Lesiones precancerosas de cuello

uterino
Ninguna forma de cncer documenta mejor los efectos notables de la deteccin
selectiva, el diagnstico precoz y el tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad,
que el cncer de crvix. Hace 50 aos, el carcinoma del crvix era la causa principal de
muerte por cncer en las mujeres de EE. UU., pero la tasa de mortalidad ha disminuido
en dos tercios hasta su situacin actual como octava causa de mortalidad por cncer.
En contraste agudo con esa mortalidad reducida, la frecuencia de deteccin de los
cnceres precoces y las lesiones precancerosas es alta.
Los datos epidemiolgicos han implicado desde hace mucho tiempo a un germen
transmitido sexualmente, identificado ahora como el virus del papiloma humano. Los
VPH son virus ADN tipados
sobre la base de la secuencia del ADN y subagrupados segn su riesgo oncognico alto
o bajo. Los VPH con riesgo oncognico alto (16, 18, 45, 56 y 58) son considerados en la
actualidad el factor ms importante por s solo para la oncogenia cervical . Los VPH con
riesgo oncognico bajo (6, 11 y 42) son la causa del condiloma acuminado vulvar,
perineal y perianal transmitido sexualmente.
Los factores de riesgo para el cncer cervical guardan relacin con
caractersticas tanto del husped como del virus, como exposicin a VPH,
oncogenicidad vrica, inefi cacia de la respuesta inmunitaria y
presencia de cocarcingenos. Entre ellos se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.

Mltiples parejas sexuales

Miembro varn de la pareja con mltiples parejas sexuales previas o actuales
Primera relacin sexual a edad joven
Paridad alta
Infeccin persistente por VPH con riesgo oncognico alto, p. ej., VPH 16 o VPH

18
6. Inmunosupresin
7. Ciertos subtipos HLA
8. Uso de anticonceptivos orales
9. Tabaquismo
10. Edad temprana de primer embarazo
Las infecciones genitales por VPH son extremadamente comunes; la mayora de
ellas no producen sntomas, no causan cambios tisulares y, por tanto, no son
detectadas en la triple toma cervicovaginal. La mayora de las infecciones por VPH son
transitorias y eliminadas por la respuesta inmunitaria en meses.
Los VPH infectan las clulas basales inmaduras del epitelio escamoso en las reas con
roturas epiteliales, o las clulas escamosas metaplsicas inmaduras presentes en la
unin escamocilndrica. Los VPH no pueden infectar a las clulas escamosas
superficiales maduras que cubren el ectocrvix, la vagina o la vulva. Aunque el virus
slo puede infectar las clulas escamosas inmaduras, la replicacin del VPH ocurre en
las clulas escamosas maduras y conduce a un efecto citoptico, la atipia coiloctica,
consistente en atipia nuclear y un halo perinuclear citoplsmico.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

La clasificacin de las lesiones precancerosas cervicales ha evolucionado con el

paso del tiempo, y los trminos de los diferentes sistemas de clasificacin se usan en la
actualidad de forma intercambiable. El
sistema ms antiguo clasifi caba las lesiones como displasia leve en un extremo y
displasia grave/carcinoma in situ en el otro. Ese sistema fue seguido por la clasifi
cacin de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), en la que la displasia leve se
denomina CIN I, la displasia moderada CIN II y la displasia grave CIN III . El sistema de
clasificacin en tres grados ha sido simplificado recientemente para convertirlo en un
sistema de dos grados, en el que el CIN I se designa como lesin intraepitelial
escamosa de grado bajo (SIL-L), y CIN II y CIN III se combinan en una sola categora
conocida como lesin intraepitelial escamosa de grado alto (SIL-H).

El SIL-L (low grade) se asocia a infeccin productiva por VPH, pero no muestra
alteracin significativa del ciclo celular del husped. La mayora de los SIL-L remiten de
forma espontnea y slo un porcentaje pequeo progresa a SIL-H (high grade). El SIL-L
no progresa directamente a carcinoma invasivo. Por esas razones la SIL-L no es tratada
como una lesin premaligna. En el SIL-H existe una desregulacin progresiva del ciclo
celular por el VPH, lo que conduce a proliferacin celular aumentada, maduracin
epitelial disminuida o detenida y una tasa baja de replicacin vrica, en comparacin
con el SIL-L. El SIL-H es diez veces ms raro que el SIL-L.
Anomalas citolgicas
SIL-L
-Anormalidad nucleares en c. superficiales
-Aumento relacin nucleo /citoplasma
-Multinucleacin
-Hipercromasia con cromatina uniforme
-Mb. Nuclear irregular
-Halo perinuclear

%
CIN 1
CIN 2
CIN 3

SIL-H
-C. aisladas, en colgajos o sincicios
-Escasa maduracin citoplasmatica que
produce disminicin nucleo/citoplasma
-Hipercromasia con cromatina granular
-Contorno nuclear irregular

Regresin

Persistencia

57
43
32

32
35
56

Progreson
CIN3
11
22
-

Progresin
CA. Inv
1
1,5
12

SIL de bajo grado o CIN 1: clulas superficiales con ncleos atpicos muy
agrandados con cromatina gruesa. Esta es la expresin citolgica de la displasia del
tercio basal del epitelio. Las clulas displsicas maduraron hacindose superficiales

y se descamaron. SLO HAY ALTERACIN DE LAS SUPERFICIALES. Tambin pueden

hallarse coilocitos.
SIL de alto grado CIN 2: clulas superficiales e intermedias con atipia. No
hay parabasales. Hay displasia de 2/3 del grosor epitelial.
SIL de alto grado CIN 3: clulas neoplsicas con escaso citoplasma y
cromatina muy gruesa; son parabasales transformadas. La presencia de clulas
parabasales atpicas es indicativa de CIN 3 en que est comprometido todo el
grosor del epitelio (corresponde al carcinoma in situ). Tambin hay superficiales e
intermedias atpicas.
Carcinoma escamoso invasor: planchas de clulas neoplsicas grandes
con atipia mucho ms marcada, la cromatina es muy gruesa, algunos ncleos con
nuclolos. Pueden tener ncleos en raqueta. El citoplasma se ve muy naranja por la
queratinizacin. Es raro que se haga Pap porque se ve macroscpicamente.
ASC (ATYPICAL SQUAMOUS CELLS): representan anormalidades celulares
ms marcados que simples cambios reactivos pero que no cumplen el criterio para SIL.
Estas celulas no son de apariencia tpica y por lo tanto se denominan atpicas. Hay dos
suptipos de ASC: ASC-US (undetermined significance) y ASC-H (cannot rule out highgrade squamous intraepitelial lesion). ASC-US es el ms frecuente
.