MANEJO DE LA DIABETES (segn norma tcnica)

1. MANEJO
RESOLUTIVA

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

1.1 Medidas generales y preventivas

Cualquier persona en riesgo para DM2 y que califique para despistaje, debe
ser intervenida inicialmente con medidas de cambios en el estilo de vida.
A. Individuos con riesgo de DM2 pero sin elevacin de la glucosa:
Educacin en relacin a cambios teraputicos en el estilo de vida.
B. Individuos con prediabetes establecida (glucemia de ayuno
anormal y/o intolerancia a la glucosa), pero sin diabetes:
Intervencin estructurada de cambios en el estilo de vida en forma
inmediata y persistente.
Existe evidencia que demuestra que intervenciones en el estilo de vida con
obtencin de metas, previenen la progresin de intolerancia a la glucosa a
DM2; siendo la combinacin de dieta y ejercicio la medida ms eficaz. Los
cambios en el estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento
farmacolgico.
C. Individuos con diabetes mellitus tipo 2: todo paciente debe entrar
en un programa educativo estructurado desde el momento del diagnstico,
que permita que el paciente conozca su enfermedad para lograr el
autocontrol y adherencia al tratamiento. Si no est disponible en el lugar de
atencin, debe ser remitido al lugar ms prximo donde si lo est.
1.2. Recomendaciones sobre la Educacin al Paciente con DM2
La educacin al paciente diabtico debe ser centrada en el paciente,
estructurada, orientada para el autocuidado (autocontrol), como parte
integral de la atencin de todas las personas con diabetes tipo 2.Se debe
educar

Desde el momento del diagnstico.

De manera continua.
A solicitud.

La debe aplicar idealmente un equipo multidisciplinario (de acuerdo a la

capacidad resolutiva segn nivel de atencin) debidamente capacitado para
proporcionar educacin a los grupos de personas con diabetes. La
educacin debe brindarse al paciente y se debe incluir un miembro de la
familia o un miembro de su red de soporte social. La educacin debe ser
accesible para todas las personas con diabetes, teniendo en cuenta las
caractersticas culturares, origen tnico, psicosociales, nivel educativo y de
discapacidad Se debe considerar la posibilidad de la educacin en la
comunidad, centro laboral o en el establecimiento de salud Se debe incluir
la educacin sobre el riesgo potencial de la medicina alternativa.
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje activo (participacin en el
proceso de aprendizaje y con contenidos relacionados con la experiencia
personal), adaptados a las elecciones personales de los pacientes con DM2.

La educacin debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser

dictado por un profesional de salud, preferiblemente un educador en
diabetes certificado.
1.3. Recomendaciones Nutricionales:
Sobre la alimentacin: se ha demostrado que el manejo nutricional es
efectivo en personas con diabetes y aquellos con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, cuando se trata de un componente integrado de la
educacin y la atencin mdica, por ello todas las personas con factores de
riesgo, diagnosticadas con prediabetes o DM2 deben recibir consulta
nutricional por un profesional nutricionista en forma personalizada o
consejera nutricional por un personal de salud entrenado, segn la
categora del establecimiento de salud.
No hay evidencia para el enfoque de una dieta ms eficaz sobre otra para
lograr la prdida de peso y prevenir la diabetes tipo 2. Las intervenciones
que promueven la dieta sola, el aumento de la actividad fsica por s sola o
una combinacin de los dos son igualmente eficaces en la reduccin del
riesgo de diabetes.
Una dieta adecuada para pacientes pre diabticos y diabticos es aquella
que considera:
A. Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los
picos glicmicos postprandiales y resulta especialmente til en los pacientes
en insulinoterapia. Los alimentos se distribuirn en cinco comidas o ingestas
diarias como mximo, dependiendo del tratamiento mdico de la siguiente
manera:
-

Desayuno
Refrigerio Media maana
Almuerzo
Refrigerio Media tarde
Cena

B. La ingesta diaria de caloras deber estar de acuerdo al peso del paciente

y su actividad fsica. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, una
reduccin entre el 5% y 10% del peso corporal le brinda beneficios
significativos en el control metablico.
C. La ingesta de grasas debe estar entre 20 y 35% de la energa diaria
Consumida.

La ingesta de grasas saturadas deben representar menos del 10 %

del VCT (si presentase enfermedad coronaria el porcentaje debe ser
menor al 7% del VCT).
La ingesta de grasas monoinsaturadas hasta el 20 % del VCT.
La ingesta de grasas poliinsaturadas hasta el 10 % del VCT.
La ingesta de grasas trans debe ser mnima o nula.

D. La ingesta de protenas debe ser entre el 15 a 20% de la ingesta calrica

diaria correspondiendo entre 1 y 1,5 gramos por kilo de peso corporal como
en la poblacin general. En pacientes con nefropata crnica establecida

(proteinuria > 3,5 gramos /24 horas) no debe exceder de 0,8 gramos por
kilo de peso corporal.
E. La ingesta de carbohidratos debe ser entre 45 y 55% del VCT.
a) El consumo de carbohidratos con bajo ndice glicmico brinda una
ventaja adicional en el control de la hemoglobina glicosilada.
b) El consumo moderado de sacarosa de hasta el 10% del total de
carbohidratos no afecta el control metablico.
c) Se recomienda el consumo moderado de Los edulcorantes
aprobados
d) Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por da o
15 a 25 gramos por 1000 kcal consumidas
e) No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C,
vitamina E, y caroteno) porque no son beneficiosos y existe la
preocupacin de su seguridad a largo plazo. Tampoco se
recomienda el suplemento de micronutrientes (magnesio, cromo,
vitamina D) por no haber evidencia de su beneficio en el control
metablico.
f)
En cuanto al consumo de alcohol se debe tener la misma
precaucin para la poblacin general, es decir, no debe excederse
de 15 gramos al da en mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al da en
hombres (2 tragos). Un trago estndar (15 gramos de alcohol)
equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino, 1.5 onzas de
destilados.
I. Algunas tcnicas recomendadas para la planificacin de las comidas son:
a.
b.
c.
d.
e.

El mtodo del plato,

El mtodo de equivalencias,
La lista de intercambios de alimentos
El conteo de carbohidratos

1.4. Actividad fsica

La actividad fsica ha demostrado beneficio en prevenir y tratar la diabetes
mellitus tipo 2, se suscribe las recomendaciones de la Organizacin Mundial
de la Salud:
La actividad fsica recomendada debe ser progresiva, supervisada y de
manera individual, previa evaluacin por personal mdico calificado
Los adultos de 18 a 64 aos deben dedicar como mnimo 150 minutos
semanales a la prctica de actividad fsica aerbica, de intensidad
moderada,
La actividad aerbica se practicar en forma progresiva iniciando con
sesiones de 10 minutos de duracin, como mnimo.
Dos veces o ms por semana, realicen actividades de fortalecimiento de
los grandes grupos musculares.
En las personas mayores de 60 aos considerar lo siguiente:

Con movilidad reducida deben realizar actividades fsicas para

mejorar su equilibrio e impedir las cadas, tres das o ms a la
semana Realizar actividades que fortalezcan los principales grupos de
msculos dos o ms das a la semana.
Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad
fsica recomendada debido a su estado de salud, se mantendrn
fsicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.

Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de hipoglicemia durante la

prctica del ejercicio fsico sobretodo en pacientes que usan insulina y
secretagogos de insulina, quienes debern consumir una racin de
carbohidratos extra si el nivel de glucosa previo al ejercicio es menor de 100
mg/dl.
Realizar tamizaje inicial del riesgo cardiovascular previo a la actividad
fsica (ANEXO 14).
1.5. Tabaco
Se recomienda evitar el hbito de fumar porque incrementa el riesgo de
enfermedad cardiovascular.

1.6. Recomendaciones Ocupacionales

Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y
Salud Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes. En las
evaluaciones mdicas ocupacionales peridicas segn la normatividad
vigente se recomienda la identificacin de factores de riesgo de enfermedad
cardiometabolica, del estado pre diabtico y de los pacientes diabticos
para una pronta referencia de estas personas para su evaluacin y
tratamiento oportunos.

1.7. Intervenciones farmacolgicas para la prevencin de la DM2:

Para los pacientes con prediabetes se aconseja que el uso de frmacos se
reserve para aquellos que a pesar de tener una intervencin estructurada
para obtener cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses
con elevaciones de la glucosa.

Para prevenir la diabetes mellitus tipo 2, se ha demostrado que la

metformina puede ser utilizada como estrategia de segunda lnea,
siempre que el medicamento se tolere y no tenga contraindicaciones
al tratamiento (renales, enfermedades hepticas, hipoxia).
Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opcin
al considerar terapia farmacolgica para prevenir o diferir el
desarrollo de DM2, por ser segura, tolerable y econmica, en
comparacin con las tiazolidineodionas.

1.8. Teraputica
Metas de control cardiometablico:

Glucosa en ayunas 70 a 130 mg/dl

Glucosa post prandial menor de 180mg/dl
Hemoglobina glicosilada menor de 7 %.
Colesterol LDL menor de 100 mg/dl. Y en pacientes coronarios < 70
(TNT)
Triglicridos menor de 150 mg/dl.
Presin arterial menor de 140/80 mmHg.

Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del

paciente, el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades
(enfermedad coronaria) y la de complicaciones crnicas. En adultos < 40
aos con reciente diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera
ser menos de 6.5 %. En personas mayores de 60 aos con largo tiempo de
enfermedad y presencia de comorbilidades y complicaciones o riesgo de
hipoglucemia, la meta de hemoglobina glicosilada podra ser menos de 8 %.
Manejo
Actualmente existen diferentes grupos de medicacin para tratar la diabetes
mellitus que actan a diferentes niveles de la alteracin fisiopatolgica (ver
Anexo N 8).
A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clnicamente
estable sin signos de alarma debe en lo posible iniciar el tratamiento en el
establecimiento de salud de origen. Se referir a la persona segn
corresponda al II nivel de atencin (mdico internista capacitado en
diabetes) o III nivel, (endocrinlogo) cuando no se alcancen las metas de
control metablico o para la identificacin de algunas las complicaciones.
Inicio de tratamiento
En caso de pacientes con signos descompensacin aguda (deshidratacin,
trastorno del sensorio, nuseas, vmitos, dolor abdominal, polipnea,
cuerpos cetnicos en orina), debe referirse al paciente a un centro de
urgencia o emergencia para su hospitalizacin.
En caso de pacientes estables sin signos de descompensacin aguda, el
tratamiento se realizar en forma ambulatoria (Flujograma N 2). En el caso
de pacientes muy sintomticos con evidencia de deshidratacin, prdida
ponderal marcada, deben ser referidos al mdico endocrinlogo para un
manejo especializado.
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

En todo momento considerar el uso de insulina como opcin prioritaria si el

paciente esta muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si sta es mayor de
9 %.
El tratamiento del paciente se realizar de la siguiente manera:

Intervencin intensiva sobre estilos de vida: plan de alimentacin y

actividad fsica.
Iniciar tratamiento farmacolgico en el momento del diagnstico de la
DM2, junto con la modificacin de estilos de vida.

Metformina:
Se iniciar la terapia con metformina, a menos que sta est contraindicada
o no sea tolerada. La metformina es el frmaco de eleccin por ser eficaz,
por reducir el peso corporal, disminuir el riesgo cardiovascular y su bajo
costo. Su efecto principal es disminuir la produccin heptica de glucosa.
Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos.

Es la droga de primera lnea como monoterapia en el tratamiento de la

diabetes tipo 2 (Recomendacin A). El medicamento se presenta en
comprimidos de 500 mg, 850 mg y 1000 mg, y en la presentacin de
liberacin prolongada en tabletas de 500 mg, 750 mg y 1000 mg.
Titulacin de Metformina:
-

Debe tomarse con o inmediatamente despus de las comidas

principales.
Iniciar con dosis bajas de 500 mg por da o 850 mg por da, dosis
nica.
Incremento de 500mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar
de forma

progresiva la dosis mxima de 2550mg si fuera necesario.

La metformina est contraindicada en pacientes con creatinina 1.4 mg/dl
en mujeres y 1.5 mg/dl en varones o con depuracin de creatinina <30
ml/min/1.73m2 . En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria o
heptica y en pacientes con alcoholismo.
Hay que reducir la dosis cuando la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) est
entre 30-50 ml/min/1.73m2 En caso de efectos gastrointestinales severos
que afecten el cumplimiento del tratamiento, puede utilizarse la formulacin
de liberacin prolongada sostenida que se asocia con menor frecuencia a
efectos adversos gastrointestinales.
Sulfonilureas: Pueden usarse alternativamente como tratamiento inicial en
caso de intolerancia a metformina.
IMPORTANTE: Solicitar en un centro de mayor complejidad los siguientes
exmenes auxiliares: HbA1c basal, microalbuminuria, (colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL* y triglicridos), creatinina y la deteccin de
retinopata diabtica.
Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado
el tratamiento. Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta
individualizada fijada para el paciente, continuar con el tratamiento
instalado y solicitar una HbA1c por lo menos cada 6 meses. Reforzar la
modificacin de los estilos de vida. Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no
se ha llegado a la meta individualizada fijada, revisar el cumplimiento del
tratamiento no farmacolgico y que el paciente haya cumplido regularmente
el tratamiento con metformina a la dosis adecuada. Si es as, se debe aadir
un segundo frmaco en el siguiente orden preferencial:
1.
2.
3.
4.
5.

Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4).

Sulfonilureas (SU)
Insulina basal.
Tiazolidinodionas (glitazonas).
Anlogos de GLP-1.

1.9. Signos de Alarma

Los signos de descompensacin aguda tales como: deshidratacin,

trastornos del sensorio, Intolerancia oral (nausea/vomito), dolor abdominal,
polipnea, cuerpos cetnicos en orina (con tira reactiva), En el caso de
paciente diabtico con sospecha clnica o bioqumica de descompensacin
aguda, debe ser referido a la emergencia del hospital nivel II/III
correspondiente para manejo especializado.
2. Criterios de Alta
No se consideran criterios de alta por ser una enfermedad crnica no
transmisible.
2.1. Pronstico
El pronstico de las personas con DM2, al igual que ocurre con otras formas
de Diabetes Mellitus, est en funcin del diagnstico oportuno, control de
los factores de riesgo modificables, adherencia al tratamiento, presencia de
infeccin sobreagregada, enfermedades concomitantes (hipertensin
arterial). Sin embargo, si la persona adopta estilos de vida saludable
ademas de recibir su tratamiento farmacolgico en forma oportuna y
adecuada, el pronstico es bueno.
COMPLICACIONES Y SECUELAS:
1.1. Complicaciones
Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 se pueden clasificar en:
Agudas:
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la
persona con DM2:
a) Hipoglucemia. La hipoglucemia es la complicacin aguda ms
frecuente de el tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia se define
como una concentracin de glucosa menor de 70mg/dl, con o sin
sntomas. Si es prolongada puede producir dao cerebral y hasta
podra ser mortal. Los sntomas de hipoglucemia suelen aliviarse tan
pronto como la persona bebe o come un poco de azcar. Algunas
personas con diabetes pueden tener sntomas antes de alcanzar esta
cifra debido a descensos rpidos y/o bruscos de la glucosa.
b) Crisis Hiperglucemica. La hiperglucemia se define como todos
aquellos episodios que cursan con elevadas concentraciones
plasmticas de glucosa.
Cuadro clnico
Los sntomas incluyen:
- Elevacin de la glucemia
- Glucosuria
- Polidipsia
- Poliurea
Crnicas:
Macrovasculares
a.- Enfermedad Cardiovascular

La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y

mortalidad en individuos con diabetes y el principal contributor en los costos
directos e indirectos de la misma. Las condiciones comunes coexistentes
con la DM2 (Hipertensin y Dislipidemia) son claros factores de riesgo para
ECV y la diabetes por si misma confiere un riesgo independiente.

a.1 Factores de Riesgo

-

Hipertensin Arterial
Dislipidemia

a.2 Manejo/ Tratamiento

-

En pacientes con ECV conocida se deber considerar la terapia con

inhibidores ACE y el uso de aspirina y terapia de estatina sino est
contraindicado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En
pacientes con un evento de infarto al miocardio previo continuar con
betabloqueadores hasta dos aos despus del evento.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica evitar el
tratamiento con tiazolidinediona.
En pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva estable, la
metformina puede ser utilizada si la funcin renal es normal pero
debe ser evitado en pacientes con nsuficiencia Cardiaca Congestiva
inestable o hospitalizado.

Microvasculares
a. Nefropata
La nefropata diabtica ocurre en el 20 40 % de los pacientes con diabetes
y es la principal causa de enfermedad renal crnica terminal.
Manejo/Tratamiento
Cuando la tasa filtracin glomerular es < 60ml/min/1,73m2 se deber
evaluar y manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal
crnica en el nivel de complejidad correspondiente as como cuando la
etiologa de la enfermedad renal sea incierta de difcil manejo o avanzada.
La evaluacin por el nefrlogo en pacientes con estadio 4 de enfermedad
renal crnica ha demostrado que reduce costos, mejora la calidad del
cuidado y retrasa la necesidad de instauracin de la dilisis.
El control ptimo de la glucosa y de la presin arterial reduce el riesgo o
retrasa la progresin de la nefropata. Los inhibidores ACE o los ARBs (pero
no ambos en combinacin) son recomendados para el tratamiento de la
paciente no gestante con elevacin modesta (30 299 mg/24hrs) niveles
altos (>300mg/24hrs) de excrecin urinaria de albmina.
b.- Neuropata
Las neuropatas diabticas son heterogneas con diversas manifestaciones
clnicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicacin puede
presentarse bajo la forma de:

1. Polineuropatia Distal Simtrica

2. Neuropata Diabtica Autonmica.
3. Neuropata Cardiovascular Autonmica.
c. Retinopata
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de
ceguera entre los adultos de 20 a 74 aos de edad. La retinopata diabtica
es una complicacin fuertemente relacionada con la duracin de la
diabetes1. El glaucoma, las cataratas y otras enfermedades oculares se
producen con mayor frecuencia en las personas con diabetes.
Otros factores asociados que aumentan el riesgo de retinopata son la
hiperglucemia crnica, la nefropata y la hipertensin arterial.
d.- Pie diabtico
Se denomina pie diabtico al pie que tiene por lo menos una lesin con
prdida de continuidad de la piel (lcera). Las amputaciones y la lcera del
pie son consecuencia de la neuropata diabtica y/o de le enfermedad
arterial perifrica y constituyen las principales causas de morbilidad y

discapacidad en personas con diabetes mellitus tipo II.

Factores de Riesgo
El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas
que tienen los siguientes factores de riesgo:
1.- Amputacin previa
2.- Antecedente de ulcera en el pie
3.- Neuropata perifrica
4.- Deformidades en el pie
5.- Enfermedad arterial perifrica
6.- Disminucin de la agudeza visual
7.- Neuropata diabtica (especialmente en los pacientes con dilisis)
8.- Pobre control glicmico
9.- Tabaquismo.
SECUELAS
-

Ceguera.
Alteraciones gastrointestinales.
Neuropatas.
Insuficiencia arterial perifrica.
Amputaciones.
Insuficiencia renal crnica.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

REFERENCIA:
Pag. De MINSA, [ en lnea].
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2014/GPC_V03_03_14.pdf