadurch löst sich der Gesundheits- begriff von einer rein objektiven Betrachtungsweise und ermöglicht eine nähere Berücksichtigung der individuellen Wahrnehmung von Krankheit und Gesund- heit. Diese ist insoweit wichtig, als sie darüber aufklärt, wie Gesundheit und Krankheit in den jeweiligen Situationen erlebt und empfunden werden (Franz- kowiak 2003). Auf der anderen Seite sind subjektive Beurteilungen hilfreich bei der Erforschung und Entdeckung neuer Erkrankungen (vgl. Brähler und Schu- macher 2002: 208). Aufgrund der Vor- und Nachteile, die mit einer subjektiven und objektiven Beurteilung von Gesundheit einhergehen kann, gilt es, beide Perspektiven in die Definition des Gesundheitsbegriffs einfließen zu lassen. Denn erst durch ihre Kombination ist es möglich, den Gesundheitszustand einer Person optimal zu beschreiben. Gesundheit wird in der vorliegenden Arbeit deshalb wie folgt defi- niert:

„Gesundheit ist der objektive wie subjektive Zustand einer Person, der sich durch die Abwesenheit von physischen sowie psychischen Beschwerden und durch ein ge- sundheitliches Wohlbefinden ausdrückt.“

22

Was ist Gesundheit?

Diese Definition orientiert sich zwar stark am biomedizinischen Modell, soll jedoch auch hervorheben, dass die Gesundheit von sozialen Facetten abhängt und bestimmt wird. Von einer Verwendung holistischer Gesundheitskonzeptio- nen wurde in diesem Zusammenhang jedoch abgesehen, da diese meist auch potenzielle Gesundheitsdeterminanten mitberücksichtigen. Schließlich muss kritisch angemerkt werden, dass die formulierte Gesundheitsdefinition äußerst sensibel gegenüber gesundheitlichen Beschwerden reagiert und zwischen ver- schiedenen Schweregraden nicht unterscheiden kann. Diese Problematik ist je- doch immanent in den Gesundheitswissenschaften und kann durch die vorlie- gende Arbeit nicht gelöst werden.

2.2 Was ist Armut?

Die Armut wird in der öffentlichen Diskussion um sozialpolitisch relevante Themen häufig verwendet. Mit ihm werden unter anderem Ungleichheiten als skandalös beschrieben, auf das gesellschaftliche Problem einer sozialen Unter- schicht hingewiesen oder auch bloße Existenzängste unter der Mittelschicht geschürt. Um den Armutsbegriff kreisen sich zudem Vorurteile, stereotypische Denkmuster und Laientheorien über die Gründe für einen sozialen Abstieg, die sich einer gewissen Polemik nicht entziehen (vgl. Cozzarelli et al. 2001; Eiffe und Heitzmann 2006: 44f.). Demgegenüber gesellen sich verschiedene wissen- schaftliche Disziplinen hinzu, die sich zwar einer nüchterneren Herangehenswei- se bedienen, sich aber trotzdem uneins darüber sind, was unter Armut verstanden werden kann. Insbesondere die zeitgeschichtliche, soziale wie politische Veror- tung der verschiedenen Akteure hat einen Einfluss auf das Armutsverständnis (vgl. Huster et al. 2008: 16). So existieren bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt verschiedene Ansichten, welche Lebensumstände mit einer Verarmung einher- gehen und wie sich Armut definieren lässt. Schließlich zeigt sich, dass der Ar- mutsbegriff wie auch seine methodische Umsetzung an normativen Entschei- dungen gebunden ist, weshalb er keinesfalls als „wertneutraler“, wissenschaftlich objektiver Begriff verstanden werden kann (Lipsmeier 2001: 3). Grundsätzlich lassen sich nach Laderchi et al. (2003) drei Armutskonzepte identifizieren: 1) der monetäre Ansatz, 2) der Capability-Approach bzw. der Lebenslageansatz und 3) der Ansatz der sozialen Exklusion. 1

1 Daneben existiert nach Laderchi et al. (2003) die sogenannte partizipatorische Methode, bei der die subjektiven Armutsinterpretationen von Befragten in die Armutsdefinition einfließen. Dieser Ansatz wird im Folgenden nicht diskutiert, da er keine inhaltliche Interpretation zulässt, sondern vielmehr methodische Aspekte betont, die sich den anderen Armutsdefinitionen zuordnen lassen.

Was ist Armut?

23

Diese wurden mit Ausnahme des monetären Ansatzes erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts ausgearbeitet, obwohl uns das Thema Armut seit Anbeginn begleitet und entsprechend dokumentiert wurde (Schäfer 2008). Als soziales Massenphänomen wurde die Armut erst in der frühen Phase der Indust- rialisierung in Europa „bewusst“ wahrgenommen (vgl. Eichler 2001: 22; Schäfer 2008: 237f.). Die als Pauperismus beschriebene Umbruchphase zur Zeit der Frühindustrialisierung prägte zum ersten Mal einen spezifischen Teil der Gesell- schaft als arm. Diese fortschreitende Umgestaltung der sozialen Verhältnisse war es auch, die das Thema Armut auf die politische Agenda gerückt hat. Vorherige Armutsproblematiken betrafen entweder gesamte Gesellschaften oder waren durch hierarchische Herrschaftssysteme, dem religiösen Glauben oder durch ein Ständesystem legitimiert (Eichler 2001; Schäfer 2008). 2 Diese Legitimationsmit- tel hatten in der frühen Phase der Industrialisierung keinen Bestand mehr, sodass die Gefahr sozialer Unruhen ausgehend von den massenhaft Verarmten anstieg. Schließlich reagierten Akteure aus Politik, Wissenschaft und Philosophie auf die aufkeimende Armut des frühen 20. Jahrhunderts mit verschiedenen Initia- tiven. Exemplarisch hierfür sind die Abhandlungen von Karl Marx und Friedrich Engels zur Herausbildung zweier ökonomischer Klassen, die Einführung der Sozialgesetze durch Otto von Bismarck im ausgehenden 19. Jahrhundert oder die von Charles Booth im Jahre 1887 und von Seebohm Rowntree im Jahre 1902 veröffentlichten Studien zur Armut in den britischen Städten London und York. Nach Eichler (2001) haben eben diese wie auch weitere Maßnahmen dazu ge- führt, dass das als „alte Armut“ bezeichnete Massenphänomen bekämpft und weitestgehend aus dem öffentlichen Leben moderner Gesellschaften verschwand. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts setzte in den entwickelten Industrienationen eine erneute Auseinandersetzung mit dem Thema Armut ein. Ausgelöst durch soziale und wirtschaftliche Veränderungsprozesse, wie bei- spielsweise der Krise des Fordismus Ende der 1960er Jahre, wurde das Thema Armut in Politik, Wissenschaft und Gesellschaft revitalisiert. Inhaltlich zielte der Begriff jedoch nun nicht mehr auf eine absolute Existenzsicherung ab, sondern hatte als „neue“ Armut die relativen Lebensverhältnisse einer Gesellschaft im Blick (vgl. ebd.: 23). Dieses veränderte Armutsverständnis beruht auf dem all- gemeinen Wohlstandswachstum der Industrienationen nach Ende des 2. Welt- kriegs, der eine materielle Grundversorgung existenzieller Bedürfnisse implizier- te (Piachaud 1992).

2 Im historischen Rückblick existierten seit jeher Ansätze zur Verringerung der absoluten Armut. In ihrem Ausmaß und ihrer gesellschaftlichen Bedeutung können sie jedoch nicht mit den revolutionä- ren Umwälzungen des 19. Jahrhunderts verglichen werden (vgl. Schäfer 2008).

24

Was ist Armut?

Aus diesem zeitgeschichtlichen Einblick in das sich wandelnde Armutsver- ständnis wird deutlich, wie die sozialen, wirtschaftlichen und politischen Ver- hältnisse die inhaltliche Interpretation von Armut prägen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt werden in der Armutsforschung drei Armutsdefinitionen diskutiert, die sich inhaltlich aber auch methodisch relativ stark voneinander unterscheiden. 3 Der monetäre Ansatz stammt aus der Ökonomie und definiert eine Person als arm, wenn die ihr zur Verfügung stehenden (finanziellen) Ressourcen eine vorher fixierte Armutsgrenze unterschreiten. Als indirekter Armutsindikator (Ringen 1988) misst der monetäre Ansatz den potenziellen Nutzen bzw. Konsum einer Person, der auf Basis seiner finanziellen Ressourcen möglich ist (Andress 1999). Diese Ressourcen besitzen jedoch direkt keinen intrinsischen Wert, da sie vielmehr zur Generierung von Dingen mit intrinsischem Wert herangezogen werden (vgl. Ringen 1988: 355). Der durch die finanziellen Mittel ermöglichte Konsum von Dingen mit intrinsischem Wert stellt im monetären Ansatz daher auch den Schlüssel zum Wohlbefinden einer Person dar (vgl. Frank 1997: 1832). Um schließlich den indirekten „Konsum“ unter den Gesellschaftsmitgliedern vergleichen zu können, postuliert der monetäre Ansatz, dass die zur Verfügung stehenden Ressourcen optimal, nach rationalen Gesichtspunkten eingesetzt wer- den (vgl. ebd.; Laderchi et al. 2003: 247). Inwieweit diese Annahme jedoch den tatsächlichen Verhältnissen ent- spricht, wird insbesondere durch Sen (1981: 26ff.) kritisch hinterfragt. Denn die zur rationalen Entscheidungsfindung notwendige Bedingung transparenter Märk- te ist häufig nicht vorhanden (vgl. Ringen 1988: 358). Darüber hinaus bleiben alternative (soziale wie öffentliche) Ressourcen im monetären Ansatz weitestge- hend unberücksichtigt (ebd.; Andress 2003: 118). Ferner können auch Normen, Konsumverhalten oder die Haltung gegenüber Marktpreisen unter den Gesell- schaftsmitgliedern variieren, sodass der „potenzielle“ Konsum nur verzerrt dar- gestellt werden kann. Diese Aspekte können einen erheblichen Einfluss auf die Formulierung einer Armutsgrenze ausüben. Dabei existieren im monetären An- satz zwei Standards zur Bestimmung von Armut (Ravillion et al. 2008; Ravillion 2010): die absolute und relative Armut. Getreu der absoluten Armutsdefinition gilt eine Person dann als arm, wenn die ihr zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen ein zeitinvariantes Existenzminimum unterschreiten. Die absolute Armutsgrenze bezieht sich un- mittelbar auf die physische Existenzsicherung einer Person (vgl. Hauser und Neumann 1992: 245; Zimmermann 1998: 36), die unabhängig vom materiellen Wohlstand einer Gesellschaft über die Zeit Bestand hat (vgl. Piachaud 1992: 64).

3 Nach Laderchi et al. (2003) können diese nach Umfang, Verallgemeinerungsfähigkeit, Objektivier- barkeit, Beobachtungsebene, Multidimensionalität, zeitlicher Dynamik, ihrer Definition einer Ar- mutsgrenze und ihrem interpretativen Charakter unterschieden werden.

Was ist Armut?

25

Ob sich aber Existenzmittel über die Zeit als konstant definieren lassen, wird relativ stark bezweifelt (vgl. Ludwig-Mayerhofer und Barlösius 2001: 26; Ha- genaars und De Vos 1988: 213). Denn existenzsichernde Güter können vor dem Hintergrund der natürlichen Lebenswelt deutlich variieren (vgl. Hauser 2008:

96). Darüber hinaus ist die Auswahl zeitinvarianter Existenzmittel insofern prob- lematisch, als sich die Lebensbedingungen einer Gesellschaft und die damit einhergehenden Notwendigkeiten und Bedürfnisse im Zeitverlauf stetig verän- dern (vgl. Piachaud 1992: 64; Ravillion et al. 2008; Ravillion 2010). 4 So variie- ren selbst unter den unterentwickeltsten Ländern die Kriterien einer absoluten Armut (Ravillion et al. 2008; Ravillion 2010). In den westlichen Industrienationen hat sich mehrheitlich eine relative Ar- mutsdefinition des monetären Ansatzes durchgesetzt. Denn mit dem steigenden Wohlstand und einer garantierten Grundversorgung treten existenzbedrohte Le- benslagen nur noch selten auf (vgl. Piachaud 1992: 64f.; Ravillion 2010). Ihre methodische Umsetzung erfolgt dabei meist an einem spezifischen Punkt der gesamtgesellschaftlichen Einkommensverteilung, die den Anschluss zur gesell- schaftlichen Teilhabe markiert (vgl. Andress 1999: 83). Nach Auslegung der Sozialwissenschaft und Ökonomie charakterisiert dieser Punkt daher auch den durchschnittlichen Lebensstandard einer Gesellschaft (vgl. Andress 1998: 2; Frank 1997; Ravillion 2010: 14ff.). Kann eine Person mit den ihr zur Verfügung stehenden ökonomischen Mitteln den historisch geltenden, sozial und kulturell typischen Lebensstandard nicht erreichen, wird diese als arm definiert (vgl. Hau- ser und Neumann 1992: 246). Armut bildet im relativen Armutskonzept daher eine „soziale Kategorie“ (vgl. Andress 1999: 71), in der ein gesellschaftlicher „Common Sense“ über die sozialen Notwendigkeiten gebildet wird (vgl. Barlö- sius 2001: 76). Inwieweit jedoch die formulierte Armutsgrenze den gesellschaft- lichen wie individuellen Mindeststandards entspricht, bleibt ähnlich wie die Frage zur rationalen Verwendung finanzieller Mittel zunächst offen. Schließlich kann die Definition einer Armutsgrenze bei beiden Definitionen auf unterschiedlichen Ansätzen beruhen. Zum einen können sozial-politische Standards herangezogen werden, wie beispielsweise der Sozialhilferegelsatz oder das Arbeitslosenentgelt (vgl. Piachaud 1992: 66; Veit-Wilson 1998: 29ff.; Andress 1999: 90). Daneben kann aber auch ein spezifischer Warenkorb erstellt werden (Bradshaw et al. 1987). Diese erstellt auf Basis unterschiedlicher Kon- sumgüter und den damit einhergehenden Kosten eine Grenze, die in Abhängig-

4 Adam Smith betonte bereits 1776: „By necessaries, I understand not only the commodities which are indispensable necessary for the support of life but whatever the custom of the country renders it incident for creditable people, even of the lowest order, to be without. A linen shirt, for example, is strictly speaking not a necessity of life[…] But in the present time […] a creditable day labourer would be ashamed to appear in public without a linen shirt” (vgl. Smith 1982: 691).

26

Was ist Armut?

keit von den theoretischen Anforderungen den Eintritt in die Armut markiert. Beispiele für diese Methode sind die Nahrungsenergie- oder die Grundbedürf- niskostenmethode (vgl. Ravillion 2010: 8ff.) oder der Ansatz zur Berechnung des Minimaleinkommens für ein gesundes Leben (Morris et al. 2002). Darüber hinaus können aber auch subjektive Kriterien direkt wie indirekt in die Formulierung einer Einkommensarmutsgrenze einfließen (vgl. Piachaud 1987: 149ff.; Veit-Wilson 1998: 27ff.). Bei der direkten Umsetzung definieren die Befragungsteilnehmer unmittelbar die für sie armutsrelevante Einkommens- grenze (vgl. Piachaud 1992: 72ff.; Andress 1999: 96). Der alternative Ansatz orientiert sich hingegen an den für die Befragungsteilnehmer notwendigen Le- bensverhältnisse, die direkt das physische Überleben und/oder die soziale Teil- habe garantieren, wie beispielsweise die Verfügbarkeit angemessener Kleidung oder warmer Mahlzeiten (vgl. Townsend 1979: 261). Die Einkommensarmutsgrenze wird in der Armutsforschung schließlich mehrheitlich anhand statistischer Verteilungsmaße definiert, die an den relatio- nalen Einkommensverhältnissen einer Gesellschaft ansetzen (vgl. Piachaud 1992: 67; Böhnke und Delhey 2001: 316). Die Bestimmung der relativen Ar- mutsgrenze orientiert sich dabei an wissenschaftlichen Standards, die trotz ihres objektiven Charakters an normativen Entscheidungen gebunden sind. Deshalb kann ein Armutskonzept nur „in dem Sinne objektiv sein, als es explizit, eindeu- tig und überprüfbar ist und auf einer Verwendung der besten verfügbaren Mess- methoden beruht“ (vgl. Piachaud 1992: 66). Der Ansatz der Verwirklichungschancen und der Lebenslagenansatz bilden die theoretisch umfassendsten Konzeptionen von Armut. Maßgebend für ihre Entwicklung war die Kritik, dass bisherige Armutsdefinitionen ausschließlich monetäre Mittel einbeziehen würden. Den beiden Ansätzen zur Folge ist die individuelle Wohlfahrt aber als ein multidimensionaler Tatbestand zu verstehen, der verschiedene Lebensbereiche umfasst. Im Gegensatz zum tatsächlichen Kon- sum tritt hierbei der potenzielle Verwirklichungsspielraum individueller Wün- sche und Lebensziele in den Vordergrund (vgl. Leßmann 2006: 31). Der Ansatz der Verwirklichungschancen wurde von Amartya Sen begrün- det und von Martha Nussbaum und anderen maßgeblich weiterentwickelt (Robeyns 2005; Arndt und Volkert 2006; Gasper 2007; Graf 2011). Dem Ansatz folgend wird eine Person als arm definiert, wenn ihre Freiheit bzw. ihre Verwirk- lichungschance, unterschiedliche Lebensstile bzw. Funktionen realisieren zu können, eingeschränkt ist (vgl. Robeyns 2005: 94f.; Arndt und Volkert 2006: 9). 5

5 Der Mangel an Verwirklichungschancen steht bei Sen (2000: 95) im Vordergrund, da ihre tatsächli- che Realisation vom Lebensstil beeinflusst wird und zudem ihre relative Bedeutung bestimmt, wodurch eine objektive Abschätzung sozialer Benachteiligung nicht gegeben ist (vgl. Graf 2011:

Was ist Armut?

27

Unter Funktionen fasst Sen Aktivitäten, Zustände und Fähigkeiten, die das Wohlergehen einer Person konstituieren (vgl. Leßmann 2005: 154). Die Ver- wirklichungschancen bilden hingegen die Gesamtheit der Funktionen, die einer Person zur Verfügung stehen. Gegenstand der Armutsmessung ist daher nicht die tatsächliche, sondern die potenzielle Lebensführung, die eine Person frei von denkbaren Barrieren wahrnehmen kann. Als Barrieren der Verwirklichungschancen treten die individuellen Potenzi- ale und instrumentellen Freiheiten auf (vgl. Robeyns 2005: 98ff.; Arndt und Volkert 2006: 11). Die individuellen Potenziale setzen sich aus den nicht- finanziellen Potenzialen einer Person zusammen, wie seiner Gesundheit, Bildung oder individuellen Kompetenz, und aus den finanziellen Potenzialen, wie seinem Vermögen oder Einkommen. Die instrumentellen Freiheiten spiegeln dabei den kontextuellen Rahmen wider und beziehen sich nach Sen (2000: 52) auf 1) die politischen Freiheiten, 2) die ökonomischen Einrichtungen, 3) die sozialen Chancen, 4) die Transparenzgarantien und 5) die soziale Sicherung. Diese stehen in unmittelbarer Wechselwirkung zueinander, haben aber auch Einfluss auf die individuellen Potenziale, indem sie personengebundene Eigenschaften egalisie- ren, bestärken oder beinträchtigen (vgl. Robeyns 2005: 99). 6 Eine Person wird demnach als arm bezeichnet, wenn es ihr an Verwirklichungschancen mangelt. Dadurch löst sich der Ansatz von der bloßen Fokussierung auf finanzielle Mittel und berücksichtigt alle Faktoren, die zur Verwirklichung unterschiedlicher Lebensstile notwendig sind (vgl. Arndt und Volkert 2006: 10; Leßmann 2005:

156). Dieser Verwirklichungsspielraum ist das unmittelbare Kriterium der indi- viduellen Wohlfahrt (vgl. Arndt und Volkert 2006: 10). Ihre Bedeutung wird durch individuelle Präferenzen und Lebensvorstellungen beeinflusst, sodass Armut als Mangel an Verwirklichungschancen sowohl instrumentelle als auch normative Aspekte anspricht (vgl. Sen 2000: 110). Als weiteres Armutskonzept, das dem Ansatz der Verwirklichungschancen äußerst ähnelt, hat sich in Deutschland der Lebenslageansatz unter dem Wirken von Otto Neurath, Kurt Grelling, Gerhard Weisser, Ingeborg Nahnsen und ande- ren entwickelt (Leßmann 2005, 2006; Engels 2006). Als ein multidimensionales Konzept bezieht der Lebenslageansatz neben personengebundenen Faktoren, wie der Gesundheit oder dem Sozialstatus, auch gesellschaftliche Verhältnisse mit ein, die aus der Politik, Wirtschaft oder direkt aus der Gesellschaft folgen (vgl. Hauser 2008: 98). 7

6 Grundsätzlich hängt die Anzahl der möglichen Potenziale und Freiheiten nach Sen von der Frage-

stellung, dem Anwendungsgebiet und dem theoretischen Kontext ab (vgl. Leßmann 2005: 162).

7 Die im Lebenslageansatz berücksichtigten Elemente sind keiner Beschränkung unterlegen, da nach Weisser ein breites Spektrum an Präferenzen bzw. Grundanliegen existiert (vgl. Leßmann 2005:

28

Was ist Armut?

Die Definition der Lebenslage beruht dabei auf zwei unterschiedlichen Denkrichtungen. So versteht Gerhard Weisser unter der Lebenslage den potenzi- ellen Handlungsspielraum einer Person (zur Befriedigung seiner „unmittelbaren Interessen“ bzw. „Grundanliegen“). Kurt Grelling hingegen hat das Konzept der Lebenslage um die Dimension der Lebenshaltung erweitert, die sich auf die Um- setzung der zur Verfügung stehenden Handlungsmöglichkeiten bezieht (vgl. Leßmann 2005: 151; Hauser 2008: 98). Die von Grelling vorgeschlagene Kon- zeption von Armut ermöglicht nach Hauser (2008: 99) eine unmittelbare Mes- sung der Lebensbedingungen einer Person. 8 Hingegen bietet das Konzept von Weisser keine neuen Erkenntnisse, da es dem Ansatz der Verwirklichungschan- cen inhaltlich gleicht (Leßmann 2005, 2006). Armut als soziale Exklusion zu definieren hat in Europa eine lange Traditi- on. Losgelöst durch die von Réne Lenoir im Jahre 1974 veröffentlichte Studie zu den sozial Ausgeschlossenen („les excludes“) im französischen Versicherungs- system, hat sich der Exklusionsbegriff seit den 1980er Jahren in der Europäi- schen Kommission und in Großbritannien als Armutskriterium etabliert (vgl. Silver 1994: 532ff.; Room 1998, 1999; Atkinson und Davoudi 2000; Burchardt 2000: 385ff.). 9 Obwohl der Exklusionsbegriff in den letzten Jahrzehnten zuneh- mend an Bedeutung gewonnen hat, konnte sich noch keine allgemeingültige Definition zur sozialen Exklusion durchsetzen. Selbst in ihrer terminologischen Bedeutung der Begriffe Armut und soziale Exklusion besteht bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein erheblicher Diskurs. Dieser geht der Frage nach, ob die soziale Exklusion eine Dimension von Armut ist oder nur ein Synonym für Armut darstellt (vgl. Burchardt et al. 1999: 228; Atkinson und Davoudi 2000: 434ff.; Levitas 2006: 126). 10 Letztere erklärt sich aus der Kritik der Exklusionsforschung, dass der etablierte Armutsbegriff aus- schließlich auf monetäre Mittel abzielt und die multidimensionalen Facetten einer sozialen Benachteiligung vernachlässigt. 11 In Abhängigkeit von den gesell-

8 Eine erste umfassende Analyse zu den „Lebenslagen in Deutschland“ bilden die von der Bundesr e-

gierung in Auftrag gegebenen Armuts- und Reichtumsberichte.

9 In der amerikanischen wie australischen Armutsforschung konnte sich der Exklusionsbegriff hinge- gen nicht durchsetzten. Dort wird vielmehr von „underclass“ gesprochen, die einem liberalen Ver- ständnis über die Verantwortlichkeit individuellen Handelns entspricht (vgl. Room 1998; Burchardt 2000: 386; Levitas 2000: 360f.).

10 Dieser „Ablösungsprozess“ ist insbesondere auf der Ebene der Europäischen Kommission zu beobachten, den Peace (2001: 19) folgendermaßen beschreibt: „The war on poverty was out and the fight against social exclusion was in“. Dabei zeigt der gegenwärtige Diskurs, dass der Begriff der sozialen Exklusion zunehmend an „Popularität“ verliert und durch den Begriff der sozialen Inklusion ersetzt wird (bspw. Atkinson et al. 2002).

11 In der Öffentlichkeit wird das Ersetzen alter Begrifflichkeiten als strategische Entscheidung ge- nutzt, um die Bedeutungsschwere und die daraus resultierende Auseinandersetzung zu entschärfen bzw. zu umgehen (vgl. Atkinson und Davoudi 2000: 436f.)

Was ist Armut?

29

schaftlichen Verhältnissen können die Armut und die damit einhergehende Ex- klusion jedoch verschiedene Lebensbereiche einer Person beeinflussen, wie beispielsweise das soziale oder kulturelle Leben (vgl. Millar 2007: 4ff.). Wesent- lich an diesem Verständnis ist, dass die soziale Exklusion von den gesellschaftli- chen Gegebenheiten abhängt. So definiert Peter Townsend in dem von ihm be- gründeten Lebensstandardansatz eine Person als arm, „when they lack the re- sources to obtain the type of diet, participate in the activities and have the living conditions and amenities which are customary, or are at least widely encouraged or approved, in the societies to which they belong“ (1979: 31). Diese für den Lebensstandardansatz typische Definition hatte einen erhebli- chen Einfluss auf die gegenwärtige Exklusionsforschung. Denn sie hebt das relationale und multidimensionale Verständnis von Armut und sozialer Exklusi- on hervor. Darüber hinaus zielt der Ansatz auch auf Aspekte der Verfügbarkeit und Verteilung von Ressourcen ab und berücksichtigt eine für die Exklusionsfor- schung wichtige Dimension von Armut: die soziale Teilhabe (vgl. Levitas 1996:

7, 2006: 124). 12 Die soziale Teilhabe ist in diesem Zusammenhang der unmittel- bare Schlüssel zur Vermeidung von relativer Armut und Exklusion. Sie ist des- halb auch in Definitionen von Armut bzw. sozialer Exklusion zu finden. So bez- eichnen Burchardt et al. (2002: 30) eine Person als sozial exkludiert, „if he or she does not participate in the key activities of the society in which he or she lives.“ Eine etwas detailliertere, aber auch typische Definition von sozialer Exklusion findet sich in einem Kommunikationspapier der Europäischen Kommission (1992: 8): „The concept of social exclusion is a dynamic one, referring both to processes and consequent situations… More clearly than the concept of poverty, understood far too often as referring exclusively to income, it also states out the multidimensional nature of the mechanisms whereby individuals and groups are excluded from taking part in the social exchanges, from the component practices and rights of social integration and of identity.” Die vorangehenden Definitionen verdeutlichen den relationalen und mul- tidimensionalen Charakter des sozialen Exklusionsbegriffs und die Bedeutung der sozialen Teilhabe zur Überwindung von Armut. Darüber hinaus verweist die durch die Europäische Kommission formulierte Definition auf einen weiteren Aspekt sozialer Exklusion: ihren dynamischen Charakter. Die soziale Exklusion wird demnach als ein dynamischer Tatbestand beschrieben, der das Resultat biografischer Lebensumstände ist und auf die zukünftigen Lebenschancen Ein-

12 Die Berücksichtigung des Ressourcenaspekts im Lebensstandardansatz resultiert aus der kritischen Auseinandersetzung mit dem bis dato vorherrschenden Verständnis von Armut als ein Mangel an finanziellen Ressourcen (Andress 2003). Als innovativ kann der Lebensstandardansatz deshalb beschrieben werden, weil er sich als einer der ersten direkt auf den multidimensionalen Charakter relativer Armut bezieht (vgl. Ringen 1988; Andress 1999: 73).

30

Was ist Armut?

fluss nimmt (vgl. Room 1998; Millar 2007: 3f.). Theoretisch wie auch metho- disch wirft die Berücksichtigung einer zeitlichen Dynamik jedoch erhebliche Probleme auf. So diskutiert Burchardt (2000: 389) beispielsweise die Frage, ob eine gegenwärtige Benachteiligung als soziale Exklusion verstanden werden darf, wenn die bewusste Entscheidung dafür zeitlich zurückliegt. Daneben haben einige Autoren den Exklusionsbegriff inhaltlich erweitert. So betont Room (1999) wie auch Tsakloglou und Papadopoulos (2002), dass die soziale Exklusion auch auf Unzulänglichkeiten der lokalen Umwelt beruht und daher als ein kollektives Phänomen verstanden werden muss. Darüber hinaus führen Atkinson (1998) wie auch Tsakloglou und Papadopoulos (2002) den Be- griff der eingeschränkten Handlungsfähigkeit (agency) ein und verweisen auf die Verantwortlichkeit der an der Exklusion beteiligten Akteure (agents). Ähnlich definieren Burchardt et al. (1999: 229) eine Person als sozial exkludiert, „if (a) he or she is geographically resident in a society but (b) for reasons beyond his or her control her or she cannot participate in the normal activities of citizens in that society and (c) he or she would like to participate.” Eine freiwillige Einschrän- kung der sozialen Teilhabe kann demnach nicht als soziale Exklusion verstanden werden. Inwieweit diese Entscheidung jedoch tatsächlich frei getroffen wurde, ist in der Exklusionsforschung umstritten (Barry 2000). So betont Barry (ebd.:

23ff.), dass die soziale Exklusion, ob freiwillig oder erzwungen, nicht nur die soziale Gerechtigkeit einschränkt, sondern auch einen negativen Einfluss auf die gesamtgesellschaftliche Solidarität ausübt. Vor diesem Hintergrund scheint es daher auch nicht relevant zu sein, ob die soziale Exklusion auf Freiwilligkeit oder sozialen Zwang beruht. Neben dem inhaltlichen Diskurs sind auch methodische Aspekte ausschlag- gebend für eine weitere Ausarbeitung des Exklusionskonzepts. Diese muss bei- spielsweise der Frage nachgehen, in welchen Lebensbereichen eine Person ex- kludiert sein kann und wie diese Bereiche in Interaktion zueinanderstehen. Ent- sprechende Umsetzungsversuche, wie der von Burchardt (2000), der sich auf die Bereiche des Konsums, der Produktion, der Politik und des Sozialen bezieht, haben häufig einen willkürlichen Charakter, da ihnen ein theoretischer Bezugs- rahmen fehlt. Adäquatere Ansätze, wie beispielsweise der Lebensstandardansatz, werden hingegen weitestgehend nicht beachtet. Die Ausführungen haben gezeigt, dass die Definition von Armut wie auch ihre methodische Umsetzung an normativen Entscheidungen gebunden ist. Den- noch lassen sich einige Aspekte nennen, die allen Konzeptionen von Armut ge- mein sind. Armut ist demnach in entwickelten Wohlstandsländern ein relativer Tatbestand, der vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Verhältnisse definiert werden muss. Die soziale Teilhabe bildet dabei ein wesentliches Kriterium rela- tiver Armut, die daher auch als multidimensionaler Tatbestand verstanden wer-

Was ist Armut?

31

den muss. Sie drückt sich in einem tatsächlichen wie potenziellen Mangel an Lebenschancen aus, der dem Diskurs um eine gerechte Chancenverteilung ent- spricht. Darüber hinaus wird die relative Armut durch soziale Gegebenheiten aufgezwungen und ist daher nicht das Resultat einer freiwilligen Entscheidung. Inwieweit hierfür temporäre Gegebenheiten verantwortlich sind und wie sich der dynamische Charakter der Armut erfassen lässt, sind bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch ungeklärte Fragen. In der vorliegenden Arbeit wird eine Definition von Armut gewählt, die als relationaler wie multidimensionaler Tatbestand begriffen wird. Auf die weiteren Dimensionen wird im Folgenden nicht näher eingegangen, da sie einer umfas- senden Ausarbeitung bedürfen. Eine entsprechende, in der Literatur häufig anzu- treffende Armutsdefinition hat der Rat der Europäischen Gemeinschaft im Jahre 1984 formuliert. Dieser Definition folgend werden in der vorliegenden Arbeit Einzelpersonen, Familien und Personengruppen als arm bezeichnet, wenn sie

„…über so geringe (materielle, kulturelle und soziale) Mittel verfügen, dass sie von der Lebensweise ausgeschlossen sind, die in dem Mitgliedsstaat, in dem sie leben, als Minimum annehmbar ist“ (vgl. Europäische Gemeinschaft 1985: 24).

Die Armut wird demnach als ein relativer Tatbestand verstanden, der in seinem multidimensionalen Charakter in Relation zu den gesellschaftlichen Lebensver- hältnissen definiert wird. Sie resultiert aus einer unzureichenden Ressourcenver- fügbarkeit, die eine durch Zwang erzeugte Benachteiligung initiiert. Die dynami- schen Aspekte von Armut wie auch mögliche Verwirklichungschancen werden in der vorliegenden Definition nicht berücksichtigt, da sie vor dem Hintergrund der vorliegenden Untersuchung zu weit greifen. Schließlich bleibt resümierend festzuhalten, dass das Verständnis von Ar- mut trotz seines häufigen Gebrauchs relativ stark variiert und die Wissenschaft eine inhaltliche Diskussion um einen einheitlichen Armutsbegriff versäumt hat. Denn wie der Literatur zeigt, werden in der Debatte um den Armutsbegriff meist methodische Fragen behandelt. Ausgangspunkt ist hierbei häufig der monetäre Ansatz, der in verschiedenen Disziplinen das Armutsverständnis repräsentiert. So lässt sich einerseits ein umfassender Diskurs um die methodischen Mängel des (monetären) Armutskonzeptes finden, andererseits eine Verdrängung des Armutsbegriffs durch neue Ansätze, wie dem Verwirklichungskonzept oder dem Konzept der sozialen Exklusion/Inklusion. Eine eingehende Auseinandersetzung mit dem Erleben und Begreifen von Armut konnte daher nicht erfolgen, weshalb dieser Forschungsbereich auch gegenwärtig noch so lückenhaft erscheint.

3 Mikro- und makrosoziologische Theorien zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit

Der Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit wird in den Gesundheits- wissenschaften und speziell in der gesundheitlichen Ungleichheitsforschung über verschiedene Erklärungsansätze hergeleitet. Diese setzen an unterschiedlichen Betrachtungsebenen an und bilden den theoretischen Rahmen zur Erklärung der Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Neben mikrosoziologischen Theo- rien haben sich seit jüngster Zeit auch makrosoziologische Konzeptionen zur gesundheitlichen Ungleichheit durchgesetzt. Diese bilden im Folgenden den theoretischen Diskussionshintergrund zur Variation der Beziehung zwi- schen Armut und Gesundheit in Europa. Die jeweiligen Ausarbeitungen werden dazu im Kontext ihrer theoretischen Verortung diskutiert, vorgestellt und vergli- chen. Den Anfang bilden hierbei mikrosoziologische Ansätze zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Die anschließenden Ausführungen beziehen sich auf Konzepte, die einen Einfluss von kontextuellen Faktoren auf die Bezie- hung zwischen Armut und Gesundheit postulieren.

3.1 Mikrosoziologische Ansätze

Der klassische Ansatz erklärt die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit über mikrosoziologische Wirkungsmechanismen. Der Kontext und die damit einhergehenden Lebensumstände werden im Rahmen dieser Denkrichtung wei- testgehend ausgeblendet, da ihnen kein wesentlicher Erklärungsbeitrag zu den armutsbezogenen Gesundheitsunterschieden beigemessen wird. In den mikroso- ziologischen Theorien der gesundheitlichen Ungleichheitsforschung finden sich zwei Wirkungshypothesen, die inhaltlich diametral zueinanderstehen. Gemäß der Verursachungsyhpothese („causation hypothesis“) beeinflussen die mit der Ar- mut einhergehenden Lebensumstände die Anfälligkeit für Krankheit und die Lebenserwartung. Hingegen sind laut der Selektions- bzw. Drifthypothese („sel- ection hypothesis“) die gesundheitlichen Beeinträchtigungen für den Verbleib bzw. für den Eintritt in die Armut verantwortlich (vgl. Steinkamp 1999: 114). Die leitende Frage lautet also: Führt Armut zu Krankheit oder Krankheit zu Ar-

Timo-Kolja Pförtner, Armut und Gesundheit in Europa, Gesundheit und Gesellschaft, DOI 10.1007/978-3-658-01412-4_3, © Springer Fachmedien Wiesbaden 2013

34

Mikrosoziologische Ansätze

mut? Vor diesem Hintergrund plädieren Vertreter der sogenannten Lebenslauf- perspektive beide Hypothesen nicht exklusiv voneinander zu verstehen, sondern als integrale Bestandteile einer möglichen „Belastungskarriere“ (vgl. van de Mheen et al. 1998; Kuh et al. 2003: 778; Davey Smith und Lynch 2004: 107; Hallqvist et al. 2004; Rosvall et al. 2006; Dragano 2007: 24; Power und Kuh 2008; Dragano und Siegrist 2009; Szanton et al. 2010). Entsprechende Studien legen einen solchen Schluss nahe (Thiede und Traub 1997; Mulatu und Schooler 2002; Münning 2008; Halleröd und Gustafsson 2011). Jedoch wird der Verursa- chungshypothese in industrialisierten Ländern ein höherer Stellenwert bei der Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit insbesondere im Erwachsenenalter zugesprochen (vgl. Blane et al. 1993: 560; West 1991: 548; Hudson 2005; Mün- ning 2008).

3.1.1 Die Selektions- oder Drifthypothese

Gemäß der Selektions- oder Drifthypothese basiert die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit auf den selektiven Wirkungsmechanismen, die das ge- sundheitliche Befinden auf die sozialen Mobilitätschancen ausübt (West 1991; Blane et al. 1993). Ist eine Person demnach über einen spezifischen Zeitraum gesundheitlichen Einschränkungen ausgesetzt, steigt das Risiko, in die Armut abzusteigen bzw. dort zu verweilen. Vor diesem Hintergrund hat Steinkamp (1999: 118ff.) zwei Selektionsmechanismen identifizieren können: eine natürli- che und eine soziale Selektion. Einerseits kann die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit auf einem natürlichen Selektionsprozess beruhen. In diesem steuert die betroffene Person aufgrund ihrer körperlichen, geistigen und/oder genetischen Prädisposition un- weigerlich einer Armutskarriere entgegen. 13 Die prädispositionale Benachteili- gung wirkt sich von Geburt an negativ auf den ökonomischen Werdegang aus. So werden die beruflichen wie finanziellen Potenziale bereits im Schulalter durch die körperliche und/oder geistige Verfassung der betroffenen Person de- terminiert. Andererseits können die sozialen Unterschiede in der Gesundheit Resultat einer sozialen Selektion sein. Hierbei wirkt die Gesundheit als Richtschnur für den sozialen Auf- bzw. Abstieg. Während Personen ohne gesundheitliche Be- schwerden ihre sozioökonomische Position verbessern bzw. halten können, stei- gen erkrankte Personen eher in die Armut ab bzw. verbleiben dort. Körperliche wie mentale Beschwerden in den frühen Lebensjahren können dabei die schuli-

Mikrosoziologische Ansätze

35

schen wie beruflichen Voraussetzungen für eine erfolgreiche sozioökonomische Entwicklung behindern. Auch bei Erkrankungen während der Erwerbsperiode wird postuliert, dass sie zu Armut führen können, sofern sie mit einer längerfris- tigen Unterbrechung (Arbeitslosigkeit) bzw. mit einem Abbruch der beruflichen Karriere (Frühverrentung) einhergehen (McDonough und Ill 2001; Stewart 2001; Jusot et al. 2008). Indes variieren beide Selektionsmechanismen in ihrer Wirkung gemäß der Schwere der gesundheitlichen Belastung. Diese hängt nach West (1991) nicht nur von der eigentlichen Beeinträchtigung ab, sondern auch von möglichen sozi- alen (Ab-)Wertungsprozessen. Demzufolge wird die soziale Selektion von einem Stigmatisierungsprozess begleitet, der insbesondere bei psychischen Erkrankun- gen in Erscheinung tritt und einen Einfluss auf die weiteren Lebenschancen aus- übt. Aus diesem Grunde existieren einige soziale Institutionen - seien sie nun durch den Staat oder durch Wohlfahrtsorganisationen organisiert -, die soziale Chancen ausgleichen und Vorurteile abbauen. Schließlich fast West (ebd.: 550) die Wirkungsweise gesundheitlicher Selektionsmechanismen folgendermaßen zusammen:

„In a fundamental sense, health selection - direct or indirect - does not occur in a social vacuum; it is the outcome of an interaction between more or less valued at- tributes of individuals and the opportunity structures and the institutions and social agencies which control access to and processes within them.

Dabei gelten die unter der Selektionshypothese subsumierten Mechanismen empirisch als teilweise gesichert. In diesem Zusammenhang haben Elovainio et al. (2011) herausgefunden, dass die Selektions- bzw. Drifthypothese vorwiegend im Jugendalter als Determinante des beruflichen Erfolgs bestand hat. Insgesamt wird ihr Erklärungsanteil aber als relativ gering eingestuft (vgl. Blane et al. 1993: 560; West 1991: 548; Hudson 2005; Münning 2008).

3.1.2 Die Verursachungshypothese

Nach der Verursachungshypothese resultieren aus der Armut und den damit einhergehenden Lebensumständen gesundheitliche Beschwerden. Diese werden in Anlehnung an Mackenbach (2006: 32) über drei zentrale Mechanismen ver- mittelt und treten maßgeblich im Erwachsenenalter in Erscheinung (Elovainio et al. 2011): 1) die materielle Unterversorgung, 2) die psychosoziale Belastung und 3) das gesundheitliche Fehlverhalten (vgl. Raphael 2006: 657; Judge und Pater- son 2001: 6f.; Solar und Irwin 2007: 12f.; Kawachi et al. 2002: 649).

36

Mikrosoziologische Ansätze

In Abbildung 1 sind die kausalen Einflussmechanismen der Armut auf die Gesundheit vereinfacht dargestellt. Demzufolge wirken die mit der absoluten Armut assoziierten Belastungszustände und Verhaltensweisen direkt wie indirekt auf die Gesundheit und interagieren relativ stark untereinander. So hat beispiels- weise die materielle Unterversorgung einen direkten wie auch indirekten Ein- fluss - über die psychosoziale Belastung und das Verhalten kommuniziert - auf das Befinden der in Armut lebenden Person.

Abbildung 1:

Vereinfachte Darstellung der Verursachungshypothese zum Einfluss von Armut auf Gesundheit.

Materielle Materielle Unterversorgung Unterversorgung Gesundheits- Gesundheits- Armut Armut Gesundheit Gesundheit
Materielle
Materielle
Unterversorgung
Unterversorgung
Gesundheits- Gesundheits-
Armut
Armut
Gesundheit
Gesundheit
verhalten verhalten
Psychosoziale
Psychosoziale
Belastung
Belastung

Vgl. Mackenback (2006: 32)

Wie schon erwähnt, ist das vorliegende Modell als eine vereinfachte Darstellung der Verursachungshypothese zu verstehen. Denn vor dem Hintergrund einer kritischen Bewertung zeigt sich, dass unter anderem die zeitlichen wie auch räumlichen Aspekte gesundheitlicher Ungleichheit nicht berücksichtigt werden (vgl. Richter und Hurrelmann 2009: 23). In den folgenden Ausführungen werden daher die Erklärungsfaktoren armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede nicht nur umfassend dargestellt und evaluiert, sondern - sofern notwendig - auch vor dem Hintergrund ihrer räumlichen und zeitlichen Dimension hin diskutiert. Be- ginnend wird dazu auf die gesundheitlichen Belastungsfolgen einer materiellen Unterversorgung eingegangen. Die darauffolgenden Ausführungen widmen sich den psychosozialen Implikationen der Armut. Abschließend steht das mit Armut assoziierte Gesundheitsverhalten im Mittelpunkt.

Mikrosoziologische Ansätze

37

- Die materielle Unterversorgung -

Der Wirkungszusammenhang zwischen den materiellen Lebensbedingungen und der Gesundheit findet im materiellen Ansatz seine Entsprechung. Dieser besagt, dass die materielle Unterversorgung der Armut sich direkt wie indirekt auf das Auftreten und die Entwicklung gesundheitlicher Beschwerden auswirkt (vgl. Blane et al. 1997; Lynch und Kaplan 2000: 24; Raphael 2006: 657). In seinem historischen Ursprung kann der materielle Ansatz im Wesentlichen auf den For- schungsbereich hygienebedingter Erkrankungen (sanitary approach) zurückge- führt werden (vgl. Lynch und Kaplan 2000: 24; Awofeso 2004). Dieser entwi- ckelte sich in der frühen Phase der Industrialisierung vor dem Hintergrund einer aufkeimenden Armutsproblematik und wurde in Abhandlungen, wie die von Rudolf Virchow zur grassierenden Hungertyphus-Epidemie in Oberschlesien aus dem Jahr 1848, umfassend diskutiert. Der materielle Ansatz und generell das Thema der gesundheitlichen Ungleichheit hat durch das enorme Wohlstands- und Wirtschaftswachstum nach dem Ende des 2. Weltkriegs zunächst an Bedeu- tung verloren. Erst mit dem Erscheinen des sogenannten Black Reports im Jahr 1980 fand eine Revitalisierung gesundheitssoziologischer Themenstellungen statt (vgl. Blane et al. 1997: 385). Gemäß des materiellen Ansatzes gilt die Art und Lage des Wohnortes, die Qualität der Nahrung und Bekleidung, die Möglichkeit, medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen und/oder kulturelle, sportliche wie auch der Erholung dienende Aktivitäten auszuüben, als Beispiele für gesundheitsrelevante Lebens- bedingungen und -chancen, die durch das ökonomische Leistungsvermögen bestimmt werden (vgl. Blane et al. 1997: 388f.). 14 So betont beispielsweise die zum materiellen Ansatz nah verwandte Theorie der Umweltgerechtigkeit (Theory of Environmental Justice) (Evans und Kantrowitz 2002; Mielck und Heinrich 2002; Brulle und Pellow 2006), dass die finanziellen Mittel die Wohnmöglich- keiten einer Person direkt determinieren. In Armut lebende Personen werden demnach in kostengünstigere Wohnungen gedrängt, die eine höhere Gesund- heitsbelastung implizieren. Ein schlechteres Ausstattungsniveau, geringere Nah- erholungsmöglichkeiten und/oder eine höhere Außen- wie Innenraumexposition sind dabei keine Seltenheit (vgl. Bolte 2001; Mielck und Heinrich 2002; Bartley 2004: 94f.; Borgetto und Kälble 2007: 79f.). Die unzureichenden Lebensbedingungen können dabei direkt wie auch indi- rekt auf die gesundheitliche Lage von in Armut lebenden Personen wirken. Un-

14 So haben Morris und Kollegen im Jahr 2002 die notwendigen Lebensstandardkosten berechnet, die einer in Großbritannien lebenden Person einen gesundheitsdienlichen Lebensstil ermöglicht. Dazu berücksichtigten die Autoren unter anderem die Kosten für Nahrungsmittel, für eine medizinische Grundversorgung, für Obdach und für physische (Freizeit-)Aktivitäten.

38

Mikrosoziologische Ansätze

mittelbar sehen sich wohlstandsarme Personen (potenziell) einer unzureichenden Ernährung und einer höheren Anzahl an Infektionen, chronischen Erkrankungen und/oder unfallbedingten Verletzungen ausgesetzt. Darüber hinaus wird ihr ge- sundheitliches Verhalten aber auch mittelbar über die sozialen Erfahrungswerte im Lebenslauf (mit-)bestimmt. Diese durch die Sozialisationsforschung begrün- dete (McLoyd 1998; Conger et al. 2002; Singh-Manoux und Marmot 2005; Er- hart et al. 2008) und von der Lebenslaufforschung übernommene Perspektive (Davey Smith et al. 1997, 1998; Frankel et al. 1999; Keating und Hertzman 1999; Davey Smith und Hart 2002) betont, dass die soziale Lebensbiografie und damit einhergehende Armutsperioden einen direkten wie indirekten Einfluss auf das gegenwärtige und zukünftige Befinden einer Person ausüben. 15 Die materiel- len Lebensbedingungen nehmen dabei eine zentrale Position ein.

- Psychosoziale Belastungsfolgen der Armut -

Durch die Zunahme der hygienischen Lebensbedingungen und dem Bedeutungs- verlust infektiöser Krankheiten in entwickelten Wohlstandsländern sieht die Gesundheitswissenschaft die armutsbedingten Gesundheitsunterschiede allein über die materiellen Lebensbedingungen als unzureichend erklärt (vgl. Lynch und Kaplan 2000: 25). Aus diesem Grunde führt die Stressforschung die gesund- heitlichen Auswirkungen der Armut auch auf psychosoziale Belastungsfaktoren zurück, die direkt aus der materiellen Unterversorgung resultieren (Horwitz 1984; Brunner 1997; Taylor et al. 1997; Baum et al. 1999; McEwen und Seeman 1999; Taylor und Seeman 1999; Gallo und Matthews 2003; Kristenson et al. 2004; Seeman et al. 2004, 2010; Steptoe 2006; Matthews et al. 2010; Matthews und Gallo 2011). Zu den psychosozialen Belastungsfaktoren, die in Form von Stressoren auf das gesundheitliche Befinden wirken, werden unter anderem die existenzielle Angst um die Sicherung des Lebensstandards, negative Selbstwahr- nehmungsprozesse wie auch stressinduzierende Einzelereignisse gezählt. Zu den psychosozialen Auswirkungen der Armut existieren verschiedene Theorien. Diese werden im Folgenden kurz nachgezeichnet, wobei das soge- nannte Finance-Shame-Modell umfassend diskutiert wird, da es die stressindu- zierten Belastungszustände der Armut adäquat nachzeichnet. Schließlich werden mit Hinblick auf das allostatische Modell die Fragen diskutiert, welche körperli- chen Implikationen eine (mit Armut assoziierte) Stressbelastung bereithält und ab welchem Zeitpunkt Gesundheitsbeschwerden auftreten.

15 Als Erklärungsmodell zur lebenslaufspezifischen Belastung der Armut dient das kumulative Be- nachteiligungsmodell von Dannefer (1987), das von einem in der Jugendphase initiierten Belastungs- pfad der sozialen Benachteiligung ausgeht (Szanton et al. 2010).

Mikrosoziologische Ansätze

39

- Allgemeine Stresstheorien -

Die Stressforschung bietet eine Fülle von allgemeinen Theorien und Modellen zur Erklärung stressinduzierter Gesundheitsbelastungen an. In Anlehnung an Cohen et al. (1997) lassen sich drei Forschungsparadigmen identifizieren, die einer umweltbezogenen, psychologischen und biologischen Sichtweise folgen (vgl. Abbildung 2). Die umweltbezogene Sichtweise, die auch als reizbasierter Ansatz bezeichnet wird, setzt sich intensiv mit der Identifikation und Beschrei- bung von kritischen Ereignissen auseinander, die als Stressoren, Reiz oder Akti- vator physische und psychische Stressreaktionen hervorrufen (vgl. Werner und Frost 2005: 127). In ihrer Dimension lassen sich Stressoren nach Ort, Vorher- sehbarkeit, Tönung, Zeitlichkeit, Dauer, Häufigkeit, Verkettung, Intensität und Kontext unterscheiden (ebd.: 131ff.). Die psychologische bzw. transaktionale Sichtweise setzt am Wahrneh- mungsprozess von kritischen Lebensereignissen an und diskutiert die Wechsel- wirkung zwischen Person und Situation und den daraus resultierenden Kogniti- onsprozessen über die subjektive Einschätzung einer möglichen Stresssituation. Das maßgeblich von Lazarus (1991, 1999) entwickelte Modell zur kognitiv- transaktionalen Stresstheorie definiert im Rahmen dieser Denkrichtung zwei Prozesse, die bei der Einschätzung über einen möglichen (armutsbezogenen) Stressor relevant sind. Tritt ein kritisches Ereignis ein, wird dieses in einer ersten bzw. primären Einschätzung vor dem Hintergrund subjektiver Erfahrungswerte auf ihre Bedrohlichkeit hin überprüft. Simultan bewertet das Individuum in ei- nem zweiten Einschätzungsprozess, welche personenbezogenen und sozialen Ressourcen ihr bei der Stressbewältigung zur Verfügung stehen. Neben persönlichkeitsbezogenen Eigenschaften, wie Kompetenzen, Wert- vorstellungen oder Überzeugungen, fließen auch soziale Ressourcen und die Verfügbarkeit eines hilfreichen Beziehungsnetzwerkes in die sekundäre Ein- schätzung mit ein. In dieser Phase wirkt insbesondere die Selbstwirksamkeit (oder Kontrollüberzeugung) einer Person. Diese bezieht sich auf die Gewissheit, gewünschte Handlungen und mögliche Lebenskrisen auf Basis eigener Kompe- tenzen ausführen und bewältigen zu können (vgl. Turner et al. 1999: 647; Schwarzer 2004: 154). Die Selbstwirksamkeit kann jedoch auch unter der mate- riellen Unterversorgung leiden, sofern die chronische Belastungssituation ein vom Individuum antizipiertes Gefühl der Handlungsunfähigkeit und Unvoll- kommenheit erzeugt (vgl. Turner et al. 1999: 648). Schließlich drückt sich die subjektive Einschätzung eines Mangels an personenbezogenen wie sozialen Ressourcen in einem Gefühl der Verwundbarkeit aus, die kritische Lebensereig- nisse nicht nur bedrohlicher, sondern auch stressintensiver erscheinen lassen (vgl. Ressourcentheorie nach Hobfoll (1989)).

40

Mikrosoziologische Ansätze

Die biologische Sichtweise setzt sich hingegen mit den physischen wie men- talen Reaktionen innerhalb des Körpers auf erlebte Stresssituationen auseinan- der. Das von Selye (1950) mitbegründete Forschungsparadigma begreift den menschlichen Körper als einen nach Gleichgewicht strebenden Organismus (Homöostase), das bei wahrgenommenen Stresssituationen ins Ungleichgewicht gerät. Denn in stressintensiven Situationen folgen physische wie mentale Reakti- onen, die als Adaptionsstrategien zwar der Bewältigung solcher Ereignisse die- nen, aber als Ausnahmesituationen verstanden werden müssen. Gesundheitliche Beschwerden sind daher in den Situationen zu erwarten, in denen die Homöosta- se aufgrund einer chronischen Überbelastung (physisch wie psychisch) nicht (wieder-)hergestellt werden kann.

Abbildung 2:

Theoretisches

Modell

zum

Einfluss

stressinduzierter

Lebensereignisse.

Belastungen der sozialen Umwelt (Stressoren / Lebensereignisse) Umweltbezogene Sichtweise Einschätzung der Belastung
Belastungen der sozialen Umwelt
(Stressoren / Lebensereignisse)
Umweltbezogene
Sichtweise
Einschätzung der Belastung und der
Bewältigungsmöglichkeiten
Wahrgenommener
Positive Einschät-
Stress
zung der Situation
Transaktionale
Sichtweise
Negative Emotionen
Physiologische wie verhaltensbezogene Reaktionen
Biologische
Sichtweise
Erhöhtes Risiko physi-
scher Beschwerden
Erhöhtes Risiko psychi-
scher Beschwerden

Vgl. Cohen et al. 1997: 11.

Mikrosoziologische Ansätze

41

- Das Finance-Shame Modell -

Das Finance-Shame Modell, das unter der Führung von Bengt Starrin zur Erklä- rung psychosozialer Belastungszustände von Arbeitslosen entwickelt wurde, fasst die aus der materiellen Unterversorgung resultierenden Stressreaktionen theoretisch adäquat zusammen (Rantakeisu et al. 1999; Starrin et al. 1997, 2009). Gemäß diesem Ansatz wird eine absolute Verknappung an materiellen Ressour- cen als Stress wahrgenommen, der neben verschiedenen Verhaltensstrategien auch physiologische Stressreaktionen hervorruft. Zwar moderieren dem Modell zur Folge die zur Verfügung stehenden sozialen wie persönlichen Ressourcen die Wahrnehmung und Einschätzung einer absoluten Wohlstandsverknappung (vgl. Schwarzer 2004: 154; Turner et al. 1999: 647), langfristige und wiederkehrende Armutssituationen wirken jedoch - insbesondere über emotionale Reaktionen - negativ auf persönlichkeitswirksame Aspekte, wie der Selbstwirksamkeit, der Kontrollüberzeugung oder der Konsequenzerwartung (vgl. Pearlin et al. 1981:

345; Kane 1987; Popkin 1990; Gallo und Matthews 2003). Die Armut wird in dieser Situation von negativen Emotionen der Sorge und einem stetigen Gefühl des finanziellen Scheiterns begleitet (Horwitz 1984; Star- rin et al. 1997, 2009; Rantakeisu et al. 1999; Salentin 2002; Matthews et al. 2010). Daran schließt sich die vom Individuum antizipierte Vorstellung an, das Ansehen und die Wertschätzung der sozialen Umwelt zu verlieren (Starrin et al. 2009; Mickelson und Williams 2008; Reutter et al. 2009). 16 Dieser zur Selbstein- schätzung dienende Antizipationsprozess (Cooley 1902; Mead 1913) resultiert in Emotionen der Scham, die sich nach Scheff et al. (1989: 181) in Gefühlen offen- baren „foolish, stupid, ridiculous, inadequate, defective, incompetent, awkward, exposed, vulnerable, insecure, helpless“ zu sein. Die Scham wird meist von wei- teren Belastungszuständen begleitet, die in einer Wechselwirkung zueinanderste- hen, wie beispielsweise die Depression und Angst (Horwitz 1984; Taylor et al. 1997; Gallo und Matthews 2003; Lorant et al. 2007). Darüber hinaus schließen sich der absoluten Armut Lebensereignisse an, die sich als aktive Stresserfahrun- gen in negativen Emotionen der Irritierung, Verärgerung und Enttäuschung ma- nifestieren (Geyer 1999). Neben dem Verlust der materiellen Sicherheit zählt hierzu unter anderem der Eintritt in die Arbeitslosigkeit, der Rückgang an sozia- len Beziehungen oder der familiäre Konflikt, der aus der finanziellen Benachtei-

16 Der psychosozial belastende Prozess des antizipierten Ansehens- und Werteverlusts wird auch als internalisierte Scham (Starrin et al. 2009) bzw. internalisiertes Stigma (Mickelson und Williams 2008) beschrieben. Indes verweisen beide, sich sehr ähnelnde Konzeptionen auf einen tatsächlichen Werte- und Ansehensverlust durch die soziale Umwelt, der als externalisierte Scham bzw. externali- siertes Stigma das Erleben von Armut begleitet (zur allgemeinen Theorie der Scham vgl.: Gilbert 1998 / zur allgemeinen Theorie des Stigma vgl.: Link und Pearlin 2001).

42

Mikrosoziologische Ansätze

ligung resultieren kann. Wie diese stressinduzierten Lebensumstände auf den Körper einer Person wirken, wird im Folgenden anhand des allostatischen Mo- dells nachgezeichnet.

- Das Allostatische Modell -

Das von McEwen (1998) entwickelte Modell der Allostase und allostatischen Belastung, das in Abbildung 3 seine illustrative Entsprechung findet, beschreibt die körperliche Manifestierung stressinduzierter Lebensumstände. Gemäß McE- wen (1998) umschreibt die Allostase einen Prozess der angemessenen Anpas- sung des Organismus an wahrgenommene Stresssituationen. 17 Die allostatische Belastung ist Ausdruck einer chronischen Überbelastung bzw. einer disproporti- onalen Anpassung des allostatischen Systems an existierende Stresssituationen. Der Verlauf der Allostase ist neben der Ausführung von Verhaltensweisen und einer emotional-kognitiven Aufarbeitung als eine organische Bewältigungs- strategie auf Lebensereignisse zu verstehen, die vom Individuum - im Sinne Lazarus (1991, 1999) - als bedrohlich bzw. schädigend und/oder verlustreich empfunden werden. Den Ausgangspunkt der allostatischen Reaktion bildet die Freisetzung von sogenannten primären Mediatoren, bei der nach McEwen (2003) die besonders wichtigen Botenstoffe der Glukokortikoide, Katecholamineder sowie des Dehydroepiandrosterons über die Hypothalamus-Hypohysen- Nebenniere-Achse (HPA-Achse) und über das sympathische Nervensystem (SNS) freigesetzt werden. Diese gelten als verantwortlich für die Aktivierung einer Vielzahl zellulärer Ereignisse (primäre Effekte), die als sekundäres Ereig- nis auf die physiobiologischen Systeme wirken und als tertiäres Ereignis eine allostatische Belastung hervorrufen können (Schulz et al. 2005). Eine allostatische Stressreaktion führt demnach zunächst zu einer organi- schen und kognitiven Anpassung (sekundäres Ereignis), die nicht automatisch in einer allostatischen Belastung (tertiäres Ereignis) enden muss. Ganz im Gegen- teil; die Initiierung von Stressmediatoren ermöglicht erst eine adäquate Anpas- sung an die gegebene Ausnahmesituation. So ist die Freisetzung der Glukokor- tikoide und Katecholamineder mit dafür verantwortlich, dass sich bei physischen

17 Bei akuten Stressreaktionen, die auch als „fight or flight-Reaktionen bezeichnet werden (Connay 1915), wird eine mögliche Auseinandersetzung (fight) oder eine Flucht (flight) über das neuroendo- krine System vorbereitet. Das Neuroendokrine System umfasst die Schnittstelle zwischen dem Hor- monsystem und dem Nervensystem eines Menschen. Bei Stress setzt das Nebennierenmark ein erhöhtes Adrenalin und die im peripheren Nervensystem befindlichen sympathischen Nervenfasern höhere Mengen Noradrenalin frei, die gemeinsam die Kognition anregen, die Sensorik verbessern, die Bronchen erweitern, das Blut konzentrieren, den Blutdruck erhöhen und die physische Energie mobilisieren (vgl. Brunner 1997: 1473; Vaillant 2011).

Mikrosoziologische Ansätze

43

Anstrengungen der Blutdruck und die Herzfrequenz erhöhen, die kognitive Erin- nerungsleistung ansteigt und/oder die Immunreaktion bei vorhandenen Krank- heitserregern über das sogenannte „Trafficking“ reguliert wird (McEwen 1998). Schließlich klingen die organischen Anpassungsreaktionen ab, sobald die stress- induzierte Exposition bewältigt wurde.

Abbildung 3:

Das Modell der Allostase und der allostatischen Belastung.

Stressoren aus der Umwelt „Kritisches Lebensereignis“ Traumatische Erfahrungen (Arbeit, Familie, soziale
Stressoren aus der Umwelt
„Kritisches Lebensereignis“
Traumatische Erfahrungen
(Arbeit, Familie, soziale Beziehungen)
Wahrgenommener Stress
(Bedrohung,
Herausforderung,
Hilfslosigkeit)
Reaktion auf Verhaltensebene
Individuelle Unterschiede
(Gene, Entwicklung, Erfahrung)
(Flucht vs. Kampf; Nikotinkonsum,
Sport)
Physiologische
Reaktion
„Allostasis“
Anpassungsreaktion
„Allostatic Load“
Stressreaktion

Vgl. McEwen 1998: 172.

Wenn in dieser Situation jedoch das allostatische System von einer chronischen Unter- bzw. Überlastung betroffen ist, fängt der Organismus an den Folgen der allostatischen Belastung zu leiden (vgl. McEwen 1998: 175f.; Korte et al. 2005:

15ff.). Nach McEwen (1998) sind hierfür vier wesentliche Gründe verantwort- lich: 1) häufige Stresssituationen, 2) die unfähige Anpassung an wiederkehrende Stresssituationen, 3) eine unzureichende Deregulierung nach erfolgter Stresssitu- ation und 4) eine fehlerhafte Reaktion des allostatischen Systems. Eine psycho- soziale Belastungsfolge der materiellen Armut kann demnach nur aus den ge- nannten Gründen resultieren (Seeman et al. 2004, 2010; Szanton et al. 2005; Hawkley et al. 2011). Schließlich kann eine allostatische Belastung eine Vielzahl körperlicher Re- aktionen nach sich ziehen, die verstärkend auf den negativen Gefühlszustand der betroffenen Person wirkt. Im Herzkreislaufsystem kann eine allostatische Belas- tung eine chronisch-manifestierte Hypertonie verursachen, die für Arteriosklero-

44

Mikrosoziologische Ansätze

se und ein erhöhtes Herzinfarktrisiko verantwortlich ist. Durch eine chronische Überbelastung der HPA kann darüber hinaus die Gedächtnisleistung reduziert und eine Immunsuppression herausgefordert werden, die die Anfälligkeit für Infektionen und Tumore erhöht (McEwen 2003; Schulz et al. 2005). Diese phy- sischen Reaktionen einer allostatischen Belastung werden dabei durch die gene- tische Prädisposition wie auch durch das Gesundheitsverhalten einer Person mitbestimmt.

- Das Gesundheitsverhalten -

Neben den materiellen und psychosozialen Belastungsfolgen der Armut sieht die Gesundheitswissenschaften im Verhalten eine Determinante für das Auftreten armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede (vgl. Lynch et al. 1997; Bartley 2004: 64ff.; Helmert und Schorb 2009). Gemäß diesem Forschungsbereich üben in Armut lebende Personen weitaus häufiger gesundheitsschädigende Verhal- tensweisen aus und meiden gesundheitsdienliche Aktivitäten als der sozial privi- legiertere Bevölkerungskreis. Exemplarisch und von besonderer Relevanz sind hierbei Risikoverhaltensweisen, wie ein unzureichendes Ernährungsverhalten, Rauchen und/oder Alkoholkonsum, aber auch die Unterlassung von gesundheits- fördernden Verhaltensweisen, wie sportliche Aktivitäten, eine adäquate Vorsor- geuntersuchung und/oder ein gesundes Ernährungsverhalten. Ein Großteil gesundheitsrelevanter Handlungsweisen und besonders solche, die mit Armut einhergehen, sind häufig als Gewohnheiten fest im Tagesablauf einer Person integriert (Hunt et al. 1979; Siegrist 1998). Sie treten daher im Ge- gensatz zu intentional geplanten Verhaltensweisen eher als stabile Verhaltens- muster auf, die weitestgehend unbewusst und automatisch, unmittelbar von äuße- ren und inneren Reizen aktiviert und ausgeführt werden (Hunt et al. 1979; Ou- ellette und Wood 1998; Verplanken und Orbell 2003: 1314; Wood und Neal 2007). Insbesondere bei wiederkehrenden situativen Anreizen, wie bei Stress, erfolgt ein automatisierter Rückgriff auf gesundheitsrelevante Gewohnheiten, die keiner Intentionsbildung bedürfen (Ouellette und Wood 1998; Sheeran et al. 2005; de Bruijn et al. 2007). Aufgrund ihrer zeitlichen Persistenz werden gesundheitsrelevante Verhal- tensweisen daher auch als Charakteristikum einer spezifischen Lebensführung angesehen (Siegrist 1998; Hradil 2009). Das Gesundheitsverhalten, wie Rauchen oder sportliche Aktivitäten, gilt in diesem Zusammenhang lediglich als Bestand- teil eines komplexen Lebensstils, der einer Synthese aus Einstellungen, Hand- lungsweisen, Wissensbeständen und Wahrnehmungsweisen hinsichtlich des

Mikrosoziologische Ansätze

45

Körpers und der Gesundheit entspricht (Hradil 2009; Abel et al. 2006). 18 Neben horizontalen Strukturdimensionen, wie dem Alter oder dem Geschlecht, ist die vertikale Verortung im sozialen Gefüge für den gesundheitsrelevanten Lebensstil einer Person prägend (Hradil 2009). So sieht sich die in Armut lebende Bevölke- rung materiellen, sozialen wie auch personalen Aspekten ausgesetzt, die - durch den Lebenslauf definiert - ein spezifisches Gesundheitsverhalten begünstigen. Das Gesundheitsverhalten kann schließlich in besonders tragischen Fällen, wie bei Alkoholismus, soziale Abwärtsprozesse initiieren, die in einer gesellschaftli- chen Ausgrenzung münden (vgl. Schmidt et al. 2010: 13).

- Das Kindes- und Jugendalter -

Der Grundstein für das Repertoire an gesundheitlichen Verhaltensweisen wird im Wesentlichen - und das durch die Sozialisationsforschung begründet - im Kindes- und Jugendalter gelegt (Wills 2001; Pinquart und Silbereisen 2002; Williams et al. 2002; Langness et al. 2005; Richter 2005; Lampert et al. 2006). Bereits im frühkindlichen Alter wird das Verhalten durch Erfahrungen aus der Mutter/Vater-Kind-Beziehung und den damit einhergehenden Umweltbedingun- gen geprägt (Siegrist 1998; Hurrelmann 2006a: 136ff.; Wills 2001). Direkt durch verinnerlichte Lernerfahrungen wie auch indirekt über die Persönlichkeitsent- wicklung manifestieren sich Aspekte zukünftigen Verhaltens in der Persönlich- keit eines Individuums, wie beispielsweise im Geschmack, in der Risikowahr- nehmung oder dem Selbstwert (vgl. Siegrist 1998: 112; Walper 2008: 209). In der Adoleszenzphase, in der das Individuum nach Identität, sozialer An- erkennung, Unabhängigkeit und Befriedigung der persönlichen Bedürfnisse sucht, werden gesundheitsriskante Handlungsweisen strategisch eingesetzt, um entwicklungsnahe Aufgaben und Probleme zu meistern (Jerusalem 1997; Siegrist 1998; Wills 2001; Pinquart und Silbereisen 2002; Williams et al. 2002; Hurrel- mann 2006a: 269ff.). Sie erfüllen einerseits die Funktion, bestehende Entwick- lungsprobleme auszugleichen, die aus einer unzulänglichen Sozialisation resul- tieren, sind andererseits aber auch ein Mittel um Entwicklungsaufgaben zu er- möglichen, wie beispielsweise den Aufbau sozialer Beziehungen (Wills 2001; Pinquart und Silbereisen 2002). Riskante Handlungen dienen unter anderem der sozialen Anerkennung, Distinktion und Teilhabe, der körperlichen Reife wie

18 Nach Abel und Cockerham ist das Gesundheitsverhalten Ausdruck eines sozialen Lebensstils, der im Sinne Bourdieus die expressive Form des Habitus im Wettbewerb um soziale Positionen und der Akkumulation von Kapital darstellt (vgl. Cockerham et al. 1997; Abel 2008, Abel et al. 2006). Dem kulturellen Kapital fällt in diesem Zusammenhang eine besondere Relevanz zu, da es eine Vielzahl (gesundheitsrelevanter) Potenziale in sich vereint (vgl. Abel et al. 2006).

46

Mikrosoziologische Ansätze

auch der offenen Wertepositionierung, gleichen aber auch Selbstwertdefizite aus, setzen positive Gefühlszustände frei und helfen bei der Bewältigung alltagsrele- vanter Probleme (vgl. Jerusalem 1997: 577; Pinquart und Silbereisen 2002; Wil- liams et al. 2002). Soziale Adaptions- bzw. Lernprozesse, die aus dem unmittel- baren sozialen Umfeld (z. B. Peergroups, Familie) oder aus den Massenmedien (z. B. Werbung) resultieren, wirken meist verstärkend auf die Auftrittswahr- scheinlichkeit gesundheitsriskanter Verhaltensweisen (Wills 2001; Williams et al. 2002; Langness et al. 2005). Für die Erklärung der mit Armut einhergehenden Variation im Gesund- heitsverhalten sind die Sozialisationsbedingungen im frühen Kindes- und Ju- gendalter daher wesentlich (McLoyd 1998; Conger et al. 2002; Singh-Manoux und Marmot 2005). 19 Insbesondere, da die intergenerationalen Mobilitätschancen der in Armut lebenden Bevölkerung als geringer eingeschätzt werden (vgl. Buhr 2001: 88; Hradil 2009; Hurrelmann 2006a: 171). Armut kann demnach vererbt werden, sodass sich das Individuum bereits im frühen Kindes- und Jugendalter der Armut ausgesetzt sieht (vgl. Buhr 2001: 87). Neben einem Mangel an mate- riellen Chancen kann das Aufwachsen in Armut von psychosozialen Belastungs- ständen, einer defizitärer (Gesundheits-)Erziehung und/oder einem unzureichen- den sozialen Umfeld begleitet werden. Resultat dieser widrigen Sozialisationsbedingungen können Entwicklungs- defizite sein mit Hinblick auf die Persönlichkeit, das Selbstbild, die Normen und Werte, der sozialen Identität und künftigen Verhaltensweisen (McLoyd 1998; Wickrama et al. 1999; Conger et al. 2002; Bradley und Corwyn 2002; Singh- Manoux und Marmot 2005; Siegrist 2005; Walper 2008: 194ff.). Aber auch die physiologischen Entwicklungschancen werden durch die Sozialisationsbedin- gungen im Jugend- und Kindesalter bestimmt. So kann eine soziale Benachteili- gung der Mutter bereits während der Schwangerschaft erhebliche Störungen einleiten, indem schädigende Verhaltensweisen, wie Rauchen oder Alkoholkon- sum, ausgeübt werden (McLoyd 1998). 20 Daneben wirken sich die verinnerlichten Erfahrungs- und Lerninhalte einer Sozialisation in Armut auf die gesundheitsrelevanten Wissensinhalte, Werteein- stellungen und Anforderungen eines Kindes aus, die bei einer zukünftigen Akti- vierung bzw. Veränderung gesundheitlicher Handlungsweisen von Relevanz sind (vgl. Siegrist 1998: 117; Singh-Manoux und Marmot 2005). So kann das Auf-

19 Die folgenden Ausführungen beschreiben eine „idealtypische“ Sozialisation in Armut, die nach verschiedenen Theorien (die Salutogenese, das Resilienskonzept und/oder das Konzept der Bewälti- gungsressourcen) durch die zeitliche Dauer der Armut und durch die personalen wie sozialen Wie- derstands- bzw. Bewältigungsressourcen bestimmt wird (Erhart et al. 2008). 20 Diese Phase, in der das Kind gegenüber Umwelteinflüssen besonders verletzlich ist, wird auch als kritische Periode definiert, die von Medizinern (Gluckmann et al. 2008) wie Lebenslaufforschern gleichermaßen untersucht wird (Kuh und Ben-Shlomo 2005; Power und Kuh 2006; Dragano 2007).

Mikrosoziologische Ansätze

47

wachsen in Armut zu einer geringen Risikowahrnehmung und Selbstwirksam- keit, einer unzureichenden Handlungsergebniserwartung sowie zu einem eher instrumentellen Verständnis zum Körper führen. 21,22 Dieser Prozess kann von einer mangelnden Sprach- und Kognitionsentwicklung begleitet werden, die einer Akzeptanz von künftigen Präventionsmaßnahmen gegenübersteht und daher zur Manifestierung von erlernten Verhaltensweisen beiträgt (vgl. McLoyd 1998: 191; Bradley und Corwyn 2002: 381f.; Walper 2008: 211). Die Armut kann im Kindes- und Jugendalter zudem von einem schulischen Misserfolg und sozialen Exklusionsprozessen begleitet werden. Wesentlich kann dabei nicht nur die unzureichende Kompetenzentwicklung aufgrund eines feh- lenden Anregungskontextes in der Schule oder im Elternhaus sein, auch die vor- urteilsbeladene Erwartungshaltung der Lehrer gegenüber dem von Armut be- troffenen Kind kann ihren Teil dazu beitragen (vgl. McLoyd 1998: 193f.; Brad- ley und Corwyn 2002: 382f.; Walper 2008: 211). Die dabei auftretenden Stigma- tisierungserfahrungen (Starrin et al. 2009; Mickelson und Williams 2008) kön- nen weit über die Schulzeit den gesamten Lebenslauf einer Person prägen und einen Prozess provozieren, der eine Vielzahl von Entwicklungschancen reduziert (Link und Pearlin 2001). Darüber hinaus wirken während der Adoleszenzphase die mit Armut assozi- ierten Erfahrungswerte negativ auf das vom Individuum antizipierte Selbstkon- zept, das für den Gebrauch riskanter Bewältigungsstrategien (mit-)verantwortlich ist (Siegrist 1998). Eine Krise des Selbstkonzepts kann direkt aus den mit Armut empfundenen Unzulänglichkeiten resultieren wie auch indirekt aus den familiä- ren Konflikten, die aus der sozialen Benachteiligung der Eltern resultieren (McLoyd 1998; Bradley und Corwyn 2002; Conger et al. 2002; Lampert et al. 2006; Gershoff et al. 2007). Demnach kann die Armut und die damit einherge- henden Gefühle der Angst und Sorgen wie auch der Scham das Konfliktpotenzial innerhalb der Familie erhöhen. Dieses belastete Zusammenleben in der Familie kann zudem in einem Erziehungsstil münden, der inkonsistent und bestrafend wirkt und sich unter anderem durch eine geringere Sensibilität und Achtsamkeit dem Kind gegenüber ausdrückt (ebd.).

21 Siegrist (1998) definiert die Normen- und Wertevorstellungen sozial benachteiligter Personen als cultual lag“, der die von Klotter (2009) beschriebene Ambivalenz zwischen postulierten Gesund- heitswunsch und resultierenden Gesundheitszwang widerspiegelt.

22 Die Begriffe Risikowahrnehmung, Selbstwirksamkeit und Handlungsergebniserwartung stammen aus der Gesundheitspsychologie (Schwarzer 1992, 1999, 2001, 2008). Die Risikowahrnehmung beschreibt die subjektive Einschätzung der Bedeutung einer Krankheit (Schweregrad) und die antizi- pierte Verwundbarkeit gegenüber dieser. Die Handlungsergebniserwartung bezieht sich auf die subjektive Bewertung eigner Handlungsalternativen und den daraus resultierenden Handlungsfolgen einer Person. Die Selbstwirksamkeit umschreibt die subjektive Erwartung auf Basis eigener Kompe- tenzen (gesundheitliches) Verhalten erfolgreich auszuführen bzw. zu ändern.

48

Mikrosoziologische Ansätze

- Das Erwachsenenalter -

Die vorangehenden Ausführungen erwecken den Eindruck, dass die mit Armut assoziierten Verhaltensweisen größtenteils aus der Kinder- und Jugendphase resultieren. Auch Studien zum Gesundheitsverhalten von Jugendlichen legen den Schluss nahe, dass die sozialen Unterschiede im Verhalten über den Lebenslauf fest verankert sind. So zeigt der Literaturüberblick von Hanson und Chen (2007), dass 10 bis 21jährige Jugendliche aus sozial benachteiligten Familien weitaus häufiger Zigaretten konsumieren, ein schlechteres Ernährungsverhalten besitzen und sich weniger häufig aktiv bewegen. Ein Individuum sieht sich im Laufe seines Lebens aber verschiedenen sozialen wie personalen Veränderungsprozes- sen ausgesetzt, die vergangene Defizite marginalisieren oder aber auch verstär- ken. So sieht sich das Individuum einer „lebenslaufspezifischen Sozialisationausgesetzt (Faltermaier 2008b), die soziale Lern- und Normierungsprozesse, kritische wie erfolgreiche Lebensereignisse, beständige wie auch wechselnde Sozialbeziehungen und eine immanente Persönlichkeitsentwicklung beinhaltet. Eine stabile Entwicklung des gesundheitlichen Verhaltens kann daher nicht in jedem Fall erwartet werden, wenngleich das Aufwachsen in Armut deutliche (gesundheitliche) Nachteile in sich birgt. Schließlich geht die im Lebenslauf erfahrende soziale Benachteiligung mit emotionalen Belastungserfahrungen einher, die aus stresstheoretischer Perspekti- ve einer Bewältigung bedürfen (Krohne 1997; Schwarzer 2000, 2004; Krueger und Chang 2008). Gesundheitsriskantes Verhalten gilt in diesem Zusammenhang als erlernte bzw. habitualisierte Bewältigungsstrategie, die das Erleben von Stress moderiert. Rauchen (Siahpush und Carlin 2006; Siahpush et al. 2003, 2007, 2009; Schwarzer 2004: 357), Alkoholkonsum (Peirce et al. 1994, 1996; Mulia et al. 2007), illegaler Drogenkonsum (Sinha 2001), ein unzureichendes Ernährungsverhalten (Pietrowsky 2006; Schwarzer 2004: 281f.; Torres und Nowson 2007) und/oder Bewegungsmangel übernehmen somit auch im Erwach- senenalter die Funktion der Stressbewältigung. Die aus der Armut resultierende Stressbelastung und die Initiierung verinnerlichter Bewältigungsstrategien sind demnach für die soziale Variation gesundheitlicher Verhaltensweisen (mit- )verantwortlich. Darüber hinaus legen verhaltenspsychologische Erkenntnisse den Schluss nahe, dass in Armut lebende Personen eine geringere Motivation besitzen, ihr Verhalten gesundheitsdienlich zu verändern. Denn die motivationalen wie inten- tionalen Faktoren einer positiven Verhaltensänderung können durch die Erfah- rungen im Lebenslauf, die mentale und materielle Situation wie auch durch die soziale Umwelt derart geprägt sein, dass eine Umgestaltung verinnerlichter Ver-

Mikrosoziologische Ansätze

49

haltensweisen nicht möglich erscheint. 23 Internationale wie nationale Studien unterstützen diese These und zeigen beispielsweise, dass sich der Rückgang im Tabakkonsum unter den sozial benachteiligten Personen im Zeitverlauf ver- gleichsweise langsamer vollzog als bei anderen (Schaap 2010). Schließlich besitzt die in Armut lebende Bevölkerungsgruppe ein höheres Risiko, die generelle Bedeutung von Erkrankungen wie auch die subjektive Verwundbarkeit gegenüber diesen zu unterschätzen (vgl. Helmert 1994: 203; Harthorn und Oaks 2003; Wardle und Steptoe 2003; Siahpush et al. 2006). Das sogenannte North West Project, das sich mit dem Gesundheitsbewusstsein sozial exkludierter Personen in Großbritanniens Vorstädten beschäftigt hat, zeigt bei- spielsweise, dass sich lediglich 7,0 % der als adipös identifizierten Personen (BMI>30) selbst als übergewichtig beschreiben (Giles et al. 2010). Diese man- gelnde Wahrnehmung von gesundheitlichen Beschwerden und Risiken, die auch die Handlungsmotivation einer Person beeinflusst, hat verschiedene Ursachen. Diese sind in einer unzureichenden Gesundheitserziehung (vgl. Bartley 2004: 66; Siegrist 1998), einer unangemessene Kommunikation durch die Medien (Dutta- Bergman 2005) wie auch im sozialen Umfeld der betroffenen Person zu suchen (Rothman und Schwarz 1998). Letztere agieren auf emanzipatorischer Weise und werden zur Bewertung der eigenen Gesundheitssituation herangezogen. So ha- ben im North West Project knapp 56,0 % der rauchenden und 57,0 % der über- gewichtigen Teilnehmer (BMI>30) angegeben, dass sie keine schlechtere Ge- sundheit besitzen als andere ihres Wohnbezirks (Giles et al. 2010). Darüber hinaus existiert nach Klotter (2009) eine rationale Akzeptanz, ge- sundheitsschädigende Verhaltensweisen auszuüben. Diese resultiert aus den persönlichen wie sozial-normierten Überzeugungen und lässt gesundheitliche Konsequenzen (Handlungs-/Konsequenzerwartung) einer Handlung(-sänderung) vor dem Hintergrund alternativer Handlungsfolgen als unwichtig erscheinen (Wardle und Steptoe 2003; Stephens et al. 2007). So kann beispielsweise die Beendigung des Rauchens als ein antizipierter Verlust der sozialen Anerkennung wahrgenommen werden, die für die Person weitaus bedeutender ist als die Ver- besserung der eigenen Gesundheit. Schließlich können die mit der Armut einhergehenden und antizipierten Er- fahrungen des materiellen Misserfolgs einen negativen Einfluss auf das subjekti- ve Kompetenzgefühl (Selbstwirksamkeitserwartung) haben (Pearlin et al. 1981; Kane 1987; Gecas 1989; Hughes und Demo 1989; Turner et al. 1999; Wardle und Steptoe 2003; Gallo und Matthews 2003; Kristenson et al. 2004; Gallo et al.

23 Die verhaltenspsychologische Literatur bietet eine Vielzahl von Modellen und Theorien zu den Determinanten gesundheitlicher Verhaltensweisen (vgl. Schwarzer 2004). Schwarzer (1992, 1999, 2001, 2008) hat diese in seinem sozial-kognitiven Prozessmodell des gesundheitlichen Handelns (HAPA) anschaulich zusammengefasst.

50

Mikrosoziologische Ansätze

2005). Insbesondere vor dem Hintergrund langandauernder Armutsperioden, die mit einer Vielzahl von Rückschlägen einhergehen kann, ist eine mit Misserfolg antizipierte Erwartungshaltung gegenüber gesundheitlichen Verhaltensänderun- gen denkbar (vgl. Pearlin et al. 1981: 345; Kane 1987; Popkin 1990; Gallo und Matthews 2003; Kristenson et al. 2004). 24 Unter diesen Umständen und Erfah- rungswerten ist ein erfolgreiches Ablegen verinnerlichter Verhaltensweisen, wie beispielsweise des Rauchens, besonders erschwert. Neben den verhaltenspsychologischen Aspekten trägt auch die finanzielle Situation zur sozioökonomischen Variation im gesundheitlichen Verhalten bei, indem sie die Möglichkeiten zur Ausübung gesundheitsdienlicher Verhaltens- weisen determiniert (Adler 2001). So sind finanzielle Mittel notwendig, um Ak- tivitäten der Prävention und Gesundheitsförderung am Markt erwerben zu kön- nen. Eine gesunde und ausgewogene Ernährung (James et al. 1997) oder auch die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen (Lampert und Kroll 2006; Holst 2008; Rückert et al. 2008) sind exemplarisch für Aktivitäten, die von fi- nanziellen Ressourcen abhängen. Auf der anderen Seite begrenzen die finanziel- len Mittel die Ausübung von Risikoverhaltensweisen, wie dem Rauchen (Townsend et al. 1994; Hopkins et al. 2001; Joossens und Raw 2006; Main et al. 2008; Thomas et al. 2008) oder dem Alkoholkonsum (Herttua et al. 2008; Hela- korpi et al. 2010). So wirkt eine Erhöhung der Steuerabgaben auf beide Kon- sumgüter präventiv auf eine mögliche Inanspruchnahme, obwohl ihnen ein er- höhtes Suchtpotenzial innewohnt.

3.1.3 Abschließendes Resümee

Die vorangehenden Ausführungen haben die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit ausschließlich über mikrosoziologische Wirkungsmechanismen erklärt, die in der Verursachungshypothese und der Selektions- bzw. Drifthypo- these ihre Entsprechung finden. Insbesondere die Verursachungshypothese wird in der Gesundheitswissenschaft als relevant für die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheiten beschrieben (vgl. Blane et al. 1993: 560; West 1991: 548; Hud- son 2005; Münning 2008), wenngleich sich die sozialen Bedingungen und die Gesundheit über den Lebenslauf gegenseitig zu bedingen scheinen (Mulatu und Schooler 2002; Münning 2008; Halleröd und Gustafsson 2011). So sind es die materiellen Lebensbedingungen, das gesundheitliche Verhalten wie auch die psychosozialen Aspekte, die den Effekt der Armut auf die Gesundheit insbeson-

24 Das Konzept der erlernten Hilflosigkeit argumentiert ähnlich, indem es von einer generalisierten Erwartungshaltung der Unkontrollierbarkeit nach einer Periode des Misserfolgs ausgeht (Seligman

1972).

Mikrosoziologische Ansätze

51

dere im Erwachsenenalter vermitteln. Die Beziehung zwischen Armut und Ge- sundheit lässt sich gemäß mikrosoziologischer Erklärungsmodelle ausschließlich über das absolute Armutsniveau der berücksichtigten Länder erklären; vorausge- setzt die selektiven Mechanismen der Gesundheit sind nicht bedeutend. Die entsprechenden Ausführungen verdeutlichen, dass die Armut - auch mit Blick auf die individuelle Lebensbiografie - mit einem enormen Belastungs- spektrum einhergehen kann. Die Rolle der Sozialisation im Kindes- und Jugend- alter, das Erleben von Stigmatisierung und Niederschlägen, die psychosoziale Belastung, das soziale wie mediale Umfeld wie auch die unzureichenden materi- ellen Lebensbedingungen sind wesentliche Aspekte einer mit Armut assoziierten Belastungskarriere. Diese muss jedoch in ihrem idealtypischen Sinne interpre- tiert werden, da die Armut und das Erleben von Armut häufig nur kurzfristige Erscheinungen im Leben einer Person sind und darüber hinaus sogenannte Wi- derstandsfaktoren wirksam sein können. Aus diesem Grunde zeichnen sich sol- che Belastungskarrieren meist nur bei äußerst verfestigten Armutsverläufen ab, wenngleich die Armut auch in der kurzen Frist gesundheitliche Implikationen bereithalten kann, wie beispielsweise die stressinduzierte Angst vor einem sozia- len Abstieg.

3.2 Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Richard G. Wilkinson (1996, 2005, 2009) hat in seiner Theorie der psychosozia- len Vergleichsprozesse einen Gegenentwurf zu den bisherigen Darstellungen eingebracht. So bezweifelt er, dass die gesundheitliche Belastung der Armut in hoch entwickelten Gesellschaften, in denen eine medizinische und soziale Grundversorgung existiert, auf den absoluten Verhältnissen beruht. Wilkinson sieht vielmehr im relativen Sozialstatus einer Person eine Gesundheitsdetermi- nante, die über soziale Vergleichsprozesse psychosoziale Implikationen bereit- hält. In Armut lebende Personen besitzen ein erhöhtes Gesundheitsrisiko, da sie ihren geringen Sozialstatus und die damit einhergehende Exklusion „psychosozi- al“ wahrnehmen. Dieser Gesundheitseffekt lässt sich nach Wilkinson auch über die ökonomische Ungleichheit und die soziale Kohäsion einer Gesellschaft be- stimmen. 25 Denn die ökonomische Ungleichheit spiegelt den sozialen Hierarchi- sierungsgrad einer Gesellschaft wider, der nicht nur den sozialen Zusammenhalt schwächt, sondern auch die sozialen Unterschiede unter den Gesellschaftsmit- gliedern und den psychosozialen Stellenwert des sozialen Status akzentuiert.

25 Richard G. Wilkinsons Bücher „Unhealthy Societies“ (1996), „The Impact of Inequality“ (2005) sowie „The Spirit Level“ (2009) fassen die theoretischen Überlegungen und empirischen Belege zur psychosozialen Vergleichshypothese zusammen.

52

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Der folgende Abschnitt befasst sich mit einer expliziten Darstellung der Theorie der psychosozialen Vergleichsprozesse. Einleitend wird dazu Aus- gangsargumentation von Wilkinson zum epidemiologischen Übergang vorge- stellt. Dieser bildet in gewisser Hinsicht das Fundament seiner Theorie. Das darauffolgende Kapitel widmet sich dem Einfluss der ökonomischen Ungleich- heit auf die sozialen Gesundheitsunterschiede in modernen Gesellschaften. Eine detaillierte Darstellung der sozialen Implikationen ökonomischer Ungleichheiten erfolgt in den anschließenden Kapiteln. In diesen werden die zentralen Argumen- te zum Wirken sozialer Ängste und zu den gesundheitlichen Folgen einer Ver- ringerung der sozialen Kohäsion vorgestellt.

3.2.1 Der epidemiologische Übergang

Die Ausgangsargumentation von Wilkinson zum Wirken psychosozialer Ver- gleichsprozesse beruht auf seinen Beobachtungen zur Beziehung zwischen der Lebenserwartung und dem Wohlstandsniveau von Gesellschaften (Wilkinson 1992, 1994). Diese zeigen, dass die ökonomische Entwicklung und die allgemei- ne Lebenserwartung einer Gesellschaft zwar positiv miteinander assoziiert sind, die Beziehung jedoch mit zunehmendem Wohlstand an Bedeutung verliert. Das ökonomische Entwicklungsniveau einer Gesellschaft wirkt sich demzufolge nur bis zu einem gewissen Grad auf die allgemeine Lebenserwartung aus. Besitzt die Mehrheit der Bevölkerung einen minimalen Lebensstandard, haben weitere Wohlstandsgewinne keinen Einfluss mehr auf das Befinden einer Gesellschaft (Wilkinson 1996: 45). In diesem Zusammenhang betonen auch Kawachi et al. (1994), dass mit dem ökonomischen Aufstieg eine allgemeine Grundversorgung garantiert wird, die in wohlstandsarmen Gesellschaften nur der privilegierten Bevölkerungsschicht zuteilwird. In modernen Gesellschaften haben die absolu- ten Lebensbedingungen daher für die Gesundheit an Bedeutung verloren. Dieser Bedeutungswandel lässt sich nach Wilkinson (1994: 65, 1997a: 593, 2006: 9ff.) durch den epidemiologischen Übergang erklären. Der epidemiologi- sche Übergang beschreibt im Zeitverlauf und in Abhängigkeit vom Wohlstands- niveau einer Gesellschaft den Wandel von Infektions- zu Degenerationskrankhei- ten als Haupttodesursache. 26 Infektionskrankheiten, wie Tuberkulose, Grippe oder Hepatitis, die direkt mit der absoluten Grundversorgung assoziiert sind, gelten in wohlstandsarmen Ländern als vorwiegende Krankheits- und Todesur-

26 Wilkinson stützt sich in seiner Argumentation vorwiegend auf eigene Untersuchungsergebnisse, obwohl alternative Studien zum epidemiologischen Übergang existieren, wie beispielsweise zum (Wieder-)Auftreten von Infektionskrankheiten in einer globalisierten Welt (Barrett et al. 1998) bzw. zum zeitlichen Verlauf einzelner Krankheitsmuster (Smallman-Raynor und Phllips 1999).

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

53

sache. Mit dem allgemeinen Wohlstandswachstum werden diese Infektions- krankheiten durch degenerative Krankheiten abgelöst, die in den meisten Fällen nicht durch eine zusätzliche Grundversorgung verhindert werden können, wie beispielsweise Neubildungen (Krebs) (vgl. Wilkinson 1996: 45). Schließlich geht das ökonomische Wachstum mit einer Art „Verarmung“ ehemaliger Wohlstandskrankheiten einher (vgl. Wilkinson 1994: 66). Erkran- kungen, wie Übergewicht, Herzinfarkt oder sonstige kardiovaskuläre Beeinträch- tigungen, die in unterentwickelten Gesellschaften häufig den bessergestellten Bevölkerungskreis betreffen, gelten in modernen Gesellschaften als armutsty- pisch (vgl. Wilkinson 2006: 10; Barret et al. 1998: 254ff.). 27 Der epidemiologi- sche Übergang kennzeichnet daher nicht nur den Wandel von Krankheits- und Todesgeschehen innerhalb einer Gesellschaft, sondern auch den Bedeutungsver- lust der materiellen Lebensumstände für die Gesundheit. So konnten empirische Untersuchungen belegen, dass sich ökonomische Vorteile nicht in einer besseren gesamtgesellschaftlichen Gesundheit niederschlagen müssen, wie das Beispiel Amerikas treffend belegt (vgl. Wilkinson 1994, 2009: 12).

3.2.2 Die ökonomische Ungleichheit

Die Variation in der Lebenserwartung unter modernen Gesellschaften zeigt nach Wilkinson (1996: 88, 2009: 13) einen Widerspruch: Während die Unterschiede in der Gesundheit zwischen entwickelten Gesellschaften kaum mit dem Wohl- standsniveau variieren, hängt sie innerhalb solcher Gesellschaften sehr wohl vom Sozialstatus ab (vgl. Wilkinson 1996: 53ff., 2005: 14ff.). Dieses als paradox erscheinende Beziehungsmuster innerhalb und zwischen Gesellschaften sieht Wilkinson (1996: 75, 2009: 81) über die relative Verteilung der ökonomischen Wohlstandsverhältnisse erklärt. 28 Unter modernen Gesellschaften weisen nicht die reichsten Gesellschaften die gesündeste Bevölkerung auf, sondern jene mit den geringsten Unterschieden im Einkommen (Wilkinson 1996, 2005, 2009). So zeigen die Untersuchungen von Wilkinson, dass beispielsweise die USA trotz eines höheren Wohlstands eine geringere Lebenserwartung besitzt als beispiels- weise Griechenland oder Kuba.

27 Der epidemiologische Übergang umfasst in seinem theoretischen Ursprung (Omran 1971) drei Phasen: 1) das Zeitalter der Seuchen und Hungersnöte, 2) das Zeitalter der rückläufigen großen Epidemien und 3) das Zeitalter der degenerativen und gesellschaftlich verursachten Erkrankungen (vgl. Smallman-Raynor und Phillips 1999: 210).

28 Wilkinson (1996: 75) betont, dass auf Basis seiner Studien die unterschiedlichen Effekte der abso- luten und relativen Wohlstandsverhältnisse auf die Gesundheit nicht nachgezeichnet werden kann.

54

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Die bis zum Jahr 2006 veröffentlichten Studien zu diesem Thema stützen dieses Bild. Von ca. 168 Studien haben knapp 70 % einen signifikant negativen Beziehungsverlauf zwischen der ökonomischen Ungleichheit und der absoluten Gesundheit einer Gesellschaft nachweisen können (Wilkinson und Pickett 2006). 29 Diese Ergebnisse beziehen sich auf internationale wie regionale Unter- schiede, wobei die Lebenserwartung und eine Vielzahl weiterer Indikatoren der Morbidität als Gesundheitsindikatoren genutzt wurden. Dabei konnten mehrheit- lich solche Studien ein signifikantes Beziehungsmuster identifizieren, die größe- re Raumeinheiten, wie Länder oder Staaten, als unmittelbaren Untersuchungs- rahmen gewählt haben (vgl.: Subramanian und Kawachi 2004: 81f.). Speziell für den internationalen wie auch amerikanischen Raum konnte die Hypothese über die Beziehung zwischen der ökonomischen Ungleichheit und der allgemeinen Gesundheit bestätigt werden. Schließlich haben auch Kondo et al. (2009a, 2012) in ihren jüngst publizierten Metaanalysen über Studien mit einem mehrebenen- analytischen Schwerpunkt ein signifikant negatives Verhältnis zwischen der Einkommensungleichheit und den Indikatoren der Gesundheit aufzeigen können.

3.2.3 Die soziale Angst

Die Beziehung zwischen dem Niveau der Einkommensverteilung und dem ge- samtgesellschaftlichen Befinden sieht Wilkinson (2009) über psychosoziale Belastungsfaktoren erklärt, die mit einem ungünstigen Sozialstatus einhergehen. Gesellschaften mit einer höheren Einkommensungleichheit besitzen demzufolge ein ausgeprägteres Hierarchiegefüge, das die gesamtgesellschaftliche Bedeutung sozialer Statuspositionen akzentuiert (ebd.: 40ff.). In diesem Lebensumfeld fun- giert der soziale Status als Merkmal der eigenen Identität und dient in sozialen Interkationen als maßgebendes Evaluationskriterium zur Ermittlung des eigenen „sozialen Werts“. Besitzt ein Individuum einen relativ ungünstigen Sozialstatus, antizipiert sie mittels sozialer Vergleiche eine negative Evaluation ihrer Person durch die soziale Umwelt. Daraus resultiert nach Wilkinson (ebd.: 43) eine so- ziale Angst, die sich als psychosoziale Belastung manifestiert und die Gesund- heit insgesamt negativ beeinflusst. 30

29 Wenngleich Wilkinson und Pickett (2006) auf die Stichhaltigkeit ihrer Ergebnisse hinweisen, unterscheiden sie die „Erfolgsquote“ weder nach Analyseverfahren (Mehrebenenanalyse, Individual - bzw. Aggregatmodelle) noch nach den Indikatoren der Einkommensungleichheit (bspw.: Gini, Ro- bin-Hood-Index, Theil-Index), obwohl sie als relevant gelten (Wagstaff und van Doorslaer 2000; Macinko et al. 2003; Lynch et al. 2004; Subramanian und Kawachi 2004; de Maio 2008).

30 Wilkinson bezieht sich in diesem Zusammenhang auf die Theorie der sozialen Angst, rekurriert an mancher Stelle (Wilkinson und Pickett 2007) aber auch auf die nah verwandte Theorie der relativen Deprivation von Runciman (1966) (vgl. Smith et al. 2012).

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

55

Die soziale Angst vor einer negativen Bewertung durch die Gesellschaft ba- siert auf der unmittelbaren Bedrohung des sozialen Selbst (Wilkinson 1999). Dabei bezieht sich Wilkinson (ebd.) auf den bereits erwähnten Begriff der Scham, der in den Arbeiten von Thomas Scheff (Scheff et al. 1989) als ein emo- tionales Reaktionsmuster beschrieben wird, das aus einer erlebten bzw. ange- nommenen negativen Bewertung durch andere resultiert. Die Bedrohung des sozialen Selbst im Sinne der Scham wirkt als psychosozialer Belastungsfaktor pathogen auf die Gesundheit (Dickerson und Kemeny 2004; Dickerson et al. 2004; Gruenewald et al. 2004). In Anlehnung an Wilkinson (1999) resultieren somit die sozialen Schamgefühle „foolish, stupid, ridiculous, inadequate, defec- tive, incompetent, awkward, exposed, vulnerable, insecure, helpless“ zu sein (Scheff et al. 1989: 189) aus der vergleichsweise schlechten Positionierung im sozialen Hierarchiegefüge, die ein Individuum antizipativ wahrnimmt. Dass sich Personen in entwickelten Gesellschaften der absoluten Armut aussetzen, ist nach Wilkinson (2009: 25) durchaus nachvollziehbar und auf die Bedeutung der relativen Lebensverhältnisse zurückzuführen. So betont Wil- kinson (ebd.), „that when people lack money for essentials such as food, it is usually a reflection of the strength of desire to live up to the prevailing stand- ards.” Personen, die in absoluter Armut leben, zwingen sich demnach auf eine adäquate Gesundheitsversorgung zu verzichten, um ihren relativen Lebensstan- dard aufrechtzuerhalten bzw. aufzuwerten. Diese statusorientierte Ausrichtung des Konsums erscheint dem Individuum als substanziell, um der Bedrohung des sozialen Selbst durch Scham und Abwertung zu entgehen.

3.2.4 Der soziale Zusammenhalt

Die statusrelevanten Hierarchisierungstendenzen in ökonomisch ungleich verteil- ten Gesellschaften münden nach Wilkinson (2005: 33ff.) nicht nur in einem Anstieg der sozialen Angst, sondern vermindern auch den sozialen Zusammen- halt von Gemeinschaften mit negativen Folgen für die Gesundheit. Diese Bezie- hungsmuster sind durch eine Vielzahl von nationalen und internationalen Studien nachgewiesen. Der soziale Zusammenhalt wird dabei meist über Indikatoren des sozialen Kapitals in Anlehnung an Putnam (1993, 2000) dargestellt (Islam et al. 2006). Um einen umfassenden Einblick in die Theorie des sozialen Zusammen- halts zu gewähren, werden im Folgenden die im Ansatz auftretenden Begriffe und die Formen näher erläutert und sein Bezug zur ökonomischen Ungleichheit wie auch zur Gesundheit näher erläutert. Eine ähnliche Darstellung ist in den Ausführungen von Wilkinson nicht zu finden, obwohl er das Kapitalkonzept von Putnam als Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten hinzuzieht.

56

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

- Der Begriff und die Formen des sozialen Zusammenhalts -

Die Nähe zum Kapitalkonzept von Putnam wird durch das Verständnis von Wil- kinson und anderen gegenüber den Eigenschaften des sozialen Zusammenhalts deutlich. So unterscheiden beispielsweise Kawachi et al. (2008: 3) zwischen dem sozialen Zusammenhalt einer Gemeinschaft und dem sozialen Kapital eines Individuums. Der terminologische Unterschied beider Begriffe wird somit durch die Betrachtungsebene bestimmt (Individuen vs. Gesellschaft) und nur zum Teil durch die Potenziale, die sie beinhalten. Vor diesem Hintergrund versteht auch Wilkinson (1996: 136) unter dem sozialen Zusammenhalt die Bereitschaft einer Gemeinschaft, zusammenzukommen und gemeinsam umfassendere soziale Ziele zu verfolgen. 31 Diese recht grobe Definition wird durch Putnam (1995: 67; 2004:

668) weiter konkretisiert, indem er den sozialen Zusammenhalt bzw. das soziale Kapital einer Gemeinschaft in Anlehnung an Coleman (1990) interpretiert „as features of social organization such as networks, norms and social trust that faci- litate coordination and cooperation for mutual benefit.“ Die sozialen Normen und das allgemeine Vertrauen sind somit Bedingun- gen für die Funktionsfähigkeit einer Gemeinschaft. Das Vertrauen gilt als maß- gebliche Sozialkategorie, die in einer Wechselbeziehung zu den sozialen Normen der Gegenseitigkeit und Kooperation wie auch zur Dichte der Gemeinschaft steht. Diese einzelnen Facetten von Gemeinschaften ermöglichen erst den Erhalt und die Reproduktion des sozialen Zusammenhalts (vgl. Putnam 2000: 20f.). Schließlich wirkt die soziale Kohäsion als Ressource einer Gemeinschaft auf verschiedene Lebensbereiche einer Person. Sie kann eine soziale Identität, eine Vielzahl von Unterstützungs- und Bewältigungsinhalten, ein soziales Nor- mierungs- und Sanktionierungsnetzwerk wie auch effiziente Kollektivstrukturen vermitteln (vgl. Sampson 2003: 135ff.; Putnam 2004: 671). Diese treten jedoch nicht immer synchron auf und müssen positive Implikationen beinhalten. So konnte Wilson (1996: 63f.) in seiner Studie über „arme“ amerikanische Nachbar- schaften feststellen, dass diese zwar eine erhebliche Netzwerkdichte besitzen, aber nur ein geringes Maß der informellen Kontrolle. Daraus lassen sich bereits negative Effekte des sozialen Zusammenhalts ableiten, die Putnam (2000: 21) weiter konkretisiert und betont, dass „Urban gangs, NIMBY (“not in my backyard”) movements, and power elites often exploit social capital to achieve ends that are antisocial from a wider perspective.“ McKenzie et al. (2002) stellen

31 Nach verschiedenen Studien ist davon auszugehen, dass Wilkinson keinen inhaltlichen Unterschied zwischen dem sozialen Kapital (social capital) und dem sozialen Zusammenhalt (social cohesion) macht (Wilkinson 1997b, 1999, 2000: 411). Von einer synonymen Verwendung wird jedoch im Folgenden abgesehen und auf der Kontextebene vom sozialen Zusammenhalt/sozialer Kohäsion gesprochen.

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

57

zudem fest, dass Minoritäten in homogeneren Gemeinschaften eher unter Ver- folgung und Exklusion leiden, sofern sie sich als nicht konform erweisen. Poort- inga (2006) kommt in seinen Analysen zu einem ähnlichen Ergebnis. Dort zeigt sich, dass die Bedeutung der sozialen Integration für die Gesundheit in kohäsive- ren Gemeinschaften bedeutsamer ist. Daraus schließt er (ebd.: 300), dass „people with lower levels of trust and participation [als Indikator des sozialen Kapitals auf der Individualebene] are ignored by their fellow citizens, which may lead to a reduction in their health and well-being.” Der soziale Zusammenhalt beinhaltet somit nicht nur Potenziale für das Wohlbefinden einer Person, sondern auch eindeutige Gesundheitsrisiken. Maß- gebend sind in diesem Zusammenhang drei Dimensionen des sozialen Zusam- menhalts (Putnam 2000, Szreter und Woolcock 2004, Kawachi 2006, Ferlander 2007): 1) das bindende (bonding) Sozialkapital, 2) das überbrückende (bridging) Sozialkapital und 3) das koppelnde (linking) Sozialkapital. Das bindende Sozialkapital tritt in Gemeinschaften auf, dessen Mitglieder nach eigenem Verständnis die gleiche soziale Identität besitzen (vgl. Putnam 2000: 22f.; Szreter und Woolcock 2004: 654f.; Kawachi et al. 2008: 5f.). Solche horizontalen Gemeinschaften orientieren sich vorwiegend nach innen und weisen eine hohe Netzwerkdichte auf, in denen Vertrauen wie auch die notwendigen Normen der Reziprozität deutlich ausgeprägt sind. Obwohl es sich hierbei häufig um dichte und solidarische Beziehungsnetzwerke handelt, die für Dritte nur schwer zugänglich sind, kann eine Teilhabe in einem solchen System auch nega- tive Folgen für die Gesundheit haben (vgl. Portes 1998: 15f.; Ferlander 2007:

121f.). Ein überhöhtes Anspruchsdenken nach Reziprozität, ein zu hoher Kon- formitätsdruck, ein offener Ausschluss von Dritten und/oder eine hierarchische Normstruktur sind hierfür exemplarisch. Demgegenüber wird das überbrückende Sozialkapital zwischen Gemein- schaftsmitgliedern mit einer unterschiedlichen Sozialidentität generiert (vgl. Putnam 2000: 23; Szreter und Woolcock 2004: 654ff.; Kawachi et al. 2008: 5f.). Dem überbrückenden Sozialkapital obliegt daher auch eine integrative Funktion. Diese erhält es durch seine Außenorientierung, die eine Interaktion zwischen verschiedenen Sozialgruppen ermöglicht (vgl. Kawachi et al. 2008: 6). Die Überbrückung sozialer Unterschiede vollzieht sich meist in abgeschwächter Form der institutionalisierten Organisation, wie in Vereinen, Initiativen, Verbän- den oder Gewerkschaften. Durch ihren integrativen Charakter ermöglicht das überbrückende Sozialkapital einen reziproken Austausch an Informationen, Hil- festellungen, Empathie und Verständnis zwischen sozialen Gruppen und kann daher auch der Überwindung sozial motivierter Konflikte dienen (ebd.).

58

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Die dritte Form des sozialen Kapitals wird als koppelndes Sozialkapital be- schrieben, das im Rahmen vertikaler Beziehungsgemeinschaften generiert und durch eine explizite, formale oder institutionelle Ausgestaltung garantiert wird (Szreter 2002: 579; Szreter und Woolcock 2004: 655). Wie das überbrückende Sozialkapital ermöglicht es eine dauerhafte Interaktion zwischen Mitgliedern verschiedener sozialer Gruppen. Diese unterscheiden sich jedoch nun nicht mehr nur mit Hinblick auf ihre soziale Identität voneinander, sondern auch aufgrund ihrer ungleichen Macht- und Ressourcenausstattung. Das koppelnde Sozialkapi- tal besitzt daher auch einen ausgeprägten Charakter der Solidarität, der auf ge- genseitigen Respekt und Vertrauen beruht. Der soziale Zusammenhalt kann als kontextuelle Ressource somit verschie- dene Chancen wie auch Risiken für die Gesundheit eines Individuums bereithal- ten. Die Potenziale werden insbesondere in Gemeinschaften deutlich, die ein koppelndes Sozialkapital besitzen. Wilkinson hat diese unterschiedlichen Eigen- schaften und Dimensionen von Gemeinschaften weitestgehend ignoriert, wie die folgenden Ausführungen nahelegen.

3.2.5 Die Einkommensungleichheit und der soziale Zusammenhalt

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass in ökonomisch ungleich verteilten Gesellschaften der soziale Zusammenhalt bzw. das soziale Kapital geringer ist (Wilkinson 1996, 2005, 2006). Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse resümiert Putnam (2000: 359), dass „social capital and economic inequality moved in tan- dem through most of the twentieth century.” Diese von Putnam als Tandem be- schriebene Beziehung zwischen der Einkommensungleichheit und dem sozialen Zusammenhalt einer Gemeinschaft sieht Wilkinson (2009) über drei Wirkungs- mechanismen erklärt: 1) über die sozialen Hierarchisierungstendenzen, 2) über den Verlust der sozialen Empathie und 3) über deviante Verhaltensweisen. 32 Der erste Erklärungsansatz von Wilkinson (2006: 724ff., 2009:51ff.) setzt an den zunehmenden Hierarchisierungstendenzen in ökonomisch ungleich ver- teilten Gesellschaften an. Mit Verweis auf Putnam (2000) versteht Wilkinson unter der sozialen Hierarchie und dem sozialen Zusammenhalt zwei diametrale Formen der sozialen Interaktion und Organisation von Gesellschaften. Während egalitäre Gemeinschaften auf sozialen Rückhalt, Vertrauen, Solidarität, Acht- samkeit und daher sozialen Zusammenhalt basieren, charakterisieren sich weni- ger egalitäre Gesellschaften durch eine ausgeprägtere Sozialhierarchie, die auf

32 In Anlehnung an Szreter (2002: 580) und Kawachi und Berkman (2000) wird im Folgenden postu- liert, dass neben dem gesamten Sozialkapital das überbrückende und insbesondere das koppelnde Sozialkapital unter den Folgen der ökonomischen Ungleichheit leiden.

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

59

Macht, Zwang und Konkurrenz beruht (vgl. Wilkinson 1999: 51, 2009: 56). Das ökonomische Stratifizierungsgefüge gilt daher auch als soziales Äquivalent der Hackordnung und Dominanzhierarchie (agonische Sozialsysteme), während die ihr alternative Gesellschaftsordnung als eine Art kohäsives Kooperationssystem verstanden wird (hedonische Sozialsysteme) (vgl. Wilkinson 1999: 51; 2006:

724). Der Anstieg der sozialen Ungleichheit und die damit einhergehende Ak- zentuierung der sozialen Hierarchie fördern das eigennützige Streben und die Konkurrenz um soziale Ressourcen. Entsprechend sinken die Solidarität und das Vertrauensniveau, sodass gilt: „the more hierarchical and unequal the social environment, the more we are forced to use dominant strategies“ (vgl. Wilkinson 2004: 10). Von dem sinkenden Vertrauen sind vorwiegend statusniedrige Perso- nen betroffen, da sie nicht nur die schlechtesten Zugangschancen zu Macht und Ressourcen besitzen, sondern auch das höchste Risiko haben, durch statushöhere Positionsinhaber benachteiligt zu werden (vgl. Wilkinson 2006: 724). Daneben führt die zunehmende Akzentuierung sozialer Positionen nach Wilkinson und Picket (2009: 56) zu einem Verlust der sozialen Empathie gegen- über anderen Statusgruppen mit einem negativen Effekt auf den sozialen Zu- sammenhalt. Denn die erfolgreiche Suche von Vertrauenspersonen findet meist nur unter Netzwerken statt, die einen ähnlichen Sozialstatus besitzen. So bes- timmt „our position in the social hierarchy […] who we see as part of the in- group and who as out-group - us and them - so affecting our ability to identify and empathize with other people“ (ebd.: 51). Empathische Gefühle, wie das Vertrauen gegenüber anderen Gesellschaftsmitgliedern, werden demnach nur solchen Menschen entgegengebracht, die wir als „gleich“ wahrnehmen. Ein Anstieg der ökonomischen Ungleichheit schlägt sich deshalb auch auf das sub- jektive Kohäsionsgefühl einer Gesellschaft nieder. Das dynamische Wechselspiel zwischen der sozialen Ungleichheit und dem Zusammenhalt von Gemeinschaften wird von einer Zunahme devianter Verhal- tensweisen begleitet. Diese lassen sich sowohl auf die ökonomischen Hierarchi- sierungstendenzen zurückführen als auch auf den Verlust der sozialen Kohäsion (Sampson et al. 1997; Wilkinson et al. 1998; Kawachi et al. 1999a; Wilkinson 2004, 2006). Insbesondere bei statusniedrigeren Personen ist eine Zunahme de- vianter Verhaltensweisen zu erwarten. Denn diese sind von einer empfundenen Deprivation (soziale Angst) betroffen, die der relativen Benachteiligung angelas- tet wird. Als Reaktion werden deviante Verhaltensweisen ausgeführt, um die soziale Statusposition aufzuwerten (vgl. Kawachi et al. 1999a: 720; Wilkinson 2004: 8; Wilkinson 2009: 140f.). Dieser Aufwertungsprozess mittels devianter Verhaltensweisen vollzieht sich direkt wie indirekt. Direkt durch die Aneignung sozial wertvoller Güter und indirekt über psychosoziale Aspekte der Anerken- nung und (Wieder-)Herstellung von vermeintlichem Respekt.

60

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Auf der anderen Seite wird jedoch auch vermutet, dass in weniger egalitären Gesellschaften deviantes Verhalten eher ausgeführt werden kann, da durch den Zerfall des sozialen Zusammenhalts die Organisation der sozialen Kontrolle gestört ist (vgl. Wilkinson et al. 1998: 581f.; Kawachi et al. 1999a: 720f.). Un- gleiche Gesellschaften charakterisieren sich demnach durch eine soziale Disor- ganisation, die unfähig ist, soziale Werte und Normen erfolgreich aufrechtzuer- halten. 33 Aus diesem Grunde ist auch die Gefahr devianten Verhaltens, die zu einem weiteren Zerfall des sozialen Zusammenhalts führen kann, in ungleichen Gesellschaften höher (vgl. Kawachi et al. 1999a: 727; Galea et al. 2002; Messner et al. 2004: 898f.). Für die Evidenz dieser These spricht eine Vielzahl nationaler wie internationaler Ergebnisse (vgl. Wilkinson 2009: 134ff.; Wilkinson und Pickett 2006, 2009). Diese konnten nicht nur einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Einkommensungleichheit und dem gesamtgesellschaftlichen Ni- veau devianter Verhaltensweisen nachweisen, sondern auch Bezüge zum sozia- len Zusammenhalt und dem allgemeinen Befinden einer Gemeinschaft herstellen (Wilkinson et al. 1998; Kawachi et al. 1999a). Gesellschaften mit einer höheren Einkommensungleichheit weisen demnach häufiger deviante Verhaltensweisen auf, besitzen einen geringeren sozialen Zusammenhalt und müssen insgesamt eine höhere Gesundheitslast hinnehmen. Untersuchungen, die den sozialen Zu- sammenhalt über Indikatoren des sozialen Kapitals gemessen haben, zeigen darüber hinaus, dass das Vertrauensniveau eher mit devianten Verhaltensweisen zusammenhängt als die unmittelbare Teilhabe in sozialen Organisationen (Galea et al. 2002; Messner et al. 2004).

3.2.6 Der soziale Zusammenhalt und die Gesundheit

Der Beziehung zwischen dem allgemeinen Befinden und dem sozialen Zusam- menhalt einer Gesellschaft schenkt Wilkinson kaum Beachtung. Er betont nur an manchen Stellen, dass der soziale Zusammenhalt protektive Eigenschaften für die Gesundheit einer Person bereithält. Sein Hauptaugenmerk liegt eher auf den Auswirkungen hierarchischer Strukturen auf den sozialen Zusammenhalt einer Gemeinschaft (vgl. Wilkinson 1997b: 1504). Vor diesem Hintergrund wird die soziale Kohäsion lediglich über mikrosoziologische Prozesse der sozialen Angst mit der Gesundheit eines Individuums in Verbindung gebracht.

33 Die Argumentation von Wilkinson besitzt eindeutige Bezüge zur Theorie der „sozialen Disorgani- sation“ (vgl. Shaw und McKay 1942), die jedoch an verschiedenen Stellen durch das Konzept des sozialen Kapitals ersetzt wird (vgl. Wilkinson et al. 1998; Kawachi et al. 1999a; Putnam 2000; Mess- ner et al. 2004).

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

61

Diese Argumentationsweise ist mit Bezug auf die bestehende Literatur je- doch zu kurz gegriffen. Denn eine Vielzahl von Untersuchungen verweist auf das signifikante Verhältnis zwischen der Gesundheit einer Person und dem sozialen Zusammenhalt einer Gesellschaft (Macinko und Starfield 2001; Kawachi et al. 2004; Islam et al. 2006; Ferlander 2007; Kim et al. 2008; Lindström 2008; Al- medom und Glandon 2008; Murayama et al. 2012). Diese Ergebnisse verdeutli- chen die zum Teil erheblichen Gesundheitschancen, die von den Eigenschaften kohäsiver Gesellschaften ausgehen. Dass auch die Gesundheit für den Erhalt und den Aufbau des sozialen Zusammenhalts verantwortlich sein kann, wird trotz der Plausibilität dieser These weitestgehend nicht thematisiert (vgl. Ferlander 2007:

121). Dennoch ist von einem dynamischen Wechselspiel zwischen der Gesund- heit eines Individuums und dem sozialen Zusammenhalt einer Gemeinschaft auszugehen. Den Grundstein für die weitere Auseinandersetzung mit den gesundheitli- chen Potenzialen des sozialen Zusammenhalts legte eine amerikanische Kon- textanalyse von Kawachi et al. (1997). In dieser wurde zum ersten Mal das sozia- le Kapital als kontextuelle Einflussgröße der Gesundheit diskutiert. Sie zeigt, dass der soziale Zusammenhalt sowohl mit der Einkommensungleichheit als auch mit dem Befinden einer Gemeinschaft assoziiert ist. Dieses Ergebnis wurde bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt durch eine Vielzahl weiterer Studien mit ei- nem ökologischen wie mehrebenenanalytischen Ansatz repliziert (Kawachi et al. 2004; Islam et al. 2006; Ferlander 2007; Kim et al. 2008; Lindström 2008; Al- medom und Glandon 2008; Murayama et al. 2012). Die an verschiedenen Kon- textskalen (Nachbarschaften, Regionen bzw. Nationen) ansetzenden Untersu- chungen verdeutlichen, dass ein geringer Zusammenhalt unter anderem mit hö- heren Morbiditätsraten, einer schlechten subjektiven Gesundheit, mit einem unzureichenden Gesundheitsverhalten wie auch mit verschiedenen Krankheits- bildern signifikant assoziiert ist. 34 Diese Beziehungsmuster werden mehrheitlich auf die unterschiedlichen Po- tenziale des sozialen Zusammenhalts zurückgeführt. Insbesondere den psychoso- zialen, informellen und normativen Eigenschaften des sozialen Zusammenhalts werden direkte wie indirekte Gesundheitseffekte zugesprochen (vgl. Kawachi 1999: 121). Als psychosoziale Ressource bietet der soziale Zusammenhalt ein Geborgenheitsgefühl, eine soziale Identität, einen emotionalen Rückhalt aber auch Gefühle der Akzeptanz, Selbstwirksamkeit und Kontrollüberzeugung (Campbell und Jovchelovitch 2000; Sartorius 2003: 103; Kawachi und Subrama- nian 2006: 198; Almedom und Glandon 2008: 193). Er kann darüber hinaus mit einem Austausch an Informationen einhergehen, der das Befinden über verschie-

62

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

dene Prozesse der Gesundheitsförderung stärkt bzw. vor möglichen Belastungen schützt. Diese Vermittlung von Informationen muss sich nicht nur auf gesund- heitliche Themen beschränken, sondern kann auch gesellschaftsrelevante Aspek- te beinhalten, die eine mögliche Eskalation in Form von Stress oder Gewalt ver- hindert (vgl. Kawachi et al. 2008: 6). Ferner postuliert Eriksson (2011) die The- se, dass in kohäsiveren Gesellschaften weitaus mehr öffentliche Mittel in ge- sundheitsrelevante Themen investiert werden, da die reziproke Gesellschafts- norm zur Solidarität dazu verpflichtet. Schließlich, so die Argumentation, cha- rakterisiert sich der soziale Zusammenhalt durch ein System der sozialen (Norm- )Kontrolle, die regulativ auf gesundheitliches (Fehl-)Verhalten und gewalttätiges Handeln wirkt (vgl. Kawachi et al. 1999a; Kawachi und Berkman 2000: 184f.). Inwieweit eine Person von den Gesundheitspotenzialen der sozialen Kohä- sion profitieren kann, hängt von seiner Bedürftigkeit ab, die bei in Armut leben- den Personen deutlich wird (Cattel 2001; Stafford et al. 2008; Sun et al. 2009). Aus diesem Grunde stellt der soziale Zusammenhalt in ökonomisch ungleich verteilten Gesellschaften auch eine entscheidende Gesundheitsdeterminante dar, wie der Literaturüberblick von Islam et al. (2006) zeigt. Nach Kim et al. (2008:

183) wirken dabei verschiedene Formen der sozialen Unterstützung ausgleichend auf die soziale Benachteiligung in Armut lebender Personen. 35 Etwas konkreter formuliert es Cattel (2001), die auf Basis ihrer qualitativen Studie auf die Bewäl- tigungsressourcen und die sinnstiftenden Aspekte des sozialen Zusammenhalts hinweist. Demzufolge tritt der soziale Zusammenhalt unter anderem als Res- source der gegenseitigen Unterstützung und Hilfe in emotionaler, sozialer und finanzieller Hinsicht auf. Darüber hinaus beinhalten soziale Netzwerke Informa- tionen, die bei der Bewältigung einer sozialen Schieflage helfen können. Schließlich vermittelt die Kohäsion über Prozesse der gesellschaftlichen Teilha- be salutogene Gefühlszustände der Selbstachtung, des Leistungserfolgs, der Selbstkontrolle, der Hoffnung und des Optimismus (ebd.: 1512f.). Diese Ge- sundheitspotenziale des sozialen Zusammenhalts treten nach Cattel (ebd.) insbe- sondere in heterogenen Gesellschaften in Erscheinung. Denn diese verfügen über eine höhere Ressourcenmobilität und sind aufgrund ihrer offenen Netzwerkstruk- turen weniger anfällig für gruppeninterne Konflikte. Aus methodischer Sicht wird schließlich diskutiert, ob und inwieweit die Beobachtungsebene, auf der der soziale Zusammenhalt gemessen wird, einen Einfluss auf die Ergebnisse ausübt. So zeigen empirische Studien, dass der sozia- le Zusammenhalt stärker mit der Gesundheit assoziiert ist, je kleiner der Aggre-

35 Die Bedeutung des Zusammenhalts wird auch in der Hypothese zum „Third Way“ bzw. in der „Crowding-out Hypothese“ diskutiert. Beide Thesen sehen in den Potenzialen des sozialen Zusam- menhalts mögliche Alternativen zu Staat und Markt in der Bereitstellung sozialer Unterstützungshil- fen (Muntaner et al. 2000; Szreter und Woolcock 2004; Van Oorschot und Arts 2005; Rostila 2007).

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

63

gationsraum ist mit Bezug auf Nationen, Staaten, Regionen und Nachbarschaften (Kim et al. 2008; Giordano et al. 2011). Für diese „räumliche“ Variation existiert gegenwärtig noch keine adäquate Erklärung. Vielmehr werden die bereits zitier- ten Erklärungsversuche herangezogen, die jedoch kaum dem Erkenntnisgewinn dienen. So verweist lediglich Kawachi (1999: 124) auf die Möglichkeit, dass der soziale Zusammenhalt auf verschiedenen Untersuchungsebenen unterschiedlich auf die Gesundheit wirkt. Wird der soziale Zusammenhalt auf der Ebene von Nachbarschaften gemessen, sind die bereits zitierten Bewältigungs- und Normie- rungspotenziale wie auch die salutogenen Wirkungsmechanismen des sozialen Zusammenhalts wirksam. Dementgegen wirkt der soziale Zusammenhalt auf regionaler bzw. nationaler Ebene über sozialpolitische Prozesse auf die Gesund- heit (ebd.). Kohäsivere Gemeinschaften besitzen dabei nicht nur ein höheres soziales Engagement, auch der soziale und sozialpolitische Mobilisierungsgrad ist dort höher (vgl. Kawachi und Kennedy 1997: 1038f.; Kawachi et al. 1999b; Kawachi und Berkman 2000: 185f.). Die Aggregationsebene des sozialen Zu- sammenhalts hält demnach nicht nur methodische, sondern auch theoretische Implikationen bereit, die es weiter zu diskutieren gilt.

3.2.7 Abschließendes Resümee

Der Ansatz, die relativen Lebensverhältnisse als unmittelbaren Bezugspunkt für das Wohlbefinden einer Person anzusehen, ist nicht neu. Bereits Marx und En- gels (1849: 411) bedienten sich in einer ihrer Abhandlungen zu den Lebensbe- dingungen der Arbeiterklasse im 19. Jahrhundert einer überspitzten Metapher, die aber das Wirken und Erleben einer relativen Benachteiligung treffend be- schreibt:

„Ein Haus mag groß oder klein sein, solange die es umgebenden Häuser ebenfalls klein sind, befriedigt es alle gesellschaftlichen Ansprüche an eine Wohnung. Erhebt sich aber neben dem kleinen Haus ein Palast, und das kleine Haus schrumpft zur Hütte zusammen. Das kleine Haus beweist nun, dass sein Inhaber keine oder nur die geringsten Ansprüche zu machen hat; und es mag im Laufe der Zivilisation in die Höhe schießen noch so sehr, wenn der benachbarte Palast in gleichem oder gar in höherem Maße in die Höhe schießt, wird der Bewohner des verhältnismäßig kleinen Hauses sich immer unbehaglicher, unbefriedigter, gedrückter in seinen vier Pfählen finden.

Auch Wilkinson bedient sich in seinem Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten dieser Idee. Neu ist dabei lediglich nur, dass er die Entstehung und das Ausmaß gesundheitlicher Unterschiede über Zusammenhänge auf der

64

Theorie psychosozialer Vergleichsprozesse

Kontextebene erklärt. Einen besonderen Stellenwert nimmt hierbei die ökonomi- sche Ungleichheit ein, die für ihn als der Gradmesser der sozialen Hierarchisie- rungstendenzen einer Gesellschaft fungiert. Steigt die Ungleichheit innerhalb der Gesellschaft, nimmt die Bedeutung sozialer Statuspositionen zu und die ehemals kohäsive Gesellschaftsstruktur wird durch eine auf Hierarchie und Dominanz beruhende Ordnung abgelöst. In Armut lebende Personen fühlen sich in solchen Gesellschaften über Prozesse des sozialen Vergleichs benachteiligt und ausge- schlossen. Dieser verlustreiche Vergleich in der Armut führt zu einer psychoso- zialen Belastung, die unter anderem deviante Verhaltensweisen heraufbeschwört.

3.3 Der neo-materialistische Ansatz

Der neo-materialistische Ansatz vertritt die These, dass die materiellen Lebens- und Infrastrukturbedingungen für die mit Armut einhergehenden Gesundheitsbe- lastungen verantwortlich sind (Raphael 2006: 658). Als theoretischer Gegenent- wurf zu der Argumentation von Wilkinson sind es vielmehr die infrastrukturellen Gegebenheiten, die einen Einfluss auf die gesundheitliche Lage in Armut leben- der Personen ausüben. Diese beziehen sich in vorliegender Arbeit auf das Niveau an gesundheitspolitischen Initiativen gegen gesundheitliche Ungleichheit (Ge- pkens und Gunning-Schepers 1996; Whitehead 1998, 2007; Sihto und Keski- mäki 2000; Stronks 2002; Mackenbach und Bakker 2003; Mackenbach und Stronks 2002; Hurrelmann 2006b; Lehmann und Weyers 2007) wie auch auf die Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem (Fiscella et al. 2000; Andersen et al. 2002; van Doorslaer et al. 2004, 2006; Busse 2006; Janßen et al. 2009; von dem Knesebeck et al. 2009). Bevor ihr Stellenwert vor dem Hintergrund armuts- induzierter Gesundheitsbelastungen näher erläutert wird, diskutieren die folgen- den Kapitel wesentliche Aspekte des neo-materialistischen Ansatzes.

3.3.1 Theoretische Einordnung

Der neo-materialistische Ansatz hat seinen Ursprung in der Diskussion um den Stellenwert der Einkommensungleichheit als Gesundheitsdeterminante (Lynch et al. 2000). Entgegen der Theorie von Wilkinson sieht der neo-materialistische Ansatz die gesundheitlichen Ungleichheiten über die materiellen Lebensbedin- gungen einer Gesellschaft erklärt. So betonen Lynch et al. (2000: 2012): „the neo-material interpretation says that health inequalities result from the differen- tial accumulation of exposures and experiences that have their sources in the material world.”

Der neo-materialistische Ansatz

65

Die materiellen Bedingungen werden dabei als neu (neo) bezeichnet, da sie einem ätiologisch-historischen Vergleich mit den gesundheitlichen Lebensbe- dingungen des 19. Jahrhunderts nicht standhalten (vgl. Lynch et al. 2004: 20). Darüber hinaus charakterisieren sie nicht nur die absoluten Wohlstandsverhält- nisse einer Person, sondern sind auch Spiegelbild der gesellschaftlichen Lebens- verhältnisse (vgl. Lynch et al. 2000: 2012). Aus diesem Grunde wird auch die Einkommensungleichheit als ein struktureller Faktor der Ökonomie betrachtet, deren Ausmaß von sozialpolitischen Entscheidungen abhängt (Kaplan et al. 1996; Lynch et al. 1998: 1078f.). Daneben lässt sich eine Vielzahl weiterer Fak- toren der öffentlichen Infrastruktur identifizieren, wie das Gesundheitssystem oder die Wohnbedingungen, die einem sozialpolitischen Verantwortungsbereich zugeordnet werden können und die Gesundheit der in Armut lebenden Bevölke- rung beeinflussen (vgl. Lynch et al. 2000: 1202). Eine generelle Beziehung zwischen dem Ausmaß der Einkommensun- gleichheit und der gesamtgesellschaftlichen Gesundheit ist daher nicht zwingend, wie bereits die Übersichtsartikel von Wagstaff und van Doorslaer (2000), Ma- cinko et al. (2003), Lynch et al. (2004) und Subramanian und Kawachi (2004) nahelegen. So kommen beispielsweise Lynch et al. (2004) auf Basis ihrer Ergebnisse zu dem Schluss, „that income inequality is not associated with popu- lation health - at least not as a general phenomenon - among wealthy nations“ (ebd.: 81). Ähnlich verhält es sich in einer Vergleichsstudie der Länder Kanadas und Amerikas von Ross et al. (2000). Sie zeigt, dass lediglich im amerikanischen Untersuchungsgebiet ein Zusammenhang zwischen der Einkommensungleichheit und der Gesundheit einer Region existiert, obwohl sich beide Länder nach Maß- gabe der Autoren äußerst ähneln. Auch Ross et al. (2005) finden in ihrem ökolo- gischen Ländervergleich zwischen Australien, Kanada, Schweden, Großbritanni- en und Amerika keine universelle Assoziation zwischen der Gesundheit und der Einkommensungleichheit. Lediglich in Amerika und Großbritannien zeigte sich ein entsprechendes Beziehungsmuster. Auf Basis dieser Evidenz sehen Vertreter des neo-materialistischen Ansat- zes in der Einkommensungleichheit keine allgemeine Gesundheitsdeterminante. Sie heben stattdessen die Bedeutung der materiellen Lebens- und Infrastruktur- bedingungen für die Gesundheit hervor. So resümieren beispielsweise Marmot et al. (2008: 1661): „Together, the structural determinants and conditions of daily life constitute the social determinants of health and cause much of the health inequity between and within countries.” So adäquat das vorangehende Zitat auch den Kern der neo-materialistischen Denkweise beschreibt, fehlt es ihr an konkre- ten Erklärungen. Aus diesem Grund widmen sich die folgenden Ausführungen einer Definition sowie einer Identifikation von Infrastrukturbedingungen, die die Gesundheit in Armut lebender Personen beeinflussen.

66

Der neo-materialistische Ansatz

3.3.2 Was sind Infrastrukturbedingungen?

Obwohl in einigen Abhandlungen Beispiele der gesundheitsrelevanten Infra- struktur genannt werden, bleiben die terminologischen Grenzen des Strukturbe- griffs mit Hinblick auf die armutsinduzierten Gesundheitsunterschiede äußerst vage. Eine definitorische Konkretisierung der entsprechenden Begrifflichkeit ist daher unumgänglich. Der Begriff Infrastruktur lässt sich vom lateinischen Wort „infra“ ableiten, das in seiner Übersetzung „unten“ bzw. „unterhalb“ bedeutet. Der Begriff Infra- struktur rekurriert daher auf eine Anordnung im Sinne eines Fundaments, das einem System zur Funktionsfähigkeit zugrunde liegt. So definiert Fox (1994: 7) beispielsweise die öffentliche Infrastruktur mit Hinblick auf das ökonomische System einer Gesellschaft als „those services derived from the set of public works traditionally by the public sector to enhance private sector production and to allow for household consumption.“ Die Konkretisierung des Infrastrukturbe- griffs hängt demnach maßgeblich von seiner Funktion (konsum- bzw. gesund- heitsrelevant) und seinem spezifischen Kontext ab (Ökonomie bzw. Gesundheit). Die gesundheitsrelevante Infrastruktur bezieht sich daher auf die kontextu- ellen Aspekte einer Gesellschaft, die die Gesundheit ihrer Gesellschaftsmitglie- der beeinflusst. Sie hängt in Anlehnung an Lynch (2000) potenziell von politi- schen Entscheidungen ab, sodass die Verantwortung über ihre konkrete Ausge- staltung direkt wie indirekt der Politik untersteht. Gemäß den Ausführungen von Lynch (ebd.: 1001) bestimmt “[the historical, political, cultural and economic] background […] a context of community infrastructure through policies that affect education, public health services, transportation, occupational health, regu- lations, availability of healthy food, zoning laws, pollution, housing, etc.” Ihr Stellenwert wird insbesondere vor dem Hintergrund in Armut lebender Personen deutlich, da diese aufgrund ihrer prekären Lebenssituation - die sie maßgeblich in einen spezifischen Lebenskontext zwingt - unter anderem auf staatliche Unter- stützungshilfen angewiesen sind. Schließlich stellt der in Armut lebende Perso- nenkreis die unmittelbare Bezugsgröße zur Definition des Infrastrukturbegriffs dar.

Die gesundheitsrelevante Infrastruktur der von Armut betroffenen Personen bezieht sich daher auf kontextuelle Eigenschaften einer Gemeinschaft, die 1) durch politische Reformen direkt bestimmt werden können und 2) die Gesund- heit der 3) in Armut lebenden Bevölkerung positiv wie negativ beeinflussen. Welche infrastrukturellen Gegebenheiten dieser Definition entsprechen, wird durch den neo-materialistischen Ansatz nicht direkt genannt. Er eröffnet vielmehr den Raum für eine freie Wahl an infrastrukturellen Gegebenheiten, die mehr oder minder mit gesundheitlichen Ungleichheiten assoziiert sind. Dass

Der neo-materialistische Ansatz

67

damit eine Willkürlichkeit und Überfrachtung an Indikatoren einhergehen kann, zeigt die Untersuchung von Hillemeier et al. (2003), die mehr als 12 Dimensio- nen von Institutionen mit 68 Unterkategorien identifiziert haben. Obgleich sich hieran auch das große Belastungsspektrum sozial benachteiligter Personen able- sen lässt, bleibt das Indiz der Willkürlichkeit und Überfrachtung bestehen. Eine theoretische wie evidenzorientierte Auswahl an gesundheitlich relevanten Infra- strukturbedingungen ist daher unerlässlich. Auf nationaler Ebene kreist die Diskussion um gesundheitsrelevante Infra- strukturbedingungen im Wesentlichen um die gesundheitssystemischen Bedin- gungen - und hierbei auf den vom sozialen Status unabhängigen Zugang zum Gesundheitssystem - wie auch um die sozialpolitischen Initiativen gegen ge- sundheitliche Ungleichheit. 36 Auch auf lokaler Ebene existieren Infrastruktur- bedingungen, die einen Einfluss auf die mit Armut assoziierte Gesundheitslast ausüben (vgl. Bolte und Kohlhuber 2009). Diese können in der vorliegenden Arbeit nicht diskutiert werden, da der thematische Schwerpunkt auf Europa liegt.

3.3.3 Die Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem

Die Versorgungsforschung sieht im gerechten bzw. in einem vom sozialen Status unabhängigen Zugang zum Gesundheitssystem eine Determinante gesundheitli- cher Ungleichheiten. Die aus der sozialen Lage resultierenden Unterschiede im Zugang zum Gesundheitssystem werden ausgeglichen, wenn die medizinischen Versorgungskosten gering sind und der Zugang zu Fachärzten durch ein soge- nanntes Hausarztsystem reguliert wird. Dadurch können, so die Argumentation, die sozialen Unterschiede aufgefangen und ein sozial-ausgeglichener Zugang zum Gesundheitssystem garantiert werden. Dass hierbei das Inanspruchnahme- verhalten wie auch die Qualität von Versorgungsleistungen mit dem Wohlstand einer Person variieren kann, wird im Folgenden näher erläutert.

- Zur Relevanz des Gesundheitssystems -

Eine eingehende Analyse des Gesundheitssystems als Determinante armutsasso- ziierter Gesundheitsunterschiede setzt voraus, dass die im Gesundheitssystem implementierten Versorgungsleistungen Einfluss auf das gesundheitliche Befin- den einer Person ausüben. Die Frage zur Notwendigkeit von Gesundheitssyste-

36 Die Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem bezieht sich auf eine wertneutrale Definition der von der sozialen Herkunft unabhängigen Möglichkeit, Versorgungsleistungen des Gesundheitssys- tems in Anspruch zu nehmen.

68

Der neo-materialistische Ansatz

men erscheint zunächst trivial. Insbesondere da medizinische Leistungen der Förderung von Gesundheit, der Vermeidung vermeidbarer Risiken und einer bedarfsgerechten Versorgung und Behandlung im Krankheitsfall dienen (vgl. WHO 2000: 5; Mackenbach 2003: 526; Busse 2006: 417). Im Mittelpunkt von Versorgungsleistungen stehen die Primärversorgung, fachärztliche Behandlun- gen, Leistungen des Notfalldienstes, ärztliche Versorgungen vor Ort, zahnärztli- che Behandlungsangebote wie auch Langzeitbehandlungen oder Leistungen aus der Alternativmedizin (vgl. Hillemeier et al. 2003: 1663). Ihre Bedeutung für die Gesundheit lässt sich sicherlich nicht nur von den lebensrettenden Maßnahmen des Notfalldienstes ableiten. Auch auf Basis der insgesamt 961 Milliarden Euro, die laut Eurostat im Jahr 2006 für die europäi- schen Gesundheitssysteme aufgebracht wurden, können keine verlässlichen Aus- sagen zur Relevanz gesundheitssystemischer Leistungen getroffen werden. Schließlich bezweifeln einige Autoren (McKee 1999; Bunker 2001) die gesund- heitsfördernden Potenziale des Gesundheitssystems mit Bezug auf iatrogene Komplikationen und einer fortschreitenden Medikalisierung. So verweist McKe- own (1979) in seiner Untersuchung zur Rolle der Medizin in England und Wales, dass von dem Anstieg der Lebenserwartung um 26 Jahre während der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts nur 1 bzw. 2 Jahre auf die Fortschritte des Gesund- heitssystems fallen. Für Illich (1975) ist das Gesundheitssystem ohnehin Ursache für Krankheiten und Beschwerden, da dort die Gesundheit einer Person „patho- logisiert“ wird, um sich als Dienstleistungssystem selbst zu erhalten. Trotz dieser zum Teil düsteren Auslegungen wird den Versorgungsleistun- gen des Gesundheitssystems ein positiver Gesundheitseffekt zugesprochen (Ma- ckenbach 1996; McKee 1999). Ihre Bedeutung wird einerseits durch das bereits genannte Beispiel des Notfalldienstes aber auch durch die kritischen Anmerkun- gen zu den Ergebnisse von McKeown deutlich (Mackenbach 1996; Hart 2001). Zudem verweist eine Vielzahl von Untersuchungen auf die positiven Effekte von Versorgungsleistungen (McKee 1999; WHO 2000). Insbesondere Studien über sogenannte vermeidbare Todesfälle, die nach Maßgabe von Rutstein et al. (1976) durch Präventionsmaßnahmen, Behandlungen und Interventionen des Gesund- heitssystems umgangen werden können, verdeutlichen ihre Relevanz. 37 So haben Mackenbach et al. (1988) festgestellt, dass in den Niederlanden durch die Ver- meidung interventionsfähiger Todesfälle die Lebenserwartung zwischen 1950 und 1981 bei den Männern um ein Jahr und bei den Frauen um 1,91 Jahre ge- wachsen ist. Wenngleich Mackenbach et al. (ebd.: 893) in ihrem Resümee fest- halten, dass ein geringer Anteil der vermeidbaren Todesfälle „spontan“ im Zeit-

37 In Anlehnung an Mackenbach et al. (1988) zählen zu den Krankheiten vermeidbarer Todesfälle unter anderem Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes Mellitus unter 25 Jahren, perniziöse Anämie, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, Blinddarmentzündung, Bauchwandbruch und viele weitere.

Der neo-materialistische Ansatz

69

verlauf zurückgegangen ist, sehen sie in den medizinischen Innovationen eine substanzielle Determinante der Lebenserwartung. 38 Schließlich notiert der Welt- gesundheitsbericht im Jahre 2000 (vgl. WHO 2000: 23), dass jedes Gesundheits- system den Anspruch besitzt, die Gesundheit der Menschen zu stärken, da in diesem Ziel ihre „raison d`être“ zur Geltung kommt: „if health systems did nothing to protect or improve health there would be no reason for them.“ Aus dieser vereinfachten Schlussfolgerung der WHO und den genannten Studien und Beispielen lässt sich die Bedeutung des Gesundheitssystems für den Erhalt des physischen wie psychischen Befindens eines Einzelnen kaum bestrei- ten. Sicherlich muss die Diskussion um die Bedeutung einzelner Gesundheits- dienstleistungen weiter kritisch hinterfragt werden. Seine Relevanz ist aber vor dem Hintergrund der dargestellten Zusammenhänge jedoch nicht zu widerlegen.

- Armut und Gesundheit und die Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem -

Als mögliche Erklärung armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede kann die allgemeine Versorgungsqualität im Gesundheitssystem nicht hinzugezogen wer- den, da sie die gesamte Bevölkerung betrifft. Verschiedene Studien zur Prä- valenz vermeidbarer Todesfälle zeigen jedoch, dass Minoritäten, wie bildungs- schwache Personen (Phelan et al. 2004), Migranten (Stirbu et al. 2006), Arbeits- lose bzw. statusniedrigere Berufsgruppen (Mackenbach et al. 1989; Marshall et al. 1993; Poikolainen und Eskola 1995; Westerling et al. 1996) oder auch von materieller Armut betroffene Personen (Song und Byeon 2000; James et al. 2007; Korda et al. 2007), weitaus häufiger an vermeidbaren Krankheiten sterben als andere. Aufgrund dieser Divergenz in den vermeidbaren Todesfällen schlie- ßen Song und Byeon (2000: 170) - stellvertretend für die Vielzahl der genannten Untersuchungen -, dass das Versorgungsniveau sozial variiert. Die daraus gewonnene Erkenntnis, dass neben dem eigentlichen Bedarf auch der soziale Hintergrund den Versorgungsgrad einer Person determiniert, beschäftigt auch die sogenannte Equity-Forschung (vgl. Busse 2006: 428). Diese setzt sich maßgeblich mit den sozialen Unterschieden in der Gesundheitsversor- gung auseinander und führt diese auf Individualmerkmale (Utilization) und auf Bedingungen des Zugangs zum Gesundheitssystem zurück (Accessibility) (von

38 Zu ähnlichen Ergebnissen kommen internationale (Charlton und Velez 1986; Bojan et al. 1991; Boys et al. 1991; Velkova et al. 1997; Kjellstrand et al. 1998; Simonato et al. 1998; Nolte et al. 2002, 2004; Nolte und McKee 2003, 2008; Treurniet et al. 2004; Weisz et al. 2008) wie nationale Studien aus Finnland (Poikolainen und Eskola 1986), Spanien (Gil und Rathwell 1989; Albert et al. 1996; Gisbert et al. 2008), England (Charlton et al. 1983; Bauer und Charlton 1986), USA (Hisnanick und Coddington 1995), Russland (Andreev et al. 2003), Belgien (Humblet et al. 2000), Deutschland (Nolte et al. 2000) oder Litauen (Gaizauskiene und Gurevicius 1995; Logminiene et al. 2004).

70

Der neo-materialistische Ansatz

dem Knesebeck et al. 2009). Auf Basis der gesundheitssystemischen Zugangsbe- dingungen können schließlich Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten von verschiedenen Sozialgruppen sowohl verstärkt als auch ausglichen werden. Theoretisch lässt sich die Beziehung zwischen Armut und der Inanspruch- nahme von Versorgungsleistungen über das von Robert Andersen formulierte Behavioral Model of Health Service Use erklären (Andersen und Newman 1973; Aday und Andersen 1974; Andersen 1995). Dieses gilt in den Gesundheitswis- senschaften als Referenz zur Erklärung des Inanspruchnahmeverhaltens von gesundheitlichen Dienstleistungen, da es eine Vielzahl unterschiedlicher Facetten in sich vereint (vgl. Abbildung 4) (Phillips et al. 1998; Ricketts und Goldsmith 2005). Durch die klare Strukturierung der verschiedenen Individual- und Kon- textdeterminanten ist darüber hinaus eine Beschreibung, Erklärung und Prognose der Inanspruchnahme möglich. Gemäß den theoretischen Ausführungen setzt sich die individuelle Entscheidung, gesundheitliche Dienstleistungen in An- spruch zu nehmen, aus drei Faktoren zusammen: prädispositionale (predispo- sing) Faktoren, aktivierende (enabling) Faktoren und der Bedarf (need). Die prädispositionalen Faktoren umfassen alle Individualmerkmale, die einen indirekten Einfluss auf die potenzielle Inanspruchnahme von Versorgungs- leistungen ausüben. Die in demografische Merkmale, Sozialstruktur und Ge- sundheitseinstellung eingeteilten Aspekte der prädispositionalen Faktoren deter- minieren die Tendenz einer Inanspruchnahme (vgl. Andersen und Newman 1973: 108). Die aktivierenden Faktoren der Inanspruchnahme beziehen sich hingegen auf die notwendigen Voraussetzungen zur Wahrnehmung von Versor- gungsleistungen (vgl. Andersen und Newman 1973: 107; Andersen 1995: 3). Personenbezogene Ressourcen, wie das Vorhandensein einer Krankenversiche- rung, und/oder lokale Ressourcen, wie die medizinische Versorgungsdichte, gelten als entscheidende Kriterien einer möglichen Inanspruchnahme. Darüber hinaus stellt der eigentliche Bedarf - also die subjektive Wahrnehmung wie auch die durch den Arzt attestierte Notwendigkeit einer Behandlung - eine unmittelba- re Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen dar (vgl. Andersen und Newman 1973: 109f.; Andersen 1995: 3). Die Inanspruchnahme von gesundheitlichen Dienstleistungen findet grund- sätzlich im Kontext spezifischer Umweltbedingungen und im Speziellen vor dem Hintergrund der strukturellen Bedingungen des Gesundheitssystems statt. Die in diesem Zusammenhang entscheidenden Kriterien beziehen sich auf die Ressourcen wie auch auf die Organisation des Gesundheitssystems. Die Res- sourcen eines Gesundheitssystems rekurrieren sowohl auf das absolute Volumen der zur Verfügung stehenden Gesundheitsdienstleistungen als auch auf dessen geografische Verteilung (vgl. Andersen und Newman 1973: 101f.). Währenddes- sen spiegelt die Organisation die Merkmale des Eintritts (entry bzw. access) und

Der neo-materialistische Ansatz

71

der Struktur (structure) eines Gesundheitssystems wider (vgl. Andersen und Newman 1974: 102; Aday und Andersen 1974: 213). Der Eintritt reguliert den unmittelbaren Zugangsprozess zum Gesundheitssystem, der beispielsweise über die zeitliche Dauer bis zur eigentlichen Behandlung abgebildet werden kann. Hingegen organisiert die Struktur eines Gesundheitssystems den Zugriff auf Gesundheitsdienstleistungen und dadurch die Entscheidungsfreiheit der Patien- ten bei der Wahl von Versorgungsleistungen (ebd.).

Abbildung 4:

Das Behavioral Model of Health Service Use.

Umweltbedingungen Individualmerkmale Gesundheits- Ergebnis verhalten Individuelles Subjektive Gesundheits- Prä-
Umweltbedingungen
Individualmerkmale
Gesundheits-
Ergebnis
verhalten
Individuelles
Subjektive
Gesundheits-
Prä-
Aktivierende
Bedarf
Gesundheits-
Gesundheit
system
dispositionale
Faktoren
verhalten
(Organisation und
Faktoren
Ressourcen)
Demographie
Person
Subjektiv
Evaluierte
(Alter, Geschlecht, etc.)
(Versicherungsstatus, etc.)
(Symptome, etc.)
Gesundheit
Sozialstruktur
Familie
Objektiv
(Bildung, Einkommen, etc.)
(Einkommen, etc.)
(Diagnose, etc.)
Inanspruch-
Externe
Gesundheitswissen
Gemeinde
nahme
(Einstellung, Kenntnis, etc.)
Umweltbedin-
Zufriedenheit
(Versorgungsdichte, etc.)
Versorgungs-
gungen
mit Inan-
leistungen
(Sozialpolitik,etc.)
spruchnahme

Vgl. Andersen (1995).

Die in diesem Modell vereinten Bereiche der individuellen wie systemischen Determinanten der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen sind stark mit- einander verwoben (vgl. Andersen 1995: 7). Die im Zeitverlauf gesammelten Erfahrungswerte einer (erfolgreichen wie erfolglosen) Inanspruchnahme wirken dabei fortwährend auf das künftige Inanspruchnahmeverhalten. Dieses wird zudem durch die Organisationsstruktur wie auch durch die zur Verfügung ste- henden Ressourcenpotenziale einer Person beeinflusst. Neben prädispositionalen Faktoren, wie dem Alter, dem Geschlecht, dem Bildungsgrad oder der ethnischen Herkunft, gilt der Wohlstand einer Person als ein aktivierender Aspekt der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen (An- dersen et al. 2002). Vor diesem Hintergrund diskutieren verschiedene Studien die mit Armut einhergehenden Lebensbedingungen und die daraus resultierenden

72

Der neo-materialistische Ansatz

Möglichkeiten, das Leistungsangebot des Gesundheitssystems erfolgreich wahr- zunehmen (Dutton 1978; Malmgren et al. 1996; Andersen et al. 2002; van Doorslaer und Masseria 2002; van Doorslaer et al. 2000, 2004, 2006). Dabei zeigt sich, dass der von Armut betroffene Bevölkerungskreis geringere Chancen besitzt, ihren vorwiegend höheren Bedarf vollständig zu decken. Neben systemi- schen Aspekten werden für diese armutsassoziierte Unterversorgung die finanzi- elle Situation und das geringere Gesundheitsbewusstsein der Betroffenen ver- antwortlich gemacht (Dutton 1978). Die finanziellen Mittel bestimmen über zwei Dimensionen den Zugang zum Gesundheitssystem: 1) über die Finanzierung des Krankenversicherungs- schutzes (Hadley 2003; Ross et al. 2006; de Voe et al. 2007; James et al. 2007; Card et al. 2008) und 2) über die Beteiligungskosten bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen (Rice und Morrison 1994; Mossialos und Thomson 2003; de Voe et al. 2007; Holst 2008). In Europa, in denen die Krankenversiche- rungsdichte äußerst hoch ist, gelten vorwiegend die Beteiligungskosten als fi- nanzielle Determinante der Inanspruchnahme (Mossialos und Thomson 2003). Diese können sowohl zwischen wie auch innerhalb verschiedener Fachbereiche der Medizin variieren, wobei in manchen Gesundheitssystemen die Eingangs- und Fortzahlungen variieren (Ros et al. 2000; Jemiai et al. 2004). Vor diesem Hintergrund verdeutlichen verschiedene Studien, dass in Armut lebende Personen auf erhöhte Selbstbeteiligungskosten äußerst sensibel reagieren und ihr Inanspruchnahmeverhalten reduzieren (Rice und Morrison 1994; Eloffson et al. 1998; Lampert und Kroll 2006; de Voe et al. 2007; Lostao et al. 2007; Holst 2008; Rückert et al. 2008). So hat beispielsweise die Einführung der Praxisgebühr in Deutschland dazu geführt, dass finanziell benachteiligte Perso- nen Versorgungsleistungen weitaus häufiger verzögert oder überhaupt nicht in Anspruch nehmen (Rückert et al. 2008). Resümierend stellen die Autoren fest, dass „charges for physician visits and other co-payments could jeopardize health care utilization, especially among socially deprived groups“ (ebd.: 232). In Anlehnung an das Erklärungsmodell von Andersen stellen die mit der so- zialen Position einhergehenden Wissensinhalte und Werteinstellungen gegenüber Gesundheit und Krankheit (als Teil der Gesundheitskompetenz) eine weitere Individualdeterminante des Inanspruchnahmeverhaltens dar (Andersen und Newman 1973; Aday und Andersen 1974; Andersen 1995). Für die in Armut lebende Person sind sozialisationsbedingte Wissensinhalte und Einstellungsmus- ter denkbar, die die Wahrnehmung und Identifikation der eigenen Gesundheit wie auch die Wahl eines (Fach-)Arztes beeinflussen können. So zeigen verschie- dene OECD-Vergleichsstudien von van Doorslaer, dass bei gleichem Bedarf der Zugang zur fachärztlichen Versorgung zuungunsten sozial benachteiligter Perso- nen verteilt ist (van Doorslaer und Masseria 2002; van Doorslaer et al. 2000,

Der neo-materialistische Ansatz

73

2004, 2006). Diese Ungleichheiten sehen Reibling und Wendt (2010) über die sozialen Unterschiede in der Gesundheitskompetenz von Personen erklärt, die ohne ein Hausarztmodell akzentuiert werden. Das Hausarztmodell kennzeichnet eine institutionalisierte Zugangsregulie- rung zum Gesundheitssystem, der über einen Hausarzt - sogenannter Gate- Keeper - reguliert wird (Starfield et al. 2005; Erlinghagen und Pihl 2005). In Gesundheitssystemen ohne Gate-Keeper obliegt der Zugang zur Versorgung der individuellen Entscheidung. Diese wird vom Gesundheitsbewusstsein und den Wissensinhalten einer Person bestimmt, die - wie bereits dargelegt - mit dem sozialen Status variieren können. Als Kontrollorgan der Versorgungsnachfrage hat der Hausarzt die Möglichkeit, soziale Unterschiede in den Aspekten der Ge- sundheitskompetenz auszugleichen, indem er den medizinischen Behandlungs- pfad bestimmt (vgl. Erlinghagen und Pihl 2005: 373f.; Gonzalez 2010). In Län- dern ohne ein Hausarztmodell ist die Wahl des Arztes hingegen frei, sodass der privilegiertere Bevölkerungskreis seine wissensbasierten wie finanziellen Vortei- le geltend machen kann (Starfield et al. 2005; Reibling und Wendt 2010). Analog dazu konnten Reibling und Wendt (2010) anhand elf europäischer Länder nachweisen, dass die sozialen Unterschiede (nach Bildung) in der fach- ärztlichen Versorgung geringer sind, je stärker der Zugang zum Gesundheitswe- sen über Hausarztsysteme reguliert wird. Schließlich betonen Starfield et al. (2005: 481f.), dass in zugangsregulierten Gesundheitssystemen die Facharztbe- suche und Krankenhausaufenthalte geringer sind, das Beziehungsverhältnis zwi- schen Arzt und Patient besser ist, das gesundheitliche Leistungssystem effizien- ter arbeitet und gesundheitliche Beschwerden schneller identifiziert und behan- delt werden (Butzlaff et al. 2002; Erlinghagen und Pihl 2005). 39 Die Gesundheitskompetenz und die damit assoziierten Erfahrungswerte und Wissensinhalte haben auch Einfluss auf die subjektive Wahrnehmung von Symptomen, die das Inanspruchnahmeverhalten einer Person unmittelbar deter- miniert. Ob in Armut lebende Personen eigene Symptome unterschätzen, ist bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht bekannt. Es ist jedoch denkbar, dass ein gewisser Anteil der Armutspopulation aufgrund ihrer Erfahrungswerte und Ein- stellungsmuster eigene Krankheitssymptome nicht wahrnimmt bzw. diese schlichtweg ignoriert und dadurch eine notwendige Behandlung versäumt. 40

39 Die Vorteile der „Lotsenfunktion“ des Allgemeinmediziners kommen nach Butzlaff et al. (2002:

364) erst dann zum Tragen, wenn es sich um eine kontinuierliche Betreuung durch den Hausarzt handelt, der eine qualitativ hochwertige Ausbildung genossen hat und bei schwierigen Fällen recht- zeitig einen Facharzt einbindet.

40 So betont Suchman (1965, 1966), dass sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen eher eine „popu- läre“ als „wissenschaftliche“ Gesundheitsorientierung besitzen, die sich durch ein subjektives, infor- melles und persönliches Laienverständnis von Gesundheit und Krankheit ausdrückt.

74

Der neo-materialistische Ansatz

Darüber hinaus erscheint eine ungleiche Verteilung gesundheitlicher Dienstleistungsangebote (als aktivierender Faktor) zwischen der armen und nicht-armen Bevölkerungsschicht denkbar und das nicht nur in einem geogra- fisch-räumlichen Sinne (vgl. Dutton 1978: 350f.; van Doorslaer et al. 2000:

572f.; Andersen et al. 2002; Kirby und Kaneda 2005). Insbesondere mit Bezug auf soziale wie monetäre Vorteile, die ein Leistungserbringer bei wohlhabende- ren Patienten erwartet, ist ein selektives Dienstleistungsangebot möglich (Dussault und Franceschini 2006). Schließlich wird vermutet, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung (als aktivierender Faktor) zwischen der armen und nicht-armen Bevölkerung variiert (Narayan et al. 2003; Franks und Fiscella 2008; Biderman et al. 2009; Born et al. 2009; Nicolucci et al. 2009; von dem Knesebeck et al. 2009; Vonnei- lich et al. 2010). So besitzen beispielsweise nach einer deutschen Studie von Vonneilich et al. (2010) chronisch erkrankte Personen mit einem höheren Sozial- status (Einkommen und Bildung) ein größeres Vertrauen zu ihrem Arzt und schätzen die Beratungsgespräche und Entscheidungsbeteiligung besser ein als sozial benachteiligte Patienten. Einige Autoren machen hierfür das Gesundheitsbewusstsein der Patienten verantwortlichen, das mit einem gewissen Akzeptanz- und Teilhabeverhalten gegenüber dem Arzt und seinen therapeutischen Maßnahmen assoziiert ist (Floer et al. 2004; Wiltshire et al. 2009). Jedoch können auch das Verhalten und die Einstellung des Arztes gegenüber seinen Patienten für die sozialen Unterschiede in der Qualität von Versorgungsleistungen (mit-)verantwortlich sein. Demnach wählt der behandelnde Arzt (bewusst wie unbewusst) einen vom sozialen Status des Patienten abhängigen Kommunikationsstil und Behandlungsweg (van Ryn und Burke 2000). Die jeweiligen Determinanten der Arzt-Patienten-Beziehung gelten jedoch als kausal miteinander interagiert (Street et al. 2007).

3.3.4 Gesundheitspolitische Interventionsansätze gegen armutsinduzierte Ge- sundheitsunterschiede

Interventionsprogramme des Gesundheitswesens haben zum Ziel, die Gesundheit der gesamten bzw. einer spezifischen Bevölkerungsgruppe vor Eintritt in das Gesundheitssystem zu stärken und das Auftreten von Krankheiten präventiv zu verhindern (Hurrelmann und Laaser 2006). Gesundheitsinterventionen werden als integrativer Bestandteil wohlfahrtsstaatlicher Leistungen verstanden, die vor Lebenskrisen und Belastungen schützen sollen und zugleich Mitgestaltung und Beteiligung fordern (vgl. Hurrelmann 2000: 95f.). Sie haben das Potenzial, die mit Armut einhergehenden Belastungserscheinungen abzuschwächen bzw. ge-

Der neo-materialistische Ansatz

75

sundheitsfördernde Bewältigungsressourcen bereitzustellen. Die folgenden Aus- führungen setzen sich zunächst mit ihren inhaltlichen Eigenschaften auseinander. Daran anknüpfend werden konkrete Maßnahmen gegen armutsassoziierte Un- gleichheiten in der Gesundheit diskutiert.

- Was sind Gesundheitsinterventionen? -

Gesundheitsinterventionen beziehen sich in Anlehnung an Hurrelmann et al. (2004: 11f.) auf das „gezielte Eingreifen von öffentlichen und professionell auto- risierten Handelnden, um die sich abzeichnenden Entwicklungen von Morbidi- täts- und Mortalitätstrends bei Einzelnen oder bei der Bevölkerungsgruppe zu beeinflussen.“ Sie umfassen - wie bereits angedeutet - Strategien der Gesund- heitsförderung (health promotion) wie auch der Krankheitsprävention (disease prevention). 41 Die Gesundheitsförderung zielt auf die Stärkung der individuellen Gesundheitskompetenzen wie auch auf die Verbesserung der unmittelbaren Le- bensbedingungen ab, um Gesundheit zu bewahren und mögliche Gesundheitspo- tenziale zu steigern (vgl. Hurrelmann 2000: 97; Hurrelmann und Laaser 2006:

753). Sie setzt am salutogenetischen Wirkungsprinzip an, indem Schutzfaktoren und Ressourcen der Gesundheit gestärkt und gefördert werden (Altgeld und Kolip 2004). Zu diesen zählen - in Anlehnung an das salutogenetische Modell von Antonovsky (1987) - unter anderem die Ermöglichung von Bildung, Ein- kommen, Informationen, die Einbindung in soziale Netzwerke und/oder die Bereitstellung von Erholungsmöglichkeiten (vgl. Rosenbrock 2004: 147). Demgegenüber fokussieren sich Maßnahmen zur Krankheitsprävention auf pathogen wirkende Expositionen und personengebundenen Risiken, um die Ent- stehung, das Voranschreiten wie mögliche Folgeschäden von gesundheitlichen Belastungen und Krankheiten direkt zu reduzieren bzw. zu vermeiden (vgl. Hur- relmann und Laaser 2006: 752f.). Dementsprechend setzt die Krankheitspräven- tion an eindeutig identifizierbaren Risikofaktoren des gesundheitlichen Befin- dens an, die aus der genetischen, physiologischen und/oder psychischen Disposi- tion, aus dem gesundheitlichen Lebensstil und/oder den umweltbezogenen Be- dingungen resultieren (vgl. Hurrelmann et al. 2004: 12f.). Schließlich zielen präventive wie gesundheitsfördernde Maßnahmen auf eine Senkung von Erkran- kungswahrscheinlichkeiten bzw. auf die Gewinnung von Gesundheit ab. Eine inhaltlich strikte Trennung beider Begriffe wäre daher „fachlich verfehlt und gesundheitspolitisch nicht ungefährlich“ (vgl. Rosenbrock 2004: 147).

41 Hurrelmann und Laaser (2006) unterscheiden verschiedene, aufeinander aufbauende Formen der Gesundheitsintervention: 1) primordiale (Gesundheitsförderung), 2) primäre (Krankheitsprävention), 3) sekundäre (Kuration und Behandlung) und 4) tertiäre Intervention (Rehabilitation und Pflege).

76

Der neo-materialistische Ansatz

Als Akteure zur Umsetzung gesundheitlicher Interventionen treten staatli- che bzw. staatsübergreifende Institutionen, öffentlich-rechtliche Körperschaften und freie Träger auf, die sich auf Länder-, Regionen- und Gemeindeebene wie auch im unmittelbaren Lebensumfeld der betroffenen Person (Setting) betätigen (Walter und Schwartz 1998; Mosebach et al. 2004). Die Potenziale von Interven- tionen der „Prävention“ und „Promotion“ liegen in der Verbesserung der Ge- sundheit, der Verschiebung von Erkrankungen ins hohe Lebensalter wie auch in der Kostenminimierung des kurativen Gesundheitssystems (vgl. Hurrelmann und Laaser 2006: 749). Insbesondere bei chronischen Erkrankungen, wie Herz- Kreislaufkrankheiten oder Krebserkrankungen, die mit einem erheblichen Ver- sorgungsaufwand bei geringerem Heilerfolg einhergehen, offenbaren sich die Potenziale von Gesundheitsintervention (vgl. Hurrelmann et al. 2004: 16). Die Durchführung von Gesundheitsinitiativen hat dabei seit der Antike nicht an Relevanz verloren (Awofeso 2004). Die Vermeidung von Krankheiten durch Verhaltensregularien, eine bessere Grundversorgung, eine intensivere Kontrolle von Infektionskrankheiten und die Zunahme von zielgruppengerichte- ten Präventionsmaßnahmen haben die Geschichte der sogenannten public health era in entwickelten Wohlstandsländern geprägt (ebd.). Durch die Konferenz der Weltgesundheitsorganisation zum Thema „Gesundheit für alle - im Jahr 2000in Alma Ata, die 1978 abgehalten und in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsför- derung (WHO 1986) ihre populärste Entsprechung findet, hat die Gesundheits- förderung auf sozialstaatlicher Ebene zunehmend an Bedeutung gewonnen (Brösskamp-Stone et al. 1998a). Sozialstaatliche Interventionsprogramme der Gegenwart prägen sich daher durch gezielte, sich ergänzende Präventions- und Promotionsmaßnahmen, die nur schwer voneinander getrennt betrachtet werden können (vgl. Hurrelmann 2006b: 150). Die Ausrichtung von Interventionsprogrammen kann universell wie auch zielgruppenspezifisch erfolgen (vgl. Leppin 2004: 34; Bauer und Bittlingmayer 2006: 784). Während universelle Strategien die gesamte Bevölkerung im Blick haben, sind zielgruppenspezifische Interventionen an eine bestimmte Bevölke- rungsgruppe adressiert. 42 Die Auswahl zielgruppenspezifischer Maßnahmen erfolgt auf Grundlage sozialer Merkmale und in Abhängigkeit des gruppenspezi- fischen Krankheits- und Sterberisikos. Diese dienen der Relevanz- und Intensi- tätsbestimmung von gruppenspezifischen Gesundheitsinterventionen und sind daher ein unerlässlicher Bestandteil der Zielgruppenbestimmung (Bauer und Bittlingmayer 2006: 785).

42 Eine zielgruppenspezifische Intervention kann darüber hinaus in einem spezifischen Setting erfol- gen (vgl. Rosenbrock 2004: 148f.). Das Setting stellt einen vorher definierten Sozialraum dar, wie beispielsweise die Wohngegend, die Schule, der Betrieb oder das Krankenhaus, die die Erreichbar- keit von Zielgruppen und die daraus resultierende Effektivität von Gesundheitsinterventionen erhöht.

Der neo-materialistische Ansatz

77

Schließlich sind universelle Gesundheitsinitiativen, wie beispielsweise die in Deutschland initiierten Programme „Esst mehr Obst“, „Sport tut gut“ oder „Rauchen kann tödlich sein“, nur dann effektiv, wenn ein möglichst großer An- teil der Bevölkerung zur angesprochenen Risikogruppe zählt (vgl. Leppin 2004:

35). Denn durch die Generalisierung der Gesundheitsinitiative erhöhen sich die absoluten Erfolgsaussichten und lassen eine universale Strategie aus kollektiver Sicht lohnenswerter erscheinen. Dennoch haben zielgerichtete Gesundheitsinitia- tiven erheblich an Popularität gewonnen, wie beispielsweise zur Vermeidung von Adipositas bei Kindern (Doak et al. 2006) und Erwachsenen (Hilbert et al. 2007), zur Bekämpfung gesundheitlichen Fehlverhaltens unter Berücksichtigung des Geschlechts (Kolip und Altgeld 2006; Kolip 2008) oder zur Prävention sozi- aldeterminierter Gesundheitsunterschiede (Gepkens und Gunning-Schepers 1996; Whitehead 1998, 2007; Sihto und Keskimäki 2000; Stronks 2002; Ma- ckenbach und Bakker 2003; Mackenbach und Stronks 2002; Hurrelmann 2006; Lehmann und Weyers 2007). Ihre Implementierung kann durch verschiedene Akteure bzw. Institutionen eingeleitet werden und auf Basis unterschiedlicher Instrumente erfolgen. Eine Form der Implementierung von Gesundheitsinterventionen stellen nationale wie internationale Gesetze und Verordnungen zu Prävention und Förderung von Gesundheit dar (Brösskamp-Stone et al. 1998b; Walter und Schwartz 1998; Ro- senbrock 2004: 149). Zu diesen zählen unter anderem der zentralisierte Verkauf von Alkohol, die Erhöhung der Tabaksteuer, das Verbot von Alkohol- und Ta- bakwerbung oder die Einführung gesundheitsbezogener Informationsangebote (Hurrelmann 2006b: 177; Joossens und Raw 2006; Karlsson und Österberg 2001). Neben personenbezogenen Interventionen zur Verhaltensänderung finden sich auch gesetzgebende Instrumente zur sogenannten Verhältnisprävention unter anderem in der Industrie, im Straßenverkehr oder am unmittelbaren Woh- nort (vgl. Schwartz und Walter 1998: 153). Darüber hinaus bergen sozialpoliti- sche Maßnahmen zur Reduktion sozialer Unterschiede, wie beispielsweise die Befreiung von ärztlichen Zuzahlungskosten oder die Transferzahlung an sozial Benachteiligte, einen Gesundheitsgewinn (vgl. Rosenbrock 2004: 149f.; Hurrel- mann 2006b: 159ff.). Als weiteres Instrument zur Umsetzung von Gesundheitsinitiativen dienen sogenannte „Gesundheitskampagnen“, die meist mittels eines Slogans veröffent- licht werden (Ose und Hurrelmann 2004: 391; Dutta-Bergman 2005). Die Um- setzung solcher Kampagnen erfolgt grundsätzlich auf verschiedenen Kommuni- kationsebenen und bezieht sich auf unterschiedliche Zielgruppen. Massenmedia- le Vermittlungsformen, wie sie beispielsweise bei der großen Gesundheitskam- pagne „Gib Aids keine Chance“ in Deutschland genutzt werden, haben einen enormen Bedeutungszuwachs in der Gesundheitspolitik erfahren (Töppich et al.

78

Der neo-materialistische Ansatz

2001; Abroms und Maibach 2008). Die in diesem Zusammenhang zur Verfü- gung stehenden Medien - Internet, Fernsehen, Kino und/oder Print - können nach gewissen Marketingaspekten (social marketing) an die entsprechende Risiko- gruppe angepasst werden (Grier und Bryant 2005). Eine weitere Methode zur Implementierung von Gesundheitsinterventionen setzt an der unmittelbaren Lebenswelt (Setting) einer bestimmten Bevölkerungs- gruppe an, wie beispielsweise in Schulen, im Betrieb, auf kommunaler Ebene oder in der Familie (Rosenbock 2004; Hurrelmann 2006b). Gesundheitspolitisch relevante Themen werden so direkt wie indirekt vermittelt. So zielt beispielswei- se die deutsche Initiative „Fit Kid - Die Gesund-Essen-Aktion in Kitas“, die vom deutschen Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucher- schutz initiiert wurde, auf die unmittelbare Optimierung des Verpflegungsange- bots in Tageseinrichtungen für Kinder ab, die mittels Qualitätsstandards und Speiseplan in den Einrichtungen gesichert werden soll. 43 Schließlich existieren noch passive Formen der gesundheitlichen Interventi- on, die über institutionell geschaffene Angebotsstrukturen der Prävention und Promotion der Gesundheitsgewinnung beitragen (vgl. Hurrelmann 2006b: 198). Diese meist über personalen und telefonischen Kontakt ablaufenden Prozesse der Gesundheitskommunikation können als passive Dienstleistungsangebote inter- pretiert werden, da die entsprechenden Einrichtungen, wie beispielsweise die deutsche Hilfe- und Beratungsstelle „pro familia“ oder telefonische Beratungs- stellen zum Rauchen - sogenannte „Quitlines-, erst aufgesucht werden müssen.

- Interventionsmöglichkeiten gegen armutsinduzierte Gesundheitsunterschiede -

Gesundheitliche Initiativen zur Prävention von Krankheit und Promotion von Gesundheit beinhalten verschiedene Akteure, Instrumente und Implementie- rungswege. Welche Potenziale und Möglichkeiten staatliche Institutionen haben, das gesundheitliche Befinden in Armut lebender Person zu verbessern, soll im Folgenden näher diskutiert werden. Wie bereits angesprochen, müssen solche zielgerichteten Interventionsprogramme den individuellen und kontextuellen Lebensbedingungen der betroffenen Personen angepasst sein (Mackenbach et al. 2002; Whitehead 2007). Aus diesem Grunde ist eine Diskussion um die Mög- lichkeiten und Potenziale sozialstaatlicher Interventionen zur Verringerung der armutsinduzierten Gesundheitsbelastung nur vor dem Hintergrund der theoreti- schen Abhandlungen aus den vorangehenden Kapiteln möglich.

43 Als kommunales Setting wirken beispielsweise Städte, wie im „Gesunde Städte Projekt“ der euro- päischen WHO (2009), das 1988 initiiert und derzeit - in seiner fünften Phase - mehr als 408 Städte aus 34 Länder als Mitglieder zählt (vgl. Trojan 2004).

Der neo-materialistische Ansatz

79

Eine Vielzahl nationaler und internationaler Institutionen hat in den letzten Jahren umfassende Konzepte zur Reduktion gesundheitlicher Ungleichheiten ausgearbeitet (Hurrelmann 2006b: 159; Mackenbach et al. 2002; Mackenbach und Bakker 2003). Neben den Bemühungen der WHO kann die britische Regie- rung auf eine lange Zeit der politischen Auseinandersetzung mit gesundheitli- chen Ungleichheiten zurückblicken. Seit nunmehr 150 Jahren werden dort sozia- le Unterschiede in der Gesundheit diskutiert und dokumentiert. Das Thema der gesundheitlichen Ungleichheit hat in Großbritannien und in Europa jedoch erst ab den 1980er Jahren mit dem Erscheinen des sogenannten Black Reports wieder an Popularität gewonnen (vgl. Whitehead 1998: 472ff.; Benzeval 2002: 202). Federführend waren hierbei auch die Niederlande, die ähnlich wie Großbritanni- en systematische Konzepte zur Identifikation und Reduktion gesundheitlicher Unterschiede vorgelegt hat. Hingegen sind in den osteuropäischen Ländern Eu- ropas wie auch in Griechenland, Italien oder Frankreich ähnliche Anstrengungen erst verzögert bis gar nicht angelaufen (Whitehead 1998; Mackenbach und Bak- ker 2003; Hurrelmann 2006b: 160). Schließlich diskutieren einige Übersichtsar- tikel Maßnahmen zur Reduktion gesundheitlicher Ungleichheit in Europa (Ge- pkens und Gunning-Schepers 1996; Sihto und Keskimäki 2000; Stronks 2002; Mackenbach und Bakker 2003; Mackenbach und Stronks 2002; Hurrelmann 2006b; Lehmann und Weyers 2007). 44 Auf Basis dieser lassen sich verschiedene entry pointsals potenzielle Interventionsansätze identifizieren. Der dazu in Tabelle 1 dargestellte Maßnahmenkatalog verdeutlicht das denkbare Belastungsspektrum der Armut. Er lässt sich dabei in fünf Dimensio- nen untergliedern: 1) physische Lebensbedingungen, 2) sozial-kulturelle Le- bensbedingungen, 3) das Gesundheitssystem 4) verhaltens- und 5) persönlich- keitsbezogene Gesundheitsdeterminanten. Die physischen Lebensbedingungen beinhalten personale wie auch kon- textgebundene Aspekte der finanziellen Unterversorgung. In diesem Zusammen- hang gilt die Stärkung der finanziellen Situation (relativ wie absolut) als wesent- liches Instrument zur Reduktion armutsassoziierter Gesundheitsunterschiede (Diderichsen 2002). So wird vermutet, dass durch die unmittelbare Vermeidung von Armut mögliche Belastungserscheinungen im Vorhinein verhindert werden (vgl. ebd.: 55ff.). Bezugnehmend schreibt Stronks (2002: 22): „if we succeed in reducing income inequalities by reducing the prevalence of poverty in the lowest socioeconomic groups, one might expect the inequalities in health resulting from the income inequalities to diminish.”

44 Die Vielzahl der genannten Studien beinhaltet auch Initiativen zur berufs- wie bildungsspezifi- schen Ungleichheit im gesundheitlichen Befinden, da ihnen das eher übergeordnete Thema „Gesund- heit und soziale Ungleichheit“ zugrunde liegt. Diese werden im Folgenden jedoch nicht berücksich- tigt, da sie nicht direkt an der Armutssituation ansetzen.

80

Der neo-materialistische Ansatz

Tabelle 1:

Interventionsmaßnahmen gegen armutsinduzierte Ungleichheiten in der Gesundheit.

Physische Lebensbedingungen

Finanzielle Unterversorgung 1,3,4,6,7,8,9 Unzureichende Wohnbedingungen 1,3,4,6,8, Unzureichende Umweltbedingungen 1,6,8,9 Unzureichende Verkehrsbedingungen 1,6,8

Sozial-kulturelle Lebensbedingungen

Soziale Inklusion 1,4,6,8,9 Soziale Unterstützung 1,6,7,8,9

Gesundheitssystem

Gerechte Zugangsmöglichkeiten 1,2,3,4,6,7,9 Qualität 1,6

Verhaltensbezogene Gesundheitsdeterminanten

Kulturelles Inanspruchnahmeverhalten 1,6 Rauchen 1,3,6,7 Ernährung 1,6,7 Sexuelles Verhalten 1 Alkoholkonsum 1 Drogenmissbrauch 1,5,6 Physische Aktivitäten 1,6,7 Stressbewältigung 1,3

Persönlichkeitsbezogene Determinanten

Kompetenzen und Selbstwahrnehmung 1,3,9

Quelle: 1 Gepkens und Gunning-Schepers (1996); 2 Sihto und Keskimäki (2000); 3 Stronks (2002); 4 Benzeval (2002); 5 Borrell et al. (2002) 6 Mackenbach und Bakker 2003; 7 Mackenbach und Stronks (2002); 8 Hurrelmann (2006b); 9 Whitehead (2007).

Finanzielle Unterstützungsleistungen haben auch eine Auswirkung auf den Wohnort und die damit einhergehenden Umwelt- und Verkehrsbedingungen. Sie bilden daher auch einen weiteren Ansatzpunkt für potenzielle Gesundheitsinitia- tiven. Wohnraumbezogene Interventionen beinhalten Modernisierungsmaßnah- men des Innenraums wie auch Umstrukturierungsmaßnahmen der unmittelbaren Wohngegend (Thomson et al. 2001; Howden-Chapman 2004: 165). Hierbei sind es deprivierte Wohngegenden, die einer maßnahmengesteuerten Aufwertung bedürfen (Hurrelmann 2006b). Diese meist auf lokaler Ebene angesiedelten Initi- ativen beziehen sich auch auf verkehrspolitische Maßnahmen zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheit. So empfiehlt beispielsweise der „Acheson Re- port“ (Acheson 1998), in sozial deprivierten Gegenden die öffentliche Verkehrs- anbindung zu verbessern, das allgemeine Verkehrsaufkommen zu verringern, die zulässige Höchstgeschwindigkeit zu reduzieren wie auch Fahrrad- und Gehwege auszubauen.

Der neo-materialistische Ansatz

81

Sozial- wie gesundheitspolitische Initiativen zur Verbesserung der sozial- kulturellen Lebensbedingungen der in Armut lebenden Bevölkerung beziehen sich auf die Bereiche der sozialen Inklusion und Unterstützung. Bezugnehmend auf die Sozialkapitaltheorie sollen Initiativen zur sozialen Inklusion die gesell- schaftliche Anbindung in Armut lebender Personen fördern, um mögliche Poten- ziale der sozialen Unterstützung nutzen zu können und psychosoziale Belas- tungsfolgen der Exklusion zu vermeiden (vgl. Szreter und Woolcock 2004; Hur- relmann 2006b: 165; Whitehead 2007: 474). Da sich die sozial- wie gesund- heitspolitische Auseinandersetzung mit den Potenzialen des sozialen Kapitals noch in den Anfängen befindet, existieren derzeit kaum Vorschläge zur interven- tionsbasierten Implementierung von Sozialkapital. Getreu der Argumentation von Wilkinson ist ein Anstieg des sozialen Kapitals in Gemeinschaften zu erwar- ten, die sozialpolitische Maßnahmen gegen ökonomische Ungleichheiten an- strengen (Wilkinson 1996, 2005). Muntaner et al. (2000: 111f.) vertreten hingegen die Ansicht, dass das Sozi- alkapital und die damit verbundenen Unterstützungsleistungen direkt von den markt- und wohlfahrtspolitischen Bedingungen abhängen. Erweisen sich diese Bedingungen für die Gesellschaft als unzureichend, etablieren freiwillige Orga- nisationen eine Art „dritten Sektor“. Das Gesundheitswesen nutzt dabei die Po- tenziale des Sozialkapitals als alternative Strategie (the third way) zu Staat und Markt, wobei ein kompletter Rückzug des Staates zur Bildung des dritten Sek- tors - beispielsweise über die Bereitstellung der notwendigen Infrastruktur - unmöglich ist. In diesem Zusammenhang sehen auch Szreter und Woolcock (2004: 656) Möglichkeiten zur sozial- und gesundheitspolitischen Intervention, die jedoch direkt am Sozialkapital ansetzen muss. Ziel sollte dabei die Herstel- lung von koppelndem Sozialkapital sein, die auf edukative Prozesse zur Förde- rung von Verständnis und gegenseitigem Respekt beruhen muss. Darüber hinaus empfehlen Szreter und Woolcock (ebd.), dass die Verantwortung über sozialpoli- tische Initiativen der lokalen Gemeinschaft übertragen werden sollte, um effekti- vere und gezieltere Maßnahmen einleiten zu können. Neben der Schaffung einer integrativen Infrastruktur wäre eine gemeinsame Gestaltung von Aktivitäten und Veranstaltungen zwischen der armen und nicht-armen Bevölkerung vorstellbar. Dabei gilt es nach Hurrelmann (2006b: 178) „Menschen mit verschiedenen sozi- alen, ethnischen und biografischen Hintergründen und sich daraus ergebenden Interessen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen zusammenzuführen.“ Als weiterer Ansatzpunkt nennt die Gesundheitswissenschaft zwei bereits diskutierte Aspekte des Gesundheitssystems: die Zugangsgerechtigkeit im Ge- sundheitssystem und die Behandlungsqualität zwischen der armen und nicht- armen Bevölkerung. Gemäß den Ausführungen des vorherigen Kapitels müssen potenzielle Initiativen zur Reduktion sozial variierender Zugangsmöglichkeiten

82

Der neo-materialistische Ansatz

an den bestehenden finanziellen wie sozialen Zugangsbarrieren der Armut anset- zen. Dazu zählen die Verringerung möglicher Zuzahlungskosten für gesundheit- liche Dienstleistungen (Rice und Morrison 1994; Mossialos und Thomson 2003; de Voe et al. 2007; Holst 2008) wie auch der über den Hausarzt regulierte Zu- gang zum Gesundheitssystem (Starfield et al. 2005; Reibling und Wendt 2010). Ein weiterer Ansatzpunkt sozial- wie gesundheitspolitischer Initiativen bildet das regionale Versorgungsangebot gesundheitlicher Dienstleistungen, das zwischen armen und nicht-armen Wohngebieten stark variieren kann (vgl. Dutton 1978:

350f.; van Doorslaer et al. 2000: 572f.; Andersen et al. 2002; Kirby und Kaneda 2005). Sozial- wie gesundheitspolitische Initiativen sehen sich dabei einem komplexen Wirkungszusammenhang zwischen den institutionellen Bedingungen des Gesundheitswesens, den strukturellen Gegebenheiten der Wohngegend und den individuellen Eigenschaften des Leistungserbringers ausgesetzt (Dussault und Franceschini 2006). Mögliche Strategien zur Umverteilung des gesundheitli- chen Dienstleistungsangebots können sich unter anderem an der Schaffung fi- nanzieller Anreize und an einer regionalen Mindestquote für Gesundheitsdienst- leister orientieren. Diese Maßnahmen werden jedoch aufgrund des insgesamt hohen Versorgungsangebots in Europa weniger stark diskutiert. Um schließlich die mit Armut assoziierten Qualitätsunterschiede in der Ge- sundheitsversorgung abbauen zu können, müssen Interventionen auf ein höheres Beteiligungsverhalten der in Armut lebenden Personen während der Behandlung abzielen. Potenzielle Umsetzungspunkte sind ein höheres (Gesundheits-)Wissen, der Abbau von sozialer Distanz und Aufbau von Vertrauen zu dem Leistungser- bringer (Franks und Fiscella 2008; Ommen et al. 2008; Born et al. 2009; Vonnei- lich et al. 2010). Denkbar wären vertrauens- wie weiterbildende Maßnahmen, die direkt an den psychosozialen Eigenschaften und den Kenntnissen der in Armut lebenden Person ansetzen (Vonneilich et al. 2010). Ähnliche Interventionsmaß- nahmen können jedoch auch den behandelnden Arzt betreffen, der durch beste- hende Vorurteile und Einstellungsmuster wie auch durch Unkenntnis über sozial- kulturelle Unterschiede zur armutsassoziierten Variation in der Behandlungsqua- lität beiträgt (Balsa und McGuire 2003; Franks und Fiscella 2008). Franks und Fiscella (2008) empfehlen deshalb unter anderem gezielte Audits, Patienten- rückmeldungen wie auch sozial angelegte Aufklärungsschulungen, die einer Stereotypisierung entgegenwirken. Weiterhin können auch institutionelle Verän- derungen des Gesundheitswesens angestrebt werden, die beispielsweise eine stärkere Fokussierung auf das Thema Armut während der Ausbildung von Ärz- ten und/oder standardisierte Behandlungspläne betreffen (Franks und Fiscella 2008; Ommen et al. 2008). Insgesamt lässt sich jedoch konstatieren, dass die gegenwärtige Sozial- und Gesundheitspolitik vorwiegend die Zugangsgerechtig- keit im Gesundheitssystem diskutiert.

Der neo-materialistische Ansatz

83

Den höchsten Stellenwert armutsassoziierter Gesundheitsinitiativen nehmen in der Gesundheitspolitik verhaltensorientierte Maßnahmen zur Prävention und Promotion der Gesundheit ein (vgl. Gepkens und Gunning-Schepers 1996:

219). In diesem Zusammenhang sind es Präventionsmaßnahmen gegen Rauchen (Thomas et al. 2008), Übergewicht (McLaren 2007) und Alkoholkonsum (Schmidt et al. 2010), die in den Gesundheitswissenschaften mit Bezug auf eine soziale Benachteiligung vorwiegend diskutiert werden. Diese beruhen in Anleh- nung an die theoretischen Ausführungen zumeist auf umfassende Methoden und Strategien zur Verhaltensprävention (Rosenbrock und Kümpers 2009). So setzen beispielsweise Interventionsmaßnahmen zur armutsassoziierten Rauchprävalenz an der finanziellen Unterversorgung, der unmittelbaren Angebotsstruktur wie auch an der psychosozialen Belastung der Armut an. Entsprechend gelten die Erhöhung der Tabaksteuer, das Vorgehen gegen Zigarettenschmuggel, das Ver- bot öffentlicher Tabakwerbung, settingbezogene Aufklärungs- und Informati- onskampagnen sowie zielgruppenspezifische Beratungs- und Behandlungsange- bote als effektive Instrumente zur Reduktion der sozialen Unterschiede im Rau- chen (vgl. Lampert und Thamm 2004: 1041). Schließlich verweisen verschiedene Überblicksarbeiten zur Rauchprävalenz (Main et al. 2008; Thomas et al. 2008), zum Alkoholkonsum (Herttua et al. 2008; Helakorpi et al. 2010) wie auch zum Thema Übergewicht (Drewnowski und Specter 2004; Drewnowski und Darmon 2005) auf die besondere Effektivi- tät einer Kostenerhöhung bzw. Kostensenkung verhaltensrelevanter Konsumgü- ter. Derweil wird der Einfluss umweltgebundener Bedingungen auch vor dem Hintergrund der Beziehung zwischen Armut und Übergewicht diskutiert. So stellen nach Papas et al. (2007) die begrenzten Möglichkeiten zur physischen Betätigung wie auch ein unzureichendes Lebensmittelangebot in der Wohnge- gend potenzielle Ansatzpunkte einer lokal orientierten Interventionspolitik dar. Vor diesem Hintergrund muss jedoch berücksichtigt werden, dass Kenntnisse über Nahrungsmittel oft begrenzt, Geschmäcker vielfach sozialisiert und die Nahrungsmittelaufnahme häufig habitualisiert sind, was dem Erfolg einer Inter- vention entgegensteht (vgl. McLaren 2007: 37). Eine Berücksichtigung verhal- tenspsychologischer Ansätze zur Gesundheitskompetenz ist daher bei der Um- setzung von Interventionen zur Verhaltensänderung unerlässlich. Das heißt, die Wissensinhalte müssen gesteigert, die Risikowahrnehmung erhöht, die Selbst- wirksamkeitserwartung gestärkt und die Konsequenzerwartung lohnenswert erscheinen, um eine gewünschte Verhaltensänderung zu bewirken. Eine entspre- chende Umsetzung steht bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt jedoch noch aus. 45

45 Die Wissensinhalte werden bereits in verschiedenen Studien als soziale Determinanten gesundheit- lichen Verhaltens diskutiert, wie beispielsweise bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen (Mielck et al. 2005).

84

Der neo-materialistische Ansatz

So betont Whitehead (2007: 474) zwar die Möglichkeit der persönlichkeits- bezogenen Prävention armutsassoziierter Gesundheitsbelastungen, nennt jedoch nur einige Ansatzpunkte. Demzufolge sollen sich Initiativen an den Defiziten einer in Armut lebenden Person mit Bezug auf sein Wissen, seine Einstellung, sein Selbstbewusstsein und/oder seine Fähigkeiten zur Bewältigung von Alltags- problemen orientieren. Whitehead (ebd.) empfiehlt weiter, dass persönlichkeits- bezogene Initiativen über problemorientierte Gruppengespräche wie auch über vertraute Beratungsgespräche umgesetzt werden sollten. Neben der Befähigung, Lebenskrisen zu bewältigen oder Verhaltensänderungen durchzuführen, hat diese Strategie zum Ziel, „to ‚empower‘ individuals to gain their rights and to gain better access to the essential facilities and services which could help them im- prove their health“ (ebd.: 474). In diesem Zusammenhang empfiehlt auch Hur- relmann (2006b: 162) eine Steigerung der Kompetenzen und der individuellen Gestaltungsfreiheit sozial benachteiligter Personen. Die vorangegangenen Ausführungen haben gezeigt, dass die Gesundheits- forschung eine Vielzahl möglicher Ansatzpunkte zur Prävention und Promotion der Gesundheit von in Armut lebenden Personen nennt. Neben vorgelagerten Interventionen zur Reduktion von Armut existieren weitere Ansätze, die das pathogene Wirken der Armut abschwächen und Gesundheitsressourcen fördern sollen. In diesem Zusammenhang konnten sich insbesondere Sozialprogramme zur Armutsprävention, Maßnahmen zur Verbesserung der Zugangsgerechtigkeit im Gesundheitssystem wie auch Initiativen zur Prävention von Krankheiten und risikobelasteten Verhaltensweisen durchsetzen. Demgegenüber besitzen Inter- ventionen zur Verbesserung der sozial-kulturellen Lebensbedingungen wie auch zur Stärkung der Persönlichkeitsstruktur einen noch untergeordneten Stellenwert. Insgesamt müssen Interventionen jedoch dem Lebenshintergrund der Armut entsprechen, da sie sonst als Zwang wahrgenommen werden und im Sinne einer Pflicht zur Gesundheit“ in (Trotz-)Reaktionen münden (Klotter 2009).

3.3.5 Abschließendes Resümee

Der neo-materialistische Ansatz bietet eine alternative Erklärung zu den armuts- bedingten Unterschieden in der Gesundheit. Neben den materiellen Bedingungen der Armut sind es dem Konzept zur Folge die infrastrukturellen Gegebenheiten, die eine Gesundheitslast nach sich ziehen bzw. moderierend auf Belastungser- scheinungen der Armut wirken. Die Ausgestaltung der gesundheitlichen Infra- struktur liegt dabei im Verantwortungsbereich der Sozial- und Gesundheitspoli- tik. Diese entscheiden mittels Gesetzesinitiativen über die unmittelbaren Lebens- bedingungen der Armut. Entscheidend sind nach Auffassung der einschlägigen

Der neo-materialistische Ansatz

85

Literatur zwei wesentliche Bereiche der gesundheitlichen Infrastruktur: das Ge- sundheitssystem und die Interventionen gegen gesundheitliche Ungleichheit. Das Gesundheitssystem bildet über die sozialen Zugangsbeschränkungen eine Determinante gesundheitlicher Ungleichheiten. Diese haben die Möglichkeit - so die Argumentation - über einen vom Hausarzt kontrollierten Zugang und geringen Beteiligungskosten an gesundheitlichen Dienstleistungen sozial- determinierte Unterschiede in der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen auszugleichen. Gesundheitliche Interventionen können hingegen direkt an der armutsrelevanten Belastung ansetzen bzw. die Ausstattung mit Gesundheitsres- sourcen insgesamt stärken. Als direktes Instrument zur Reduktion armutsindu- zierter Gesundheitsbelastungen ist eine Vielzahl möglicher Interventionen denk- bar, die das breite Belastungsspektrum der Armut verdeutlicht. Schließlich spie- gelt das Gesundheitssystem als Indikator der Infrastruktur eher die passive Form einer möglichen Reduktion gesundheitlicher Ungleichheit wider. Denn im Ge- gensatz zu sozial- und gesundheitspolitischen Interventionen, die das Individuum unmittelbar betreffen, bedarf das Gesundheitssystem zunächst einer Nachfrage nach Versorgungsleistungen durch die in Armut lebende Person.

3.4 Das dreigliedrige Erklärungsmodell

Die vorangehenden Ausführungen haben gezeigt, dass die gesundheitswissen- schaftliche Literatur meist einzelne Determinanten zur Erklärung armutsbeding- ter Gesundheitsunterschiede hinzuzieht. Eine umfassende Berücksichtigung der sozialen, politischen wie kulturellen Facetten einer Gesellschaft steht in diesem Zusammenhang noch aus. Insbesondere der Argumentation von Wilkinson fehlt nach Auslegung verschiedener Autoren der Handlungskontext, der die Variation gesundheitlicher Unterschiede zwischen Ländern erklären kann (vgl. Muntaner und Lynch 2002: 335; Coburn 2000: 136f., 2004: 42f.). Aus diesem Grunde haben sich in der Gesundheitswissenschaft Erklä- rungsmodelle durchgesetzt, die neben den strukturellen Belastungsfaktoren der Armut den sozialen, kulturellen wie auch politischen Hintergrund einer Gesell- schaft mitberücksichtigen (Coburn 2000, 2003, 2004; Lynch 2000; Coburn und Coburn 2007). Dadurch lassen sich soziale Gesundheitsunterschiede nicht nur über strukturelle Determinanten herleiten, sondern auch in einen Handlungskon- text einbinden. Die Literatur bietet dazu Erklärungsmodelle an (Kaplan 1999; Solar und Irwin 2007; Starfield 2007), die sich aufgrund ihrer Komplexität nur äußerst schwer empirisch darstellen und überprüfen lassen (Knol et al. 2010) und daher eher der Veranschaulichung über die Strukturen, Akteure und Mechanis- men sozial determinierter Gesundheitsunterschiede dienen.

86

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

Daneben existieren aber auch einfache Ansätze, die sich ausschließlich auf den (sozial- bzw. wohlfahrts-)politischen Kontext einer Gesellschaft beziehen (Navarro und Shi 2001; Chung und Muntaner 2006, 2007; Dahl et al. 2006; Raphael 2006, 2008; Bambra 2006a; 2007, 2009; Zambon et al. 2006; Eikemo et al. 2008a, 2008b, 2008c; Espelt et al. 2008, 2010; Lundberg 2008; 2010a, 2010b; Lundberg et al. 2008; Beckfield und Krieger 2009; Bambra et al. 2010a; Grana- dos 2010; Huijts et al. 2010; Karim et al. 2010; Hurrelmann et al. 2011; Munta- ner et al. 2011; Brennestuhl et al. 2012; Richter et al. 2012). In diesem Zusam- menhang bietet das Modell von Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) eine adäquate Alternative zu den genannten Konzepten, da es die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit zwar vereinfacht aber umfassend erläutert. Demnach haben die sozialen und politischen Verhältnisse einen Einfluss auf die armutsbedingten Gesundheitsunterschiede von Gesell- schaften. Einerseits über das Ausmaß der Einkommensungleichheit und der rela- tiven Armutsquote. Andererseits über den sozialen Zusammenhalt und die infra- strukturellen Bedingungen. Nach Coburn (ebd.) und Lynch (ebd.) sind es markt- orientierte bzw. wirtschaftsliberale Gesellschaftsformen, die durch ihre soziale und politische Ausrichtung die ökonomischen Ungleichheiten gewähren lassen, zur Reduzierung der sozialen Kohäsion beitragen und die Bereitstellung öffentli- cher Infrastruktur reduzieren. Angefacht durch die sogenannte ökonomische Globalisierung haben Länder, wie die USA, Großbritannien, Australien oder Irland, zunehmend wirtschaftsliberalen bzw. marktorientierten Kräften vertraut. Die damit einhergehenden Veränderungen in der Wirtschaft, Politik und Gesell- schaften haben dazu geführt, dass potenziell mehr Personen in die Armut ge- drängt worden sind, die sich aufgrund der gesellschaftlichen Bedingungen ihrer gesundheitlichen Benachteiligung schutzlos ausgesetzt sehen (Coburn und Coburn 2007). Die von Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) begründete Diskussion zum Einsetzen einer wirtschaftsliberalen Gesell- schaftsform soll im Folgenden vor dem Hintergrund einer ökonomischen Globa- lisierung kurz nachgezeichnet werden und mit Bezug auf die gesundheitlichen Auswirkungen der Armut näher diskutiert werden. Einleitend werden dazu die sozialen und politischen Aspekte des Wirtschaftsliberalismus näher erläutert.

3.4.1 Die sozialen und politischen Aspekte des Wirtschaftsliberalismus

Die Beschreibung einer liberalen Sozial- und Wirtschaftsethik muss sich an den relevanten Akteuren orientieren: der Politik und der Gesellschaft. Wie sich wirt- schaftsliberale Ansichten im politischen und gesellschaftlichen Leben manifes-

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

87

tieren und welche gesundheitlichen Implikationen damit einhergehen, soll im Folgenden in Anlehnung an Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und anderen Autoren (Navarro 2002a; Navarro 2007) näher diskutiert werden. Der Begriff Neoliberalismus wird in diesem Zusammenhang nicht ver- wendet, da er im deutschen Sprachgebrauch mit einer Vielzahl von Vorurteilen und negativen Assoziationen verknüpft ist. Nach Coburn (2000) beschreibt der Wirtschaftsliberalismus eine nach öko- nomischem Wachstum ausgerichtete Haltung gegenüber wirtschaftlichen, gesell- schaftlichen wie sozialpolitischen Zusammenhängen. Die wirtschaftsliberale Doktrin steht für eine freie Marktökonomie und eine liberale Gesellschaft, die als wesentliche Antriebskraft wirtschaftlichen Wachstums fungiert. Diese äußert sich nach Coburn (2000: 138, 2003: 28) und Navarro (2002a: 33f.) durch ent- sprechende Ansichtsweisen, die für einen wirtschaftsliberalen Akteur der Politik, Wirtschaft und Gesellschaft idealtypisch sind: 1) der Markt stellt die beste und effizienteste Ressourcenallokation in Produktion und Verteilung bereit, 2) die Gesellschaft setzt sich aus autonomen, nach materiellem und wirtschaftlichem Erfolg strebenden Individuen (Konsument und Produzent) zusammen und 3) der Wettbewerb am Markt ist die Hauptantriebsfeder für Innovationen. Nach Ansicht marktorientierter Akteure schränken aktive Eingriffe in das Marktgeschehen die wirtschaftliche Leistung und Effizienz der Ressourcenpro- duktion und -allokation ein (vgl. Navarro 2002a: 33f., 2007: 53). Hierzu zählen sozialstaatliche Eingriffe in den Arbeitsmarkt, wohlfahrtsstaatliche Maßnahmen zur sozialen Sicherheit und Umverteilung sowie Interventionen zur Regulierung des Außenhandels und der internationalen Finanzgeschäfte. So betont Coburn (2000: 138) anhand sozialstaatlicher Maßnahmen exemplarisch, „that such inter- vention damages the operation of the ‚invisible hand‘ which is most efficiently aligns production, consumption and distribution.” Aus diesem Grunde empfehlen wirtschaftsliberale Akteure bestehende Regulierungen abzubauen und öffentliche Einrichtungen zu privatisieren (vgl. Navarro 2002a: 33f., 2007: 48). Potenzielle Ungleichheiten im Wohlstand einer Gesellschaft werden dabei als unvermeidba- res, vorübergehendes und zum Teil notwendiges Resultat eines funktionierenden Wettbewerbs verstanden, der neben allokativen Prozessen auch der individuellen Motivation zum beruflichen Aufstieg dienen soll (Coburn 2000: 140, 2003: 29). Darüber hinaus wird argumentiert, dass mögliche Wohlstandsvorteile, die aus einer Liberalisierung der Märkte und Wohlfahrtspolitik resultieren, über einen längeren Zeitraum der gesamten Bevölkerung zugutekommt (sogenannter Trick- le-Down-Effekt) (vgl. Navarro 2002b: 109). Jede Form der Intervention und Umverteilung würde daher nicht nur die Motivation des Individuums zur Ver- besserung seiner Lebenslage einschränken, sondern auch einer langfristigen Ressourcenallokation entgegenstehen.

88

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

Der wirtschaftsliberale Akteur, der zum politischen Erfolg einer solchen Doktrin beiträgt (vgl. Korpi und Palme 1998: 664), wird als ein autonomes Indi- viduum verstanden. Als solches strebt es nach materiellem und wirtschaftlichem Erfolg (vgl. Coburn 2000: 138). 46 Die subjektive Wahrnehmung der sozialen Umwelt beschränkt sich im idealtypischen Sinne auf marktwirtschaftliche Pro- zesse, sodass andere Gesellschaftsmitglieder als unmittelbare Konkurrenten um Ressourcen, wie Einkommen, Macht oder Prestige, wahrgenommen werden (ebd.: 141f.). Dieses marktwirtschaftliche Konkurrenzdenken resultiert in einem Gefühl der Unsicherheit über die Intentionen und Motive anderer (Wettbewer- ber) und reduziert das gesamtgesellschaftliche Vertrauensniveau (vgl. Coburn 2000: 142; Lynch 2000: 1002). Dieses Gefühl wird durch mögliche Privatisie- rungsmaßnahmen öffentlicher Güter und Einrichtungen verstärkt, da mit ihnen die kollektiven Symbolkräfte und Nutzungsrechte einer Gesellschaft wie auch die außervertraglichen Möglichkeiten der sozialen Interaktion verloren gehen (vgl. Coburn und Coburn 2007: 20). Soziale Benachteiligungen werden schließlich dem individuellen Versagen zugeschrieben, da der Markt die erbrachten Leistungen einer Person adäquat belohnt (vgl. Coburn 2000: 142; Coburn und Coburn 2007: 20f.). Vor diesem Hintergrund sind soziale Benachteiligungen eher mit Diffamierungen der indivi- duellen Leistungsfähigkeit assoziiert als mit sozialer Unterstützung, die als un- angemessen wahrgenommen wird. Diese sozialen Zuschreibungen einer Benach- teiligung führen zu einem erhöhten Exklusionsgefühl, das durch den Rückzug sozialstaatlicher Unterstützungsleistungen weiter verstärkt wird. Solche Initiati- ven zur Förderung der Eigenverantwortung sollen nach Coburn (2000: 141) die Intention vermitteln, dass soziale Benachteiligungen aus dem individuellen bzw. familiären Umfeld resultieren, an dem die Politik oder Wirtschaft keine Schuld trägt. Durch diese marktorientierte Interpretation von Gesellschaft, Leistung und Benachteiligung wird der soziale Zusammenhalt in der Gesellschaft weiter ge- schwächt (ebd.: 137).

3.4.2 Der globale Kapitalismus und das Wohlfahrtsregime

Die Salonfähigkeit wirtschaftsliberaler Ansichten in der Politik und Gesellschaft hat nach Coburn (2000: 137, 2003, 2004: 43ff.; Coburn und Coburn 2007: 17f.) ihren Ursprung im globalen Kapitalismus, der Ende der 1970er Jahre mit der Ölkrise eingeleitet wurde (Ross und Trachte 1990). Der globale Kapitalismus umschreibt nach Ross und Trachte (ebd.) eine Phase grenzübergreifenden Wirt-

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

89

schaftens, in der sich marktdominante Strategien als Antwort auf eine fortschrei- tende Globalisierung der Ökonomie durchsetzen konnten (vgl. Esping-Andersen 1990, 1999; Navarro 2002a: 82ff., 2002b, 2007). 47 Die häufig als dominant be- schriebene Stellung der global agierenden Wirtschaft beschreibt das maßgebliche Charakteristikum der bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt andauernden Periode (Ross und Trachte 1990). Während sich das Kapital und die Arbeit in den frühe- ren Phasen des Wettbewerbs- und Monopolkapitalismus noch überwiegend nati- onalen bzw. kolonialen Grenzen unterworfen sah, konnte die Wirtschaft mit Einsetzen ökonomischer, technischer wie auch politischer Entwicklungen inter- national bzw. grenzübergreifend agieren. In der Politik und Gesellschaft wurde das aufkeimende Problem eines - mit einem ideellen und realen Gehalt - global agierenden Kapitalismus aufgegriffen (Coburn 2004: 44). Ein wesentlicher Be- gleitumstand war dabei eine Diskussion um das Drohpotenzial einer global agie- renden Wirtschaft, die die sozialen wie politischen Ängste einer Gesellschaft weiter rührte. Denn die Wirtschaft - so die Argumentation - war aufgrund ihrer globalen Ausrichtung in der Lage, Arbeitskräfte, Dienstleistungen, Güter und privatwirtschaftliches Kapital ohne Weiteres länderübergreifend zu verlagern, wodurch die Handlungsfähigkeit der Staaten eingeschränkt wurde (Berger 2000). Auf Basis dieser Bedrohung und der daran anknüpfenden Diskussion um Wettbewerbsvorteile erscheint eine soziale wie sozial-politische Anpassung an die liberale Logik wirtschaftlichen Wachstums naheliegend (vgl. Navarro 2002b:

109, 2007: 48). So konnten sich marktorientierte Ideologien in Form einer libera- len Ausrichtung sozialstaatlicher Leistungen insbesondere in den angelsächsi- schen Ländern erfolgreich durchsetzen. Dadurch wurden viele Anspruchsberech- tigungen der Bürger reduziert und die strukturellen Voraussetzungen für einen Anstieg der gesundheitlichen Ungleichheit geschaffen (Coburn 2004; Navarro 2002a, b). Daran anknüpfend charakterisiert sich das liberale Wohlfahrtsstaatsregime nach Esping-Andersen (1990, 1999) durch eine liberale Ausrichtung des Sozial- staates. Staatlichen Interventionen werden in diesem System eher ablehnend gegenübergestanden, soziale Risiken individualisiert und marktorientierte Lö- sungsstrategien gefördert. Ihre Ausrichtung äußert sich durch ein auf Privatisie- rung und Ökonomisierung ausgelegtes Sozial- und Versicherungssystem, das in einem eigenverantwortlichen Sinne die Marktabhängigkeit der Bürger fo(e)rdert. Staatliche Transfer- und Versicherungsleistungen, wie beispielsweise die sozial- staatliche Gesundheitsversicherung „Medicaid“ für Sozialhilfeempfänger in den USA, beanspruchen einer individuenbezogenen Bedürftigkeitsprüfung, weshalb

47 Obwohl der empirische Gehalt der Globalisierungsthese umstritten ist (Hirst und Thompson 1999), werden die Argumente eines globalen agierenden Wirtschaftskapitalismus bis heute noch aufgegrif- fen.

90

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

ihnen auch ein erhöhter Stigmatisierungsgrad nachgesagt wird. Auf Basis der Wohlfahrtsindikatoren von Esping-Andersen (1990, 1999) charakterisiert sich das liberale Wohlfahrtsregime durch eine erhöhte Marktabhängigkeit bei der individuellen Wohlfahrtsproduktion (Dekommodifizierungsgrad), ein verstärktes Ausmaß der sozialen Unterschiede (Stratifizierungsgrad) wie auch durch ein auf Marktprozesse ausgelegtes Vorsorgesystem (Verhältnis von öffentlicher und privater Vorsorge), das auch auf die Autonomie der Frau und die intergeneratio- nale Abhängigkeit bei der Wohlfahrtsproduktion wirkt (Defamilisierungsgrad). Neben dem liberalen Regimetyp hat Esping-Andersen (1990, 1999) zwei weitere Wohlfahrtsregime identifiziert, die in Anlehnung an Coburn (2004: 44) unterschiedlich auf die Erfahrungen des globalen Kapitalismus reagiert haben:

das christdemokratische/konservative und das sozialdemokratische Wohlfahrts- staatsregime. Das christdemokratische/konservative Wohlfahrtsstaatsregime kennzeich- net sich aufgrund seiner bismarckschen Tradition der sozialen Sicherung durch eine lohnarbeits- und sozialversicherungszentrierte Sozialpolitik, die auf dem Äquivalenzprinzip beruht und im Wesentlichen dem Statuserhalt dient (Esping- Andersen 1990, 1999). Wegen der Hervorhebung von statuserhaltenden Maß- nahmen sind im christdemokratischen/konservativen Regime nur geringe Um- verteilungseffekte zu erwarten, obwohl ein Existenzminimum durch Transferleis- tungen garantiert wird. Im Gegensatz zum liberalen Wohlfahrtsstaatsregime sind die Stratifizierungstendenzen geringer und der Dekommodifizierungsgrad mode- rat. Im christdemokratischen/konservativen Wohlfahrtsregime nimmt darüber hinaus der Erhalt von traditionellen Familienwerten eine besondere Rolle ein. Diese familienbezogene Wohlfahrtspolitik charakterisiert sich einerseits durch die (strukturelle) Hervorhebung des männlichen Ernährermodells und anderer- seits durch das am Subsidiaritätsprinzip ausgerichtete Vorsorgesystem zwischen Familie und Staat. Daraus resultiert ein geringer Defamilisierungsgrad, da die Autonomie von Frauen eingeschränkt ist und sozialstaatliche Unterstützungshil- fen nur bei einem „Versagen“ der Familie greifen. Das sozialdemokratische Wohlfahrtsstaatsregime charakterisiert sich hin- gegen durch ein universalistisches Sozialsystem, das im Vergleich das höchste Niveau der Gleichheit und Solidarität aufweist (Esping-Andersen 1990, 1999). Den geringen Stratifizierungstendenzen, die sich durch umfassende Umvertei- lungsmaßnahmen erklären lassen, schließt sich ein hoher Dekommodifizierungs- grad an. Denn die sozialstaatlichen Leistungen werden - wie in einem universa- len System üblich - an alle Personen im gleichen Umfang ausgezahlt, wobei die Förderung der individuellen Autonomie - losgelöst von Familie und dem Markt- geschehen - im Vordergrund steht. Die hohen Kosten, die ein solches Sozialmo- dell implizieren, werden durch beträchtliche Steuereinnahmen finanziert. Diese

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

91

sollen durch Maßnahmen zur Vollbeschäftigung und zum Wirtschaftswachstum garantiert werden. Das sozialdemokratische Wohlfahrtsregime charakterisiert sich daher auch durch eine aktivierende Arbeitsmarktpolitik, die ein besonderes Augenmerk auf die Erwerbstätigkeit von Müttern legt. Der Defamilisierungsgrad ist aus diesem Grunde in diesem Regimetyp vergleichsweise hoch. Schließlich kennzeichnet sich das sozialdemokratische Regime durch hohe Beschäftigungs- raten im öffentlichen Sektor, die einen wesentlichen Beitrag zur Finanzierung des Sozialsystems leisten. Neben den bereits genannten Regimetypen existieren in Europa zwei weite- re Wohlfahrtsstaatsmodelle, die von Esping-Andersen nur am Rande diskutiert wurden: das post-diktatorische und post-kommunistische Wohlfahrtsregime. 48 Die südeuropäischen Länder Griechenland, Portugal und Spanien, in denen zwischen 1945 und 1976 eine Diktatur herrschte (beendet in Griechenland und Portugal im Jahr 1974 und in Spanien um die Jahre 1975/76), werden einem eigenen Regimetyp zugeordnet (Navarro und Shi 2001; Navarro 2002c; Coburn 2004; Navarro et al. 2006; Borrell et al. 2007). 49 Das als post-diktatorisch bzw. konservativ-autoritär bezeichnete Wohlfahrtsstaatsregime charakterisiert sich durch ein unzureichendes Sozialmodell, das bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt unter den Folgen der Vergangenheit leidet und daher mit enormen Stratifizie- rungs- und Kommodifizierungstendenzen assoziiert ist (vgl. Borrell et al. 2007:

658; Navarro und Shi 2001: 489; Navarro 2002c: 155). Die vergleichsweise geringen Transferleistungen des öffentlichen Sektors gelten als äußerst unzu- reichend, sodass die privatwirtschaftliche und familiäre Vorsorge einen hohen Stellenwert besitzen (vgl. Navarro 2002c: 155). 50 Kennzeichnend für die post- diktatorischen Länder wie auch für Italien als Teil eines südeuropäischen Regi- metyps ist ein geringer Defamilisierungsgrad, der mit einer hohen intergenerati- onalen Abhängigkeit einhergeht. Diese resultiert unter anderem aus den ideali- sierten Vorstellungen von Familienwerten, den unzureichenden Voraussetzungen am Arbeitsmarkt zur Frauen- bzw. Müttererwerbsarbeit und den im Allgemeinen ungenügenden Erwerbsmöglichkeiten (ebd.: 156).

48 Karim et al. (2010) haben darüber hinaus den sogenannten ostasiatischen Wohlfahrtstyp vor dem Hintergrund gesundheitlicher Ungleichheit diskutiert. Dieser Regimekategorie wird jedoch im Fol- genden aufgrund der europazentrierten Fragestellung vernachlässigt.

49 In Anlehnung an Ferrera (1996) existiert ein alternativer Regimetyp, der die bereits genannten Länder um Italien erweitert und als südliches Wohlfahrtsregime bezeichnet wird. Grundlegende Charakteristiken dieser Regimekategorie ist ein hoch fragmentiertes und korporatistisches System der Statusaufrechterhaltung, ein universales Versorgungssystem, geringe wohlfahrtsstaatliche Transfer- leistungen mit einem „betrügerischen“ Mix aus öffentlichen und privaten Akteuren und Institutionen wie auch ein auf Klientelismus ausgelegtes System der Vetternwirtschaft.

50 Die unzureichenden Bedingungen der post-diktatorischen Sozialsysteme sind Folge einer repressi- ven (Klassen-)Diktatur, die eine regressive Fiskalpolitik verfolgten und ein unterentwickeltes Sozial- system besaßen (vgl. Navarro und Shi 2001: 439; Navarro 2002c: 154).

92

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

Schließlich werden die post-kommunistischen Länder Ost- und Zentraleu- ropas einem eigenen Regimetyp zugeordnet, da sie nach dem Zerfall des (Sow- jet-)Kommunismus im Jahre 1989 bzw. 1991 enorme politische, ökonomische und soziale Veränderungen haben hinnehmen müssen (vgl. Eikemo et al. 2008a:

594). So wirken die Altlasten der Zentralverwaltungswirtschaft, des paternalisti- schen Ein-Parteiensystems und die sich wandelnde Gesellschaftsstruktur fort- während auf diese Staaten (Deacon 2000). Dabei brachte die politische Trans- formation eine Vielzahl von sozialen Problemen mit sich (und auch erst ans Licht) - wie beispielsweise Inflation, Arbeitslosigkeit oder Armut (Aidukaite 2009). Cerami (2010: 242ff.) hat seit der politischen Transformation drei wohl- fahrtsstaatliche Veränderungsprozesse identifizieren können: 1) gezwungene Expansion, 2) Versuche der Privatisierung und 3) (Re-)Kalibrierung. Die erste Phase umfasst eine gezwungene Expansion von Wohlfahrtsleistungen, um den sozialen Problemen der Transformation zu begegnen. In der zweiten Phase wur- den Privatisierungsmaßnahmen eingeleitet, um auf die steigenden Kosten des Sozialstaates zu reagieren. In der dritten Phase wurden die bisherigen Maßnah- men einer Kontrolle unterzogen und - falls erforderlich - revidiert. Der histori- sche Kontext und die daran anknüpfenden Eigenschaften und Veränderungspro- zesse der Sozialsysteme lassen die Länder Osteuropas zu einem eigenen Regime- typ verschmelzen (Deacon 2000; Fenger 2007; Aidukaite 2009; Cerami 2010). Die liberale Ausrichtung des Sozialstaates ist somit eine Möglichkeit, den idealisierten wie auch tatsächlich greifenden Problematiken einer zunehmend global handelnden Ökonomie entgegenzuwirken. Auf Basis der dargelegten Ausführungen wird jedoch deutlich, dass nur ein kleiner Teil der in Europa ange- siedelten Nationen einer marktorientierten Wohlfahrtspolitik folgen. Insbesonde- re der sozialdemokratische Regimetyp verdeutlicht durch ihren solidarischen und auf Gleichheit beruhenden Charakter, dass ein Gegenentwurf zur liberalen Aus- richtung auch in Zeiten einer globalen Ökonomie möglich ist.

3.4.3 Das armutsinduzierte Gesundheitsrisiko in liberalen Gesellschaften

Der soziale, politische wie auch kulturelle Hintergrund einer Gesellschaft formt nach David Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und John Lynch (2000) die strukturellen wie individuellen Gesundheitsrisiken der Armut. Beide Autoren sehen in marktorientierten Gesellschaften einen Nährboden für armutsinduzierte Gesundheitsunterschiede. Denn durch die wirtschaftsliberale Ausrichtung der Wohlfahrtspolitik kommt es 1) zu einer Ausweitung der öko- nomischen Ungleichheit, 2) zu einer Verringerung des sozialen Zusammenhalts und 3) zu einer unzureichenden Bereitstellung gesundheitsrelevanter Strukturbe-

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

93

dingungen. Als Konsequenz sind in liberalen Gesellschaften mehr Personen von Armut und den damit assoziierten Gesundheitsrisiken betroffen (vgl. Abbildung 5). 51 Dadurch vereint das Modell der Autoren die bereits dargelegten Erklä- rungsmodelle, die im Folgenden vor dem Hintergrund marktorientierter Gesell- schaften näher diskutiert werden.

armutsinduzierter

Abbildung 5:

Dreigliedriges

Erklärungsmodell

Gesundheitsunterschiede.

Dritte Ebene - Makroebene Soziale, kulturelle und politische Ausrichtung am Liberalismus + Zweite Ebene -
Dritte Ebene - Makroebene
Soziale, kulturelle und
politische Ausrichtung am
Liberalismus
+
Zweite Ebene - Strukturebene
Neo-materialistische Struk-
turbedingungen (-)
Sozialer Zusammenhalt (-)
Ökonomische Ungleichheit (+)
(+)
+
Erste Ebene - Individualebene
Relative Armut (+)
Gesundheit (-)
(-)

Vgl. Coburn (2000) und Lynch (2000).

Eine grundlegende These der Autoren bezieht sich auf das höhere Ausmaß der Einkommensungleichheit und der relativen Armut in liberalen Gesellschaften (vgl. Coburn 2000: 139f.). Demnach führt die wirtschaftsliberale Ausrichtung der Wohlfahrts- und Wirtschaftspolitik, die einen aktiven Eingriff in das Markt- geschehen ablehnt, zu einem Ausufern der sozialen Ungleichheit. Sofern das Sozialsystem keine Wohlfahrtsvorsorge anbietet, sehen sich potenziell mehr Personen den Prozessen der Wirtschaft und Ökonomie ausgesetzt. Aufgrund höherer Stratifizierungstendenzen in liberalen Gesellschaften besteht daher ein größeres Risiko, in die Armut abzudriften bzw. dort zu verweilen als in den sozi- aldemokratischen und konservativen Sozialstaaten (vgl. Navarro 2002a, 2002b:

110; Coburn 2004: 46ff.; Coburn und Coburn 2007: 25).

51 Die folgenden Ausführungen beziehen sich nur auf tradierte Wohlfahrtsregime, da die post- diktatorischen/südlichen und post-kommunistischen Wohlfahrtsregime aufgrund ihrer Vergangenheit eine Sonderstellung besitzen.

94

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

Neben der Abhängigkeit vom Markt bei der Erhaltung von Wohlstand prä- gen sich liberale Gesellschaften nach Coburn (2004) und Lynch (2000) durch eine unzureichende Bereitstellung gesundheitlicher Infrastrukturbedingungen für die in Armut lebende Bevölkerung. Die Einführung einer marktwirtschaftli- chen Politik in der Sozial- und Gesundheitspolitik resultiert unter anderem in einem Rückzug der öffentlichen Versorgungsleistungen und Interventionen (vgl. Navarro 2002b: 114f). Es werden lediglich marginale Unterstützungsleistungen angeboten, die jedoch die psychosoziale Belastung der Armut über soziale Stig- matisierungsprozesse verstärken kann (Stuber und Schlesinger 2006). Schließlich wird durch Coburn (2000: 141f.) die These vertreten, dass libe- rale Gesellschaften einen geringeren sozialen Zusammenhalt besitzen. Dieses Bild einer sozialen Zerrüttung resultiert aus dem wirtschaftsliberalen Verständnis der Gesellschaftsmitglieder. Das Konkurrenzdenken in der Wahrnehmung und Interaktion mit anderen, die Gleichsetzung von ökonomischem und sozialem Erfolg wie auch die Individualisierung und Diffamierung von wirtschaftlichem Misserfolg sind exemplarisch für ein wirtschaftsliberales Denken, das zu einer Auflösung gesellschaftlicher Zusammenhänge führt (Coburn 2000; Navarro 2007: 53). Einen unmittelbaren Beitrag zu diesem sozialen Auflösungsprozess leisten Privatisierungsmaßnahmen, da sie durch die Einschränkung kollektiver Symbolkräfte und Nutzungsrechte die Eigenverantwortlichkeit der Individuen hervorheben (Coburn 2000). Dadurch resultiert eine eher individualistische Ge- sellschaftsform, die einen Gegenpol zu kollektivistischen Gesellschaften, wie den sozialdemokratischen Ländern, darstellt. Die in Armut lebende Person muss in wirtschaftsliberalen Ländern daher erfolglos auf mögliche Unterstützungsleis- tungen hoffen und sieht sich aufgrund der bestehenden Auffassungen einem besonderen Exklusionsgefühl ausgesetzt. In Anlehnung an das Erklärungsmodell von Coburn (2000) und Lynch (2000) bleibt resümierend festzuhalten, dass in liberalen Gesellschaften die ar- mutsinduzierten Gesundheitsunterschiede besonders ausgeprägt sind. Denn die soziale und wohlfahrtspolitische Ausrichtung am Wirtschaftsliberalismus führt zu einem Anstieg der ökonomischen Ungleichheit bzw. der relativen Armut, zu einer Verringerung des sozialen Zusammenhalts und zu einer unzureichenden Bereitstellung öffentlicher Infrastrukturbedingungen. In liberalen Gesellschaften sehen sich nicht nur mehr Personen einem höheren Armutsrisiko ausgesetzt; bei einem Verweilen in der Armut können sie darüber hinaus nur auf geringe sozial- staatliche Hilfen hoffen, die das Stigma der Armut fördern und die psychosozia- len Belastungsrisiken erhöhen.

Das dreigliedrige Erklärungsmodell

95

3.4.4 Abschließendes Resümee

Das Erklärungsmodell von Coburn und Lynch bietet einen einfachen Zugang zur Erklärung armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede. Durch die Erweiterung um eine soziale, kulturelle und politische Dimension als Determinante strukturel- ler Einflussfaktoren wird darüber hinaus ein umfassender Erklärungsansatz be- reitgestellt. In seiner idealtypischen Argumentation bietet das Modell eine kon- sistente Erklärung, die sich an der Wohlfahrtsstaatenforschung, der Klassentheo- rie und der Globalisierungslehre orientiert. In der globalen Kapitalisierung sieht Coburn (2000, 2003, 2004, Coburn und Coburn 2007) den Grund für den Popularitätsgewinn der wirtschaftsliberalen Doktrin in der Gesellschaft und der Politik. Diese findet nach Coburn (ebd.) insbesondere im liberalen Wohlfahrtsregime ihre Entsprechung, da es sozial- staatliche Eingriffe in das Marktgeschehen ablehnt und soziale Risiken im Ein- klang mit der Idee einer gerechten und effizienten Ressourcenallokation indivi- dualisiert. Im Gegensatz zum konservativen und sozialdemokratischen Wohl- fahrtsregime sind in liberalen Gesellschaften - trotz der Annahme eines mögli- chen Trickle-Down-Effekts - größere ökonomische Ungleichheiten wie auch ein geringerer Zusammenhalt und eine schlechtere öffentliche Infrastruktur zu er- warten.

3.5 Theoretische Schlussbetrachtung

In der gesundheitlichen Ungleichheitsforschung existieren verschiedene Erklä- rungsmodelle zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit. Neben mikroso- ziologischen Ansätzen haben sich auch makrosoziologische Theorien durchge- setzt. In diesem Zusammenhang bietet das dreigliedrige Modell von Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) einen geeigne- ten Ansatz zur Erklärung armutsinduzierter Gesundheitsunterschiede. Denn es vereint die existierenden Erklärungsmodelle zur Beziehung zwischen Armut und Gesundheit und erweitert diese um eine soziale, politische und kulturelle Dimen- sion. Dadurch ist eine konsistente und in sich schlüssige Begründung zur Varia- tion armutsbedingter Gesundheitsunterschiede zwischen Ländern möglich. In diesem Zusammenhang haben die theoretischen wie empirischen Ausfüh- rungen zur kausalen Wechselwirkung zwischen Armut und Gesundheit gezeigt, dass die mit Armut assoziierten Belastungserscheinungen im Erwachsenenalter den höchsten Erklärungsanteil an dieser Beziehung besitzen. Über den gesamten Lebenslauf scheinen sich hingegen die gesundheitliche und soziale Lage

96

Theoretische Schlussbetrachtung

gegenseitig zu bedingen. Als mikrosoziologische Erklärungsfaktoren der Verur- sachungsthese nannte die gesundheitliche Ungleichheitsforschung die materiel- len, psychosozialen und verhaltensbezogenen Bedingungen der Armut. Insbe- sondere den materiellen Bedingungen wie auch dem Gesundheitsverhalten wird in der gesundheitlichen Ungleichheitsforschung ein hoher Erklärungsanteil zuge- sprochen (Giesecke und Müters 2009). Eine makrosoziologische Erklärung bietet hingegen die relative Vergleichs- hypothese von Richard G. Wilkinson. Diese betont, dass Gesellschaften mit einer höheren ökonomischen Ungleichheit den Stellenwert sozialer Statuspositionen akzentuieren, wodurch der gesellschaftliche Zusammenhalt insgesamt reduziert wird. In Armut lebende Personen sehen sich dabei über soziale Vergleichspro- zesse einem höheren Exklusionsgefühl ausgesetzt und können nicht auf soziale Unterstützungsleistung hoffen. Diese These konnte vorwiegend durch ökologi- sche Studien bestätigt werden. Dabei bleibt ihre Relevanz vor dem Hintergrund einer theoretischen Unschärfe, methodischer Mängel, fehlender mikrosoziologi- scher Studien und empirischer Gegenbeispiele weiterhin diskussionswürdig. Die theoretische Unschärfe wird auch mit Blick auf den Einfluss der sozia- len Kohäsion auf die Beziehung zwischen Armut und Gesundheit deutlich. Wäh- rend Wilkinson den sozialen Zusammenhalt lediglich als ein Resultat hierarchi- scher Strukturen diskutiert, haben sich erst wenige Autoren mit den gesundheitli- chen Potenzialen des Zusammenhalts für sozial benachteiligte Person auseinan- dergesetzt. Die Ausführungen dazu heben insbesondere die Potenziale des über- brückenden und koppelnden Sozialkapitals hervor. Diese wirken in Form von sozialen Unterstützungsleistungen, sozialen Normen und Sanktionen wie auch über ihren integrativen Charakter positiv auf die Gesundheit. Als konkreter Gegenentwurf zu den Ausführungen von Wilkinson hat sich der neo-materialistische Ansatz entwickelt. Dieser erklärt die Variation armuts- induzierte Gesundheitsunterschiede über die materiellen Lebens- und strukturel- len Umweltbedingungen einer Gesellschaft. Obwohl der Ansatz in seiner Argu- mentation weitaus weniger restriktiv ist, steht er dem Erklärungsansatz von Wil- kinson mit Blick auf seine theoretische Unschärfe in nichts nach. So erfolgte eine klare Bestimmung der Infrastrukturbedingungen, die das gesundheitliche Befin- den der in Armut lebenden Bevölkerung beeinflusst, auf Grundlage einer einge- henden Evaluation gesundheitswissenschaftlicher Literatur. In diesem Zusam- menhang konnten der gerechte Zugang zum Gesundheitssystem wie auch die sozial-politischen Maßnahmen gegen armutsassoziierte Gesundheitsbelastungen identifiziert werden. Diese setzen nach Maßgabe theoretischer Argumente und empirischer Erkenntnisse direkt an der gesundheitlichen Situation der in Armut lebenden Person an.

Theoretische Schlussbetrachtung

97

Schließlich haben Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) die verschiedenen Ansätze in ein dreigliedriges Erklärungs- modell überführt. Ihre Ausgangsthese ist, dass marktorientierte bzw. liberale Gesellschaften aufgrund ihrer Wohlfahrtspolitik die ökonomische Ungleichheit gewähren lassen, die öffentliche Infrastruktur zurückfahren und einen geringeren sozialen Zusammenhalt besitzen. Sozial Benachteiligte sehen sich dabei nicht nur den mikrosoziologischen Risikofaktoren der Armut ausgesetzt; auch müssen sie aufgrund einer höheren Eigenverantwortlichkeit und eines größeren Konkur- renzdenkens in der Gesellschaft eine stärkere Exklusion hinnehmen. Einige Autoren haben jedoch auch kritische Momente an der Argumentati- on von Coburn und Lynch angeführt. Navarro (2007: 794f.) diskutiert beispiels- weise die Möglichkeit, ob es sich bei der scheinbaren Liberalisierung von Ge- sellschaften nicht eher um eine verdeckte Klassenpolitik handelt. Daran anknüp- fend setzen sich einige Autoren der Wohlfahrtsstaatsforschung (Van Oorschot und Arts 2005; Rostila 2007) mit der sogenannten „Crowding-Out-Hypotheseauseinander, die sich stark an der Argumentation um einen dritten Weg von Muntaner et al. (2000) bzw. Szreter und Woolcock (2004) orientiert. Gemäß der Crowding-Out-Hypothese unterminieren sozial-staatliche Umverteilungsmaß- nahmen die Solidargemeinschaft. Darüber hinaus ist es ohnehin fraglich, ob eine liberale Ausrichtung aller staatlicher Institutionen überhaupt möglich ist ohne auf eine Zerrüttung der Gesellschaft zuzusteuern.

4

Aktueller Forschungsstand

Ziel der folgenden Darstellung ist es, einen Forschungsüberblick über die wich- tigsten Erkenntnisse zu den im Theorieteil dargelegten Thesen zu geben. Zu Beginn rückt dazu die Frage in den Vordergrund, ob die Armut über eine absolu- te bzw. relative Wohlstandsverknappung belastend auf die Gesundheit wirkt. Das darauffolgende Kapitel setzt sich mit den armutsassoziierten Gesundheitsunter- schieden und ihren kontextuellen Determinanten vor dem Hintergrund einer europäischen Wohlfahrtstypologie auseinander. Die Diskussionsgrundlage bildet dabei die These von Coburn (2000, 2003, 2004; Coburn und Coburn 2007) und Lynch (2000) zum Wirken liberaler Gesellschaften.

4.1 Zum Wirken absoluter und/oder relativer Armut

Eine grundlegende Forschungsfrage, die durch die theoretischen Ausführungen von Richard G. Wilkinson aufgeworfen wurde, lautet, ob eine absolute und/oder relative Wohlstandsverknappung Einfluss auf die Gesundheit eines Individuums ausübt. So sprechen einige Untersuchungsergebnisse für eine Bestätigung der psychosozialen Vergleichshypothese (Wilkinson und Pickett 2007). Da diese jedoch meist auf aggregierten Daten zur Einkommensverteilung und Gesundheit von Gesellschaften beruhen, plädieren einige Gesundheitsökonomen für eine Überprüfung der genannten These anhand von Individualdaten (vgl. Wagstaff und van Doorslaer 2000). 52 Der folgende Forschungsüberblick widmet sich Stu- dien, die dieser Aufforderung nachgekommen sind. Die empirische Validierung der psychosozialen Vergleichshypothese kann mittels verschiedener Ansätze erfolgen. Wagstaff und van Doorslaer (ebd.) ha-

52 Dieses Plädoyer beruht auf den Ausführungen von Gravelle (1998; Gravelle et al. 2002), der die Assoziation zwischen der Einkommensverteilung und der allgemeinen Gesundheit einer Gesellschaft als statistischen Artefakt ansieht. Auf Basis der Vermutung, dass Einkommensverluste stärker auf die Gesundheit wirken als entsprechende Gewinne, würde demnach eine Vergrößerung der Einkom- mensungleichheit bei einem konstanten Durchschnittseinkommen zu einer insgesamt höheren Ge- sundheitslast führen. Aufgrund dieses abnehmenden Grenzertrags des Einkommens für die Gesund- heit einer Person, besitzen Gesellschaften mit einer höheren Einkommensungleichheit auch eine allgemein schlechtere Gesundheit.

Timo-Kolja Pförtner, Armut und Gesundheit in Europa, Gesundheit und Gesellschaft, DOI 10.1007/978-3-658-01412-4_4, © Springer Fachmedien Wiesbaden 2013

100

Zum Wirken absoluter und/oder relativer Armut

ben insgesamt drei bzw. vier analytische Hypothesen aufgestellt: 1) die Ein- kommensungleichheitshypothese, 2) die relative Einkommenshypothese, 3) die Deprivationshypothese und 4) die relative Positionierungshypothese. Diese wer- den im Folgenden auf ihre empirische Evidenz hin überprüft, wobei die Depriva- tionshypothese in Anlehnung an Lynch et al. (2004: 14) als mögliche Variante der relativen Einkommenshypothese behandelt wird. Die Einkommensungleichheitshypothese setzt direkt an den Ausführungen von Wilkinson an, da sie einen kausalen Einfluss einer ungleichen Einkommens- verteilung auf die Gesundheit eines Einzelnen postuliert. Zur Überprüfung dieser Annahme wird häufig auf ein hierarchisches Analyseverfahren zurückgegriffen, das den Effekt der Einkommensungleichheit auf die Gesundheit eines Individu- ums statistisch modellieren kann. Die empirische Evidenz zur Einkommensun- gleichheitshypothese wird vor dem Hintergrund existierender Studien als relativ unübersichtlich und widersprüchlich beschrieben (Wagstaff und van Doorslaer 2000; Macinko et al. 2003; Lynch et al. 2004; Subramanian und Kawachi 2004). Als empirisch gesichert gilt sie vorwiegend für den amerikanischen Raum wie auch für größere Raumeinheiten (Nationenebene). Internationale und klein- räumige Analysen weisen gegensätzliche (Henriksson et al. 2010) bzw. nur sel- ten signifikante Ergebnisse auf (Wagstaff und van Doorslaer 2000; Macinko et al. 2003; Lynch et al. 2004; Subramanian und Kawachi 2004). Vor diesem Hin- tergrund diskutieren einige Autoren, ob die Wahl der Raumeinheit, für die die Einkommensverteilung angegeben wird, die Messergebnisse beeinflussen (Wil- kinson und Pickett 2006; Chen und Gotway Crawford 2012; Rostila et al. 2012). Daneben werden aber auch methodische Inkonsistenzen angeführt, wie die Wahl der Analysestrategie, die verschiedenen Ungleichheitsindikatoren oder die variie- renden Fallzahlen, die für die zum Teil widersprüchlichen Befunde mitverant- wortlich sein sollen (vgl. Macinko et al. 2003; Lynch et al. 2004). Aus diesem Grunde resümieren Macinko et al. (2003: 432), dass „in light of these findings, the main conclusion from this […] is that the lack of inconsistency in the study design, data use, measure constructed, conceptual models employed, and unit of analysis makes it is difficult to draw a definitive conclusion about the relation- ship between income inequality and health.Denn diese methodischen Inkonsis- tenzen führen dazu, so Macinko et al. (ebd.), dass “for nearly each empirical study reviewed, another mostly similar study produces a negative finding.” Aus ähnlichen Gründen mussten auch Kondo et al. (2009a, 2012) in ihren Metaanalysen zur Überprüfung verschiedener Aspekte der Einkommensun- gleichheitshypothese die berücksichtigten Studien von vormals 54 auf 28 redu- zieren. Ihre Untersuchungen konnte dennoch signifikante Assoziationen zwi- schen der Einkommensungleichheit und dem subjektiven Befinden und der Mor- talitätswahrscheinlichkeit einer Person nachweisen. Stärkere Assoziationsverläu-

Zum Wirken absoluter und/oder relativer Armut

101

fe haben sich nach Maßgabe von Kondo et al. (2009a) in den Studien gezeigt, die eine im Mittel höhere Einkommensungleichheit gemessen, Untersuchungsdaten nach dem Jahr 1990 genutzt, die absolute Armut im Untersuchungsgebiet kon- trolliert sowie einen Ländervergleich durchgeführt haben. Des Weiteren konnten Kondo et al. (2012) belegen, dass die Einkommensungleichheit in größeren Raumeinheiten einen höheren Einfluss auf die Gesundheit ausübt, erst ab einer gewissen Variation der Einkommen (threshold hypothesis) als Gesundheitsde- terminante wirkt und in spezifischen Zeitperioden verstärkt in Erscheinung tritt, wie in den von Krisen geprägten 1990er Jahren. Jedoch sprechen auch jüngere Ländervergleichsstudien für ein eher inkon- sistentes Bild (Jen et al. 2009; Holstein et al. 2009; Ladin et al. 2009; Hildebrand und van Kerm 2009; Rostila et al. 2012). So konnte die Einkommensungleich- heitshypothese zwar mehrheitlich bestätigt werden und doch bleibt mit Bezug auf die bereits zitierten methodischen Mängel unklar, ob eine Generalisierbarkeit der Ergebnisse gerechtfertigt ist. Zudem heben Wagstaff und van Doorslaer (2000: 564) die Bedeutsamkeit politischer Maßnahmen hervor, die - insbesonde- re im amerikanischen Raum - einen signifikanten Einfluss auf die ökonomische Ressourcenverteilung und die Gesundheit ausüben. Aus diesen Gründen gilt die Einkommensungleichheitshypothese als nur bedingt bestätigt. Die relative Einkommenshypothese postuliert einen Zusammenhang zwi- schen der Gesundheit und dem relativen Einkommen, das eine Person vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Lebensverhältnisse bezieht. Analog dazu geht die Deprivationshypothese nach Wagstaff und van Doorslaer (ebd.) von einer ge- sellschaftlichen Lebensstandards- bzw. Einkommensgrenze aus, die eine Person vor einer sozialen Ausgrenzung und den damit einhergehenden Folgen für die Gesundheit schützt. Der Ansatz beschäftigt sich dabei im Kern mit der Frage, ob ein ungünstiger sozialer Vergleich mit einer Bezugsgruppe eine gesundheitliche Belastung impliziert (vgl. Smith et al. 2012). Die Identifikation der spezifischen Bezugsgruppe einer Person erfolgt meist auf Grundlage sozialer Indikatoren, wie dem Wohnort, dem Alter und/oder Geschlecht, wobei die Erfassung der relativen Benachteiligung meist auf unterschiedlichen Strategien basiert. Eine Methode setzt hierbei am kontextuellen Medianeinkommen an, das un- ter Kontrolle der absoluten Einkommenshöhe einer Person invers mit seiner Gesundheit assoziiert sein muss, damit die relative Einkommenshypothese gilt (ebd.: 557). Empirisch wird daher betrachtet, inwieweit sich eine Veränderung der Gesamteinkommen auf die Gesundheit der Person auswirkt, wenn sein Indi- vidualeinkommen konstant bleibt. Der entsprechende Literaturüberblick von Wagstaff und van Doorslaer (ebd.) konnte hierzu jedoch keinen Nachweis fin- den, ähnlich wie die Veröffentlichungen von Gerdtham und Johannesson (2004) und Lorgelly und Lindley (2008).

102

Zum Wirken absoluter und/oder relativer Armut

Als alternative Instrumente zur Erfassung einer relativen (Einkommens- )Benachteiligung werden häufig der „Yitzhaki Index“ (Yitzhaki 1979) und der „Hey-Lambert Index“ (Hey und Lambert 1980) verwendet (Eibner et al. 2004; Eibner und Evans 2005; Stewart 2006; Jones und Wildman 2008; Kondo et al. 2008, 2009b; Lorgelly und Lindley 2008; Gravelle und Sutton 2009; Subraman- yam et al. 2009; Adjaye-Gbewonyo und Kawachi 2012). Das individuelle Depri- vationsniveau wird in beiden Fällen über die Einkommensdifferenz dargestellt, die sich aus einem Vergleich mit höheren Einkommensbeziehern ergibt. Ent- sprechende Studien konnten für den amerikanischen Raum (Eibner et al. 2004, Eibner und Evans 2005, Stewart 2006; Subramanyam et al. 2009) und für Japan (Kondo et al. 2008, 2009b) eine signifikante Assoziation zwischen der Gesund- heit und dem relativen Deprivationsniveau einer Person nachweisen. Dieser Zusammenhang tritt dabei verstärkt in Gesellschaften mit einem höheren Wohl- stand auf (vgl. Eibner et al. 2004: 169f.; Kondo et al. 2009b: 464). Schließlich dokumentieren die Ergebnisse von Subramanyam et al. (2009:

330), dass der absolute Wohlstand in höheren Einkommensgruppen und bei einer Berücksichtigung der relativen Deprivation an gesundheitlicher Bedeutung ver- liert. Zu einem ähnlichen Resümee kommen auch Kondo et al. (2009b) und