La toxicidad del oxígeno durante la ventilación unipulmonar: ¿Es el

momento re-evaluar nuestras prácticas?

Hilary P. Grocott

El cáncer de pulmón sigue siendo una de las principales causas de cáncer

mortalidad relacionada con el día de hoy [1,2]. La resección quirúrgica sigue siendo
la base del tratamiento del cáncer de células no pequeñas de pulmón. Un número creciente de
pacientes reciben quimioterapia adyuvante preoperatoria . Esta quimioterapia
mejora de los resultados relacionados con el cáncer, pero puede predisponer a
a estos pacientes a toxicidad órgano único que no se ve en el
población quirúrgica que no recibe quimioterapia.
Aunque los avances en cirugía, oncología, anestesia y
atención han reducido la mortalidad general, las complicaciones pulmonares, incluyendo la
lesión pulmonar aguda (LPA), siguen siendo
una causa importante de morbilidad y mortalidad asociadas a los pulmones
resecciónción [2]. Como resultado, se requieren esfuerzos continuos
para mantener la tendencia hacia la mejora en general
resultados en estos pacientes.
La incidencia de LPA se relaciona directamente con la forma en que se
definido. La literatura variable informes a esta entidad como
''EPN pulmonar'',
''Edema pulmonar no cardiogénico,''y''postreperfusion
''pulmonar [3-7] Todas estas entidades pueden ser mejor agrupadas
en conjunto para comprender un grado variable de ALI, el más
forma grave de que se distrés respiratorio del adulto
El síndrome agudo (SDRA). Cuando más estrictos criterios basados en el calendario
(Siempre que aparece poco después de la cirugía), radiografía de tórax
resultados (difusa, infiltrados bilaterales), y cardíaco
estado (presión capilar pulmonar! 18 mm Hg)
se utilizan para definir estos problemas [8], es el grado de
oxigenación deterioro que determina la diferencia
entre ALI (PaO2/FiO2! 300 mm Hg) y SDRA (PaO2/FiO2
! 200 mm Hg). El uso de estos criterios internacionales para
ALI / ARDS, diversos estudios han demostrado la general
incidencia de la ALI es el 2% al 4% de las neumonectomías, 1% de las lobectomías,
y aproxi-madamente el 0,1% al 0,2% del toracoscópica
procedimientos [2,8-11].
Hay una serie de factores de riesgo para la LPA durante
cirugía torácica [8]. Entre ellos se encuentran un trauma quirúrgico,
la respuesta inflamatoria [12], y el estrés oxidativo
[13,14]. Recientemente, una carga excesiva de líquido peri-operatorio
ha sido cada vez más asociado con postpulmonary
resección ALI, visto con mayor frecuencia después de una neumonectomía
que después de la lobectomía [15-17]. Per-turbations de
flujo pulmonar linfáticos del mediastino con la interrupción puede
ser un factor importante, ya que se localiza pulmonar
endotelial presa de edad. Quimioterapia por inducción y adjunto
radiación incurrir más cambios en el flujo linfático, y
mayor daño endotelial por isquemia-reperfusión
mediado por especies reactivas del oxígeno (ROS) puede ocurrir también.
De hecho, el estrés oxidativo puede ser el mecanismo por el cual
excesiva exposición al oxígeno los pulmones daños (Recuadro 1).
Sistémica oxigenación durante la ventilación unipulmonar
Tradicionalmente, se ha optimizado mediante el aumento de la FIO2
a 1,0. Aunque intuitivamente este enfoque parece lógico
en términos de prevención de desaturación excesivo durante la
los períodos de reducción de la capacidad de oxigenación (proporcionando una
barrera deben ventilación y oxigenación llegar a ser difícil,
sobre todo cuando uno de los pulmones se desinfla y considerables
shunt intrapulmonar está ocurriendo), su terapéutica
la seguridad nunca ha hecho una evaluación cuidadosa. El
aspecto potencial dañino de una inspirada de oxígeno de alta
concentración es que se puede exponer a los pulmones y el riesgo de
toxicidad del oxígeno. Aunque la exposición relativamente breve a
Oxígeno al 100% es poco probable de causar lesiones en pulmones normales,
Hay indicios que sugieren que la cirugía torácica
los pacientes pueden ser más susceptibles a la toxicidad del oxígeno que
de la idea convencional [8]. Esta posibilidad se plantea la
cuestión de si las prácticas actuales en un solo pulmón
ventilación debe ser re-evaluado.
La sensibilidad de los pulmones a los altos niveles de oxígeno es
bien descrito, pero esta sensibilidad depende tanto de
la FiO2 y de la duración del tratamiento con oxígeno [18-21].
Tradicionalmente, se ha pensado que el pulmón no es
susceptible a daños si se exponen al 100% de oxígeno para
menos de aproximadamente
12 horas. Pocos datos objetivos existen para apoyar este principio
durante la resección pulmonar

Recuadro 1. Los mecanismos propuestos de la lesión pulmonar aguda / adulto

síndrome de dificultad respiratoria

Vascular pulmonar elevada presión

Endotelial daño capilar pulmonar
La inflamación aguda secundaria a la parte dispositiva de pulmón
colapso y la expansión de re-
La isquemia-reperfusión del pulmón dispositiva
La toxicidad del oxígeno y la generación de especies reactivas de oxígeno
Microembolización
Volutrauma

la cirugía, sin embargo. La seguridad se pensaba de este

situación, si bien demostrado en voluntarios sanos y
de lo contrario los pacientes sometidos a ventilación unipulmonar dos, puede
no ser completamente aplicables a la paciente con riesgo de
ALI durante la cirugía torácica.
La evidencia de la toxicidad del oxígeno se ha acumulado tanto
experimental y clínicamente. En un estudio experimental
en perros, Royer y sus colegas [18] demos-trado que
con un mínimo de 12 horas de exposición a oxígeno al 100%,
aumenta la permeabilidad capilar pulmonar significativamente,
con aumentos en consecuencia el flujo linfático. En los seres humanos,
evidencia de daño oxidativo ha sido documentada en
pacientes sometidos a ventilación unipulmonar de pulmón
resección [22]. En un estudio de 28 pacientes sometidos a
neumonectomía, lobectomía (individual o bilobectomía), o
resección en cuña o biopsia de pulmón, Williams y colaboradores [13]
marcadores de daño mide la proteína oxidativo. Cambio
desde la línea base preoperatoria en tiol de proteínas plasmáticas
concentraciones y carbonilo concen-traciones se utilizó como
un indicador de daño oxidativo. Con la formación de
ROS, generalmente hay una pérdida de tioles plasma con el
formación de carbonilos proteína [23,24]. Estos pacientes
demostrado tiol correspondientes en plasma (es decir,
disminución de los niveles) y los cambios de carbonilo (menor a mayor
niveles) con diversos grados de resección torácica
demostrar el daño oxidativo significativo, sobre todo
se observa en una medida cada vez mayor de resección pulmonar y
mayor bilobectomía después (Fig. 1) [13]. El uso de diferentes
metodología para la producción de ROS medi-seguro en resección pulmonar
pacientes, Lases y colaboradores [14], en un estudio piloto (n
¼ 28), examinó los niveles de H2O2 exhalado y urinarios
malon-dialdehído (MDA) como marcadores de estrés oxidativo.
H2O2 es en sí misma una carga de ROS que refleja oxidativo en la
los pulmones. La orina MDA se considera un marcador sistémico de los lípidos
peroxidación. Los investigadores demostraron que estos
Los marcadores se incrementaron en sus pacientes y se correlacionó
intensamente entre sí, lo que sugiere que el propio pulmón
fue el origen del estrés oxidativo y que la orina
refleja este estrés oxidativo por un aumento de la MDA. El
la mayoría de los aumentos significativos fueron encontrados después de la lobectomía
(Fig. 2) [14].
Otros factores preoperatorios también han sido implicados en
ALI. Cada vez más, uno de estos factores preoperatorios
es la exposición del paciente a la quimioterapia PRESUR-gica
[25]. La quimioterapia de inducción se ha demostrado que
mejorar tanto la resecabilidad y la supervivencia a largo plazo en
los pacientes que tienen cáncer de pulmón con ipsilateral
afectación mediastínica ganglionar [26]. Desde hace tiempo se
sabe, sin embargo, que ciertos agentes quimioterápicos
(En particular, bleomicina) puede estar asociado con cáncer de pulmón
lesión [27-29]. La bleomicina se utiliza frecuentemente en el
tratamiento del cáncer de pulmón y se usa más comúnmente en el
el tratamiento de los tumores urológicos, platino y cis-
paclitaxel son los agentes más frecuentemente utilizados en
pacientes con cáncer de pulmón [30]. Al-aunque bleomicina
es más probable que sea perjudicial para el pulmón, esos otros
agentes también tienen una toxicidad pulmonar [31,32]. Debido a una
número cada vez mayor de pacientes se presentan para torácica
la cirugía después de haber sufrido antes de la operación
la quimioterapia, la influencia y la interacción entre
quimio-terapia y la terapia de oxígeno en los pulmones de toxicidad
órdenes de evaluación.
La figura. 1. cambios perioperatoria (promedio + SEM), de
preoperatoria para postoperatoria, en tioles proteínas plasmáticas
y las concentraciones de carbonilos en pacientes sometidos a
neumonectomía, lobectomía (una o dos lóbulos), y
biopsia / resección en cuña. (Desde EA Williams, GJ Quinlan,
P Golstraw, et al. Postoperatorio y una lesión pulmonar
el daño oxidativo en pacientes sometidos pulmonar
resección. Eur Respir J 1998; 11:1031; con autorización).

Como medida de lesión de la quimioterapia preoperatoria,

Takeda y colegas [33] examinó recientemente el impacto
de la quimioterapia de inducción sobre la capacidad de difusión pulmonar
(DLCO) en pacientes sometidos a cirugía torácica. El
base para su estudio fue informes de aumento de la morbilidad
y la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía pulmonar después de la
la quimioterapia de inducción [1,8,34-39]. DLCO previamente había
ha demostrado ser un indicador sensible de la sub-
clínica lesión pulmonar inducida por la quimioterapia [40]. En el
estudio realizado por Takeda y colaboradores [33], 66 pacientes
sometidos a la quimioterapia de inducción se compararon con
200 pacientes sometidos a resección de control sin ningún tipo de
la quimioterapia preoperatorio. Ellos reportaron importantes
reducción de la DLCO en el grupo de quimioterapia de inducción
(70,7 + 13,1% en el grupo de quimioterapia frente a 89,7 +
19,6% en el grupo control, p - 0.0001). Por otra parte,
pacientes que habían experimentado complicaciones pulmonares
eran más propensos que los pacientes que no habían sufrido
complicaciones pulmonares que han tenido una reducción en
DLCO preoperatorio (74,4% versus 62,6%; P - 0004).

La figura. 2. La mediana (y 95% intervalo de confianza) de la

exhalado H2O2 y urinarios malondialde-Hyde (MDA)
(Representado como una relación con la creatinina urinaria) en
pacientes sometidos a resección pulmonar con lobectomía
demostrando el estrés oxidativo importante en la
período inmediatamente postoper-vador. (De Lases CE,
Duurkens VA, BM Gerritsen, et al. El estrés oxidativo después
resección pulmonar la terapia: un estudio piloto. Pecho
2000; 117:1000; con autorización).

La importancia de la DLCO también fue dirigida por Leo y

colaboradores [40] en un estudio retrospectivo observacional (n
- 30). Ellos demostraron que sólo la DLCO tenido
relación con la tasa de complicaciones respiratorias,
con los indicadores más tradicionales de espiratorio forzado
el volumen en 1 segundo y la capacidad vital forzada que muestra
poca relación.
agentes quimioterapéuticos que han potencial toxicidad pulmonar
con frecuencia se administran a los pacientes que presentan
para la cirugía nonthoracic. Estos pacientes rara vez se manifiestan
cualquier ALI manifiesta, aunque cuando se investigó
sufren disminuciones similares en la capacidad de difusión. Muchos
pacientes con otros tumores malignos también se someten a la cirugía
con pocas o ninguna complicación pulmonar. Los pacientes
sometidos a cirugía torácica son únicos en que, en
Además de la toxicidad de Pul-pulmonar de la quimioterapia, que
también sufren la pérdida adicional funcional causado por el
resección sí mismo. Todos estos insultos compuestos para aumentar la
las posibilidades de lesión pulmonar.
Si el estrés oxidativo, ya sea del FIO2 mayor o
la interacción de la quimioterapia por sí, es en parte
responsable de ALI después de la cirugía torácica, entonces el
respuesta intuitiva a este daño oxidativo mediado por ROS
es re-ducir la exposición del pulmón a una excesiva
FIO2 alta. Curiosamente, esta reducción del oxígeno
la exposición puede tener otra utilidad práctica. Atel-ectasia
se ha detectado en el pulmón expuesto al oxígeno al 100%
debido a la absorción del oxígeno por los pulmones unidades
con el tiempo (absorción''llamada atelectasia''). Esta atelectasia puede reducirse
bajar la FIO2. En rela-ción lesión oxidativa y
ALI, una reducción de la FIO2 también puede tener un menos inmediato
beneficio. Una consecuencia de esta preocupación por el oxígeno
toxicidad es la práctica cada vez más común de
la reducción de la FIO2 durante la ventilación unipulmonar. Esta
respuesta a la preocupación acerca de la lesión oxidativa acoplada
con la práctica de reducir FIO2 durante unipulmonar
ventilación tiene poca justificación ob-jetivo. Aunque
una reducción en las concentraciones de oxígeno inspirado es fundamental
al concepto de la reducción de la producción de ROS en un pulmón
ya susceptible a daño adicional, hay que sopesar los
beneficios potenciales de esta reducción frente a otros riesgos.
Otras cuestiones relacionadas con el oxígeno-deben ser considerados en el
decisión de reducir la FIO2 o para mantener al 100%.
Por ejemplo, hay pruebas en otros entornos quirúrgicos
(Por ejemplo, la cirugía colorrectal) que la oxigenación en-hanced (a través de
un aumento de la FIO2) puede reducir las infecciones perioperatorias-ción
[41]. Aunque esta posibilidad no se ha estudiado
específicamente en la población de la cirugía torácica,
la neumonía sigue siendo una complicación perioperatoria común,
y cualquier medida que reduzca esta complicación se
la guerra despotricó. El impacto de la terapia de oxígeno en la infección
después de la resección pulmonar no se conoce, pero se podría deducir
que se reduciría si una FIO2 superior se
administrados. Además, hay pruebas de que no detectables cerebral
La hipoxia puede ocurrir en los pacientes que realizan grandes
a pesar de la cirugía nonthoracic por lo demás normal de pulso
mediciones de oximetría. Casati y colaboradores [42]
estudiado 122 pacientes ancianos sometidos a grandes intra-abdominal
cirugía usando la espectroscopia de infrarrojo cercano para vigilar
no invasiva para la ocurrencia de cerebral
desaturación. Se encontró un grado significativo de
desaturación intraoperatoria-mente y se encontró también que esta
desaturación se asoció con un desempeño pobre-miento en
pruebas neuropsicológicas postoperatorio. Las maniobras para
reducir esta deficiencia en la oxigenación, incluyendo
el aumento de la FIO2, podría aliviar este problema.
Hay que equilibrar los riesgos relativos de todos estos
complicaciones con sus respectivos beneficios, pero los datos
relacionados con el paciente sometido a torácica sur-gery se
limitada, sugiriendo de nuevo que las prácticas actuales tal vez
debe ser re-evaluado.
En resumen, aunque la evidencia que indica que el 100%
la oxigenación durante la ventilación unipulmonar es nocivo para la
el pulmón es incompleta, la ausencia de sentido de las pruebas se
no indica necesariamente la ausencia de tal efecto.
Del mismo modo, si hay pocos datos que sugieren que una
FIO2 reducción es efectiva o segura, a continuación, su uso de manera similar
debe ser re-evaluado. Al igual que los estudios han re-
evaluaron el tratamiento de líquidos en el paciente sometido a torácica
cirugía [15], por lo que debe terapia de oxígeno en esta población
ser re-evaluado. Aunque está claro que es un potencial
desventaja a la disminución de la FiO2 (es decir, un potencial
au-mento en la incidencia de desaturación), es probable que
un enfoque equilibrado debe ser considerada. Por ejemplo,
aislamiento pulmonar se ha presentado una vez, puede ser prudente
reducir la FIO2 al nivel que disminuye el riesgo
la toxicidad del oxígeno, pero mantiene una adecuada sistémica
oxigenación. Esta la práctica, junto con el examen de estudios objetivos
posibles problemas de toxicidad del oxígeno y equilibrado contra todos
los riesgos potenciales de otros, proporcionará útiles en-
formación en esta área clínica. Hay una serie de
problemas no resueltos relacionados con la terapia de oxígeno en este
de la población. Una re-evaluación exhaustiva de las prácticas actuales
con datos objetivos obtenidos a partir clínicos controlados
investigaciones podrían aumentar significativamente el total
el conocimiento del estado de la técnica.

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