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l. IMPORTANCIA.
Alrededor de un 40 a 60% de los recin nacidos a trmino (RNT) presenta ictericia (*) en los
primeros das de vida. En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica sobrepasa
los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clnico ms frecuente en la vida del hombre. En el perodo
neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho fisiolgico, pero en cualquier otra
edad es siempre un signo patolgico y as ser percibido por los padres si no reciben una
explicacin. En el recin nacido, el problema ha sido motivo de preocupacin dado que cifras
altas de bilirrubinemia se han asociado a dao grave del sistema nervioso central. En la gran
mayora de estos casos hay una causa patolgica de hiperbilirrubinemia. La principal causa es la
hemlisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemoltica por isoinmunizacin Rh que
dcadas atrs fue una de las principales causas de mortalidad y de dao cerebral en el recin
nacido. Tambin se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, dao neurolgico en RNT
aparentemente normales que llegaron a niveles sricos de bilirrubinemia excepcionalmente
alto.
Los objetivos de este Captulo sern:
1. explicar por qu se produce ictericia en forma fisiolgica en el perodo neonatal;
2. definir cuando sospechar que una ictericia puede tener una causa patolgica que
requerir de una intervencin apropiada y oportuna;
3. definir como manejar la hiperbilirrubinemia de RNT aparentemente normales.
ausencia de bacterias.
niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la BC en BNC, la cual puede ser
reabsorbida.
En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiolgica del recin nacido son:
Saber cuando sospechar que una hiperbilirrubinemia puede tener una causa patolgica.
Tener una orientacin sobre que hacer frente al RNT con ictericia que se ve clnicamente
normal:
o
Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugar
una posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:
1. Evaluar antecedentes perinatales
Adems de los antecedentes habituales que se requiere en todo nio en los casos de ictericia
importante se debe preguntar en forma dirigida por:
Nios anteriores con enfermedad hemoltica, por incompatibilidad RH, de grupo clsico
o de subgrupo.
variabilidad segn el observador y las caractersticas de la piel del nio(Figura 7.2). Esto
es til para evaluar la evolucin y para decidir cuando tomar una bilirrubinemia. Se trata
de una percepcin subjetiva que depende en parte de la experiencia del observador. En
caso de duda es preferible tomar el examen.
4. Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para detectar causa patolgica y
tomar decisiones
Grupo RH y Coombs directo, son los exmenes de mayor rendimiento para pesquisar
una enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh o sub grupo. El Coombs directo
tiene menor sensibilidad y valor predictivo para el caso de la enfermedad hemoltica por
incompatibilidad de grupo clsico.
4. Baja de Peso. Hay una clara asociacin entre hipoalimentacin con descenso de mas del
10% del peso de nacimiento o dificultad para recuperarlo e hiperbilirrubinemia
importante. Un porcentaje importante de los recin nacidos que reingresan con cifras
cercanas a los 20mg/dl han tenido dificultades en la recuperacin del peso de
nacimiento o presentan un descenso persistente bajo el 10% o mas. Es por lo tanto, un
factor importante a considerar y a advertir a la madre.
Fototerapia
Las recomendaciones para el uso de fototerapia en el RNT que aparece normal y que no presenta
hemlisis estn en la Figura 7.3. En ella estn representadas 2 curvas. La superior es indicacin
perentoria de fototerapia y corresponde a la utilizada en nuestro estudio y validada como segura
en nuestra poblacin de nios. La inferior considera cifras menores de bilirrubina en las cuales
de acuerdo al juicio clnico del mdico se decidir iniciar fototerapia o hacer un seguimiento
clnico del nio. En esta decisin debe considerarse adems de las condiciones clnicas del recin
nacido, su situacin social, geogrfica y posibilidades de seguimiento. En el caso de existir
factores de riesgo bien definidos como: antecedente de nios anteriores con hiperbilirrubinemia
que requirieron tratamiento, incompatibilidad de grupo clsico con Coombs directo positivo (sin
incompatibilidad Rh), presencia de equmosis importante, poliglobulia, estamos en situaciones
que no se enmarcan en el objetivo de estas curvas. La indicacin de fototerapia o de seguimiento
al alta con bilirrubinas la har el mdico de acuerdo a la prudente consideracin de estos
factores.
La fototerapia consiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la bilirrubina que
descompone a esta en productos no txicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero
tiene el inconveniente de que altera el color de la piel del nio. La mayora de los aparatos de
fototerapia usan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y de
la cercana de esta al nio. Hay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda sin que pueda
poner en peligro la temperatura del nio. Se recomienda que la distancia sea de 15 a 20 cm.
Para esto se requiere equipos seguros que protejan al nio de un sobrecalentamiento.Se deben
cubrir los ojos para proteger la retina y estar atento a que no se produzca conjuntivitis. El nio
deben girarse cada 4 a 6 hrs. de manera de ir actuando sobre toda la superficie corporal.
La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las deposiciones que se hacen mas lquidas
y verdosas y erupcin cutnea, las que no requieren tratamiento.
Cuando se est en cifras cercanas a indicacin de exanguneo transfusin se debe usar
fototerapia intensiva. Esto se puede lograr de varias maneras:
Usando una mantilla fibrptica que permite envolver al nio y proveerle luz alrededor
de todo el cuerpo.
1. Suspensin de la lactancia materna. Es un tema controvertido. Se sabe que los
nios alimentados al pecho tienen cifras de bilirrubina mas altas y prolongadas que los
alimentados con frmula. Tambin se ha comprobado que a recin nacido con cifras sobre 17
de bilirrubina, la suspensin del pecho produce un descenso mas rpido de la bilirrubina.