Manual Boas Práticas - Cuidados Continuados Integrados

Manual de Boas Prticas para
os Assistentes Sociais da Sade

na Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados
Direco-Geral
da Sade
Ministrio da Sade
Manual de Boas Prticas para os Assistentes

Sociais da Sade na Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados - RNCCI
NDICE
Introduo
1. Servio Social da Sade. .
2. Finalidades do Trabalho do Assistente Social da Sade na RNCCI.
3. Dimenses Nucleares do Desempenho do Assistente Social da Sade na RNCCI

4. Desempenho nas Unidades de Internamento. .
4. 1 Acolhimento
.7
10
11
4. 3 - Acompanhamento psicossocial .
12
14
16
16
17
5. 3 - Acompanhamento psicossocial .
18
19
20
20
21
24
4. 2 - Plano Individual de Cuidados
4. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados

5. Desempenho nas Unidades de Ambulatrio.
5. 1 Acolhimento
5. 2 - Plano Individual de Cuidados
5. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados.

6. Desempenho nas Equipas Hospitalares.
6. 1 - Equipa de Gesto de Altas
6. 2 - Equipa Intrahospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos.

7. Desempenho nas Equipas Domicilirias
7. 1 Atendimento Individualizado
24
7. 2 Gesto Institucional
27
7. 3 - Trabalho de Grupo
27
7. 4 - Organizao Comunitria
28
30
Bibliografia .


INTRODUO
O envelhecimento demogrfico e as alteraes no padro epidemiolgico e na estrutura social

e familiar das populaes das sociedades ocidentais, nomeadamente da portuguesa,
determinam a criao de respostas adaptadas s actuais necessidades dos respectivos perfis
clnicos, sociais e culturais.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada no mbito do
Ministrio da Sade e do Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social, na qual se
inscrevem tambm os cuidados paliativos de acompanhamento e apoio no fim de vida,
constitui a resposta socialmente organizada no nosso Pas para fazer face s necessidades das
pessoas com dependncia funcional, dos doentes com patologia crnica mltipla e das pessoas
com doena incurvel em estado avanado e em fase final de vida.
A organizao dos servios e a prestao dos cuidados que nela se perfila exigem a interaco
e cooperao de profissionais de distintas disciplinas e sectores, devidamente preparados e
vocacionados para uma compreenso global do cidado utente, que lhes permita, em
simultneo: i) um desempenho competente, sob o ponto de vista tcnico e de atitude
compreensiva e respeitadora das particularidades bio-psico-socio-culturais e espirituais de cada
utente, e ii) a construo de uma linguagem comum, uma metalinguagem, facilitadora da
comunicao em equipa multidisciplinar e do trabalho interdisciplinar.
Aos assistentes sociais da sade, um dos grupos profissionais que desde o incio do sculo XX
integra as equipas dos servios de sade, agora tambm exigido que se vocacionem
especificamente para o atendimento das populaes beneficirias dos servios da RNCCI e se
capacitem para o fazer no enquadramento organizacional e institucional que a mesma
proporciona.
A misso essencial destes profissionais no modelo de cuidados integrais e integrados dos
servios e instituies da RNCCI ser a de enfatizar a relevncia e a centralidade dos factores
psicossociais, enquanto determinantes ou favorecedores do tratamento, da reabilitao, da
readaptao e da reintegrao dos doentes/dependentes nos ambientes sociais que mais se
lhes adequam e favorecem o desenvolvimento de todas as suas potencialidades.
O seu perfil , pois, orientado para a prestao de cuidados e a gesto personalizada da situa3

o e necessidades globais do cidado-doente, bem como para o trabalho de organizao e

educao de pessoas com interesses afins em matrias de sade e doena, distinguindo-se do
perfil e desempenho profissional dos assistentes sociais que intervm neste processo a partir
dos Centros Distritais de Segurana Social (CDSS). Embora em todos os campos de
interveno o Assistente Social actue ao nvel da interaco das pessoas com os seus
ambientes, os que trabalham no mbito dos CDSS centram a sua aco, principalmente, na
alocao de recursos requeridos para a efectivao dos cuidados em contexto no hospitalar,
providenciando o acesso a prestaes sociais, a colocao em equipamentos sociais de apoio
ou na disponibilizao de servios a doentes e famlias.
Tal como nos demais sectores de actividade, tambm a interveno dos Assistentes Sociais da
Sade se desenvolve por referncia ao Cdigo de tica adoptado pela Federao Internacional
dos Assistentes Sociais, o qual estabelece os direitos humanos e a justia social como
princpios fundamentais da actuao destes profissionais.
The social work profession promotes social change, problem solving in human
relationships and the empowerment and liberation of people to enhance wellbeing. Utilising theories of human behaviour and social systems, social work
intervenes at the points where people interact with their environments. Principles
of human rights and social justice are fundamental to social work."(IFSW, 2002).
neste enquadramento que surgem as presentes Boas Prticas para os Assistentes Sociais da
Sade na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RNCCI, as quais se espera
venham a constituir um til instrumento de trabalho para os profissionais do Servio
Social da Sade.

1. SERVIO SOCIAL DA SADE
O desempenho dos assistentes sociais no campo da sade apresenta configuraes distintas

em funo da sua insero no sistema de sade. Genericamente e independentemente dos
diferentes contextos de interveno, o assistente social da sade actua aos seguintes nveis:
Na avaliao dos factores psicossociais interferentes na sade de pessoas, grupos e

comunidades com especial ateno a grupos e situaes identificadas como de risco e
vulnerabilidade;
Na avaliao dos factores psicossociais envolvidos no tratamento da doena e reabilitao;

Na interveno psicossocial a nvel individual, familiar e grupal;
No aconselhamento e interveno em situaes de crise por motivos mdicos e/ou
sociais;
Na promoo da prestao de servios de qualidade centrados no doente e baseados em

parcerias com o doente, a famlia e cuidadores informais;
Na advocacia social em favor do doente e famlia;

Na avaliao e criao de recursos sociais nas comunidades locais de referncia;
Na definio e realizao de programas de preveno e promoo da sade e de
interveno comunitria;
Na educao e informao em sade;

Na mobilizao, organizao e coordenao das entidades e actores sociais relevantes para
a prestao de cuidados de sade e sociais.
Importa referir que a dimenso psicossocial entendida como reportando-se aos factores de
ordem econmica, social, cultural e espiritual (por vezes formulados em termos sintticos e
abrangentes como factores de ordem social) e aos aspectos de ordem psicolgica que
influenciam a situao de sade e/ou interferem na doena e no processo de cura, reabilitao,
readapatao e reintegrao scio-familiar e profissional ou escolar do doente.

2. FINALIDADES DA ACO DO ASSISTENTE SOCIAL DA SADE NA RNCCI:
Garantir o adequado acolhimento e integrao dos doentes e famlias na RNCCI.
O assistente social como facilitador da integrao dos utentes nos servios de sade.
Fomentar a prestao integral e integrada dos cuidados, assegurando o acompanhamento e o
cumprimento do plano individual de cuidados flexvel, contnuo e articulado.
O assistente social como gestor de caso e monitor da continuidade, integralidade e qualidade dos cuidados.
Promover a manuteno, o reforo ou o restabelecimento das relaes interpessoais do
doente com a equipa, a famlia e as redes de sociabilidades.
O assistente social como mediador e fomentador das redes de suporte social e sua efectividade.
Assegurar o apoio material e o suporte emocional famlia.
O assistente social como provedor e conselheiro da famlia.

Potenciar a reinsero social do doente no seu meio habitual de vida, com qualidade e suporte
adequados.
O assistente social como mediador da prestao de bens e servios ao doente e famlia.

Contribuir para a efectividade dos cuidados e eficcia dos servios prestados pelas instituies
do SNS;
O assistente social como promotor da qualidade e humanizao dos cuidados e servios.

Motivar ou incentivar doentes, ex-doentes, familiares ou outros para a organizao de aces
de auto-ajuda e/ou voluntariado;
O assistente social como dinamizador de indivduos e organizador de grupos.

Potenciar a consciencializao dos cidados sobre as necessidades e as responsabilidades na
sade e na doena e fomentar a sua capacitao para uma participao activa na melhoria dos
servios e dos cuidados.
O assistente social como capacitador de populaes e organizador de comunidades.

3. DIMENSES NUCLEARES DO DESEMPENHO DO ASSISTENTE SOCIAL DA SADE NA RNCCI
Valorizao da dimenso psicossocial - na recolha de informao sobre a situao; no

planeamento, na execuo e na avaliao da interveno.
Informao e advocacia - sobre direitos e sobre recursos sociais, bem como na promoo e
concretizao da articulao interinstitucional e intersectorial.
Gesto de recursos - na coordenao casustica de recursos; no aconselhamento sobre custos
ou taxas; no desenvolvimento e na criao de recursos comunitrios.
Planeamento da continuidade dos cuidados - na admisso em instituies; no
planeamento de altas; nas transies de nveis de prestao de cuidados na RNCCI.
Interveno psicossocial - no aconselhamento; na adaptao doena/perda; favorecendo
ou apoiando grupos de suporte ou de auto ajuda; nos apoios em fim de vida.
Interveno na crise - em episdios agudos ou de agudizao de doena; em episdios de
violncia, negligncia ou trauma; em alteraes de vida decorrentes da tomada de
conhecimento de diagnsticos ou de mortes.
Educao em programas dirigidos ao doente/famlia e/ou cuidadores; em formao
multidisciplinar; em programas interdisciplinares e de educao comunitria.
Colaborao multidisciplinar - em defesa/advocacia de doentes ou grupos de doentes; em
trabalho de equipa; na ligao aos rgos ou direces de instituies da Rede.
Trabalho de Grupo - em funo das necessidades e motivaes de grupos de
utentes/doentes dos servios de sade; aces vocacionadas para a criao de trabalho
voluntrio ou de suporte ao j existente.
Organizao Comunitria - para a satisfao de necessidades dos cidados em prestao de
cuidados ou servios. Uso de metodologias de interveno que visam o reforo ou o
desenvolvimento do poder organizativo das populaes na satisfao das suas necessidades e
prevem a articulao e/ou cooperao entre recursos (pblicos; privados lucrativos ou no
lucrativos; formais ou informais), tendo em vista a prestao dos cuidados e dos servios de
proximidade necessrios ao maior bem estar, autonomia e insero social ou scio-profissional
dos doentes/dependentes.
7

LEMBRE-SE QUE
As Relaes Interpessoais so interaces sociais e emocionais recprocas entre o doente e as

outras pessoas das equipas de sade e do seu meio envolvente. H reas relativamente s quais,
frequentemente, ocorrem conflitos, mesmo que no manifestos, nomeadamente: tratamento; vida
conjugal e familiar; religio e emprego.
Neste plano deve sublinhar-se a relevncia a conceder no apenas s dimenses objectivas da
situao dos indivduos (condio scio-econmica, redes sociais de suporte, ...) mas igualmente s
vertentes subjectivas (fragilidade emocional decorrente da situao de doena, modos de viver a
doena, alteraes psicolgicas associadas doena e/ou ao tratamento).
Os problemas psicossociais tm configuraes distintas consoante os doentes:

1.
2.
3.
4.
Esto a receber tratamento activo, tendo a cura como meta;

Esto a receber cuidados paliativos, tendo como objectivo o controlo da doena ou
conforto;
Completaram tratamento activo e se consideram sobreviventes doena;
Esto assintomticos. Sendo indivduos saudveis tomaram conhecimento de que tm alto
risco de contrair doena grave.

4. DESEMPENHO NAS UNIDADES DE INTERNAMENTO

UNIDADE DE CONVALESCENA
UNIDADE DE MDIA DURAO E REABILITAO
UNIDADE DE LONGA DURAO E MANUTENO
UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS
NOTA INTRODUTRIA
A interveno dos assistentes sociais nos servios de internamento, pela centralidade que
coloca na dimenso psicossocial do adoecer e do estar doente, visa a humanizao e a
qualidade dos cuidados, a satisfao dos doentes e famlias, e ainda a rentabilizao dos
recursos de sade e sociais prprios de cada Unidade de Internamento.
O desempenho destes profissionais desenvolve-se tanto ao nvel do apoio psicossocial ao
doente e famlia, como ao da articulao dos servios, internos e externos ao hospital,
assegurando a ligao rede de suporte ao doente e famlia, onde se inscreve o planeamento
da alta. Este o processo realizado com o doente e/ou familiar cuidador para verificar e
decidir o que necessrio para uma transferncia segura e serena do doente de um nvel de
cuidados para outro nvel de cuidados.
Dada a complexidade que a alta hospitalar muito frequentemente reveste, a sua preparao
deve comear o mais cedo possvel. Quanto menor for a demora mdia de internamento
prevista para os doentes das distintas Unidades de Internamento, tanto mais cedo deve
comear a preparao da alta, pois uma alta mal planeada, baseado em falsas assunes ou
incompletas informaes, no resultar eficaz e levantar posteriormente dificuldades que
tero consequncias negativas na evoluo clnica do doente e na sobrecarga dos servios de
sade.
O acolhimento, a elaborao do plano individual de cuidados, o acompanhamento
psicossocial e a preparao da continuidade dos cuidados so os quatro momentos
metodolgicos identificados na interveno do Assistente Social e a seguir descritos, sendo
que as especificidades da sua aco em cada tipo de Unidade dependem da natureza da doena
e estadio da sua evoluo, bem como da vocao da instituio, dos tipos de cuidados e
servios que esta presta e dos tempos de internamento que tem previstos.
9

4. 1 - ACOLHIMENTO
Junto ao Doente e/ou Famlia
Suporte emocional face identificao e interpretao do doente e/ou famlia de perdas

sofridas, facilitando a aceitao e capacitao para a superao das mesmas;
Apoio integrao do doente e/ou famlia nas unidades de internamento, prestando

informaes, nomeadamente sobre direitos e deveres;
Gesto de expectativas quanto ao tempo de internamento; aos benefcios disponveis; s

condies de vida aps o internamento tendo em vista a preparao da alta: graus de
autonomia fsica, mental, econmico-financeira e scio-profissional ou escolar;
Apoio adaptao situao de doena e/ou dependncia do doente, disponibilizando

informao sobre direitos sociais, tais como: subsdios na doena; isenes;
acompanhamentos; transportes; alimentao; servios voluntrios; vida profissional/
escolar;
Recolha de informao pertinente preparao da alta e continuidade dos cuidados,

nomeadamente: nacionalidade e situao no Pas; lngua, etnia, religio, especificidades
culturais, escolaridade, profisso, situao profissional, local de residncia, vizinhana,
habitao, acesso habitao, condies de habitabilidade, ncleo familiar, conviventes
com ou sem possibilidade de serem identificados como familiar-cuidador.
No Gabinete de Trabalho
Anlise preliminar da situao, incluindo, designadamente, a identificao de factores de

risco;
Recolha de referncias junto de todos os outros elementos da equipa ou da rede de

apoio.
10

4. 2 PLANO INDIVIDUAL DE CUIDADOS
Preparao Com a Equipa
Partilha de informao de mbito clnico e psicossocial;

Considerao das especificidades psicossociais, espirituais e religiosas do doente e famlia
na elaborao e gesto do plano de cuidados.
Elaborao Com o Doente e/ou Familiar Cuidador
Confirmao com o doente e/ou famlia dos cuidados e tratamentos que tm previstos;
Esclarecimento de dvidas e reforo de informao sobre direitos e deveres de doentes e
familiares, bem como acesso a servios ou bens;
Elaborao de esquema de plano de cuidados, com tempos previstos e metas a atingir.
LEMBRE-SE QUE
Cuidador a pessoa que ajuda algum doente, deficiente ou idoso. Tanto pode ser uma pessoa com a
qual h laos de consanguinidade ou afinidade legal, como algum amigo com o qual estabelecida
uma relao de responsabilidade de ajuda e de cuidado. A ajuda tanto pode ser a prestao de servios,
tais como o auxlio na lida ou governo da casa, suporte financeiro, gesto de outros servios; como
pode ser a prestao de cuidados directos, por ex. suporte emocional, apoio na toma de medicao,
alimentao ou outros.
Na escolha do cuidador deve atender-se ao empenho do candidato em fazer tudo o que de melhor
se possa fazer ao doente, mas tambm sua lucidez em ser capaz de avaliar as suas capacidades e
todas as suas outras obrigaes ou responsabilidades:
a) o tempo que pode retirar ao emprego sem o perder ou o modo como gerir a conciliao entre
trabalho e prestao de cuidados;
b) os cuidados que capaz de prestar, tanto devido s suas prprias capacidades fsicas, de sade e de
relacionamento (questes de pudor ou outras), como dos seus conhecimentos face situao
especfica do doente;
c) os limites impostos sua disponibilidade devido hierarquizao global das suas

responsabilidades;
d) as modalidades e possibilidades de articulao entre cuidados formais e informais.
11

4. 3 - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
Junto ao Doente e/ou Famlia

Ateno e Acompanhamento no processo de tratamento, reabilitao, readaptao e
reintegrao social, prestando:
Suporte emocional ao doente e/ou famlia permitindo ou facilitando a expresso dos

sentimentos e receios suscitados pela doena, pelo tratamento e suas consequncias ou
pela previso da morte;
Suporte ao doente e/ou famlia, ajudando-o(s) a enfrentar as mudanas provocadas pela

doena e/ou tratamento, nomeadamente ao nvel fsico, emocional, comportamental,
familiar, profissional, nas relaes sociais, hbitos e estilos de vida;
Suporte ao doente e/ou famlia no desenvolvimento da coeso familiar, na gesto de

conflitos, na redistribuio de papis, na seleco de estratgias, na melhoria da
comunicao e na preveno da excluso do doente do seu sistema familiar;
Incentivo e estmulo adeso ao ensino/aprendizagem, tanto do doente como do familiar

cuidador, ou, na falta deste, de outras pessoas, tendo em conta a continuidade dos
cuidados;
Informao, orientao e capacitao dos doentes e familiares no mbito da proteco

social na doena, na reabilitao, na readaptao e na reinsero familiar, social e laboral;
Capacitao do doente e/ou famlia para uma gesto eficaz da doena, nomeadamente na
maximizao dos recursos pessoais e comunitrios e na integrao dos cuidados;
Exerccio de advocacia em favor do doente e famlia relativamente ao acesso a prestaes

sociais e/ou servios;
Proviso dos meios necessrios ao contacto, regresso ou ingresso em unidade de sade em

situaes programadas ou de urgncia;
Incentivo reinsero profissional ou escolar do doente e/ou promoo da sua

participao em actividades ocupacionais adaptadas ao seu estado de sade;
12

Orientao dos doentes e familiares para servios de apoio especializado, nomeadamente

jurdico, psiquitrico ou outros;
Preparao para a morte e apoio no luto, quando apropriado.
Em Gabinete
Avaliao da situao na perspectiva da alta e da continuidade dos cuidados
Identificao de necessidades, dificuldades ou constrangimentos, bem como de recursos e

potencialidades (socio-econmicas, culturais, de vizinhana ou outras) para a prestao dos
cuidados necessrios ao doente, tendo em conta a sua situao especfica de doena,
dependncia, reabilitao e/ou reinsero possveis;
Avaliao da existncia ou no de familiar ou outra pessoa com competncias para ser

cuidador: condies fsicas, emocionais, de relacionamento e intimidade com o doente.
NOTE QUE
A participao e a co-responsabilizao dos cuidadores informais no planeamento, execuo e

avaliao dos cuidados, para se efectivar e ter sucesso, necessita que esteja assegurada a sua
formao, podendo, para o efeito, serem utilizadas metodologias de trabalho de grupo.
13

4. 4 - PREPARAO DA CONTINUIDADE DOS CUIDADOS

A - PLANEAMENTO DA ALTA E DA CONTINUIDADE DOS CUIDADOS
Com a Equipa, o Doente e/ou Familiar Cuidador

a) Identificao em equipa e com o doente e/ou famlia, das necessidades de ordem
mdica, de enfermagem, de nutrio, de reabilitao, de realizao de EAD, de transportes
e/ou outras, bem como das dimenses psicossociais individuais e familiares em presena
(econmicas, emocionais, culturais/religiosas, profissionais e/ou ocupacionais, habitacionais
ou outras) decorrentes da situao de doena e/ou dependncia e da necessidade da
continuidade dos cuidados;
b) Negociao com o doente e familiar cuidador para a elaborao do plano individual de
cuidados e organizao da prestao dos mesmos: definio de metas; identificao dos
actores profissionais e institucionais da prestao dos cuidados ou servios;
c) Identificao do elemento da equipa que ser referenciado como o elemento de ligao
entre o doente/familiar cuidador e a equipa teraputica, se necessrio.
Com o Doente e/ou com o Familiar Cuidador

a) Verificar a existncia de todo o equipamento necessrio transferncia segura do doente
e a correspondente aquisio de instruo ou treino para o seu uso;
b) Verificar o entendimento feito pelo doente e/ou familiar do plano de cuidados,
principalmente se estiverem presentes servios mdicos prestados por distintas especialidades
mdicas ou instituies;
c) Facilitar ao doente e/ou ao familiar cuidador a elaborao de notas escritas sobre o
plano, nomeadamente sobre os vrios profissionais, equipas, instituies ou materiais que vai
ter de ir contactando ou procurando durante o percurso da prestao dos cuidados de
tratamento, reabilitao, readaptao ou reinsero;
d) Lembrar o doente e/ou o familiar cuidador que o plano no rgido, mas flexvel e que
mudar com o evoluir das condies do doente e do funcionamento dos servios, tendo de ir
sendo actualizado;
14

e) Lembrar, tambm, que pode sempre pedir esclarecimentos ou outro apoio.
B - RELATRIO SOCIAL
Elaborao do relatrio social que constar do processo de sada do doente.
LEMBRE-SE QUE
A entrega personalizada do caso ao Assistente Social da equipa que continuar a prestao dos
cuidados ao doente/famlia o procedimento que melhor potencia o trabalho j realizado e que
garante:
a) A melhor integrao do doente e famlia na instituio que vai receber o doente, assim como a
melhor utilizao de todos os recursos que a mesma lhes disponibilizar;
b) No caso de o doente retornar ao seu domiclio, garante a melhor continuidade do apoio ao
doente/famlia para o seu regresso, facilitando a continuao do desenvolvimento de
competncias pessoais e sociais de gesto da situao de doena, incluindo o auto-cuidado e a
prestao de cuidados por familiares, a reorganizao familiar, habitacional, econmica,
profissional/ocupacional e escolar;
c) A melhor articulao com os restantes nveis de cuidados.
15

5. DESEMPENHO NAS UNIDADE DE AMBULATRIO

UNIDADE DE DIA E DE PROMOO DA AUTONOMIA
NOTA INTRODUTRIA
Tal como nas unidades de internamento, tambm nas unidades de ambulatrio o desempenho
dos assistentes sociais incide sobre o apoio psicossocial ao doente e famlia, promovendo a
autonomia e a capacitao dos utentes para uma vida socialmente activa, e na articulao e
cooperao dos servios da rede de suporte ao doente/dependente.
As especificidades do desempenho profissional so as que resultam do respeito pelas
caractersticas da populao utente, da misso da Unidade de prestao dos cuidados e da rea
geo-demogrfica onde esta se situa, identificando-se igualmente quatro momentos no
processo metodolgico da interveno: o acolhimento, a elaborao do plano individual de
cuidados, o acompanhamento psicossocial e a preparao da continuidade dos cuidados,
sempre que necessrio.
5. 1 - ACOLHIMENTO
Junto ao Doente e Famlia
Apoio integrao do doente/dependente e familiares na instituio;

Informao sobre o funcionamento da Unidade, nomeadamente sobre as actividades e
servios que esta disponibiliza; os cuidados que presta; as condies de participao e
integrao dos familiares; os meios de transporte que assegura, seus horrios e condies
de utilizao;
Gesto de expectativas quanto aos graus de recuperao, autonomia, reabilitao e

reinsero scio-familiar a obter;
Recolha de informao pertinente ao processo de reinsero scio-familiar e/ou

profissional/escolar do doente/dependente;
16

Incentivo participao da famlia nas actividades institucionais, sempre que

aconselhvel e possvel.
No Gabinete de Trabalho
Anlise preliminar da situao, incluindo, designadamente, a identificao de factores de

risco;
Recolha de referncias junto de todos os outros elementos da equipa;

Identificao da rede de integrao e suporte ao doente e famlia: recursos familiares e
de vizinhana; instituies e servios comunitrios.
5. 2 - PLANO INDIVIDUAL DE CUIDADOS
Preparao Junto ao Doente e Familiar Cuidador
Actualizao e adequao do plano individual de cuidados;

Considerao das particularidades psicossociais do doente/famlia na elaborao e gesto
do plano de cuidados.
Elaborao Com a Equipa, o Doente e/ou Familiar Cuidador
Partilha multidisciplinar e intersectorial de informao de mbito clnico e psicossocial;

Discusso em equipa e com o doente/famlia dos cuidados a prestar e da evoluo
previsvel dos mesmos;
Considerao da articulao e cooperao dos servios do SNS com os da Segurana

Social; Aco Social das Autarquias e/ou outros para a satisfao das necessidades dos
doentes e/ou dependentes da instituio.
17

5. 3 - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
Junto ao Doente e Familiar Cuidador

Manuteno da Relao de Ajuda que permite ao doente e famlia exprimirem as suas
emoes, expectativas e necessidades:
Apoio
ao
doente
famlia
na
adaptao
alteraes
provocadas
pela
doena/dependncia, ao nvel fsico, emocional, familiar, profissional ou escolar, nas

relaes sociais, hbitos e estilos de vida;
Estmulo ao desenvolvimento de novas competncias, valorizando sempre as que se

mantiveram, no sentido de que o doente continue com uma participao familiar e social
activas;
Reforo da informao ao doente e famlia, em articulao com os restantes profissionais

da equipa;
Avaliao do grau de satisfao do doente/famlia relativamente aos servios e cuidados

prestados;
Preparao para a morte e apoio no luto, se adequado.
Em Gabinete
Avaliao da situao na perspectiva da continuidade do doente na instituio, ou da sua
passagem ao domiclio, ou a outro nvel de cuidados.
Identificao de necessidades, dificuldades ou constrangimentos, bem como de recursos e

potencialidades (socio-econmicas, culturais, de vizinhana ou outras) para a prestao dos
cuidados necessrios ao doente noutro nvel de cuidados;
Se necessrio, avaliao da existncia ou no de familiar ou outra pessoa com

competncias para ser cuidador: disponibilidade, condies fsicas, emocionais, de
relacionamento e intimidade com o doente.
18

5. 4 - PREPARAO DA CONTINUIDADE DOS CUIDADOS

A PLANEAMENTO DA CONTINUIDADE DOS CUIDADOS
Com a Equipa, o Doente e/ou Familiar Cuidador
Identificao em equipa e com o doente e famlia, das necessidades de mbito clnico e

psicossocial decorrentes da situao de doena e/ou dependncia e da continuidade ou
no de cuidados em instituio de outro nvel ou no domiclio;
Garantir a articulao e efectivao das actividades referentes educao do doente e

cuidador;
Com o Doente e/ou Familiar Cuidador
Sensibilizao, motivao e consciencializao do doente para o auto-cuidado e dos seus

familiares para a prestao dos cuidados;
Mobilizao e promoo da articulao dos servios da comunidade de modo a accionar

os recursos necessrios s situaes especficas de cada doente e/ou dependente e famlia;
Articulao com os restantes nveis de cuidados;

Informao e articulao com os locais de trabalho ou escolares, tendo em vista a plena
e adequada insero scio-profissional ou escolar do utente.
B - RELATRIO SOCIAL
Elaborao do relatrio social que constar do processo de sada do doente.
19

6. DESEMPENHO NAS EQUIPAS HOSPITALARES

EQUIPA DE GESTO DE ALTAS
EQUIPA INTRAHOSPITALAR DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS
NOTA INTRODUTRIA
Diferentemente das orientaes dadas para o desempenho dos assistentes sociais nas
anteriores Unidades da Rede Unidades de Internamento e Unidades de Ambulatrio -, face
s Equipas Hospitalares necessria uma referncia particular a cada um dos dois tipos de
equipas, considerando-os separadamente, j que se trata de entidades com finalidades distintas,
onde em cada uma delas valorizada uma das dimenses do desempenho do assistente social
hospitalar.
Enquanto que a Equipa de Gesto de Altas visa a articulao de servios, tendo em vista
assegurar a melhor qualidade das transferncias dos doentes/dependentes para outros nveis
de cuidados, a Equipa de Suporte em Cuidados Paliativos visa o aconselhamento diferenciado
a profissionais e utentes e a prestao de cuidados directos a doentes em fim de vida.
A primeira potencia a dimenso de articulao dos servios dentro e fora do hospital de
agudos, dimenso contida no desempenho dos assistentes sociais a fim de assegurarem o
funcionamento das redes de suporte aos doentes no ps-alta. Na segunda a centralidade da
aco profissional colocada na dimenso do apoio psicossocial ao doente/famlia, no
suporte interprofissional e ainda em aces de extenso Comunidade.
As orientaes vertidas neste Manual, particularmente no que se refere ao desempenho nas
Equipas de Suporte em Cuidados Paliativos, embora como em todas as restantes tenham
suporte em descries da literatura, resultam prioritariamente da experincia dos profissionais
no Instituto Portugus de Oncologia.
6. 1 - EQUIPA DE GESTO DE ALTAS
A participao do assistente social nas equipas de gesto de altas visa:
20

Assegurar a articulao da equipa funcional de prestao de cuidados ao doente com a

equipa da instituio da rede que o continuar a seguir, a fim de garantir uma passagem
personalizada, segura, serena e completa de um nvel de cuidados para outro nvel de
cuidados;
Assegurar a realizao de processos de follow-up, particularmente quando em presena de

casos de doenas infecto-contagiosas que exijam o cumprimento rigoroso das tomas
medicamentosas e de comportamentos sociais preventivos;
Assegurar a avaliao do processo de Planeamento de Altas e de Continuidade dos

Cuidados e a implementao de medidas correctivas;
Propor critrios de uniformizao da organizao dos processos e dos indicadores de

recolha da informao de mbito psicossocial;
Sistematizar a informao de mbito psicossocial e avaliar a efectividade dos processos de

interveno;
Actualizar o banco de recursos de sade e sociais para enquadramento e suporte

continuidade dos cuidados, monitorizando as necessidades;
Organizar aces ou procedimentos de assessoria aos profissionais dos servios;

Assegurar a articulao com as equipas coordenadoras distritais e locais, bem como com
as equipas prestadoras de cuidados continuados integrados dos centros de sade.
6. 2 - EQUIPA INTRAHOSPITALAR DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS
O desempenho dos assistentes sociais nas equipas de suporte em cuidados paliativos, verificase a trs nveis: prestao de cuidados; apoio interprofissional e aces de extenso
comunidade.
21

A - PRESTAO DE CUIDADOS
Avaliao de:
Necessidades prticas e emocionais, nomeadamente de reaco s perdas; expectativas e

mecanismos de adaptao; comportamento da famlia: comunicao, organizao familiar,
expresso dos sentimentos; rede social pessoal e potencialidades para apoio;
Identificao de pessoas vulnerveis: relacionamentos dependentes ou ambivalentes; lutos

frequentes; doenas do foro psquico, nomeadamente depresso, baixa auto-estima;
Factores associados dificuldade de realizao do luto:

no momento da morte - morte de jovem; mortes estigmatizadas (SIDA, suicdio);
morte sbita ou inesperada; culpabilidade pela morte; morte de um elemento de casal
idoso, principalmente se for da esposa; no aceitao da morte; ter sido cuidador do
falecido durante muito tempo (meses); inabilidade ou dificuldade de aceitao dos
rituais fnebres.
depois da morte - nvel de suporte social percebido; falta de oportunidades para novos
interesses e relacionamentos; stress de outras crises de vida.
Interveno:
Reforo da informao sobre a doena e os tratamentos, recursos e servios;

Facilitao da comunicao combatendo barreiras, facilitando a compreenso de que os
sentimentos de perda so diferentes em cada pessoa; evitar os silncios confrangedores e
facilitar os relacionamentos mais significativos; permitir a expresso de sentimentos e
apoiar particularmente os indivduos em risco, directamente ou atravs da rede;
Realar a existncia de foras e estimular para agir positivamente impedindo que o doente
e famlia se deixem ultrapassar pelos acontecimentos: facilitar a redistribuio de papis, a
resoluo de assuntos pendentes, por vezes questes de legados ou heranas.
Acompanhamento no luto.
22

B - APOIO INTERPROFISSIONAL NA EQUIPA
A participao do assistente social no apoio interprofissional, processa-se:
Na discusso de casos;
Na formao em cuidados paliativos;
No suporte emocional aos profissionais.
C - ACES DE EXTENSO COMUNIDADE
A participao do assistente social nas aces de extenso comunidade, processa-se:
No desenvolvimento de parcerias;
Na participao na formao de profissionais;
No acompanhamento e avaliao de projectos.
LEMBRE-SE QUE
Para intervir em ambientes de prestao de cuidados paliativos deve capacitar-se para o uso de uma
linguagem sensitiva e da comunicao no verbal (toque, expresso, ateno, olhar).
Para os profissionais em cuidados paliativos, poucas so as mortes sbitas ou inesperadas, contudo
importante ter presente que para os familiares ou amigos pode no ser assim. Eles podem ver (sentir) a
realidade de outro modo e considerarem a morte sbita ou inesperada, mesmo quando o doente est em
fase terminal.
Este trabalho pode ser realizado individualmente e/ou com a famlia e/ou rede e tem vantagem em ser
realizado em pares: mdico(a) e assistente social; assistente social e enfermeiro(a), etc.
23

7. DESEMPENHO NAS EQUIPAS DOMICILIRIAS

EQUIPA DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS
EQUIPA COMUNITRIA DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS
NOTA INTRODUTRIA
O desempenho dos assistentes sociais da sade nas Equipas Domicilirias de prestao de

cuidados integrados e de suporte em cuidados paliativos, opera-se a partir da sua insero nos
Centros de Sade, e tal como em todas as instncias da Rede anteriormente referidas,
desenvolve-se ao nvel da interaco do doente/dependente/famlia com o seu meio
envolvente.
Enquanto que na interveno em ambientes institucionais, particularmente nos internamentos,
o foco da aco profissional est posto na organizao e capacitao do indivduo e da sua
rede de suporte para que estes faam face doena/dependncia e suas consequncias, nas
equipas domicilirias o foco da ateno profissional est colocado no meio envolvente, atravs
da conscientizao e capacitao de grupos de indivduos e de comunidades para se
organizarem e responderem s necessidades especiais de todos os seus concidados.
O atendimento individualizado; a gesto institucional, o trabalho de grupo; e a
organizao comunitria, so os quatro nveis da interveno do assistente social no mbito
do funcionamento das Equipas Domicilirias e a seguir enunciados, apesar das especificidades
da sua aco em cada tipo de equipa, particularmente ao nvel do atendimento individualizado.
7. 1 - ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO
A - PREPARAO DA PRIMEIRA VISITA DOMICILIRIA
Anlise prvia do caso em equipa multidisciplinar e intersectorial, prevendo necessidades,

nomeadamente:
i) de ensino para o auto cuidado, para a prestao de cuidados pelo cuidador-familiar e/ou
para a prestao de cuidados por cuidadores externos, profissionais ou voluntrios;
ii) de fornecimentos de servios de mbito mdico e social;
24

iii) de suporte econmico-financeiro;

iv) de gesto da vida familiar ou profissional;
Identificao familiar e demogrfica completas.

B - PRIMEIRA VISITA DOMICILIRIA
Criao de uma relao emptica, favorecedora de suporte emocional e de sentimentos de

segurana;
Escuta do doente e cuidador, se necessrio, separadamente, sobre as necessidades biopsicossociais que identificaram (mdicas, de enfermagem, de reabilitao, de gesto
familiar, econmicas, habitacionais, profissionais, religiosas ou outras), bem como das
preferncias que tm quanto s modalidades da prestao dos cuidados e da
disponibilizao dos servios;
Identificao, com o doente e cuidador, dos servios e cuidados efectivamente necessrios

ao tratamento e promoo da autonomia do doente no domiclio;
Avaliao da frequncia e tempo gasto em cada tipo de servios e cuidados necessrios;

Avaliao da predisposio dos utentes para o uso de tratamentos alternativos;
Informao sobre a rede de instituies e profissionais que constituem recursos potenciais
na satisfao das necessidades identificadas;
Elaborao, com o doente e cuidador, de um plano de cuidados, ficando claramente

identificados os prestadores dos servios e/ou cuidados, bem como os seus contactos e
horrios;
Elaborao, se necessrio, de notas escritas sobre os procedimentos referidos no plano de

cuidados e contactos disponibilizados.
C - REUNIES DE EQUIPA MULTIDISCIPLINAR E INTERSECTORIAL
Partilha de informao de mbito clnico e psicossocial;

Avaliao da evoluo do doente e da adaptao da famlia;
25

Anlise do cumprimento do plano de cuidados e avaliao da necessidades ou no da sua

correco e aperfeioamento;
Promoo da articulao e cooperao de instituies, profissionais e voluntrios que

contribua para o apoio ao doente e famlia.
D - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
Promoo do auto-reconhecimento das capacidades de reabilitao e recuperao da

sade, junto do doente e da famlia;
Estmulo ao desenvolvimento de novas competncias, valorizando sempre as que se

mantiveram, no sentido de que o doente continue com uma participao familiar e social
activas;
Incentivo adeso teraputica, educao e reabilitao;

Promoo da manuteno ou reforo das relaes de sociabilidade do doente e da famlia;
Aconselhamento ao doente e famlia na tomada de decises relativas reorganizao e
gesto da vida familiar, profissional/ocupacional ou escolar;
Avaliao do grau de satisfao do doente/famlia relativamente aos servios e cuidados

prestados e processos de prestao;
Mobilizao e promoo da articulao com os Servios da comunidade de modo a

accionar os recursos necessrios para responder a problemas decorrentes da situao de
doena/dependncia;
Articulao das actividades referentes educao do doente e cuidador;

Articulao com os restantes nveis de cuidados;
Preparao para a morte e apoio no luto, se adequado1.
Ver as referncias das equipas intrahospitalares de cuidados paliativos.
26

7. 2 - GESTO INSTITUCIONAL
Uniformizar os critrios de organizao dos processos e dos indicadores de recolha da

informao de mbito psicossocial na Rede;
Avaliar e gerir sistemas de informao;
Sistematizar a informao de mbito psicossocial e avaliar a efectividade dos processos de

interveno;
Realizar estudos sobre indicadores de risco e necessidades de interveno social,

desenvolvendo dispositivos pr-activos de identificao de pessoas e grupos de ateno
prioritria;
Identificar medidas de melhoria de articulao entre os servios de sade e os de apoio

social;
Promover o contacto regular entre servios da comunidade e/ou outros que assegurem
cuidados aos doentes, monitorizando a continuidade e articulao das aces dos planos
de cuidados;
Avaliar a qualidade das respostas e a satisfao dos doentes/famlias.
7. 3 - TRABALHO DE GRUPO
Identificar indivduos com afinidades em situaes de sade/doena;

Criar grupos de auto-ajuda, respondendo s motivaes, interesses e necessidades
identificadas;
Organizar grupos de famlias para a sua capacitao na prestao de cuidados a doentes

com patologias especficas;
Incentivar a organizao e supervisar grupos de voluntrios que desenvolvam aces de

apoio aos doentes e suas famlias;
Incentivar o desenvolvimento de formas de organizao;

Apoiar iniciativas de grupos ou organizaes.
27

7. 4 - ORGANIZAO COMUNITRIA
O desempenho do assistente social processa-se pelo uso de metodologias que prevem a

conscientizao, organizao e capacitao de grupos de populaes, que podem ou no
incluir os doentes/dependentes e suas famlias, e a articulao e/ou cooperao de recursos
(pblicos; privados lucrativos ou no lucrativos; formais ou informais), tendo em vista a
satisfao das necessidades identificadas em servios e cuidados que proporcionem aos
doentes/dependentes o maior bem estar, autonomia e insero social.
Pressupe-se que a participao comunitria um direito e um dever de cidadania e entendese que aquela constitui o processo social em virtude do qual grupos especficos da populao que tm em
comum alguma necessidade, problema ou centro de interesse e vivem numa mesma comunidade, tratam
activamente de identificar essas necessidades, problemas ou centros de interesse, tomam decises e estabelecem
mecanismos para resolv-los. (Idaez, 2001:31)
Trata-se, portanto, da organizao de comunidades identitrias, onde a aco profissional tem
por finalidade mudanas de atitudes e a promoo ou criao de servios para um grupo social
determinado, sendo o papel do profissional o de organizador, facilitador, provedor de grupos
de populaes.
O processo de interveno passa por trs etapas: a identificao do meio de interveno e da
problemtica e a planificao da aco (Comeau, 2005).
A - IDENTIFICAO DO MEIO DE INTERVENO
Anlise da comunidade local elementos histricos; dados econmicos, demogrficos e

sociais. Os dados so descritivos, evolutivos e comparativos;
Considerao da entidade empregadora polticas e planos de aco institucionais;

filosofias, modelos e regras de funcionamento.
B - IDENTIFICAO DA PROBLEMTICA
Construo, de modo coerente e rigoroso, da anlise sistemtica de uma situao. A

problemtica deve permitir examinar um problema social sob os seus diferentes aspectos e
numa ordem que demonstre o ponto de vista defendido, o rigor e o domnio do pensamento
28

sobre o que argumentado.
Inventrio dos problemas sociais que possam ter consequncias nefastas na sade de
grupos de pessoas, considerando-se a necessidade de uma mudana para o seu prprio
bem-estar;
Escolha de um problema e respectiva justificao;

Anlise social do problema: Descrio, definio e medio do problema; Causas do
problema e factores agravantes - esforos feitos no passado e localmente para resolver o
problema;
Identificao da necessidade. A necessidade deve ser bem concreta e estar bem

identificada quando conduzir a uma formulao do projecto de aco. Resume-se a
situao actual, indica-se o que ser a situao ideal, evoca-se o que permitir produzir a
mudana de uma situao para a outra;
Anlise das oportunidades: Aliados potenciais; Opositores potenciais; Abertura ao

projecto de aco (conjuntura; factos; acontecimentos; leis, etc, que podem afectar
positivamente ou negativamente o projecto);
Identificao dos interesses em jogo: Interesses relativos ao poder, ou prprios a uma

pessoa numa dada situao; Interesses relativos ao ponto de vista sobre a situao. Um
ponto de vista pode ser mais ou menos dominante, ou mais ou menos dominado e os
actores tm interesse em fazer valer o seu ponto de vista.
C - PLANIFICAO DA ACO
A finalidade, objectivo geral e objectivos especficos;

As estratgias;
Os meios e as actividades;
O processo de avaliao.
29

BIBLIOGRAFIA
Brumley R. D., Hillary K. The TriCentral Palliative Care Program Toolkit. 1st ed.
Brumley/Hillary: Kaiser Permanente; 2002.
Comeau Yves Mthode dintervention en service social Modles et mthodologie de
lintervention en organisation communautaire, policopiado. Lisboa: UCP - Faculdade de
Cincias Humanas; 2005.
Dhooper Surjit Singh Social Work in Health Care in the 21st Century. Thousand Oaks:
SAGE Publications, Inc.; 1997.
Idez M J Aguilar La Participacin Comunitaria en Salud: Mito o Realidad? Madrid:
Ediciones Daz de Santos, S. A.; 2001.
International Federation of Social Workers (IFSW). Ethics in Social Work Statement of
Principles. IFSW General Meeting; 2002 July 10-12; Geneva, Switzerland.
National Association of Social Workers (NASW) Certified Advanced Social Work Case.
Baltimore: NASW Specialty Certifications; 2005.
National Association of Social Workers (NASW) Certified Social Worker in Health Care (CSWHC). Baltimore: NASW Specialty Certifications; 2005
National Consensus Project For Quality Palliative Care Clinical practice guidelines for
quality palliative care. Pittsburgh: National Consensus Project for Quality Palliative Care;
2004.
National Stroke Foundation. National Clinical Guidelines for Acute Stroke; 2003.
Northen Helen Servio Social Clnico: um Modelo de Prtica. Traduo de Helena Salgado e
Maria Lusa Viegas; reviso Helena Farah Perez. Rio de Janeiro: Agir, 1984.
Sant et Services sociaux Projet clinique Cadre de rfrence pour les rseaux locaux de
services de sant et de services sociaux. Laval: La Direction des communications du
ministre de la Sant et des Services Sociaux; 2004.
Sites: www.msss.gouv.qc.ca; www.hes-so.ch; www.ulb.ac.be; www.eesp.ch; www.travailsocial.com; www.travailsocial.uqam.ca;
30

Documento elaborado na Direco-Geral da Sade por
Francisco Branco
Henrique Joaquim
Maria Aurora Matias
Maria Eduarda Oliveira
Maria do Rosrio Miranda
Consultor
Paulo Kuteev-Moreira
Coordenadora Tcnica
Beatriz Couto
Coordenao Executiva
Anabela Candeias
Alexandre Diniz
Diviso da Qualidade
Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade
31
Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade
Assunto:
Para:
Contacto na DGS:
Circular Informativa
Manual de Boas Prticas para os Assistentes Sociais

da Sade na Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados
N: 29/DSPCS
DATA: 07/07/06
Assistentes Sociais da Sade que exeram actividade no mbito dos Cuidados

Continuados
Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade e Diviso da Qualidade
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, criada no mbito dos Ministrios da

Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social, pressupe a instituio de um modelo de
interveno integrado e ou articulado da sade e da segurana social, de natureza preventiva,
recuperadora e paliativa, que faa face s necessidades das pessoas com dependncia funcional,
dos doentes com patologia crnica mltipla e das pessoas em fase final de vida.
A organizao dos servios e a prestao dos cuidados, que nela se perfilam exigem a interaco e
cooperao de profissionais de distintas disciplinas e sectores e aos assistentes sociais da sade ,
tambm, exigido que se vocacionem especificamente para o atendimento das populaes
utilizadoras dos servios da Rede e se capacitem para o fazer no enquadramento organizacional e
institucional que a mesma proporciona.
visando instituir a maior qualidade no desempenho destes profissionais, que se divulga o
Manual de Boas Prticas para os Assistentes Sociais da Sade na Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados, elaborado nesta Direco-Geral.
O Director-Geral da Sade
Francisco George
Anexo: Documento.

Manual Boas Práticas - Cuidados Continuados Integrados

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual Boas Práticas - Cuidados Continuados Integrados

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual de Boas Prticas para

os Assistentes Sociais da Sade

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

1. Servio Social da Sade. .

2. Finalidades do Trabalho do Assistente Social da Sade na RNCCI.

3. Dimenses Nucleares do Desempenho do Assistente Social da Sade na RNCCI

4. 2 - Plano Individual de Cuidados

4. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados

5. 2 - Plano Individual de Cuidados

5. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados.

6. 2 - Equipa Intrahospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos.

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

O envelhecimento demogrfico e as alteraes no padro epidemiolgico e na estrutura social

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

o e necessidades globais do cidado-doente, bem como para o trabalho de organizao e

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

1. SERVIO SOCIAL DA SADE

O desempenho dos assistentes sociais no campo da sade apresenta configuraes distintas

Na avaliao dos factores psicossociais interferentes na sade de pessoas, grupos e

Na avaliao dos factores psicossociais envolvidos no tratamento da doena e reabilitao;

Na promoo da prestao de servios de qualidade centrados no doente e baseados em

Na advocacia social em favor do doente e famlia;

Na educao e informao em sade;

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

2. FINALIDADES DA ACO DO ASSISTENTE SOCIAL DA SADE NA RNCCI:

Garantir o adequado acolhimento e integrao dos doentes e famlias na RNCCI.

O assistente social como provedor e conselheiro da famlia.

O assistente social como mediador da prestao de bens e servios ao doente e famlia.

O assistente social como promotor da qualidade e humanizao dos cuidados e servios.

O assistente social como dinamizador de indivduos e organizador de grupos.

O assistente social como capacitador de populaes e organizador de comunidades.

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

3. DIMENSES NUCLEARES DO DESEMPENHO DO ASSISTENTE SOCIAL DA SADE NA RNCCI

Valorizao da dimenso psicossocial - na recolha de informao sobre a situao; no

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

As Relaes Interpessoais so interaces sociais e emocionais recprocas entre o doente e as

Os problemas psicossociais tm configuraes distintas consoante os doentes:

Esto a receber tratamento activo, tendo a cura como meta;

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

4. DESEMPENHO NAS UNIDADES DE INTERNAMENTO

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

Junto ao Doente e/ou Famlia

Suporte emocional face identificao e interpretao do doente e/ou famlia de perdas

Apoio integrao do doente e/ou famlia nas unidades de internamento, prestando

Gesto de expectativas quanto ao tempo de internamento; aos benefcios disponveis; s

Apoio adaptao situao de doena e/ou dependncia do doente, disponibilizando

Recolha de informao pertinente preparao da alta e continuidade dos cuidados,

Anlise preliminar da situao, incluindo, designadamente, a identificao de factores de

Recolha de referncias junto de todos os outros elementos da equipa ou da rede de

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

4. 2 PLANO INDIVIDUAL DE CUIDADOS

Preparao Com a Equipa

Partilha de informao de mbito clnico e psicossocial;

Elaborao de esquema de plano de cuidados, com tempos previstos e metas a atingir.

c) os limites impostos sua disponibilidade devido hierarquizao global das suas

d) as modalidades e possibilidades de articulao entre cuidados formais e informais.

Manual de Boas Prticas para os Assistentes

Junto ao Doente e/ou Famlia

Suporte emocional ao doente e/ou famlia permitindo ou facilitando a expresso dos

Suporte ao doente e/ou famlia, ajudando-o(s) a enfrentar as mudanas provocadas pela

Suporte ao doente e/ou famlia no desenvolvimento da coeso familiar, na gesto de

Incentivo e estmulo adeso ao ensino/aprendizagem, tanto do doente como do familiar