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Estado Confusional Agudo

Orozco-Reynoso B, Katuska-Gonzlez C, Ruiz-Sandoval JL.
Servicio de Neurologa y Neurociruga, Hospital Civil Viejo de
Guadalajara, OPD.
Definicin: Trastorno neuropsiquitrico complejo, de etiologa mltiple,
inicio agudo, curso fluctuante, breve duracin
y pronstico variable
dependiendo de su causa y tratamiento. Sus caractersticas principales son
la inatencin, la desorganizacin del pensamiento y la alteracin en el nivel
de conciencia.
Sinnimos:
Delirio, psicosis txica, encefalopata (aguda, txica
metablica), sndrome cerebral agudo, trastorno cognoscitivo transitorio,
psicosis sintomtica o exgena, sndrome orgnico cerebral, estado
nebuloso, demencia reversible, entre otras.
Fisiopatologa: Cualquier lesin primaria o
que afecte a las estructuras cerebrales
(sensorial), reas de asociacin frontal,
temporal, sistema lmbico y paralmbico,
caudado y cngulo.

secundaria, difusa o multifocal

siguientes:
corteza parietal
corteza orbitofrontal, lbulo
ncleos de Meynert, tlamo,

Epidemiologa:
La prevalencia e incidencia es poco conocida en la
literatura. Difiere si la informacin procede de hospitales generales o de
centros de concentracin especializada neurolgica o psiquitrica. Los
individuos mayores de 65 aos hospitalizados por una condicin mdica
general sufren de delirio al ingreso hasta en 10% y otro 10 a 25% puede
presentarlo durante su internamiento. Los grupos en riesgo para
desarrollar un ECA son:
1.- Sujetos ancianos.
2.- Nios.
3.- Pacientes con ciruga o angioplasta cardiaca reciente.
4.- Pacientes con quemaduras.
5.- Sujetos con lesiones cerebrales pre-existentes (incluyendo demencia
subclnica).
6.- Sujetos con adiccin a drogas.
7.- Pacientes con serologa positiva para HIV.

Clasificacin: Basados en el nivel de atencin, estado de alerta y actividad

psicomotora, el estado confusional agudo (ECA) puede dividirse en tres
formas:
a.- Hiperalerta-hiperactivo ("delirio" o "ECA agitado").
b.- Hipoalerta-hipoactivo (ECA "letrgico")
c.- Mixto o fluctuante.
CONCEPTO ACTUAL DEL ESTADO CONFUSIONAL

ESTADO
PREVIO

PRECIPITANTES CUADRO
CLINICO

Metabolicos
Cerebro
Infecciones
sin dao
Trauma
Vascular
Drogas
Cerebro
Deficiencias
vulnerable Hipoxemia
Otros

Hipoactivo
Mixto

TRATAMIENTO CURSO
1 Sintomtico

2 Etiolgico

A. Mejora.
B. Dao

Hiperactivo
ESTUPOR
COMA

DEMENCIA
MUERTE

CUADRO CLINICO
El ECA se manifiesta como un cambio abrupto en el estado mental del
individuo. La complejidad es variable en cada paciente y an en el mismo
individuo de una hora a la siguiente. La gravedad oscila desde condiciones
banales rpidamente reversibles como la retencin urinaria (sndrome
cistocerebral) y la impactacin fecal en el anciano, hasta la encefalitis
herptica potencialmente mortal en otros .

A. ECA hiperalerta-hiperactivo (delirio, ECA agitado)

Fcilmente identificable por el estado de alarma y caos que origina en el
rea de urgencias hospitalarias. Se caracteriza por la afeccin a las
siguientes esferas:
Atencin: hipervigilancia y excitabilidad fcil. Orientacin: desorientacin en
tiempo, espacio y/o persona. Lenguaje: abundante, rpido, murmurado y a
veces ininteligible con anomias, disgrafa y apraxias. Memoria: alteracin
mayor para eventos recientes. Motricidad: aumentada con gran inquietud,
gesticulaciones, gritos, combatividad, auto y heteroagresividad, resistencia
total, intento de abandono de cama y liberacin de sujecin.
Sensopercepcin: mltiples y complejas alucinaciones visuales, auditivas o
tctiles, as como ilusiones y falsas interpretaciones. Sueo/vigilia:
inversin del ciclo sueo-vigilia, insomnio, sueo fragmentado,
hipersomnia, vulnerabilidad a mayor agitacin nocturna, pesadillas y
sueos vvidos. Movimientos anormales: temblor postural o de accin,
mioclonos, fasciculaciones y asterixis. Afecto: ansiedad, miedo, ira y celos
en el contexto de alteraciones del pensamiento y sensopercepcin.
Pensamiento: desorganizacin, fragmentacin, repeticin y perseverancia.
Funcin autonmica: hipertermia, taquicardia, piloereccin, incontinencia
de esfnteres, sudoracin, hipotensin o hipertensin.
La forma mejor conocida del delirio es el sndrome de supresin etlica o
delirium tremens, el cual ocurre dos o tres das despus de la abstinencia y
se presenta con crisis convulsivas en 30% de los casos, marcada alteracin
sensoperceptiva, dermatozoopsias (alucinacin por animales que corren en
la piel), cambios autonmicos, hipertermia y mortalidad de hasta 5 a 10%
de los casos.
B. ECA hipoactivo-hipoalerta (ECA letrgico o delirio hipocintico)
Se caracteriza por un reducido nivel de actividad psicomotora y del alerta.
El paciente se encuentra por lo regular quieto, hipoactivo, tiende al
mutismo, a la somnolencia y puede evolucionar a la indiferencia o franca
catatona. El lenguaje es escaso, presentan soliloquios y ecololalia y las
respuestas son lentas, breves, titubeantes con monoslabos. Un ECA
hipoalerta leve puede no ser detectado. En fases ms avanzadas la
conversacin es imposible y de la somnolencia se puede progresar al
estupor y coma. El electroencefalograma documenta en estos pacientes
ritmos lentos difusos en rangos delta o theta (1-7 hz) sin focalizacin
alguna.

C. ECA mixto: La forma mixta exhibe hallazgos de las dos formas ya

descritas pero de manera fluctuante en el curso del padecimiento.
DIAGNOSTICO
,
El diagnstico del ECA es esencialmente clnico, siendo relevante el
interrogatorio a familiares y amigos acerca del estado de salud fsico y
mental previo del paciente, uso de medicamentos, dependencia a drogas,
trauma reciente, infecciones, etc. El examen fsico adems de consignar los
signos vitales, indagar la presencia de estigmas de
enfermedades
sistmicas, metablicas y posible contacto con txicos. La exploracin
neurolgica evaluar de manera concreta las funciones mentales, el tamao
y reactividad de las pupilas, el fondo de ojo, cualquier dato de focalizacin
neurolgica y los signos menngeos. Los estudios de laboratorio y gabinete
se enfocarn a confirmar la sospecha etiolgica del ECA e incluyen:
biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, VDRL,
electrolitos sricos, gasometra, pruebas de funcin heptica, HIV, perfil
hormonal y toxicolgico, niveles de folato y tiamina en casos especiales,
radiografa de trax, electrocardiograma, tomografa axial de crneo (simple
y contrastada), puncin lumbar para estudio citolgico y cultivo del lquido
cefalorraqudeo, as como imagen de resonancia magntica.
El EGG es til para confirmar encefalopata heptica/urmica y descartar
un estado epilptico no convulsivo o focalizacin en la encefalitis herptica.
ETIOLOGIA
El ECA en cualquiera de sus formas es un sndrome comn de etiologa
diversa. Las principales causas se muestran en la siguiente tabla.
I.- INTRACRANEALES
1.
Epilepsia: estados posictales y status no convulsivo.
2.
Trauma craneoenceflico (hematoma subdural, contusin).
3.
Tumores primarios o metastsicos (lbulo frontal y temporal).
4.
Infecciones: meningitis, encefalitis, absceso, empiema, HIV
5.
Hidrocefalia aguda.
6.
Vasculares (isquemia, hemorragia intracerebral, subaracnoidea,
encefalopata hipertensiva, trombosis venosa cerebral, toxemia del
embarazo).
7.
Migraa (migraa de la basilar, migraa confusional).
8.
Desmielinizantes: postinfecciosa, postvacunal o idioptica.
9.
Mitocondriales (MELAS).

10. Sndromes paraneoplsicos: encefalitis lmbica y del tallo.

II.- EXTRACRANEALES
1.Medicamentos:
Aciclovir,
anfotericina
B,
antiarrtmicos,
amantadina, aminofilina, anticonvulsivantes (FB, DFH, AVP),
antihipertensivos,
anticolinrgicos,
atropina,
baclofen,
barbitricos, BZD, biperiden, butirofenonas, cafena, cimetidina,
agentes de contraste, ciclopljicos,
digitlicos, efedrina,
ergotamina,
escopolamina,
esteroides,
fenilefrina,
fenilpropanolamina,
fenotiazinas,
glutetimida,
hipnticos,
ibuprofen, indometacina, isoniazida, ketamina, levodopacarbidopa, litio, metadona, metildopa, metronidazol, opiceos,
sedantes, teofilina, tiopental, trazodona, antidepresivos tricclicos
y trihexifenidilo, entre otros. (*,**).
2.Intoxicacin por drogas (uso legal o ilegal): Alcohol, alucingenos,
anfetaminas, cannabis, cocana, fenciclidina, herona, inhalantes,
LSD, mezcalina, peyote, opioides, etc.
3.Abandono de drogas despus de dependencia (abstinencia):
alcohol, ansiolticos, hipnticos, sedantes y drogas de uso ilegal.
4.Txicos, metales pesados y productos industriales: monxido de
carbono, mercurio, plomo, manganeso.
5.Endocrinopatas: tiroides (tormenta tiroidea), paratiroides,
pncreas, hipfisis, adrenales (feocromocitoma).
6.Organopatas: Hgado/rin (encefalopata heptica/urmica);
pulmn (hipoxia, hipercarbia); cardiovascular (insuficiencia
cardiaca, arritmias, hipotensin, hipertensin arterial acelerada).
7.Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
8.Trastornos hidroelectrolticos y cido-base de cualquier causa
(hipo, hiperglicemia, estado hiperosmolar, acidosis, alcalosis, Ca,
K, Mg, Na, PO4).
9.Deficiencias: anemia de cualquier causa, deficiencia de tiamina
(encefalopata de Wernicke-Korsakoff)
10.- Metablicos heredados: porfiria, trastornos peroxisomales,
hiperamonemia.
11.- Ciruga reciente.-
12.- Deprivacin sensorial.
13.- Colagenopatas (Lupus eritematoso).
14.- Miscelneas
(sndrome
cistocerebral,
impactacin
fecal,
oncoterminales, etc)

* Lista parcial de medicamentos/** La susceptibilidad a efectos colaterales

es mayor en el anciano por los trastornos sistmicos subyacentes y
metabolismo reducido.
Una nemotecnia de las causas de ECA es: I WATCH DEATH, que significa:
Infections, Withdrawal, Acute metabolic, Trauma, CNS pathology, Hypoxia,
Deficiencies, Endocrinopatihes, Acute vascular, Toxins/drugs and Heavy
metals.
Tabla 2. Diagnstico diferencial del ECA (Delirio)
Psicosis atpica
Psicosis reactiva breve
Trastornos de conversin
Demencia
Depresin con disfuncin cognitiva
Trastornos disociativos
Trastornos facticios
Hipomana con disfuncin cognitiva
Mana
Estrs postraumtico
Afasia de Wernicke
Sndrome del giro angular
Alucinsis por sustancias psicoactivas
Trastorno esquizofreniforme
Recurrencia de esquizofrenia

TRATAMIENTO
Tiene como objetivo estabilizar los signos y sntomas potencialmente
peligrosos del ECA, facilitar el diagnstico etiolgico y permitir su
tratamiento inicial. La primera fase es esencialmente sintomtica con
medidas generales y empleo de frmacos sedantes o tranquilizantes.
Cuando la etiologa del ECA es obvia se dar el tratamiento especfico a la

brevedad (encefalopata
epidural, por ejemplo).

hipertensiva,

delirium

tremens,

hematoma

MEDIDAS GENERALES (Estabilizacin)

1.- ABC (Va area, oxigenacin-ventilacin y circulacin) EN CASO
NECESARIO.
2.- Ingreso a cuarto nico con ambiente relajado, iluminacin adecuada (ni
colorida ni penumbrosa), sin estmulos externos que incrementen la
hiperactividad.
3.- Sujecin gentil de cuatro extremidades con ataduras laxas en decbito
dorsal o lateral, con o sin cinturn torcico. Retirar en caso de vmitos o
deterioro del alerta.
4.- Presencia oportuna de algn familiar que favorezca el contacto con la
realidad y brinde apoyo emocional.
5.- Corregir los factores precipitantes de un ECA como: hipoxia,
deshidratacin, malnutricin, desequilibrio hidroelectroltico, infeccin,
fiebre, hiperglicemia, y otros.
6.- Vigilancia estrecha de signos vitales, estado de conciencia y conducta
global.
7.- Suspender todo medicamento sospechoso de ECA y/o sustituir por otro
menos txico.
8.- Vendaje elstico de miembros inferiores y tratamiento profilctico
anticoagulante en caso de riesgo de trombosis sistmica o cerebral.
9.- Permitir el empleo de lentes o amplificadores auditivos de uso comn
por el paciente.
10.- Interconsultar al psiquiatra, internista, infectlogo, endocrinlogo,
terapista, y otros desde el ingreso del paciente a urgencias, durante su
internamiento y despus del egreso.
11.- Ser prudente en el contacto directo por lo impredecible de la conducta
y fluctuacin de sntomas violentos.
12.- Psicoterapia precoz para prevenir el sndrome post-confusional.
13.- Valoracin psicomtrica despus del egreso para descartar demencia
subyacente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El "triple esquema" se indica a todo paciente en estado de coma y ECA

inespecfico y consiste en la aplicacin de Tiamina 100 mg IV (en
alcohlicos, coma sin etiologa o historia de hipermesis). Dextrosa al 50%
(25-50 cc IV en caso hipoglicemia punzo-dactilar). Naloxona (0.4 a 2 mg
IV) en caso de narcosis por opiceos.
Por otra parte, no existe consenso acerca del mejor esquema de tratamiento
del ECA. Algunos prefieren las BZD, otros los neurolpticos (NLP) y algunos
emplean ambas drogas, con la ventaja de minimizar dosis y evitar efectos
colaterales. De cualquier forma, conviene aclarar que el frmaco "ideal" no
debe causar depresin respiratoria ni del estado de alerta; no debe
hipotensar, parkinsonizar ni paradjicamente agitar ms.
La va de administracin inicial debe de ser intramuscular o intravenosa
(IM/IV), con dosis individualizadas y sostenidas hasta el trmino del ECA.
La suspensin debe ser gradual. Las dsis en el anciano y en los nios
deben reducirse al 50% de las dosis estndar. Los tranquilizantes debern
administrarse de manera lenta y escalonada. La administracin IV de BZD
exige tener a la mano oxgeno y equipo para intubacin ante riesgo de
depresin respiratoria.
Los barbitricos (BBT) son tiles en la abstinencia a BBT. Deben de
evitarse en otros sndromes de abstinencia, ya que pueden deprimir al
paciente, causar coma por sobredosis, por acumulacin o mayor agitacin
como efecto paradjico. Las BZD son los frmacos de eleccin en el
sndrome de supresin etlica, abstinencia a hipnticos, a sedantes y en la
encefalopata heptica. Las BZD de vida corta como el loracepam,
tetracepam, hidroxicina y midazolam son las ms recomendadas. Deben
evitarse las BZD de vida media prolongada como el diazepam y fluracepam,
sobre todo en casos de compromiso respiratorio o retencin de CO2.
Por no existir en Mxico la presentacin parenteral del Lorazepam, se le ha
reemplazado con el midazolam (Dormicum 5mg mpula de 5 ml y
Dormicum 15mg mpula de 3 ml). Dosis totales de 3-4 mg IV son
suficientes para controlar el ECA segn reportes previos (rangos de 1 a 20
mg). En general, la primera dosis se calcula a 0.1 mg/kg (100 mcg/kg): se
pasa la mitad de lo calculado y en caso de persistir agitacin se pasa el
resto a los 15 minutos. En el sujeto anciano la dosis se calcula a
0.05mg/kg.

Posteriormente se maneja un esquema de bolos-respuesta (2.5, 5 7.5 mg

cada hora por ejemplo) o se inicia una infusin de la manera siguiente: 10
mpulas de midazolam de 15mg cada una (30 ml) en 120 ml de solucin
salina (150mg/150ml) y se infunde a dosis-respuesta vigilando signos de
depresin respiratoria y del estado de conciencia.
Los antipsicticos, NLP o tranquilizantes mayores de tipo butirofenona
(haloperidol) y fenotiacinas (clorpromacina, levomepromacina y tioridacina)
son los ms empleados. El haloperidol es el medicamento de eleccin para
el ECA agitado o hiperactivo. Por va oral se detecta en suero a los 60 a 90
minutos y alcanza su
pico mximo a las 4 a 6 horas.
Por va
intramuscular alcanza su pico srico entre los 20 y 40 minutos y de 5 a 20
minutos cuando se administra por va intravenosa. La va IV no ha sido
aprobada por la FDA en Estados Unidos. Cuando se use esta va en nuestro
medio, deber administrarse a dosis de 1 mg por minuto previa infusin de
solucin fisiolgica.
En el paciente mayor de 60 aos se recomiendan dsis iniciales entre 0.5 a
2mg IM, y posteriormente 1 a 4 mg cada 30 minutos hasta lograr el efecto
deseado. El paciente menor de 60 aos se puede "haldolizar" con dosis de
5 a 10 mg IM o IV cada 30 a 60 minutos hasta lograr el efecto deseado.
Posteriormente se suministraran dsis de mantenimiento de 20 a 30 mg
por da IM u orales durante al menos tres a cinco das.
El riesgo de efectos colaterales cardiovasculares y extrapiramidales deber
valorarse sobre todo en el anciano, con particular atencin a la posible
aparicin de un sndrome neurolptico maligno.
Neurolpticos como la levomepromazina (Sinogan) deben de evitarse por el
riesgo de marcados efectos hipotensores.
Se deber considerar la intubacin y el uso de relajantes musculares no
despolarizantes como el pancuronio e incluso terapia electroconvulsiva ante
el fracaso farmacolgico o cuando existan efectos colaterales que
contraindiquen su uso.

PRONOSTICO
La recuperacin del ECA es completa si se trata adecuadamente, aunque se
ha informado que hasta 15 a 30% de los pacientes muere al mes de su
ingreso al rea de urgencias. En caso de delirium tremens la mortalidad es

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de 5 a 10%. Las secuelas son nulas a menos que exista demencia

subclnica.

Referencias
1.- Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 5th de. McGraw-Hill Inc
1993.
2.- Cummings JL. Clinical neuropsychiatry. Grune and Stratto, Inc. 1986.
3.- Diagnostic and Statistical manual of mental disroders -DSM IV-. 4 th ed.
Washington DC: American Psychiyatric Association 1994.
4.- Hales RE, Yudoksky SC. Textbook of neuropsychiatry. Washington DC:
The American Psychiatric Press Inc. 1987.
5.- Kaplan HL. Pocket handbook of emergency psychiatric medicine.
Baltimore: Williams and Wilkins 1993.
6.- Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. New York: Oxford
University Press 1990.
7.- Wise MG, cassem NH. Behavioral disturbances in the ICU. En: Civetta
JM, Taylor RW, Rirby RR (ed). Critical Care, 2 nd de. Philadelphi: JB
Lippincott Co. 1992.
8.- Feske SK. Coma and confusional states: Emergency diagnosis and
management. In: Neurologic Emergencies. Neurologic Clinics of North
America. May 1998.
9.- Inouye SK, Van Dick CM, Aleissi CA, et al. Clarifyng confusion: the
Confusion Assessement Method. A new method for detection of delirium.
Ann Intern Med 1990; 113: 941-948.
10.- Ruiz-Sandoval JL, Vega-Boada F. Trastornos confusionales agudos. En:
Temas de Medicina Interna Teraputica en Neurologa . McGraw-Hill
Interamericana 1996; Vol IV, Num 4: 687-692.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DELIRIUM (DSM-IV)

A. Capacidad reducida para mantener la atencin a estmulos externos.
B. Desorganizacin del pensamiento, siendo irrelevante, incoherente y
perseverante.
C. Al menos dos de lo siguiente:
1).
Disminucin del nivel de conciencia.
2).
Trastornos de percepcin: alucinaciones, ilusiones y falsas
interpretaciones.
3).
Trastornos del ciclo sueo-vigilia con insomnio y somnolencia
diurna.
4).
Incremento o reduccin de la actividad psicomotora.
5).
Desorientacin en tiempo, espacio y persona.
6).
Trastornos de memoria (remota y reciente).
D. Los hallazgos clnicos se desarrollan en un corto periodo de tiempo
(horas a das) y fluctan durante el da.
E. Una o ambas cosas:
1).
Evidencia por el interrogatorio, examen fsico y pruebas de
laboratorio de uno o varios factores responsables del trastorno.
2).
En ausencia de tal evidencia, se supondr de cualquier manera
un factor orgnico ya que no se explica por trastornos funcionales.

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ALGORITMO PARA MANEJO DE UN ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

HIPERALERTA
Neutralizar agitacin

HIPOALERTA
Estabilizar signos vitales

MIXTO
Ambos

INTERCONSULTA:psiquiatra, infectlogo, internista, terapista, otros.

Sujetar, NLP,BBT, BZD,TEC ABC/ caso necesario
Medidas generales

Medidas generales

Laboratorio/Rx/TAC /PL/IRM/EEG/PERFIL HORMONAL

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Corregir factores precipitantes de Estado Confusional Agudo

Diagnostico etiolgico y tratamiento especfico

Sujecin gentil, ataduras laxas. BBT caso de abstinencia a
BBT a BZD.
SEDACION

Haloperidol (Haldol) IM
Lorazepam IV
Agitacin leve: 2 mg (anciano: 0.5 mg)
Midazolam (0.05 a 0.1
Agitacin moderada: 2 a 5 mg (anciano: 1 mg)
mg/kg
bolos
infusin.
Agitacin severa: 5 a 10 mg (anciano: 2 mg)
Observar 20 a 30 min.

Control: 1. SI Dosis de sostn 3 a 4 veces/24 hrs. (IM) los primeros

3 a 4 das. Dosis adicionales PRN). Reduccin gradual (25% diariamente)
hasta PRN posteriormente (va oral).
2.-NO Repetir el doble de la dosis inicial hasta 4 veces cada
20-30 min.
ver SI

CONTROL

SIN RESPUESTA:Lorazepam o Midazolam

en bolos cada 30 a 60 minutos en dosis
ascendentes hasta lograr efecto, o bien, iniciar
infusin a dosis-respuesta.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA,
MIORELAJANTES ANESTESIA GENERAL,