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Minimizar la retencin de secreciones bronquiales.

Maximizar la oxigenacin (V/Q)


Reexpansin pulmonar o de segmentos pulmonares.

Klgo. Daniel Arellano S.


Unidad de Paciente Crticos
Hospital Clnico U. de Chile

Prevenir los efectos de la inmovilizacin.


Estimular la readaptacin ortosttica y al esfuerzo fsico.

Physical Therapy (1996) 76: 609-625

Evidencia de retencin de secreciones

bronquiales.
Evidencia radiolgica de infiltrado o atelectasia.

Profilctica.
Patologa neurolgica con compromiso respiratorio.
Inmovilizacin prolongada.

Disminucin de PaO2 o SpO2 por retencin de

secreciones bronquiales.
Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.
Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.

Incidencia de infeccin pulmonar.


Mejora de la funcin pulmonar.
Duracin de la ventilacn mecnica y prevencin

de TQT.
Resolucin atelectasias (efecto inmediato)
Physical Therapy (1996);76: 609-625

Recuperacin
Funcional

Expansin
Torxica

Entrenamiento
Muscular

Movilizacin
Diafragmtica

Postura Gravedad

Percusiones

Permeabilizacin de la va area:

Tcnicas

Compresin del gas

Ondas de Choque

Vibraciones

Recuperacin
Funcional

Aumento FE

Tos

TEF

Presiones

Espiracin lenta

ETGOL
ELPR

Tcnicas Ventilatorias:
Bloqueos / desbloqueos.
Ejercicios Diafragmticos.
Ejercicios de Expansin Pulmonar.
Ejercicios Respiratorios.
Cambios de Posicin.
Uso de equipos especiales.

CAMBIOS POSICION:
Mejora la Oxigenacin
(relacin V/Q)
Disminucin fiebre post-op.

Drenaje Bronquial o postural.


Percusin.
Vibracin.
Maniobras de asistencia de la tos.
Succin endotraqueal.
Tcnica de Espiracin Forzada (TEF).

Drenaje
Autgeno

Kinesiterapia Motora:
Ejercicios Teraputicos.
Prevencin vicios posturales.
Cambios de posicin.
Estimulacin de la deambulacin.

>Ppl

> Distensin

> Ventilacin
- Circulation (1968); 37:214-217
- Chest (1994); 106: 1511-1516
- Crit Care Med (1982); 10: 176-179

<Ppl

Shunt
>Ppl

> Distensin

> Ventilacin

<Ppl

Shunt y KTR

110
mmHg

110
mmHg

PaO2

Shunt y KTR

PaO2

Mejor V/Q
Drenaje
Estabilidad Alveolar

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA

POSICION PRONO

AJRCCM 2000;161:360368

DRENAJE BRONQUIAL:
"Ubicacin del cuerpo en una posicin en la que permite el
drenaje del mucus desde la periferia asistido por la fuerza de
gravedad"

DRENAJE BRONQUIAL

Pediatrics (1977);60:146-152

DRENAJE BRONQUIAL

DRENAJE BRONQUIAL

Distensibilidad Toracopulmonar

DRENAJE BRONQUIAL - Cama Rotatoria

P< 0.01

6
5
4

KTR-SET

3
2
1
0

KTR sin DB

Pre

Klgo. Daniel Arellano


Post

Post-30

Post-60

Rev Chil Med Intensiva(2001) 16 (4): 251 - 255

DRENAJE BRONQUIAL: COMPLICACIONES


Acelera el clearance mucociliar general.

Desaturacin breve

Mejora el clearance mucociliar perifrico.

Aumento demanda metablica

Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).

- Brit Med J (1995);290:1703-1704


- Phys Ther (1992);72:794-799
- Thorax (1981);36:683-687.

(Surgery (1995);117:121-133)

Volumenes pulmonares bajos.

Chest (1984);86:815-818

PERCUSION Y VIBRACION

"FLUJO DE DOBLE FASE"

Mejora el Clearance Mucociliar.


Potencia efecto del drenaje

bronquial.

< tiempo de tratamiento


Brit J Anaest (1990); 64: 621-631
Crit Care (1996): 137-138

Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus


PERCUSION

Flujo
Turbulento
Capa
mucosa

Vibraciones: Mecanismos de Accin


VIBRACION

1. Favorecera la fluidificacin de las secreciones


bronquiales por un fenmeno de tixotropa
2. Estimulacin del batimiento ciliar
3. Interaccin aire-secreciones
4. Vibraciones generan Stress Oscilatorio

Mecanismos de Accin: Fluidificacin por


Tixotropa

Mecanismos de Accin:
Estimulacin batimiento ciliar

13 Hz

Tixotropa: transformacin de un gel a un estado ms lquido al


ser agitado o sometido a movimiento fsico
A frecuencias > 40Hz
Vibracin instrumental (60 Hz: ruptura enlaces inicos y
reorientacin molecular.

Postiaux, Fisioterapia Respiratoria en el Nio. Ed. MacGaw Hill. Buenos Aires

Mecanismos de Accin:
Estimulacin batimiento ciliar

Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus

Slug Flow: Alto flujo con secreciones

semislidas. Burbujas de gas a 60 1000 cm/s


por la va area.

Annular Flow: Alto flujo y movimiento de


capa lquida en la VA. (1000-2500 cm/s ).

Mist Flow: Gotitas liquidas suspendidas


como aerosol que se mueve con el flujo de gas
(>2500 cm/seg). Se desprenden secreciones

10 cuadros en 33 y 23 cuadros en 33,3


0,21 cm/s

v/s

0,48 cm/s

British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631

Mecanismos de Accin: Estimulacin batimiento


ciliar

Flujo
Areo
Capa
mucosa

Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus

Flujo
Turbulento
Capa
mucosa

Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus

McCarren et al

Punto de
Isopresin
Mist flow
Annular flow

Slug flow

flujos espiratorios mximos entre 1 y 1,5 L/s.


British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631

Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area

Australian Journal of Physiotherapy (2006) 52: 267


271

Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area

Hidratacin de la VA determinada por el balance

entre:
Absorcin de Na+
Secrecin de Cl Canales:
ENAC
CFRT
CaCC
J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759.
J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759.

Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area

Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area

Clearance MC y Stress mecnico


Liberacin de ATP

Estimulado por fuerzas fsicas

Deformacin mecnica
Shear stress de los fludos (0,45 dyn/cm2)
Compresin / elongacin
Shock osmtico
Cambios del medio celular
Respiratory Physiology &
Neurobiology 163 (2008)
189201.

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201.

Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va


area

Clearance MC y Stress mecnico

Regulacin
Hidratacin Mucosa

Interaccin
Flujo / Mucus

Reologa Mucus
Regulacin lquido
en Capa Periciliar

Propulsin

Interaccin
Cilios/Mucosa

Flujo
Mucus

Batido
ciliar

Stress
Mecnico

Feedback
Vas de
Liberacin
Mucina

J. Physiol. (2007); 580, 577592.

ESPIRACION FORZADA

Respir Med (1991); 85: 45-51

ESPIRACION FORZADA

Transporte de
agua
Transporte de
iones

Trasduccin del Stress


Metabolismo
Nucletido

Liberacin
Nucletido

Sensor
Stress

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201

"FLUJO DE DOBLE FASE"

Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Flujos y Clearance mucociliar

Bias Flow: Tendencia del flujo pick y su duracin


a favor de un adireccin de movimiento.
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287

Flujos y Clearance mucociliar

Flujos y Clearance mucociliar

Flujo critico para desplazamiento del mucus

Flujo critico para desplazamiento del mucus

Flujo
unidireccional
VC, flujo
constante
FR 12 rpm
VC alto y
bajo (750 y
375 mL)

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287

Flujo umbral:
15 -20 lpm
Flujos y Clearance mucociliar
Diferencia Fi/Fe: Umbral movimiento mucus

Flujos y Clearance mucociliar


Ntoumenopoulos et al.

Dif. Fi/Fe umbral: 17 lpm


> 17 lpm: Hacia boca
< 17 lpM: Hacia alveolo
Relacin Flow Bias y
reologa

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287

Respir Care 2011; 56(12):18871892

Flujos y Clearance mucociliar

Flujos y Clearance mucociliar


Ntoumenopoulos et al.

Ntoumenopoulos et al.

20 pacientes
CPAP

Respir Care 2011; 56(12):18871892

Respir Care 2011; 56(12):18871892

10

TEF
48 lpm

EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Ejercicios Diafragmticos.
Ejercicios de Expansin pulmonar.
Manejo de flujos espiratorios.
Entrenamiento msculos respiratorios.
Uso de incentivadores inspiratorios.

45 lpm
Respir Med (1991); 85: 45-51

76 lpm

COMPRESION - DESCOMPRESION:
Descompresin rpida del trax al iniciar la fase inspiratoria (Previo compresin o

EJERCICIOS RESPIRATORIOS
OBJETIVOS:
Aumentar el Volumen Pulmonar.
Aumentar la Movilidad Torxica.
Aumentar la Capacidad Inspiratoria.
Mejorar la eficacia de la tos.
Asistir en la permeabilizacin de la va area.
Phys Ther (1992);72:763-769

bloqueo).
Redistribucin del volumen pulmonar por cambios locales de la presin
intratorxica

>Ppl
>Ppl

Ptp = Palv - Ppleural

<Ppl

Bloqueos y Desbloqueos
Los bloqueos y desbloqueos son consideradas tcnicas

que buscan lograr mejoras en la ventilacin pulmonar.


Prcticamente no existen estudios cientficos que avalen su

aplicacin.

Klgo. Daniel Arellano

11

Bloqueos - Desbloqueos: Mecanismos de Accin


Manejo del Flujo Espiratorio:
P.I.P.

+20

+10

+5

+5
+5
Phys Ther (1992);72:763-769

Manejo del Flujo Espiratorio

Manejo del Flujo Espiratorio:


P.I.P.

+20

+15

+10

+5

+3

+5
+5
Phys Ther (1992);72:763-769

MUSCULOS RESPIRATORIOS
Diafragma: Inserciones

SIGNO DE
HOOVER

Klgo. Daniel Arellano


2 10 cms.

Klgo. Daniel Arellano


12

MUSCULOS RESPIRATORIOS

Diafragma: Zona Aposicin

Ejercicios Diafragmticos

1/3

Lisboa et al. Rev. chil. enferm. Respir. 2004, 20 (1): 9-20.


Klgo. Daniel Arellano

Ejercicios de Expansin Pulmonar


>Ppl
>Ppl

Bloqueos-Desbloqueos

Ejercicios de Expansin Pulmonar

<Ppl

Ejercicios de Expansin Pulmonar

13

ANIMO !!!
Uso de Resucitador Manual:
Previene Colapso alveolar.
Reexpansin de segmentos

colapsados.

Disminuye el riesgo de hipoxemia.


Estimula reflejo de tos.

Physiotherapy (1992);78:661-666

Uso de Resucitador Manual:


Aumenta el volumen

corriente.
Aumenta el flujo espiratorio.
Mayor interaccin pared-flujo.

Physiotherapy (1992);78:661-666

Incen4vador Inspiratorio
Uso de un equipo especialmente diseado para

proporcionar una retroalimentacin cuando el paciente


inspirado a un determinado flujo o volumen y sostiene
la inspiracin a lo menos por 5 segundos.

Incentivador Inspiratorio
Indicaciones
Evaluacin pre-op. de pacientes con riesgo de desarrollar

complicaciones post-op. que comprometan el volumen pulmonar


o generacin de flujos
Riesgo de complicaciones respiratorias post-op.
Presencia de atelectasias o condiciones que predisponen su
aparicin:
Cx abdominal alta
Reposo prolongado
Ciruga en paciente EPOC
Alteraciones restrictivas y alteracin muscular (CI < 2,5 L)
By-pass coronario

14

Incentivador Inspiratorio
Evaluacin de efectos
Disminucin de la frecuencia respiratoria
Ausencia de fiebre
Normalizacin del pulso o la FC
Mejora a la auscultacin
Mejora radiogrfica
Mejora de la oxigenacin (PaO2, SaO2)
Disminucin de los requerimientos de Oxgeno

Phys Ther. 1994; 74:3-10.

Chest 1985;87; 151-157

Phys Ther. 1994; 74:3-10.

Incen4vador Inspiratorio
Incentive
Spirometry

Indicated
Flow (L/s)

PIF (L/s)

WOBimp
(J/L)

AIRx

0.400
0.730
1.095

0.35
0.80
1.14

0.13
0.13
0.15

Triflo

0.600
0.900

0.68
1.05

0.54
0.95

Coach

Min flow
Max flow

0.21
0.64

0.35
0.66

Voldyne 5000

Min flow
Max flow

0.48
1.27

0.33
0.85

Flujomtricos

Volumtricos

15

Incen4vador Inspiratorio

Incen4vador Inspiratorio

Flujomtricos

Flujomtricos

Incen4vador Inspiratorio

Inspiracin
del paciente

Volumtricos

600
cc/seg.

900
cc/seg.

1200
cc/seg.

Incen4vador Inspiratorio

4000 cc
3000 cc
Flujo
umbral

2000 cc

Volumtricos

1000 cc
Inspiracin
del paciente

Incen4vador
Inspiratorio

16

Incen4vador Inspiratorio
Contraindicaciones

Pacientes sin instruccin en su uso o supervisin adecuada.


Pacientes inestables o que no cooperen
Compromiso de conciencia o sedados
Pacientes incapaces de generar una respiracin profunda por

dolor, disfuncin diafragmtica o analgesia opicea.


Pacientes incapaces de generar una adecuada inspiracin:
Capacidad Vital < 10 mL/kg.
Capacidad inspiratoria < 33% del terico.

Incentivador Inspiratorio
Peligros y Complicaciones
Inefectivo, a menos que sea realizado bajo supervisin o

instruccin
Hiperventilacin / Alcalosis respiratoria
Hipoxemia por interrupcin de la oxigenoterapia
Fatiga muscular
Dolor

Incentivadores Inspiratorios

17

Flutter

Respir Care 2010;55(6): 719724

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

18

CHEST-VEST

EQUIPOS DE IN-EXUFLACION
Fase inspiratoria limitada por
presin seguido por una fase
espiratoria con presin negativa.
Permite inflacin mxima y flujo
espiratorio eficiente.
Produce > PFT que ATM o IM.

Respir Physiol Neurobiol 2005;146(23):291300

Asistencia de la Tos

Tos: Patrones de Flujo


Slug flow: grandes burbujas

(60-100 cm/seg) parcialmente


rellenas de secreciones
Annular flow: vel. de 2000-2500
cm/seg. a travs de tubos con
una capa continua de mucus
Mist flow: vel. > 2500 cm/seg.
Desprende secreciones

Fases de la Tos

Asistencia de la Tos

FASE IRRITATIVA
FASE INSPIRATORIA
FASE COMPRESIVA
FASE EXPULSIVA

19

SUCCION ENDOTRAQUEAL
Indicaciones
Hipertensin Intracraneana refractaria.
Crisis Hipertensiva.

Presencia de secreciones

bronquiales:
Ruidos gruesos o respiracin

Hipotensin grave.

ruidosa.
PIM (VC) o VC (PC)
Tos Inefectiva
Secreciones visibles en va area.
Cambio en graficas ventilatorias.
Aumento del trabajo respiratorio.
Alteracin de GSA y Rx

Trax Volante.
Dilisis (primeros 15 min.)
Inestabilidad Hemodinmica extrema.

Arritmias.
Hipo/Hipertensin.

Deshicencia/Evisceracin.
Broncoespasmo

Bradicardia.

Desadaptacin a V.M.

Hipoxemia.

Tos irritativa.

Alteracin PIC.

Desplazamiento TET.

Physical Therapy 76 (6 ) June 1996

Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V


C.R.F.
Posicin Vertical:
Mejora el mecanismo de tos.
Aumento de volmenes pulmonares (CRF)
Mejora la distensibilidad pulmonar.
Optimiza el weaning

> RE in

REP = RET

Phys Ther Pr (1994)3:69-80

Sentado

Supino

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Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V


C.R.F.

PRUEBA DE TOLERANCIA ORTOSTATICA

Ulceras por Decbito

Variacin del WT6


Evaluacin tolerancia ortostatica / verticalizacin.
Tolerancia del gesto motor.
Supino-sedente
Sedente-bipedestacin
Marcha (WT6)
Kinesiologa 62: 16-20 (2001)

P.T.O.
Tolerancia
H.D.

Tolerancia
Respirat.

-F.C.

-F.R.

- F.C.R.

- SatO2

- P.A.

Control
Motor

- Control
tronco
- Control
cuello
- C.F.S.-J

Tolerancia
Subjetiva

MONITOREO

Escala de
Bohr

SatO2
FC - FCR - %FRC
FR
PA
SSF
Kinesiologa, 49: 4 9 (1997).

21

Monitor Cardio-respiratorio
Evaluacin del paciente:
oximetra de pulso.

FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA:


Fcil de calcular.
Fidedigno.
Relacin directa con VO2max.de Reserva.
Sanos > 50%
Paciente VM o dep.O2 < 25%
Ann Med Exper Biol Fenn 35:307-315 (1957)

FCR = FCMT - FC reposo


FCMT = 220 - edad
%FCR = FC ejercicio - FC reposo x 100
FCR

22

23

24

Recomendaciones para la evaluacin, monitorizacin y


ptimo manejo en 3 reas relevantes:
Desacondicionamiento fsico y sus complicaciones
Condicin Respiratoria (secreciones, ATL,
neumonia, ALI, post-complicaciones post-op.,
trauma, weaning y prevencin de intubacin))
Problemas emocionales y de comunicacin

2. Desacondicionamiento Fsico y
complicaciones asociadas
La movilizacin activa o pasiva y el entrenamiento
muscular deben ser instituidos tempranamente en el
tratamiento del paciente (nivel C).
El posicionamiento, la
movilizacin pasiva y la
elongacin muscular debe
utilizarse para preservar la
movilidad articular y longitud
muscular en pacientes incapaz
de moverse espontneamente
(nivel C).

1. Evaluacin y Monitorizacin
Evaluacin pre-tratamiento debe determinar
los problemas susceptibles de resolver con
KNT con tratamiento adecuado
El seguimiento adecuado de los signos
vitales permite un tratamiento mas seguro y
dosificado en el paciente de UCI.

2. Desacondicionamiento Fsico y
complicaciones asociadas
El fisioterapeuta debe ser
responsable de la
ejecucin de planes de
movilizacin y prescripcin
del ejercicio, y formular
recomendaciones para su
progresin, en conjunto
con otros miembros del
equipo (nivel D).

3.1. Condiciones Respiratorias: Paciente No Intubado


Se deben implementar medidas para aumentar el
volumen inspiratorio para optimizar la espiracin forzada
(nivel B).
Se deben implementar medidas para aumentar el flujo
espiratorio para asisitir la espiracin forzada y el
mecanismo de tos (Nivel B)
MTA y/o in-exuflacin deben ser aplicadas como parte
del manejo de pacientes no intubados con retensin de
secreciones secundario a debilidad muscular
respiratoria (Nivel B)

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