UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA,

ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD.
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:

HISTORIA CLINICA NEUMONIA

ESTUDIANTE:
Ruth Maita G.
CATEDRA:
Medicina Interna II
DOCENTE:
Dra. Susana Pea C.
CURSO:

10 F
Cuenca Ecuador

2016
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre: Juan Antonio Orellana Guaman
Edad: 66 aos
Gnero: Masculino
Estado civil: Casado
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Nivel de Instruccin: Primaria
Ocupacin: Albail
Religin: Catlica
Telfono: 2123929
Fecha: 9 de Diciembre del 2015
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar
Tos
Sensacin de alza trmica
Diaforesis
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente hipertenso controlado es trado al servicio de emergencia de esta casa de salud
por presentar desde aproximadamente 8 das, tos de moderada intensidad tras
exposicin al fro, a este cuadro se le suma disnea de medianos esfuerzos dos das
despus que le impide deambulacin, por lo cual se automedica antigripal con leve
mejora, consecutivamente a este cuadro se suma fiebre y diaforesis razn por la cual
acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES
Fumador hace 40 aos una cajetilla por da.
Alcohlico todos los fines de semana tambin desde hace 40 aos aproximadamente.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Hipertensin arterial diagnosticada y tratada con losartn ms hidroclotiazida.
Gastritis crnica desde hace 10 aos.
Colecistectoma hace 5 aos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre y Madre con hipertensin arterial controlada.
REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Contusiones y dolor en pierna derecha irradiado hacia el taln por cada hace dos meses.
HISTORIA SOCIAL
Personalidad: Extrovertida
Alimentacin: Equilibrada, 3 veces al dia.
Hbitos: Cigarrillo y alcohol.
Relaciones hogareas: Familia nuclear, con buena dinmica familiar.
Vivienda: Rural, dispone de agua, luz y alcantarillado.
Salario: Basico.
Animales: domsticos, un perro y un gato.
Fuente de Informacin: Directa
Firma del responsable:
EXAMEN FISICO
Estado general
Tipo constitucional: Longilneo
Apariencia General Mala
Estado nutricional: delgadez
Fascie: facie lgica.
Postura: decbito activo obligado
Estado Mental
Consciencia: Consciente
Dominancia cerebral: Izquierda
Actitud del Paciente frente a su enfermedad: Preocupacin.
Signos vitales
Presin Arterial: 140/90
Frecuencia Cardiaca: 90lpm
Frecuencia Respiratoria: 30rpm
Saturacin de Oxigeno: 70 %
Temperatura: 38,7C
Peso: 60kg

Talla: 1,70metros

Piel: Caliente normoelstica, diaforesis

Cabello: delgado y de adecuado implantacin.
Uas y cejas: uas en aparente buen estado, llenado capilar de 2 segundos, cejas
pobladas adecuadamente.
Cabeza: Normoceflica; Ojos: simtricos, escleras normales, pupilas isocricas,
normoreactivas a la luz; Odos: implantacin adecuada de pabellones auriculares
tamao y forma adecuada, conducto auditivo externo permeable; Nariz: fosas nasales
permeables; Boca: labios hmedos, mucosas orales semihmedas.
Cuello: corto, simtrico, sin presencia de adenopatas palpables.
Trax:
Pulmones
Inspeccin: Simtrico, Respiracion de Kussmaul.
Palpacin: Elasticidad y expansibilidad disminuidos.
Percusin: Matidez a la percusin y presencia de frmito palpatorio aumentado.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido, soplo tubrico y estertores
crepitantes en bases pulmonares.
Corazn: R1 y R2 sincrnicos con el pulso.
Abdomen: Distendido, globuloso, presencia de cicactriz por colecistectoma anterior,
panculo adiposo normal; ruidos hidroareos normales.
Genitales: se evidencia testculos presentes, tamao y consistencia adecuada.
Extremidades: Simtricas, con ligero edema, falanges de manos y pies completas,
presencia de movimientos activos, sin presencia de fracturas.
Columna: simtrica, movimientos activos presentes, sin presencia de mal formaciones.
Neurolgico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, sin signos patolgicos
presentes.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BH
PARAMETROS

HEMATOLOGIA
RESULTADOS

Glbulos blancos

12.0

Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos

74.19 %
43.50 %
10.0 %
0.60 %

10^3/uL

VALORES
REFERENCIALES
5.0 10.0
10^3/uL
50.00 67.00 %
28.00 44.00 %
4.00 9.00 %
0.00 6.00 %

Basfilos
Hematocrito
hemoglobina
Glbulos rojos

0.10 %
51.4 %
14.5 g/dl
5.4

10^6/uL

PLAQUETAS

167.0

10^3/uL

0.00 3.00 %
46.0 54.0 %
14.3 17.0 g/dl
5.1 5.9
10^6/uL
140.0 450.0
10^6/uL

RX DE TORAX

DIAGNOSTICO DE INGRESO:
Neumona.
DIAGNSTICO SINDRMICO
Sndrome de Condensacin
Ya que la ocupacin alveolar vuelve al tejido pulmonar homogneo, denso o
condensado, como en el caso de las neumonas, posee tos, expectoracin mucosa,
mucopurulenta, disnea ocasional, en el caso de la paciente presenta una disnea de
medianos esfuerzos, y plantea un dolor torcico ocasional, adems de presentar
disminucin de la elasticidad y expansibilidad, matidez a la percusin, frmito
palpatorio aumentado y estertores crepitantes, datos que concuerdan con este sndrome.
Sndrome febril: Aumento de la temperatura corporal acompaado de polipnea, astenia
y sed excesiva.
DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Neumona: Ubicada en ambos campos pulmonares, con presencia de ocupacin
alveolar que vuelve al tejido pulmonar homogneo y presencia de estertores.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Asma:

Esta patologa es uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes, porque el

comienzo de los sntomas y la clnica asociada son similares, sin embargo gracias a su
reversibilidad se puede diferenciarla de una neumona.

Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca se caracteriza por

una reaccin inflamatoria de tipo inmunolgico, en respuesta a una extensa variedad de
antgenos que provocan desestructuracin de los alvolos del parnquima pulmonar y de
los bronquiolos terminales. Pese a que el estudio de funcin pulmonar se caracteriza por
un patrn ventilatorio restrictivo, puede observarse obstruccin crnica al flujo areo y
una evolucin a enfisema.
La forma aguda suele comenzar al cabo de 4-6 horas tras una exposicin antignica
intensa y breve. Se observa tos, fiebre, escalofros, mialgias, malestar general y disnea
habitualmente sin sibilancias. Los sntomas remiten completamente y de forma
espontnea al cabo de 18-24 horas (ocasionalmente 7-10 das), a no ser que vuelva a
exponerse al antgeno causal. La auscultacin pulmonar revela estertores crepitantes en
ambas bases, que pueden persistir varios das a pesar de la remisin de los sntomas.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Neumona
Hemos llegado a esta conclusin porque es un paciente de 66 aos de edad y sabiendo
que esta patologa es ms frecuente en los extremos de la vida, presenta antecedentes
familiares de madre y padre con HTA, adems de tener hbitos de ms de 20 aos como
es el cigarrillo, y que a travs de un resfriado mal tratado sufri los siguientes signos y
sntomas tpicos de un sndrome de condensacin acompaado de un sndrome febril
que dan con un diagnstico de neumona.
TRATAMIENTO
1. Dieta general normosdica.
2. CSV cada 4 horas: Pues es un paciente que ha estado disneico y desaturando por
lo que se debe exigir un control estricto de signos vitales para poder tomar
decisiones inmediatas en caso de alteraciones de los mismos.
3. Posicin semifowler: pues con esta posicin el paciente permanecer semisentado a una inclinacin de aproximadamente 30 grados con lo que mejorara
notablemente la ventilacin y ayudara a su insuficiencia respiratoria.
4. Oxigeno: por la enfermedad misma por la reagudizacin de la sintomatologa, la
disnea y el dficit ventilatorio se han exacerbado por lo que el organismo no
obtiene una adecuada saturacin de O2, circunstancia que es peligrosa al
producir hipoxia e hipoxemia y un desenlace fatal, por lo que se recomienda la
Oxigenoterapia.
5. Cloruro de Sodio al 0,9% pasar a 14 gotas por minuto: es importante hidratar al
paciente y adems tener una va venosa permeable para la utilizacin de
medicamentos, precautelando siempre la sobre hidratacin del mismo e
incrementar el edema, por lo que se prescribe la mantencin a un goteo bastante
lento para no sobre cargar de lquidos.

6. Antibioticoterapia por IV: Amoxixilina+sulbactam 875mg/125mg tres veces por

dia.
7. Nebulizaciones con 1 ampolla de salbutamol/bromuro de ipatropio
COMBIVENT + 3cc de Solucin Salina STAT y luego cada 4 horas: la utilidad
de las nebulizaciones con frmacos broncodilatadores e inhibidores de los
mediadores inflamatorios, para mejorar la permeabilidad de los bronquios,
distender las paredes al enfrentarnos a un Bronco espasmo, situacin en la que es
indicativo el uso de broncodilatadores, y mucho mejor asociando un
broncodilatador de accin corta y Agonista B2 como el Salbutamol
conjuntamente con el Bromuro de Ipatropio que es de accin corta tambin pero
Anticolinrgico, ya que al ser un proceso agudo mejorara notablemente la
sintomatologa y por ende la saturacin del Oxigeno.
8. Terapia respiratoria con ejercicios: Ejercicios respiratorios serian ideales para
mejorar la elasticidad y expansibilidad que quiz se encontraba deteriorada y
ayudar a la ventilacin.
9. Gasometra QD: es de mucha utilidad realizar una gasometra y destacar el
estado acido base en el que se encuentra el paciente, por lo que se prescribe la
misma ya que al encontrarnos con una acidosis descompensada pues podramos
ayudar con bicarbonato y compensar la acidosis.
10. Repetir Rx Estndar de Trax: Para poder evaluar la evolucin de la enfermedad
y como est ayudando el uso de broncodilatadores etc.