PROBLEMAS TICOS EN LA REHABILITACIN

FSICA DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

BLANCA A. ARCOS OROZCO

MAESTRA EN BIOTICA

Con agradecimiento al

DR. FRANCISCO JAVIER MARC BACH

MXICO D.F. JUNIO 2015

La Rehabilitacin Fsica dentro del IMSS

Surge por la necesidad de integrar al

paciente con discapacidad temporal o
permanente a su medio familiar, social y
educativo/laboral

1943, 1965, 2005

Recursos institucionales

Recuperacin de
lesiones agudas

Reincorporacin
laboral temprana

Impacto
social y
econmico
Detectar patologas
Prevencin de
que requieren
atencin
discapacidad
especializada

calidad de la atencin mdica

Cambios demogrficos
Industrializacin y tecnologa
Inseguridad y violencia

Paciente

Familia y
Comunidad

Institucin
Pas

Cobertura de Rehabilitacin dentro del IMSS por nivel de atencin

3er
nivel
UMAE: Unidad Mdica de Alta Especialidad
AMGD: rea Mdica de Gestin Desconcentrada

2
nivel

HGZ: Hospital General de Zona

UMA: Unidad de Medicina Ambulatoria
UMF: Unidad de Medicina Familiar

1er
nivel
La Ley del IMSS establece que todos sus afiliados reciben como parte de su
tratamiento, los servicios de rehabilitacin
Art. 56, Ley del Seguro Social. 1997. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l211295.html
Art. 487 Ley Federal del Trabajo 2012. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf

Mdulo de Rehabilitacin dentro del IMSS

Ingreso

Proceso

Referidos por:
Medicina
familiar
Ortopedia
Reumatologa
Pediatra
Cardiologa
Neumologa

Egreso

Enseanza de
terapia en casa
Consulta externa
Terapia
institucio
-nal

Unidad de
Bienestar
Social

Trabajo
social

Delegacin Estado de Mxico Oriente

Poblacin de 269, 276 derechohabientes
Programa
en casa

Cita
subsecuente
Continuidad
en 2o nivel
Alta a laborar
Valoracin de
secuelas o
invalidez

Nutricin

2 o
3er
nivel

Guzmn-Gonzlez JM, et al (2006). Seguridad social. Servicios de rehabilitacin en unidades de medicina familiar.
La medicina familiar en los albores del siglo XXI, p. 255

Las 10 patologas para rehabilitacin

en el primer nivel de atencin
1.

Esguince cervical

2.

Sndrome doloroso lumbar

3.

Sndrome de hombro doloroso

4.

Lesiones de mano

5.

Esguinces y fracturas de tobillo

6.

Esguinces y fracturas de mueca

7.

Esguinces y otras lesiones de rodilla

8.

Parlisis facial

9.

Retraso en el desarrollo psicomotriz

10.

Sndrome de cadas en el adulto mayor

Paredes Soberanes ML (2013). Procedimiento para la atencin ambulatoria y en hospitalizacin del paciente en el Servicio de
Medicina Fsica y Rehabilitacin en los tres niveles de atencin. Clave 2680-003-001

Acto mdico y problema tico

Acontecimiento en el que se plantea una
situacin posible en el mbito de la
realidad, pero conflictiva a nivel moral

Toma de decisiones
Dolor / sufrimiento
Incapacidad
Equipo de salud
Recursos materiales disponibles

Relacin mdico-paciente Jerarqua de valores

CONAMED. Rgimen Jurdico del Acto Mdico. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf

Contexto de implicaciones bioticas en Rehabilitacin

dentro del IMSS

En el campo de la Rehabilitacin adquieren especial relieve las expectativas

y el pronstico de cada paciente ya que de acuerdo a su diagnstico, las
decisiones teraputicas pueden ser variadas siendo indispensable la
participacin y responsabilidad del paciente y su familia.

Los conflictos derivados de la incapacidad temporal o permanente para el

trabajo que producen algunas lesiones, colocan al paciente en un estado de
vulnerabilidad que debe evaluarse cuidadosamente pues se despliega un
abanico de actitudes que van desde la cooperacin con el equipo de
rehabilitacin hasta la obtencin de ganancias secundarias.

Vivencia de una tica Institucional

Comits Locales de tica Clnica (CLEC)

Comits de tica de la investigacin

Multidisciplinarios
En los tres niveles de atencin mdica
2007: 78 a nivel nacional
Hasta el momento, los casos analizados no involucran trabajadores con
discapacidad o secuelas permanentes
En materia de Rehabilitacin, existen pocos artculos con enfoque tico
claramente identificado

Valdez-Martnez et al., (2007). Los comits de tica clnica en el IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 45 (3): 265-268

Planteamiento del problema

Existen diversos factores (tiempo disponible por consulta, envos

injustificados, errores diagnsticos, vencimiento de incapacidades, deficiente
comunicacin mdico-paciente) que dificultan una atencin mdica de
calidad

Existen y son compatibles, algunas soluciones jurdicas y ticas a los

conflictos que se presentan en el Mdulo de Rehabilitacin de primer nivel?

Justificacin

Implicaciones ticas que influyen en la toma de decisiones para el abordaje

de los pacientes que requieren rehabilitacin (expectativas)

Enfermedades crnicas o discapacitantes: exigen establecer, fortalecer y

enriquecer la relacin mdico-paciente para un adecuado entendimiento
del pronstico y manejo de la enfermedad (prevenir-curar- paliar)

Impacto econmico institucional que suponen estas patologas

Implicaciones a nivel individual, familiar, social y laboral

Objetivo General
Identificar los problemas ticos que se presentan en un Mdulo de Rehabilitacin de una
Unidad de Medicina Familiar del IMSS a partir del anlisis de expedientes
anlisis biotico

Objetivos Particulares:

Analizar los problemas ticos detectados, de acuerdo a la normatividad tica y jurdica vigente
para el ejercicio de la Rehabilitacin Fsica en el primer nivel de atencin del IMSS.

Evidenciar la importancia de:

Tomar decisiones mdicas con apego a
los principios bioticos y los documentos
nacionales e internacionales de Biotica

Diagnstico Tratamiento Prevencin

oportuna Calidad de la atencin mdica

Hiptesis
El anlisis biotico de los problemas en el Mdulo de Rehabilitacin
permitir:
1)
2)

Medidas correctivas para disminuir el nmero de problemas ticos

Fortalecer la relacin mdico-paciente y la comunicacin del equipo de salud

3)

Optimizar los recursos humanos, materiales y econmicos disponibles

Beneficio de tomar decisiones con apego a la normativa vigente y con especial

cuidado en los lineamientos ticos que deben regir la prctica mdica

Metodologa

Investigacin de campo con enfoque cualitativo

Observacional, descriptivo, retrospectivo, analtico
Universo: 360 pacientes mensuales
Muestra: 37 pacientes (febrero 2013 - agosto 2014)
Criterios de inclusin: principios ticos en conflicto que dificultaron el
manejo ordinario
Criterios de exclusin: expedientes incompletos, manejo ordinario
Mtodo: estudio de casos
Tcnica: anlisis de documentos
Razonamiento inductivo
Metodologa de la Biotica principialista y personalista

Metodologa para el estudio Biotico

Principios de Beauchamp y Childress

Ross

Prima facie

conflicto

Actual duties

No maleficencia y justicia (D.O.P)

Beneficencia y autonoma (D.O.I.)
Principio
1

Principios del personalismo:

Valor fundamental de la vida fsica

Teraputico o de totalidad
Libertad-responsabilidad
Socialidad y subsidiariedad

Principio
2

Deliberacin

Resultados
CASO
NO.

PACIENTE

EDAD OCUPACIN

1
2
3
4
5
6

JCDH
FGR
MCMB
MAPM
MIFM
LAMR

39
31
58
31
26
34

repartidor
instalador
Costurera
ayudante general
mostradora
ayudante general

FJGS

46

SMO

46

Velador

ODF

52

10

RACM

11

DIAGNSTICO

INCAPACIDAD

TIPO DE TERAPIA

Posoperado fractura de tobillo izquierdo

Luxacin de hombro no dominante
Parlisis facial perifrica grado III
Fractura falange distal pulgar izq.
Esguince de tobillo grado I
Trauma complejo de mano derecha

EG
RT
EG
RT
EG
RT

institucional
institucional
institucional
en casa
institucional
institucional

Amputacin 4to ortejo pie izquierdo

EG

institucional

Posoperado fractura de fmur

RT

institucional

ayudante general Enfermedad de Quervain bilateral

ET

institucional

31

Monitor

Artrodesis tibioastragalina

EG

institucional

LLT

58

Obrero

Artritis Reumatoide, coxartrosis severa

EG

institucional

12

JMGRM

21

mostrador

Posoperado rodilla bilateral

EG

institucional

13

AGBM

32

agente de ventas Lumbalgia, hipertensin, epilepsia

RT

institucional

14

GTR

45

Chofer

Meniscopata y ruptura ligamento

RT

institucional

15

PRVI

32

Operador

Parlisis facial

EG

en casa

16

JMRV

38

Obrero

Posoperado fractura de fmur

EG

institucional

Casos de pacientes donde se identificaron problemas ticos durante su atencin del Mdulo de Medicina
Fsica y Rehabilitacin (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=
incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).

Resultados
CASO
NO.

PACIENTE

EDAD OCUPACIN

DIAGNSTICO

INCAPACIDAD

TIPO DE TERAPIA

17
18
19
20
21
22
23
24
25

FJRH
JDRF
MRGG
CER
JMRC
JIOV
JMMC
DGAR
RJM

29
38
53
71
48
61
49
30
33

mezclador
supervisor
Hogar
Velador
Abogado
Hogar
pensionado
operador
ayudante de
operador

Luxacin de hombro no reducida

Lumbocitica derecha
Gonartrosis grado III-IV
Secuela de parlisis facial grado I
Fractura meseta tibial derecha
Gonartrosis grado III
Amputacin supracondlea
Cervicobraquialgia izquierda
Posoperado hernia de disco

EG
RT
no aplica
no aplica
RT
no aplica
no aplica
EG
EG

institucional
institucional
institucional
institucional
institucional
en casa
en casa
institucional
institucional

26
27
28

LAGM
AGP
BPL

18
54
35

estudiante
Hogar
Obrera

Secuelas de fractura de tobillo izquierdo

Secuelas de esguince de mueca
Amputacin traumtica antebrazo
izquierdo

no aplica
no aplica
RT

en casa
en casa
institucional

29
30
31
32
33

JMHC
RRJ
GHP
RMBR
MRA

19
35
58
39
1.5

ayudante general
secretaria
comerciante
Hogar
Ninguna

Gonartrosis grado I-II

Esguince cervical grado I
espoln calcneo
Adherencias cicatrizales
Pie plano

no amerita
RT
no aplica
no aplica
no aplica

en casa
institucional
en casa
no amerita
no amerita

Casos de pacientes donde se identificaron problemas ticos durante su atencin del Mdulo de Medicina
Fsica y Rehabilitacin (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=
incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).

Agrupacin de problemas ticos

1.

El paciente con incapacidad temporal para el trabajo, tiene derecho a

rechazar terapia?

2.

La integracin laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, atenta contra el derecho a la proteccin de
la salud? Es tico darlos de alta?

3.

La integracin laboral de pacientes con mal pronstico funcional,

atenta contra el derecho a la proteccin de la salud?

4.

Principios bioticos en conflicto por omisiones en el diagnstico y

tratamiento de lesiones agudas

5.

Bajo el principio de responsabilidad, es vlida la suspensin de

atencin mdica por falta de apego a la terapia fsica institucional?

6.

Qu principios entran en conflicto por una deficiente informacin al

paciente sobre el diagnstico y pronstico de patologas, que producirn
dolor crnico?

7.

Cmo aplicar el principio de justicia, en la distribucin y planeacin de

recursos ante la oferta y demanda de atencin en Rehabilitacin?

Discusin
Por problema tico (hechos)

Documentos jurdicos aplicables

Documentos nacionales e internacionales en Biotica

Deteccin de principios en conflicto

Aplicacin de principios para la toma de decisiones

La integracin laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, atenta contra el derecho a la
proteccin de la salud? Es tico darlos de alta?
Quin lo determina?
Incapacidad parcial permanente (LSS, 55) y estado de invalidez (LGS, 173)

SECUELA TEMPORAL

DISCAPACIDAD PERMANENTE

Promocin de empleo (LGS, 174)

Reincorporacin laboral (LSS, 62)

Derecho a la seguridad (Declaracin Universal

DH 3) y deberes respecto a la comunidad (29),
trato con justicia (10)

Derecho al trabajo (Decl. Universal DH, 23)

Ley Gral Personas con Discapacidad y Ley Gral.

Inclusin de P.ersonas con Discapacidad

Respeto al juicio clnico y libertad prescriptiva

del mdico (Carta Derechos Generales de los
Mdicos, punto 1)

Convencin Derechos Personas con Discapacidad

Convencin Interamericana de Eliminacin de todas

las formas de Discriminacin de las Personas con
Discapacidad

OIT (C111, 142, 159)

Normas Uniformes sobre la igualdad de

oportunidades

La integracin laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, atenta contra el derecho a la
proteccin de la salud? Es tico darlos de alta?

Secuela
temporal

Discapacidad
permanente

Beneficencia y Veracidad
No maleficencia
Totalidad
Justicia y libertad-responsabilidad

Autonoma
Privarlo de beneficios: maleficencia e
injusticia
Vulnerabilidad y justicia
Teraputico: seguimiento mdico

Qu principios bioticos entran en conflicto por omisiones

en el diagnstico y tratamiento de lesiones agudas?
Ley General de Salud, art 51
Ley del Seguro Social, art 2
Reglamento de la LGS 9,29,21,48
Cdigo Civil art.1910
Cdigo Penal art. 228 y 229

Declaracin Universal de los DH 25

PIDESC 12
Cdigo de tica de los Servidores Pblicos
Cdigo de Biotica del Personal de Salud 1,6,8
Cdigo de Conducta del Personal de Salud 7,9
Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes 1,3
Manuales y guas orientan

Hay enfermos, no enfermedades

Impacto fsico familiar econmico, social y laboral
Vencer barreras de comunicacin: equipo de salud

Qu principios bioticos entran en conflicto por omisiones

en el diagnstico y tratamiento de lesiones agudas?

Bertrand (CONAMED)
1) El trabajo profesional en equipo

Justicia

2) Evitar complejos de arroganciaautosuficiencia-egocentrismo

3) Solicitar ayuda en caso necesario

Beneficencia

4) Corregir el dao cuando lo detecte

5) Humildad ! ! !

Llamada a cultivar la relacin

mdico - paciente

Totalidad

Qu principios entran en conflicto por una deficiente

informacin al paciente sobre el diagnstico y pronstico de
patologas, que producirn dolor crnico?

Volver a las bases de la medicina cl-ni-ca

Cuestionar la validez del consentimiento informado

Dejar atrs el paternalismo: favorecer el aprendizaje del autocuidado

Incertidumbre y ansiedad: mutua participacin en relacin mdico-paciente

Ya no hay nada qu hacer panorama de oportunidades r e a l e s calidad de vida

LGS 77bis37: derecho a recibir informacin (pronstico)

Reglamento de la LGS 29: obligacin de proporcionar informacin

Declaracin Universal de Biotica y DH 6: consentir segn informacin adecuada

Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin Federal: justicia y generosidad

Cdigo de Conducta del Personal de Salud: lo mejor que se le puede ofrecer

Carta Derechos Generales de los Pacientes

Qu principios entran en conflicto por una deficiente

informacin al paciente sobre el diagnstico y pronstico de
patologas, que producirn dolor crnico?

Veracidad y
bien mayor

Informacin:
bsica para
ejercer la
autonoma

Beneficencia
y totalidad

No
maleficencia

Justicia:
identificar
ganancias
secundarias

Conclusiones
1.
2.
3.

La justicia y no maleficencia deben prevalecer en pacientes con secuelas

temporales, discapacidad permanente o mal pronstico funcional
Contra Iatropatogenia: beneficencia y totalidad (respuesta a la confianza)
En manejo de dolor crnico, es vital el principio de totalidad, socialidad y
autonoma

Relacin mdico
paciente,
facilitador u
obstculo?

Casi todo, se
resuelve con la
comunicacin
adecuada

Existen ms que 4
principios de la
Biotica: fomentar
el anlisis biotico
serio que incluya
factores
econmicos

Poblacin para
otros estudios
cuantitativos y
entrevistas a
futuro

Gracias