UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
17
ESCUELA DE MEDICINA
CIRUGIA

CASO CLNICO: LCERAS VARICOSAS

ALUMNO

:
Lino Huamn, Bruno Flix

DOCENTE

:
Dr. Carlos Arriaga C.

CASO CLNICO: ULCERAS VARICOSAS

I.

2016

INTRODUCCIN
Las lceras venosas representan la complicacin ms grave de la
insuficiencia venosa crnica, es ms frecuente en las mujeres y su

CIRUGIA

incidencia aumenta a partir de los 65 aos. Se definen como una

prdida de sustancia dermoepidrmica de las partes declives de la
pierna, que no cicatriza espontneamente y tiene una gran tendencia a
la recidiva. (1)
El trastorno fisiopatolgico determina la hipertensin venosa, vrices
secundarias, edema y alteraciones trficas, cuya expresin mxima es
la lcera, que representa, aproximadamente, de 70% a 90% del total de
las lceras de la pierna. (2)
En lo que respecta a su localizacin, si bien pueden aparecer en
cualquier zona del tercio distal de la extremidad inferior, en el 90% de
los casos se localiza en la cara lateral interna, la zona supramaleolar, la
zona pretibial y en la cara lateral externa de la pierna. (1,3)
Su desencadenante ms habitual es un traumatismo sobre la lesin
preulcerosa, aunque con cierta frecuencia se inicia de forma espontnea
sobre la zona preulcerosa. Entonces suele estar precedida por un dolor
puntiforme o prurito.
Morfolgicamente se caracterizan por un fondo que puede oscilar desde
tono hasta francamente regenerativo. La piel que rodea la lcera suele
tener todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa:
pigmentacin ocre, lipoesclerosis, cianosis, induracin, e incluso,
osificacin. Predominan las formas ovales, de diferentes dimensiones,
generalmente de tamao grande con bordes escavados y bien
delimitados. Suelen ser unilaterales. (1)
II.

CASO CLNICO
Mujer de 45 aos de edad, trabajadora en una fbrica dnde
permaneca ms de 10 horas de pie, lleg a pesar 150 kilos y perdi 43
kilos en el ltimo ao, con antecedentes patolgicos de vrices hace
ms de 10 aos en ambos miembros inferiores y safenectoma del
miembro inferior izquierdo hace 2 aos; poco tiempo despus de la
intervencin present una pequea herida sangrante en la regin
anterior de la pierna del miembro operado que evolucion a una lcera
redondeada de 10 x 15 cm.
La paciente acude al servicio de emergencia del Hospital Regional
Docente de Trujillo alarmada por el crecimiento acelerado de la lesin,
acompaado de episodios hemorrgicos de repeticin y por temor a que
est se contamine por las lluvias de su lugar de procedencia. En la
exploracin fsica se constata presencia de lcera de 10 15 cm en la
cara anterior de la pierna del miembro inferior izquierdo, de fondo
hmedo y con tejido de granulacin, que sangra al mnimo contacto, a
su alrededor se observa la presencia de dermatitis ocre en zonas de
induracin cutnea y dilataciones varicosas por encima de la lesin.
(Figura 1) Los pulsos distales estn presentes de forma simtrica. La
auscultacin cardaca es rtmica y sin soplos. No hay palidez de piel y
mucosas.

CIRUGIA

Figura 1. lcera
varicosa

Los
exmenes
demuestran hematocrito
coagulacin de 6 min,
frmula leucocitaria: 2

complementarios
de 34.2 %, tiempo de
8750 leucocitos con
69 0 0 6 25.

Se decide consultar con

la especialidad de
ciruga
cardiovascular,
llegando
a
la
conclusin que se trata de una lcera venosa tipo varicosa y necesita un
manejo de curaciones diarias con sulfadiazina de plata y vendaje
compresivo sobre la herida.
III.

DISCUSIN
Se considera que de 2 a 3% de la poblacin abierta tiene una lcera de
origen venoso abierta en este momento, lo que representa 70% de
todas las lceras, cifra mayor a otras patologas serias como pie
diabtico, de 4 a 5% son adultos mayores de 80 aos. Latinoamrica
carece de informacin epidemiolgica para evaluar y describir el
impacto de la enfermedad en cada regin y pas. (4)
Existe frecuencia epidemiolgica de lceras de origen venoso en todos
los estratos sociales y econmicos de Latinoamrica. En algunos pases
se asocia ms con aqullos de bajo poder adquisitivo y rural. Afecta
principalmente a las mujeres obesas, multparas y en personas que
trabajan de pie o sentadas por largos periodos, tiene que ver con
cualquier factor hemodinmico que incremente el movimiento de la
sangre y puede coexistir con patologa arterial. (4)
Bsicamente se distinguen 2 procesos fundamentales en la etiologa de
las lceras venosas: las varices esenciales o primarias y la enfermedad
posflebtica secundaria a trombosis venosas profundas. (3,4).

CIRUGIA

Independientemente de la etiologa, toda situacin que aumente la

presin venosa en las extremidades inferiores genera diferentes
alteraciones en la microcirculacin cutnea que pueden dar lugar a la
conocida dermatitis de estasis, que a su vez constituye el asiento de la
lcera venosa. (1)
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lceras venosas
son el tabaquismo, la hiperlipemia y la diabetes. (1)
Las lceras venosas pueden clasificarse en tres estadios (clasificacin
de Wildmer):
Estadio 1. Edema y corola flebectsica o telangiectsica.
Estadio 2. Venas tortuosas y dilatadas, dermatitis ocre o
pigmentaria, atrofia blanca, dermatosclerosis en manguito,
linfoedema, eccemas de estasis, infecciones y hemorragias.
Estadio 3. lceras activas o cicatrizadas.
Existen 3 tipos de lceras venosas: lceras varicosas, postrombticas y
estticas. Las principales caractersticas de las lceras varicosas
incluyen lesiones drmicas debidas a la flebostasis, superficialidad,
forma redondeada con fondo hipermico, elevada capacidad de
sobreinfeccin con eccema periulceroso y prurito, unilateralidad y
molestias en ortostatismo. Suelen aparecer en la zona maleolar interna
y su origen es la insuficiencia valvular de las venas. (1)
Este caso corresponde a una lcera venosa tipo varicosa causada por
una insuficiencia venosa crnica.
El diagnstico clnico de lcera venosa tiene alta sensibilidad y
especificidad cuando se integran todos los elementos, lo que no siempre
sucede. Hay situaciones en las que se agregan signos no tpicos
(localizacin, coexistencia de patologas asociadas), lo que obliga al
diagnstico diferencial con otras etiologas. (4)
La historia clnica del paciente con lcera venosa en todos los casos
debe ser exhaustiva, tratando de detectar factores que puedan influir en
la aparicin y el curso de la enfermedad. La presencia de heridas
secretantes en miembros edematizados, olor ftido producto de las
infecciones, aumento de la temperatura local, piel que la rodea
macerada por la humedad de los exudados que provienen del lecho
ulceroso, el gran componente inflamatorio instalado en un miembro
varicoso y con importantes alteraciones trficas, orientan con precisin
al diagnstico clnico de lcera venosa. (4)
Las lceras venosas suelen ser de forma irregular, con bordes bien
definidos y ligeramente inclinados. El lecho est cubierto con una capa
de fibrina mezclada con tejido de granulacin (fondo sucio). En
algunos casos puede observarse una base de color rojo, con borde
azulado edematoso, denominado rubor venoso. En pacientes con
insuficiencia
venosa
de
larga
evolucin
puede
aparecer
lipodermatoesclerosis con cambios que suelen preceder a la ulceracin.
El dolor es frecuente, con sensacin de quemadura y pulsante; a
menudo se alivia con la deambulacin o elevacin de la extremidad, lo
que ayuda a diferenciarla de la lcera de origen isqumico. La

CIRUGIA

intensidad del dolor no es proporcional al tamao de la lcera, porque

en ocasiones las lesiones grandes duelen menos que las pequeas, por
ello algunos autores proponen el concepto de que el dolor que generan
estas lceras es mnimo o ausente. (5)
Al igual que el diagnstico, el tratamiento debe ser multidisciplinario, en
donde al menos debe participar personal de dermatologa, angiologa y
ciruga reconstructiva. El tratamiento debe incluir cuatro puntos
fundamentales: tratamiento local, control del edema y disfuncin del
sistema venoso, tratamiento quirrgico, y tratamiento sistmico. (5)
El tratamiento local debe incluir el aseo de la lcera, debridacin,
colocacin de apsitos y aplicacin de agentes tpicos. (5) En cuanto a
la terapia tpica, no fueron encontradas evidencias indicando cual es la
mejor, se sugieren el uso de una cobertura simple, no adherente, de
bajo costo y aceptable por el paciente (2)
Para el control del edema y la disfuncin del sistema venoso, el
tratamiento de eleccin sigue siendo la compresin, pues aumenta la
presin de oxgeno transcutnea, mejora el transporte linftico, estimula
la fibrinlisis, corrige el reflujo en el sistema venoso profundo, mejora la
funcin de las vlvulas y reduce la liberacin de macromolculas dentro
del espacio extravascular. No existe un vendaje ideal para todos los
casos; debe promoverse el uso continuo y correcto de compresin de
cualquier vendaje, sobre todo en pacientes con enfermedad venosa no
complicada (5)
Dentro del tratamiento quirrgico, la ciruga venosa superficial ha
mostrado mejora y curacin en pacientes con lceras que slo tienen
insuficiencia venosa superficial. Algunas consideraciones para elegir a
los pacientes a este tipo de ciruga son: tener un ndice de masa
corporal menor de 30, que slo tengan insuficiencia venosa superficial,
suficiente movilidad para activar la bomba de los msculos de la pierna
y que estn en condiciones generales adecuadas para la operacin. (5)
La ablacin del sistema venoso superficial combinado con terapia de
compresin reduce la recurrencia de 28 a 2% en un ao, la ciruga del
sistema venoso superficial tambin disminuye el reflujo en el sistema
venoso profundo. (4)
El tratamiento sistmico puede incluir algunos medicamentos como la
pentoxifilina, diosmina y el cido acetilsaliclico que en algunos estudios
mostraron resultados favorables en la curacin de la lcera. En
ocasiones se requieren analgsicos sistmicos, como paracetamol,
antinflamatorios no esteroides y opiceos. (5)
La primera falla del tratamiento, por lo general, sucede por evaluar mal
la fisiopatologa del paciente como suele ser intentar antibitico terapia
sin indicios ciertos de infeccin. La segunda falla del tratamiento suele
deberse por querer aplicar un solo mtodo debindose integrar mtodos
mltiples. Los errores ms tpicos se ven al realizar curaciones de la
lcera sin corregir la fisiopatologa con vendajes. La tercera falla ocurre
por negociar el tratamiento necesario contra las preferencias del

CIRUGIA

paciente. La cuarta falla aparece por no adaptar el tratamiento a la

respuesta del organismo del paciente al mismo. Tpicamente, el uso de
corticoides retrasa o detiene el proceso de granulacin y epitelizacin.
(6)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gmez
A. lceras vasculares. Factores de riesgo, clnica y
prevencin. Farmacia profesional 2008; 22 (6).
2. Lima E, Larcher M, Jos V. Revisin sistemtica del tratamiento tpico
de la lcera venosa. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(6).
3. Palomar F, Sierra C, Landete L, Diez P, Castellano E, et al. Caso clnico
de paciente con lcera venosa tratada con terapia multicapa. Enferm
Dermatol. 2014; 8(23).
4. Nettel F, Rodrguez R, Nigro J, Gonzlez M, Conde A, et al. Primer
consenso latinoamericano de lceras venosas. Resumen. Flebologa y
Linfologa Lecturas vasculares 2013; 8 (21).
5. Tavizn O, Romero L. Algunos aspectos clnico-patolgicos de la
lcera de pierna. Dermatologa Rev Mex 2009;53(2):80-91
6. Satulovsky R. lceras Venosas: Criterios Diagnsticos y Teraputicos.
Flebologa y Linfologa Lecturas vasculares 2012; 7 (18).