Les antiplaquettaires

PRVENTION PRIMAIRE
Population gnrale

Prvention primaire chez le diabtique

La prise dASA ou de clopidogrel nest pas

recommande pour un usage de routine en
prvention des maladies vasculaires ischmiques, tant chez les hommes que chez les
femmes. Dans des circonstances particulires, la
prise dASA peut tre considre chez les patients
risque cardiovasculaire lev et risque de
saignement faible.

Actuellement, il ny a aucune preuve pour recommander

lusage de lASA, peu importe la dose, en prvention primaire
chez les diabtiques. Chez les patients diabtiques de plus de
40 ans, faible risque pour des saignements majeurs, une
prise dASA peut tre considre en prvention primaire, en
prsence dautres facteurs de risque pour lesquels les bnfices dun traitement antiplaquettaire ont t dmontrs.

PRVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE CORONARIENNE

Traitement dans lanne suivant un vnement aigu. : pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu avec
ou sans lvation du segment ST, la combinaison ASA-clopidogrel est recommande pour un minimum de un an
moins de risque excessif de saignement et ce, peu importe la stratgie de traitement (mdical, pontage, angioplastie).
Traitement suivant une intervention percutane ou un pontage
Les patients ayant bnfici dune intervention coronarienne percutane (ICP) lective doivent prendre ASA vie et
clopidogrel pour une priode minimale de 1 mois si un tuteur non pharmacoactif a t utilis et pour une priode
minimale de 12 mois si un tuteur pharmacoactif a t implant.
La double thrapie antiplaquettaire ne devrait jamais tre interrompue avant 12 mois chez les patients ayant reu un
tuteur pharmacoactif sans consultation pralable avec un cardiologue.
En prsence de risque accru de thrombose des tuteurs : par exemple :
infarctus avec lvation du segment ST, une histoire de diabte ou une
thrombose dun tuteur documente dans le pass. Le prasugrel
(thinopyridine comme le clopidogrel) peut tre considr un dosage
de 10 mg id en addition lASA pour un an. Le prasugrel doit tre vit
chez le patient avec un risque de saignement lev, susceptible davoir
un pontage dans les sept prochains jours, chez les patients avec une
histoire dAVC ou DICT, chez les patients de plus de 75 ans ou pesant
moins de 60 kilos. La thinopyridine ajoute lASA en phase aigu
devrait tre continue pour toute la priode de traitement.

Pour les patients ayant subi un

syndrome coronarien aigu et ayant
t traits par une intervention
coronarienne percutane, le
prasugrel peut tre utilis la place
du clopidogrel chez les patients
faible risque hmorragique
(voir ci-contre)

Pontage coronarien : laspirine est recommande vie. En prsence dallergie ou dintolrance, utilisez le
clopidogrel. Chez les patients ayant eu un pontage aprs une intervention percutane, les recommandations
canadiennes mentionnent que la combinaison ASA-clopidogrel peut tre conserve 9 12 mois, moins que le
vaisseau ayant eu un tuteur ait t pont, bypass , de faon adquate.
Traitement au-del dun an dvnement aigu, dune intervention percutane ou maladie coronarienne stable
ASA vie est recommand : en prsence dallergie ou dintolrance, utilisez le clopidogrel.
Association ASA-clopidogrel : elle peut tre considre au-del dun an dun pisode coronarien aigu, pourvu que le
risque de saignement soit bas. Cette combinaison est envisage chez les patients avec une atteinte de plusieurs lits
vasculaires (MVP ou crbrovasculaire), chez les patients avec une rcidive dvnements sous ASA ou chez les
patients ayant reu un ou des tuteurs pharmacoactifs lorsque lhmodynamicien le juge souhaitable.

Maladie vasculaire crbrale

Association aspirine et coumadin

Patients ayant prsents un pisode dischmie transitoire ou un AVC

dorigine non cardiaque : ils devraient recevoir un antiplaquettaire. Le
choix de traitement initial peut tre : lASA, lassociation ASA 25 mg
dipyridamole 200 mg bid ou le clopidogrel. Le choix de lantiplaquettaire
est dtermin par le cot, la tolrance et la prsence dautres conditions
vasculaires. Il ny a pas de donnes modifiant le choix dantiplaquettaires
selon le sous-type dAVC.
Combinaison dASA avec le clopidogrel : dans le premier mois aprs un
pisode dischmie transitoire ou un AVC, peut tre suprieure lASA
seul chez un patient qui nest pas risque de saignement lev. Cette
combinaison ne devrait pas tre utilise en prvention secondaire au-del
dun mois, moins dautres indications et en prsence dun risque de
saignement bas.
Maladie vasculaire priphrique (MVP)

En prsence dune prothse

valvulaire mcanique : lassociation
coumadin (INR 2 3) avec ASA (75
162 mg) devrait tre considre en
particulier pour les prothses
mcaniques mitrales et chez les
anciennes valves mcaniques
aortiques Caged-ball, bileaflet .
Patients ayant une indication long
terme pour le coumadin : Chez le
patient ayant prsent un vnement
coronarien, en prsence dun risque
lev, lassociation aspirine-coumadin
peut tre justifie si les risques
hmorragiques ne sont pas trop
levs. Cette dcision devrait tre
laisse un spcialiste. Les
recommandations canadiennes 2010
mentionnent que suite un
vnement coronarien aigu, trait de
faon mdicale, lassociation
coumadin (INR 2 3) et ASA (75
162 mg) est raisonnable pour une
priode jusqu 12 semaines. ce
moment-l, lASA peut tre retir sil
ny a pas eu dautres vnements
coronariens. Toutefois, en absence de
facteurs de risque hmorragique, un
traitement dassociation long terme
peut tre envisag. noter que le
dabigatran na pas t tudi en
prvention cardiovasculaire.

En prsence dune maladie coronarienne ou crbrovasculaire : le traitement devrait tre bas sur le statut coronarien ou crbrovasculaire.
MVP asymptomatique (index tibio-brachial < 0,9) : lASA peut tre
considr pour les patients haut risque en raison de la prsence
dautres facteurs de risque athrosclrotique, en labsence de facteurs de
risque de saignement.
MVP symptomatique, sans maladie coronarienne ou crbrovasculaire :
lASA ou le clopidogrel est recommand pourvu que le risque de
saignement soit bas. Le choix du mdicament dpend de lvaluation du
risque par le clinicien, de la prfrence du patient et du cot. Chez les
patients allergiques ou intolrants lASA : le clopidogrel est suggr.
Combinaison clopidogrel avec ASA : elle nest pas recommande chez le
patient avec claudication moins quil soit considr comme risque
vasculaire lev avec un risque de saignement faible. Le dipyridamole ne
devrait pas tre utilis en association avec lASA.
Anvrisme aortique abdominal : la prise dASA peut tre considre chez
tous les patients, en particulier, sil y a prsence dune MVP associe,
symptomatique ou non.
Anticoagulation orale : elle nest pas indique dans la MVP en labsence de FA ou de maladie thromboembolique.
Si une anticoagulation est indique, elle ne devrait pas tre associe la thrapie antiplaquettaire. Chez les
patients ayant eu une angioplastie au membre infrieur avec ou sans stent, lASA long terme est indiqu.
Lanticoagulation avec lhparine ou les antagonistes de la vitamine K ne sont pas indiqus. Chez les patients ayant
eu une reconstruction infra-inguinale, lASA est bien sr indiqu et si le risque de thrombose ou de perte du
membre est lev, une association avec un antagoniste de la vitamine K peut tre bnfique.
Traitement chez le patient insuffisant cardiaque

Traitement en prsence de maladie rnale chronique

Si linsuffisance est dorigine ischmique, le traitement

antiplaquettaire sera bas sur la maladie coronarienne
sous-jacente. Lassociation dASA avec un ACE peut tre
considre quand il y a indication pour les deux
mdicaments. Si linsuffisance nest pas dorigine
ischmique, lutilisation dantiplaquettaire nest pas
recommande de routine.

LASA peut tre considr en prvention primaire des

vnements ischmiques si le risque de saignement est
bas. Une thrapie antiplaquettaire peut tre
considre en prvention secondaire pour une maladie
vasculaire manifeste o les bnfices sont tablis.

La dose dASA recommande est de 75 162 mg id et la dose de clopidogrel est de 75 mg id.

Interaction ASA avec les AINS

Interaction avec les inhibiteurs de la pompe proton

Les patients sous ASA en protection

cardiovasculaire, peu importe la dose,
doivent viter la prise concomitante dAINS
traditionnels. Si un anti-inflammatoire est
absolument ncessaire, les COX-2 (coxibs)
sont prfrables bien que la prise dASA
augmente le risque dulcration gastrique.
Tous les anti-inflammatoires, y compris les
coxibs, augmentent le risque cardiovasculaire
et doivent tre vits, dans la mesure du
possible, chez les patients risque.

Certaines tudes observationnelles et interactions pharmacodynamiques ont suggr un risque cardiovasculaire augment chez
les utilisateurs concomitants de clopidogrel et dinhibiteur de
pompe proton. Toutefois, aucune tude clinique randomise na
dmontr que lutilisation concomitante dun IPP avec le clopidogrel
augmentait le risque cardiovasculaire.
Selon lAmerican Heart Association, le seul IPP qui na pas dmontr
deffet ngatif sur lagrgation plaquettaire dans une tude
randomise est le pantoprazole. Par ailleurs, on ne connat pas la
scurit de lassociation avec le rabeprazole (Pariet),
l'somprazole (Nexium) et le dexlansoprazole (Dexilant).

Patient sous antiplaquettaire ncessitant une opration ou une procdure invasive

Prise dASA seule :
Procdure ou chirurgie mineure : si le risque de saignement est faible, lASA devrait tre continu sans
interruption. LASA na pas tre cess pour une ponction articulaire ou une chirurgie (ou procdure) dentaire
mineure, oculaire ou cutane. Si le risque de saignement est lev lors dune procdure, lASA doit tre
discontinu 7 10 jours avant.
Chirurgie non cardiaque : lASA devrait tre cess de 7 10 jours avant lintervention, sil prsente un risque
cardiovasculaire faible, mais continu, sil prsente un risque lev.
Pontage : lASA doit tre continu chez le patient devant subir un pontage.
Prise de lassociation ASA-clopidogrel :
Test diagnostique ou procdure non cardiaque : le clopidogrel sera cess de 7 10 jours avant, si la procdure est
associe avec un risque de saignement lev, si larrt peut tre fait de faon scuritaire. Pour une ponction
articulaire ou une chirurgie dentaire, le clopidogrel devrait tre cess de 7 10 jours avant la procdure, si
possible.
Chirurgie non cardiaque : avant une chirurgie, lASA devrait tre continu, mais le clopidogrel cess de 7 10 jours
avant lopration si cela peut tre fait de faon scuritaire.
Pontage : larrt du clopidogrel devrait se faire au moins 5 jours avant lopration.
Une chirurgie lective aprs la pose dun tuteur : devrait tre retarde, lorsque possible, de 6 semaines aprs le
placement dun tuteur mtallique et de 12 mois aprs celui dun tuteur mdicament.
Chirurgie urgente aprs la pose dun stent : le clopidogrel devrait tre cess durant la priode priopratoire pour
les stents de type non-mdicamenteux alors quil devrait tre continu pour les stents de types mdicamenteux.
Saignement mineur chez un patient sous antiplaquettaire
En prsence de ptchies ou decchymoses : rechercher une coagulopathie ou
une thrombocytopnie. Faire une formule sanguine, un INR et un temps de
thromboplastine partiellement activ (aptt). Si ces tests sont normaux, les
antiplaquettaires peuvent tre continus. En prsence de coagulopathie ou de
thrombocytopnie, les antiplaquettaires devraient tre cesss durant
linvestigation du problme.
Saignement excessif lors dune procdure dentaire : les patients devraient
tre traits par une pression locale ou lutilisation dacide tranexamique en
rinage buccal 2 4 fois/jour pour 1 2 jours.
Saignements sous conjonctivaux : ne ncessitent pas larrt des antiplaquettaires. On doit rechercher une coagulopathie ou une thrombocytopnie.

Allergies ou intolrance laspirine

Intolrance laspirine
Mcanisme : dans la majorit des cas, il ne sagit pas dune vritable allergie, car elle nest pas mdie par les IgE, mais il
existe des allergies vraies (mdies par les IgE) vis--vis les AINS et parfois lASA. La raction est due la libration des
mdiateurs inflammatoires puissants (les leucotrines) secondaires linhibition de la COX. Cette pseudo-allergie peut
tre associe la triade dite de Widal retrouve chez 2 3 % des asthmatiques : intolrance lAAS associe de
lasthme et une polypose nasale. Ces patients ont souvent une osinophilie.
Prsentation : en clinique, les ractions se produisent dans les 24 heures suivant la prise de lAAS. La dure de la
raction est trs variable. Il y a 2 types de raction : rhinorrhe avec ou sans asthme ou une raction sous forme
durticaire avec ou sans dme angioneurotique.
Conduite : ces patients doivent viter toute les formes dAAS et les autres AINS, car les actions croises sont la rgle.
Dans 5 10 % des cas, il peut y avoir une intolrance mme lactaminophne. Habituellement, dans ce cas, les
symptmes seront lgers. Si un antiplaquettaire est ncessaire, utilisez le clopidogrel, lassociation dAAS avec
dipyridamole (Aggrenox) est bien sr contre-indique. De nombreux mdicaments en pharmacie contiennent de
laspirine et doivent tre vits. Le patient doit tre avis de ne pas prendre danti-inflammatoires, y compris ceux en
vente libre. Les inhibiteurs de la COX-2 (clcoxib, Clbrex) peuvent tre utiliss si un anti-inflammatoire est
absolument ncessaire. Le patient devrait porter un bracelet mentionnant son allergie. Il existe des thrapies de
dsensibilisation, si cela est ncessaire.
Allergies aux AINS ou laspirine
Les vritables allergies aux anti-inflammatoires ou aux aspirines sont mdies pas les IgE. Le patient ragira un antiinflammatoire et aux anti-inflammatoires ayant une structure similaire. Les symptmes peuvent tre sous forme
durticaire, dangiodme ou danaphilaxie. Ces patients peuvent prendre des anti-inflammatoires ayant une
structure diffrente, toutefois, il convient dtre trs prudent et de demander une opinion un allergiste.

Antiplaquettaires durant la grossesse et lallaitement

Grossesse : les indications de prise dantiplaquettaire en prvention cardiovasculaire et crbrovasculaire sont les
mmes que chez la femme non enceinte avec les mmes considrations. La prise dASA faible dose (75 162
mg) est prouve scuritaire durant les 2e et 3e trimestres et lest probablement durant le 1er trimestre. Les autres
agents antiplaquettaires devraient tre utiliss uniquement si les bnfices maternels dpassent de faon claire
les risques potentiels pour le ftus.
Allaitement : lASA faible dose peut tre considr. Lutilisation des autres agents doit tre considre
uniquement si les bnfices pour la mre dpassent clairement les risques pour le bb.

Rdaction : Gilles Ct, M. D., omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette. mdecin-conseil, Agence de la sant et des services
sociaux du Bas-Saint-Laurent
Rvision : Drs Nathalie Dionne, Guy Boucher, Jean-Christophe Caravalho et Jean Hamel cardiologues, CSSS de RimouskiNeigette. Dr Andr Roussin, spcialiste en maladie vasculaire, CHUM-Hpital Notre-Dame et prsident de la SSVQ.
Dr Jean-Pierre Dry, cardiologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Qubec, Universit Laval
Rfrence principale : Canadian Cardiovascular Society Anti Platelet Guideline 2010

Pour commander des copies :

www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 724-5231