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2. Objetivos de la sutura
Entre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden sealar:
2.1 La coaptacin
Consiste en aproximar los bordes de la herida, llevndolos hacia su posicin
original (4,10) o a una ubicacin distinta segn las expectativas teraputicas que
considere el cirujano, hasta que se complete la cicatrizacin.
2.2 La hemostasia
La adaptacin apropiada de los colgajos de la herida por medio de los hilos de
sutura favorece la hemostasia a travs de un efecto mecnico. En este aspecto,
realizar una ciruga con el menor grado de injuria a los tejidos, respetando los
principios bsicos de cualquier intervencin, evitando laceraciones o traumas para
preservar los bordes de la herida y asegurar que el colgajo mucoperistico
descanse sobre hueso sano son entre otros los factores que colaboran con la
hemostasia al momento de suturar. Cuando se presenta un sangrado interno
importante en la piel o en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida,
pues si esta hemorragia se mantiene existe el riesgo que se forme un hematoma,
el cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos microorganismos que
con seguridad van a infectar secundariamente a la herida, interfiriendo en la
cicatrizacin (7); ahora bien en el caso de producirse posterior a una exodoncia un
sangrado excesivo en el alvolo, resulta til recurrir a la sutura para mantener
apsitos hemostticos dentro del mismo, que permitan estabilizar el cogulo y de
esta forma controlar la hemorragia (8,10).
Por ltimo, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser
eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el
hilo con un poco ms de firmeza que para un nudo simple y comn (11).
2.3 Cicatrizacin de los tejidos
Indica Lpez (3) que la sutura contribuye con la cicatrizacin dependiendo de las
condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los bordes
de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados y existe un
mnimo espacio entre ambos mrgenes la sinresis permite la cicatrizacin por
primera intencin (3,4,8); por el contrario si se presenta una brecha y los labios de
la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una dehiscencia, el
tejido cicatrizar por segunda intencin (3) y por consiguiente ocurrir un cierre
espontneo de la herida. Fisiolgicamente el proceso de cicatrizacin es igual en
ambos casos, caracterizada esta por la formacin de un tejido de granulacin y la
migracin epitelial (3,8), donde la unin de los bordes de la herida acelera la
cicatrizacin en cuanto al tiempo, al disminuir las dimensiones que se tienen que
reparar.
Como se indic antes, es importante garantizar que el colgajo mucoperistico una
vez reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario al
suturar sin un apoyo seo idneo se aumenta el riesgo de complicaciones
posteriores tales como la dehiscencia, la infeccin, el dolor y con seguridad una
cicatrizacin deficiente.
En la cavidad bucal a diferencia de la piel el aspecto funcional es ms importante
esto permite al cirujano en cierta forma calibrar la fuerza del anudado y reducir el
riesgo de isquemia en la herida. La seda es bien tolerada por los tejidos bucales y
no es tan incomoda para el paciente porque sus nudos no quedan muy grandes.
La seda tiene la desventaja de absorber lquidos por un fenmeno de capilaridad,
esto provoca que el hilo se deforme, aparte de permitir la migracin de grmenes
hacia el interior de la herida con el riesgo de infectarla, adems favorece que la
placa se acumule en ella, alterando la cicatrizacin.
Industrialmente la seda es tratada con materiales hidrfobos (encerado,
siliconado, tefln) para evitar que se trabe a medida que traspasa los tejidos, as
como para reducir los fenmenos de capilaridad indicados previamente. Su
presentacin comercial de color negro facilita localizar los puntos en los tejidos
bucales al momento de retirarlos. Por ltimo, aunque se considera un material no
reabsorbible, la seda desaparece aproximadamente en un periodo de 2 aos si no
se remueve del organismo (20).
4.5.2.3.2 El lino y el algodn
Son hilos de origen natural, multifilamentos y no reabsorbibles. El lino es ms
resistente que la seda, pero su superficie es spera lo que genera dificultades al
momento de manipularla y atravesar los tejidos. Respecto al algodn, este hilo
presenta una resistencia a la tensin parecida a la seda aunque sufre los
fenmenos de capilaridad.
4.5.2.4 Suturas no reabsorbibles de origen sinttico
Entre estos materiales se pueden indicar:
4.5.2.4.1 El nailon
Es una sutura de origen sinttico no reabsorbible, se utiliza con frecuencia en
microciruga, asimismo para realizar cierres de heridas en la piel. Algunos
cirujanos bucales prefieren el nailon porque tiene la ventaja de ser bien tolerado
por los tejidos generando una mnima reaccin tisular (4), adems no absorbe
lquidos, es ms asptica y resistente si se le compara con la seda. Este material
de sutura puede encontrarse en presentacin monofilamento (Ethilon) y
multifilamento (Nurolon) (5).
El nailon es difcil de manipular, siendo necesario ejecutarle varios nudos (4 5)
para que no se desate, por su rigidez hay que tener cuidado con los cabos ya que
pueden irritar y traumatizar los tejidos bucales. Cuando resulte importante
minimizar la reaccin inflamatoria como en los casos de heridas faciales se
recomienda utilizar el nailon.
Para finalizar, existen otros materiales sintticos no reabsorbibles entre los que se
pueden sealar: el polister y el polipropileno, este ltimo es un material de
sutura que provoca una reaccin tisular mnima, es ms fcil de manipular y
anudar que el nailon aunque raramente se utiliza en la boca (2), respecto al
polister indica Fuller (5) que es la ms fuerte de todas las suturas, este se
presenta trenzado pudiendo estar recubierto de tefln.
4.5.3. Segn el nmero de filamentos
Como se indico en el apartado anterior, las suturas pueden ser monofilamento y
multifilamento.
4.5.3.1 Las monofilamentos
Presentan una solo hebra o hilo, tienen la ventaja de ser mejor tolerados por los
6. Seleccin de la sutura
Una pregunta frecuente de los estudiantes de ciruga bucal es como seleccionar la
sutura correcta, en tal sentido, se puede responder que todo depende de la
naturaleza del tejido; de las necesidades, la experiencia, preferencias personales
y habilidades del cirujano.
Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con una
separacin de 5 mm aproximadamente entre ellos. Los tejidos bucales a
diferencia de la piel son ms susceptibles de desgarros, en tal sentido la aguja
debe perforar tanto en profundidad como en superficie los labios de la herida,
dejando como mnimo entre 3 mm a 5 mm de distancia respecto a la lnea de
incisin, esto evita que al momento de anudar o hacer tensin con el hilo se
desgarre el tejido bucal, adems de producir cierta eversin de los bordes de la
herida con lo que se favorece la cicatrizacin. Como se indic previamente se
comienza colocando puntos de referencia en los ngulos de la incisin, suturando
de distal a mesial para aprovechar el largo del hilo y de esta forma facilitar la
tcnica de sutura.
Por ltimo, es comn el desgarro cuando se sutura en un tejido delicado y escaso,
como por ejemplo la enca insertada que se encuentra cerca de los cuellos
dentarios, para evitar esta complicacin una vez atravesado el tejido por la aguja
se procede a empujarla con cuidado desde su parte posterior para que siga la
curvatura y emerja sin la necesidad de prensar la punta con el portaagujas.
8.7 Ligadura
La tcnica de ligadura o anudado tiene como propsito fijar la sutura para que no
se suelte y de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente en los tejidos,
para asegurar el contacto de los labios de la herida y permitir su correcta
cicatrizacin. El anudado puede ser hecho con un "amarre con instrumentos" o un
"amarre manual" (20). Por el acceso limitado y las caractersticas del rea bucal
se prefiere el anudado con instrumentos. Al momento de anudar, se debe aplicar
tensin a la sutura para valorar si el colgajo mucoperistico se ubica
correctamente, si no se asegura una reposicin satisfactoria se debe retirar la
sutura para volver a ubicarla en la posicin correcta.
El nudo debe aproximar sin causar isquemia, una gran tensin al momento de
anudar puede comprometer el riego sanguneo en el margen de la herida con la
consecuente necrosis del tejido (4,10,24), en caso contrario una sutura floja
puede provocar la dehiscencia de los bordes de la herida.
Se recomienda que los nudos queden siempre para el lado vestibular, esto facilita
el retiro posterior de la sutura, adems en esa zona molestan menos al paciente.
Para finalizar, los nudos deben colocarse a los lados de la lnea de incisin para no
interferir con la cicatrizacin, es importante anotar en el informe quirrgico el
nmero y ubicacin de los puntos colocados, esta informacin permite el control
subsiguiente y orienta al cirujano al momento de retirar el hilo quirrgico.
9.1. Lazada
Consiste en el paso de la aguja y del hilo por los labios de la herida, aclaran
Peterson, Hupp, Ellis, Tucker (10) que puede ser acometida en un tiempo o dos.
Segn la tcnica de sutura las lazadas pueden ser simples, dobles y continuas.
9.2. Seminudo de sostn
Una vez que se ha completado la lazada, el cirujano bucal procede a tomar con la
mano izquierda el extremo del hilo que contiene la aguja montada, tirando hasta
dejar en el otro borde de la herida un hilo de 4 5 cm de largo. El portaagujas
sostenido con la mano derecha se ubica con su parte activa por delante del hilo
que es sostenido por la mano contraria, en este momento el cirujano procede a
dar al hilo un movimiento circular en sentido de las agujas del reloj alrededor del
portaagujas 2; entonces con el portaagujas se prensa el extremo final del hilo y se
tira al mismo tiempo que se cruzan las manos para obtener el primer seminudo;
de inmediato se suelta el extremo corto del hilo prensado con el portaagujas.
Al efectuar el primer seminudo, el cirujano puede dar una vuelta (nudo simple) o
realizar dos vueltas (nudo doble de cirujano) alrededor del portaagujas, siendo
esta ltima la maniobra ms recomendada porque asegura que el nudo no se
desate.
9.3. Seminudo de fijacin
A diferencia del seminudo de sostn, el cirujano coloca el portaagujas por detrs
del hilo, a continuacin se efecta una sola vuelta con un movimiento circular en
sentido antihorario.
9.4. Seminudo de remate
Igual al seminudo de sostn pero con la nica diferencia que se realiza una sola
vuelta en sentido horario.
El cirujano debe cruzar las manos al momento de hacer cada seminudo con el
portaagujas, esto con la finalidad de evitar que se afloje el nudo, adems se
recomienda terminar de adaptar cada seminudo utilizando los dedos ndices para
regular la fuerza transmitida a la sutura y en consecuencia evitar una tensin
excesiva en los bordes de la herida o la ruptura del hilo quirrgico.
9.5. Cabo
Es la parte final del nudo, se compone de los extremos sobrantes del hilo
quirrgico una vez que ha sido cortado con la tijera, se recomienda no dejar estos
cabos muy largos porque pueden molestar al paciente, de la misma manera si el
cabo queda muy corto el nudo puede aflojarse o desatarse con mayor facilidad.
causar la dehiscencia o dejar una gran cicatriz (10,25), para finalizar el punto
colchonero horizontal sirve para suturar los alvolos postextraccin donde se
reduce la cantidad de puntos simples necesarios para aproximar las papilas
interproximales (10).
10.1.4 Sutura en "X"
Recibe este nombre debido a la forma final que adopta el punto, es muy prctico
en los casos donde no se cuente con suficiente tejido para poder cerrar
totalmente la herida( 2), o cuando se requiera mantener por ejemplo ciertos
materiales dentro de un alvolo (10) (hemostticos locales), de este modo se
colabora con la reduccin del sangrado al aguantar el cogulo subyacente con
una mnima tensin. El procedimiento para efectuar un punto en "X" es el
siguiente: la lazada comienza por mesiovestibular de la herida, luego siguiendo
una direccin diagonal y opuesta se emerge por distolingual, se vuelve a entrar
por mesiolingual y se sale diagonal por distovestibular, al final se anuda quedando
los cabos del nudo por vestibular lejos de la herida.
10.2 La sutura continua o ininterrumpida
La sutura continua o surjet se aplica habitualmente en la piel, donde son
habituales las grandes incisiones, adems presenta la ventaja de ser una tcnica
relativamente rpida de ejecutar por parte del cirujano ya que obvia el hecho de
tomar varios puntos separados.
En la cavidad bucal esta tcnica de puntos continuos puede ser til en los
siguientes casos: para suturar incisiones amplias (1,2,4,10); para cerrar grandes
desgarros de la mucosa bucal (yugal o labial ) (4); para tratar heridas extensas a
consecuencia de intervenciones de ciruga preprotsica; en la regularizacin de
rebordes seos o como indica Donado 1 en ciertos casos de ciruga de implantes.
Entre las desventajas de la sutura ininterrumpida se encuentra el hecho que si se
rompe un trozo del hilo puede desatarse toda la sutura (10,25), as mismo las
suturas continuas seala Fuller (5) generan a diferencia de los puntos separados
una tensin lateral sobre los bordes de la herida, por lo que no se debe apretar
excesivamente el hilo en cada lazada ya que puede provocar la isquemia y
posterior necrosis de los bordes de la herida (3); por ltimo la sutura continua
puede favorecer la fcil propagacin de los microorganismo a lo largo de toda la
herida.
La sutura continua se clasifica en: continua simple y continua festoneada
(1,2,3,4,10,20). A continuacin se describe cada una de ellas:
10.2.1 La sutura continua simple
El procedimiento se inicia con un nudo simple en uno de los extremos de la herida
(1,3,4,10,25), luego en vez de cortar el hilo se continua con lazadas continuas,
tantas como sean necesarias hasta alcanzar el otro extremo de la incisin, para
finalizar se usa el ltimo ojal para fijar la sutura con un nudo simple. En resumen,
la sutura continua simple se compone de un nudo inicial, lazadas continuas y un
nudo final. Por comodidad para el cirujano u odontlogo se recomienda que la
sutura se inicie en el extremo distal de la herida.
Sostiene Gay (4) que las lazadas pueden orientarse perpendiculares u oblicuas
respecto a la lnea de incisin, pero siempre deben ubicarse paralelas entre si
manteniendo el eje de la primera lazada y segn comenta Lpez 1,3 con una
separacin aproximada de 0,5 cm a 1 cm entre cada una de ellas.
A medida que se va realizando cada lazada es importante verificar que los bordes
de la herida sean afrontados de una manera correcta, a la vez de tensar el hilo
para asegurar que la sutura no se afloje (1).
10.2.2 La sutura contina festoneada
Tambin conocida con el nombre de sutura continua cruzada, en ojal o
entrelazada (1,3,4), comienza al igual que la sutura continua simple con un nudo
inicial, pero despus de la primera lazada la aguja se hace pasar por el ojal que se
forma al momento que la aguja atraviesa los bordes de la herida, es decir, se
entrecruza el hilo, luego se tensa para ir adaptando los labios de la incisin, se
repite esta maniobra hasta completar toda la longitud de la herida (1), al final se
fija con un punto simple. La sutura continua en ojal ejerce buena tensin y a
diferencia de la sutura continua simple no eleva los bordes de la herida (4).
Por ltimo, la sutura en ojal seala Lpez (3) contribuye a dar una mayor rigidez y
estabilidad a la herida, aunque puede comprometer la irrigacin del tejido cuando
la tensin no es la correcta.