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Patologa Digestiva #1

Patologas benignas del tubo digestivo.


25/01/05. Clase #6.
Dra. Libia Fernndez
La patologa ms frecuente en el tubo digestivo son las caries. El tubo digestivo es desde la boca hasta el
recto. Lo que interesa en la boca, cuando uno introduce el alimento esta en interrelacin varias cosas, la
masticacin[idea inconclusa]. Tambin tenemos las amgdalas, que no forman parte del tubo digestivo
pero puede hallarse una faringoamigdalitis. La patologa ms frecuente quirrgica en el tubo digestivo es la
apendicitis.
Patologas benignas ms importantes de la cavidad bucal:
Caries.
Aftas
Queilitis y queilosis.
Estomatitis.
VPH.
Herpes.
Patologas benignas ms importantes del esfago:
Esofagitis por reflujo.
Esofagitis por castico.
Esofagitis infecciosa: VPH, Candidiasis, Herpes y en pacientes inmunosuprimidos.
Ruptura esofgica.
Vrices esofgicas: patologa frecuente que nos llega a emergencia como consecuencia de
hipertensin portal.
Cuerpos extraos: en especial en nios y ancianos. Tambin por prtesis.
Hernias hiatales.
Acalasia: falta de motilidad esofgica. Una causa autoinmune es la Esclerodermia. Se puede
observar acalasia de origen tropical en la Enfermedad de Chagas; en Brasil el Tripanosoma cruzi
tiene un tropismo por afectar el esfago produciendo los megaesfagos.
Esfago de Barret: metaplasia del epitelio plano estratificado hacia metaplasia glandular, se
observa epitelio gstrico en el esfago, un adenocarcinoma en el 1/3 inferior.
Patologas benignas ms importantes del estmago:
Gastritis: patologa ms frecuente.
lceras.
Bezoarest: coleccin de pelos en el estmago; son lesiones benignas que causan alteraciones en
el estmago, por motivo de estrs la persona traga pelos.
lcera de Cushing.
Clasificacin de las gastritis desde el punto de vista inmunoanatomicomorfolgico:
La relacin que tiene el estmago con la parte inmunolgica y con la parte anatmica.
Gastritis autoinmune a nivel del fundus: normalmente se produce factor intrnseco (FI) en el
fundus, cuando existe produccin de anticuerpos antiFI se produce la gastritis autoinmune. Existe
un infiltrado inflamatorio, ndulos linfoides y el epitelio atrfico.
Gastritis autoinmune a nivel antral: en el antro existe el Helicobacter pylori que puede producir
gastritis lcera metaplasia del epitelio cncer. Se observa la gastritis con la presencia del
H. pylori adosado al epitelio, si coloramos con la tincin de plata.
Clasificacin de las gastritis:
Agudas:
Sangrante.
Erosiva.
Producir uma hemorragia aguda.
Mltiples lceras.
Derivadas del estrs.
Crnicas.

Tienes un paciente encamado por un ACV y se produce una lcera sangrante-erosiva lceras de cushing.
Agentes que pueden causar una gastritis: la aspirina, el alcohol, el caf, el estrs, sd. Zollinger-Ellison.
Todo tumor benigno o maligno puede convertirse en un cncer. Puedes curar una gastritis pero hasta el
tumor ms benigno ese no regresa, sigue su evolucin debido a que tiene un gen que le permite crecer, es
diferente a las patologas benignas.
Patologas benignas ms importantes del duodeno:
lcera duodenal.
Giardiasis.
En el intestino delgado se pueden producir perforaciones producto un divertculo por ejemplo. El intestino
delgado puede ser el albergue de una infeccin debido a su tejido linfoide; la tuberculosis intestinal puede
debutar como una perforacin. En la fiebre tifoidea se perfora a nivel de las placas de peyer.
Patologas benignas ms importantes del intestino delgado:
Infecciosas.
Sndrome de mala absorcin: signo clnico de una alteracin crnica.
Sprue tropical.
Intolerancia al gluten.
Enfermedad de Crohn: esta enfermedad se puede observar desde la boca hasta el intestino
grueso, pero el sitio ms frecuente de presentacin es el intestino delgado (leo),
Sndromes vasculares.
Infarto intestinal agudo.
Hernias.
Patologa obstructiva del intestino:
Parcial y total.
Clasificacin
Funcional y orgnica.
Mecnica.
Amebomas.
Infarto intestinal:
Causas
Discrasia sangunea.
Aneurisma de la aorta.
Plipo (invaginacin intestinal).
Una obstruccin mecnica del intestino puede ser producto de un ovillo de Ascaris lumbricoides. En el ciego
se observan los amebomas y la complicacin ms frecuente es el absceso heptico; al extraer el ameboma
y tratarlo el paciente se recupera. El infarto intestinal es otra causa de una obstruccin intestinal.
Acotacin: lleg una pieza de un infarto intestinal en el mesenterio, a los dos das mandaron el cadver,
qu paso en este caso? El paciente tena un aneurisma de la aorta abdominal; el paciente tiene el infarto
intestinal como un cuadro agudo producto de un aneurisma, luego se completa de disecar el aneurisma a
los das.
Las presentaciones tpicas del aneurisma son:
Infarto intestinal.
Insuficiencia renal.
El infarto intestinal se manifiesta como diarrea sanguinolenta; cuando hay infarto de la muscular se produce
ausencia de ruidos y ausencia de peristaltismo. Hay una obstruccin, luego se produce una necrosis que
atraviesa la pared y posteriormente las complicaciones (por ej. perforacin).
El ameboma producto de la infeccin por Entamoeba histolytica, se realiza una coloracin de PAS y se
observa el parsito fuera de la mucosa, la amiba esta por fuera de la mucosa. Una amibiasis se observa
como lceras en botn de camisa.
Lesiones que pueden causar un abdomen agudo en el intestino:
Enfermedad diverticular. Un divertculo es una protrusin de la mucosa en dedo de guante hacia
fuera de la luz. El verdadero divertculo es el Divertculo de Meckel.

Complicaciones de la enfermedad diverticular:

Absceso.
Perforacin.
Hemorragia.
Inflamacin.

Existe una patologa que coincide con el tratamiento, por ejemplo con antibioticoterapia, el paciente
presenta colitis pseudomembranosa causada por el Clostridium difficile. Morfolgicamente se observa una
membrana que recubre la pieza, es una membrana que se despega fcilmente, una pseudomembrana.
Caractersticas entre la Enfermedad de Crohn y la Rectocolitis ulcerativa:
Enfermedades crnicas.
Presentan un componente inmunolgico y otro gentico.
Enfermedad de Crohn:
Unidad morfohistolgica: granulomas sin caseosa (sin necrosis) y van en parches.
Macroscpico: formacin de granulomas a nivel de todas las capas, transmural y en
parches.
Caracterizado por la formacin de fstulas, adherencias y plastrones.
Crnica: permanecen los granulomas sin necrosis.
Rectocolitis ulcerativa:
Unidad morfohistolgica: microabscesos a nivel de las clulas de las criptas; brote agudo.
Se presenta exclusivamente en la mucosa, es uniforme y sin adherencias.
Macroscpico: se caracteriza porque existen zonas sanas y zonas enfermas, dando la
apariencia de pseudoplipos (mucosa sana). Se observan 3 patrones:
Mucosa alterada: que refleja la necrosis en las criptas.
Mucosa sana: da el aspecto del pseudoplipo.
Mucosa enferma.
Esta enfermedad se cura pero regresa; en esos sitios va haber fibrosis y luego se vuelve a
producir otro brote.
Secuencia de la Rectocolitis: se cura el primer brote, vuelve a instalarse la enfermedad y
posterior se instala de nuevo el brote de microabscesos; se vuelve a regenerar el epitelio,
produciendose un cambio regenerativo y repetitivo del epitelio de las criptas que lleva hacia
la displasia leve displasia moderada displasia severa carcinoma in situ
adenocarcinoma.
Crnica: zona de fibrosis pronunciada tipo empedrado.
El pseudoplipo en el caso de la rectocolitis ulcerativa es la mucosa sana. La enfermedad de Crohn puede
dar cncer pero no en el aspecto displsico que produce la Rectocolitis ulcerativa. Por eso, desde el punto
de vista patolgico estas enfermedades son completamente diferentes.
Acotacin: en el norte, si una persona tiene una Rectocolitis de larga data le realizan una colectoma. Yo vi
una muchacha de 21 aos con una colectoma.
Apndice. La apendicitis es el cuadro quirrgico ms frecuente. Es importante realizar un corte desde la
punta de todos los segmentes, debido a que 1:400 apendicectomas tienen un carcinoma.
Patologas benignas ms importantes en la vescula:
Colecistitis aguda.
Colelitiasis.
[A PARTIR DE AQU COMIENZA LA CLASE FORMAL]
Esfago
Infecciones:
Candida.
VPH.
Herpes.
Imagen #1 (micro): epitelio plano estratificado del esfago con atipia coiloctica por VPH.

En la infeccin por Herpes se ven las inclusiones. Pero en la Esofagitis por reflujo dado que es un medio
cido que esta actuando sobre el epitelio, no da tiempo para la reepitelizacin y hay alteraciones en la
maduracin.
Imagen #2 (macro): se observa el estmago y el esfago. Esfago de Barrett.

Nota: el esquema no es el mismo de la clase, es muy


parecido; el de la clase no lo encontr en Internet.

En la figura #1 se observa el epitelio normal1 del esfago (plano estratificado) que comienza a cambiar,
producindose una metaplasia; posteriormente se va transformando en un epitelio glandular 2 con metaplasia
policlonal, este epitelio evoluciona a la displasia 3 y por ltimo al cncer4 carcinoma invasivo. Todo proceso

Figura #1
Evolucin del esfago de
Barrett.

2
1

de metaplasia y/o displasia de un epitelio normal puede llevar en un futuro a un cncer.


Imagen #3 (macro): orificio de perforacin de una lcera en el esfago.
Imagen #4 (macro): lcera perforada.
Imagen #5 (micro): corte histolgico del esfago de barrett, se observa el epitelio que sufri metaplasia, una
lcera y el epitelio glandular. Eso puede evolucionar a un carcinoma. [Robbins, pg. 816, figura 18-6]
Imagen #6 (macro): se observan unas vrices esofgicas. El paciente muere por una hematemesis masiva.
[Robbins, pg. 818, figura 18-7]
Imagen #7 (micro): destruccin aguda de la mucosa con necrosis; producto de un cido un custico. La
operacin que se realiza son las migraciones (?).
Estmago
Gastritis:

Aguda.
Crnica
o Superficial.
o Difusa antral.
o Por reflujo.
o Atrfica del fundus.
o Atrfica del antro.
lcera pptica.
[CAMBIO DE CASSETT]
Efecto del Helicobacter pylori
Se puede observar al H. pylori adosado al epitelio de revestimiento; all es donde produce la lcera.
Morfologa de los elementos diagnsticos de una lcera gstrica:
Tejido necrosado.
Inflamacin aguda inespecfica.
Tejido de granulacin.
Fibrosis.
Imagen #7 (micro): observamos con una tincin de plata al H. pylori adosado al epitelio de revestimiento de
la mucosa. Si sospechamos una infeccin por H. pylori realizamos una coloracin de Giemsa o de plata.
[Robbins, pg. 826, figura 18-15]
Imagen #8 (macro): se observan dos patologas la lcera aguda de estrs y la lcera crnica.
lcera aguda por estrs: se observa necrosis y mltiples hemorragias (todos los puntos negros).
[Robbins, pg. 831, figura 18-18]
lcera crnica: se observan los bordes bien ntidos, demarcados, en el fondo hay fibrosis; es una
lcera benigna.
Gastritis atrfica: el espesor de la mucosa y su relacin con las luces glandulares esta disminuido. Cuando
la luz es muy pequea existe una atrofia; se observa en la gastritis autoinmune a nivel del fundus.
Imagen #9 (micro): se observan las glndulas dilatadas y un infiltrado inflamatoria linfoplasmocitario. Imagen
de una Gastritis atrfica.
Imagen #10 (macro): se observa una lcera aguda. Paciente con un ACV que tena lceras de estrs y
gastritis hemorrgica.
Imagen #11 (micro): en el estmago se observa el comienzo de una metaplasia epitelial. A mayor aumento,
se observa la metaplasia epitelial metaplasia epitelial completa metaplasia epitelial incompleta
displasia leve displasia moderada displasia severa carcinoma in situ carcinoma invasor.
Imagen #12 (micro): se observa con gran detalle las clulas caliciformes, son las mismas que se observan
en el esfago de barrett. Para realizar el diagnstico del esfago de barrett debe existir la metaplasia
intestinal.
Intestino Delgado
Atrofia vellosa.
Sndrome de malabsorcin: complicacin frecuente los linfomas (evolucin >20 aos).
Parasitosis.
Alteraciones inmunes.
Enfermedad de Crohn.
Alteraciones vasculares.
Hernias.
Sndrome de malabsorcin con una evolucin >20 aos y que presenta una masa palpable a nivel
abdominal (tumor) el primer diagnstico LINFOMA de clulas B.
Imagen #13 (micro): duodeno con las vellosidades atrficas; los posibles diagnsticos son: parasitosis,
sndrome de malabsorcin, etc. Duodenitis atrfica con infiltrado linfoplasmocitario. La diferencia con la

mucosa del estmago son las vellosidades. A mayor aumento, se observa una Giardia lamblia en la luz,
tpicamente en pacientes inmunosuprimidos.
Sndrome de malabsorcin
Mecanismos y causas del sndrome de malabsorcin:
Obstruccin linftica.
Macroglobulinemia de Waldestrom.
Linfoma maligno.
Linfangiectoma intestinal.
Morfologa del sndrome de malabsorcin:
Vellosidades largas y no fijas. [idea inconclusa, salt al prximo punto]
Morfologa del sndrome de malabsorcin con una evolucin >15:
1. Etapa inicial: prdida de la flexibilidad de las vellosidades (rgidas).
2. Patrn cerebriforme: cuando ya esta instalado el sndrome.
3. Estado terminal mosaico: las vellosidades estn aplanadas; luego hacen la transformacin
displsica se forman las clonas tumorales para dar origen al linfoma de clulas B.
Causas de diarrea
La Samonella puede producir perforacin a nivel de las placas de peyer y la TBC. [Robbins, pg. 841, tabla
18-5]
Imagen #14 (macro): Enfermedad de Crohn. Se observan bridas y en la mucosa la afectacin es en saltos
como salchichas. Son microgranulomas Se evidencia parte de la mucosa sana y parte alterada. Como
interesa hasta el fondo de la mucosa se producen adherencias y fstulas.
Imagen #15 (macro): intestino abierto, se observa la imagen en empedrado de la enfermedad de Crohn.
Imagen #16 (macro): se observa la imagen en saltos; la parte normal y en empedrado en la mucosa tipo
salchicha. Se pueden afectar todas las capas. [Robbins, pg. 852, tabla 18-32]
Acotacin: todas estas imgenes son de piezas de pacientes que se les quit parte del intestino.
Imagen #17 (macro): imagen de pseudoplipo de la Rectocolitis ulcerativa. La parte rosada es la imagen
sana, la parte oscura es la lcera, el pseudoplipo es la mucosa normal. Slo afecta la mucosa. [Robbins,
pg. 854, figura 18-36]
Imagen #18 (micro): en la enfermedad de Crohn la lesin comienza en la mucosa e interesa todas las
paredes. Se observan ndulos linfoides y se produce una reaccin granulomatosa. A mayor aumento, hay
inters de todas las capas.
[PREGUNTA]: el Crohn afecta slo la mucosa al igual que la rectocolitis?
No. En la enfermedad de Crohn hay afectacin de TODAS las capas. En la Rectocolitis ulcerativa SOLO se
afecta la mucosa.
Imagen #19 (micro): en la Rectocolitis ulcerativa se observan los microabscesos a nivel (dentro) de las
criptas. Esta enfermedad se cura y luego realiza otro brote, posteriormente hace los cambios displsicos y
llevan al cncer.
Microscpicamente:
Enfermedad de Crohn: granulomas sin necrosis.
Rectocolitis ulcerativa: microabscesos a nivel de las criptas.
Imagen #20 (micro): se observan granulomas sin necrosis; histiocitos formando su granuloma sin necrosis.
Enfermedad de Crohn.
Imagen #21 (micro): rectocolitis ulcerativa. Las glndulas estn atrficas, existe mucha fibrosis.
Diferencias entre Rectocolitis ulcerativa y Enfermedad de Crohn
Fase aguda:
Rectocolitis ulcerativa: abscesos a nivel de las criptas glandulares del recto con infiltrado
inflamatorio; presencia de lceras y pseudoplipos (mucosa normal).

Enfermedad de Crohn: granulomas a nivel de todas las capas del leo, tambin en el colon.
Fase crnica:
Rectocolitis ulcerativa: glndulas atrficas que pueden tener cambios displsicos + fibrosis.
Enfermedad de Crohn: siempre se encuentran los granulomas en todas las capas.
CARACTERSTICAS

CROHN ID

CROHN C

RECTOCOLITIS ULCERATIVA

Macroscpicas
Regin afectada
Distribucin
Estenosis
Aspecto de la pared
Dilatacin

leo colon
En saltos
Precoz
Engrosada
No

Colon leo
En saltos
Variable
Fina
S

Colon exclusivamente
Difusa
Tarda/rara
Fina
S

Microscpicas
Pseudoplipos
lceras
Reaccin linfoide
Fibrosis
Serositis
Granulomas
Fstulas/fisuras

No o pequeos
Profundas, lineales
Marcada
Marcada
Marcada
S (50%)
S

Prominentes
Profundas, lineales
Marcada
Moderada
Variable
S (50%)
S

Prominentes
Superficiales
Leve
Leve
Leve o ausente
No
No

Clnicas
Malabsorcin de grasas y S
S, si afecta al leo
No
vitaminas
Potencial de malignizacin S
S
S
Respuesta a la ciruga
Mala
Regular
Buena
Importante: La enfermedad de Crohn esta asociada a sndromes de malabsorcin, en cambio la rectocolitis
no. Ambos pueden terminar en un cncer, pero ms la rectocolitis.
Complicaciones
Abscesos perianales.
Fstulas.
Siempre los ganglios mesentricos durante el curso de la enfermedad van a estar crecidos,
producir adherencias, conformando una enfermedad plvica.
Imagen #22 (macro): se observa una colitis con lcera; las lceras son en botn de camisa producto de
una amibiasis.
Imagen #23 (micro): al hacer una coloracin de PAS, son PAS + y se evidencias las amibas sobre la mucosa
(no dentro), adheridos a la mucosa por medio del moco. Hay que realizar el diagnstico para prevenir un
absceso amibiano.
Obstruccin intestinal
Obstruccin mecnica
Adherencias
Hernias internas o externas
Vlvulo: es una torsin del intestino sobre su eje.
Invaginacin
Tumores
Estenosis inflamatorias
Clculos biliares, fecalitos o cuerpos extraos
Estenosis congnita; atresias
Bandas congnitas
Meconio en la mucoviscidosis
Ano imperforado
Pseudoostruccin

leo paraltico
Vascular; infarto intestinal
Miopatas y neuropatas

Aqu esta la invaginacin, viene la onda peristltica que se encuentra un plipo y llega a tener tipo la sangre.
[totalmente incoherente, no recuerdo que carajo quera decir la dra]
Infarto intestinal [mateo total, para mayor informacin leer cuadros verdes pg. 857 del Robbins]
Segn afecte a la mucosa, a la muscular y a la submucosa se vern las complicaciones.
Imagen #24 (micro): infarto intestinal a nivel de la mucosa. Hay edema de la mucosa y esta perdiendo su
estructura morfolgica. Se evidencia como diarrea sanguinolenta. La muscular no esta afectada. En caso de
afectarse la muscular, hay ausencia de ruidos y de peristaltismo (obstruccin).
Imagen #25 (macro): imagen morfolgica de una colitis pseudomembranosa. Se puede quitar la
pseudomembrana; se produce por el tratamiento con antibiticos tipo Clindamicina.
Enfermedad diverticular
Es ms frecuente la enfermedad diverticular en Australia, porque comen mucha carne y no comen fibra.
Complicaciones de la diverticulitis:
Destruccin de vasos sanguneos.
Anemia.
Fibrosis periclica y adherencias.
Absceso periclico.
Perforacin libre a cavidad.
Imagen #26 (macro): divertculo.
Imagen #27 (macro): presencia de un clculo en la vescula biliar. Colecistitis aguda.
Imagen #28 (macro): colecistitis crnica reagudizada. Aumento del grosor de las paredes, hay que buscar la
presencia de algn cncer como complicacin.
Imagen #29 (micro): infiltrado inflamatorio con y ver si existen cristales de colesterol.

PREGUNTAS:
1. Enumere las patologas benignas de la boca, de la faringe, del esfago, del intestino.
2. Clasifique la patologa de la cavidad bucal enumere la patologa benigna de la
cavidad bucal.
3. Clasifique las gastritis desde el punto de vista inmunoanatomicomorfolgico.
4. Clasifique las lesiones benignas del intestino delgado.
5. Clasifique la patologa obstructiva del intestino y de ejemplos.
6. Enumere las lesiones que pueden causar abdomen agudo en el intestino.
7. Enumera los cambios que usted vera en un infarto intestinal y sus complicaciones.
8. Patologa que coincide con un tratamiento (colitis pseudomembranosa).
9. Lo ms importante: la enfermedad de crohn y la rectocolitis ulcerativa.
10. Morfologa de los elementos diagnsticos de la lcera gstrica por H, pylori.
11. Sndrome de malabsorcin y su relacin con los linfomas.
12. Enumere los cambios morfolgicos que usted observara en el curso de un Sd. de
malabsorcin con >15 aos de evolucin.
13. Diferencias morfolgicas entre la Colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn.