Rani Ralph

Cirurgia

27 de Maro de 2009.
REMIT Resposta endcrino-metablica e imunolgica ao trauma
Sempre que o organismo lesado, ele monta uma resposta a essa leso.
Esta leso pode ser um trauma acidental ou uma leso traumtica cirrgica. Ou seja, cirurgias podem causar
REMIT.
De modo geral: leso tecidual resposta montada contra a leso.
O principal deflagrador da REMIT a leso tecidual (ferida traumtica ou cirrgica).
Caractersticas que acontecem em qualquer leso traumtica (REMIT)

Atonia intestinal

Oligria funcional

Alcalose mista

Hiperglicemia: toda resposta que o organismo monta contra o trauma visa a maior oferta de
energia/glicose para o organismo. A ferida deve receber glicose para sua restituio. A glicose necessria
nas hemcias, na ferida, no SNC. Ou seja, o grande intuito da REMIT produzir glicose.

Hipertermia

Anorexia
S para voc entender...
Metabolismo intermedirio
Conjunto de reaes que acontecem ou para utilizar ou para armazenar nutrientes: construir ou quebras
nutrientes. Sntese/quebra de lipdeos, glicognio, etc.
Simplificando:

Anabolismo (armazenamento): ps-prandial (oferta nutricional muito grande).

Reaes:
glicogenognese (armazenamento de glicose na forma de glicognio heptico); lipognese. O
grande hormnio dessas reaes a insulina.

Catabolismo (quebra): jejum. Reaes: glicogenlise (quebra do glicognio heptico para

fornecimento de glicose). Esta s suficiente para fornecer glicose por 12 horas (acabam os estoques de
glicognio heptico). Sabendo disto, o organismo se prepara e inicia a gliconeognese (a produo de
glicose a partir de precursores no-glicdicos; ex. lactato; aminocidos;). Estes precursores vm de
protelise (a partir de msculos) e liplise (a quebra de gordura fornece cido graxo e glicerol;
glicerol vai para gliconeognese; cido graxo utilizado como fonte energtica por algumas
clulas rim, corao e msculo). A insulina desaparece e surgem os hormnios contra-insulnicos
(cortisol, GH, glucagon, etc).
Tudo que acontece na REMIT mimetiza o que acontece no jejum.
Assim no trauma ocorre: glicogenlise, gliconeognese s custas de protelise e liplise e de hormnios
insulnicos.

Principal deflagrador da respsota: ferida

Hipotlamo hipfise ACTH Supra-renal cortisol
Protelise: substrato para gliconeognese.
Ao permissiva das catecolaminas.
Catecolaminas: no liberado em cirurgias com hipotenso. Todo trauma libera catecolaminas,
mesmo que na cirurgia o paciente permanea sempre normotenso.
Liplise: substrato para gliconeognese.
Atonia intestinal.
Exemplo:

Rani Ralph

Cirurgia

Paciente em PO: estetoscpio no ausculta peristalse abdominal em funo da REMIT. Ou seja, a

liberao de catecolaminas, seja em cirurgia abdominal, torcica, em MMII, promove algum grau de atonia
intestinal.
Aldosterona: pela ao do ACTH; age no rim aumentando reabsoro de sdio (em troca, ora por
potssio, ora por hidrognio).

Hipocalemia: O nico eletrlito que no se costuma repor no primeiro dia de PO o

potssio. O doente tem tendncia a uma hipocalemia, mas ela no costuma se manifestar precocemente
porque a cirurgia promove leso celular e liberao de potssio. Hipocalemia vista no segundo, terceira e
quarto dia.

Alcalose mista: metablica por conta da cirurgia (aldosterona) e respiratria pela hiperventilao.
ADH: hipfise libera estimulada pelo hipotlamo.

Oligria funcional.
GH: liberada pela hipfise.

Liplise.
Glucagon: secreo pancretica.

Gliconeognese.

Pergunta de prova
O nico hormnio praticamente suprimido na REMIT?
Insulina.
Balano nitrogenado negativo (BN -)
Caracterstico da REMIT.
A gliconeognese a partir de precursores no glicdicos usa aminocidos sem o grupamento amino (ricos
em nitrognio). Esses grupamentos amino so eliminados na urina.
E a resposta imunolgica?
A inciso cirrgica infestada por leuccitos. Inicia-se um processo inflamatrio intenso na ferida. Estes
leuccitos liberam uma srie de citocinas inflamatrias. As duas principais so:

Interleucina-1: hipertermia (no mximo a 37,8).

TNF-alfa: anorexia.
Estmulo da REMIT
Estmulos nervosos provenientes da rea lesada.
Como modular a REMIT?
Na teoria uma resposta boa: promove maior liberao de glicose do sangue para permitir cicatrizao;
causa certa oligria funcional (poupa um pouco de volume em um evento que houve sangramento).
O grande problema da REMIT quando ela se exacerba.
Exemplo: hiperglicemia absurda que prejudica a cicatrizao; REMIT exacerba que promove protelise
exagerada (diafragma pode ser consumido e o paciente no consegue ser extupado); liplise acentuada (e
emboliza o paciente).
A REMIT por acidente (trauma acidental) no pode ser modulada: tem hora exata para comear e no tem
hora para acabar.
J na cirurgia eletiva, h possibilidade de modular a REMIT.
Existem duas formas de modular a REMIT (cai em prova):

Bloqueio anestsico regional (raqui-anestesia ou anestesia peridural); h um bloqueio da ascenso

de impulsos nervosos na medula que atingiriam o hipotlamo e estimulariam a hipfise. Queda da
resposta endcrina.

Laparoscopia: a ferida cirrgica muito menor; influxo de leuccitos que liberam mediadores
imunolgicos menor. Queda da resposta imunolgica.

Rani Ralph

Cirurgia

A distino entre bloqueios endcrino e imunolgico importante para prova.

Resposta ao jejum
Semelhante ao trauma...
Hipoglicemia hormnios contra-insulnicos (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas) glicogenlise (12
horas) gliconeognese (protelise e liplise).
Detalhe: liplise glicerol e cidos graxos; glicerol vai para gliconeognese; cido graxo utilizado como
fonte energtica por alguns tecidos (rim, corao e msculo).
Problema: jejum prolongado liplise intensa muito glicerol e muito cido graxo. O cido graxo
utilizado numa via de beta-oxidao que pode ser saturada e fazer com que sobre cido graxo. Este cido
graxo no passa pela beta-oxidao e vai para uma via que produz corpos cetnicos.
Corpos cetnicos: adaptao inicialmente inteligente (o SNC pode utilizar os corpos cetnicos como fonte
de energia); como os corpos cetnicos so cidos, pode haver acidose.
Para evita a produo de corpos cetnicos, o doente deve receber um aporte calrico.
Ou seja, para evitar a Cetose de jejum o paciente deve receber no mnimo 400 kcal/dia, ou
seja, 100 gramas de glicose, ou seja, 2.000 mL SG 5%.
Doente em PO recebe a seguinte prescrio: 500 mL de SG 5% de 6/6 h. (1 frasco de glicose a cada 6
horas.)

Queimadura
Classificao das quemaduras
Dividida em 4 graus dependendo da profundidade:

Primeiro grau: atinge at epiderme. Manifesta-se por vermelhido mais importante, eritema mais
importante. Exemplo: exposio ao sol.

Segundo grau: atinge at a derme. Manifesta-se por bolhas (flictemas importante para
prova) e dor (pela exposio de terminaes nervosas).
o
Superficial: a base da bolha bem vermelha.

Profunda: a base da bolha mais plida, mais rsea. Trata-se como a de terceiro grau.

Terceiro grau: atinge at o tecido celular subcutneo. Manifesta-se por ser indolor e a pele fica
como um couro (carapaa). O grande problema que a pele perde distensibilidade: se for uma
queimadura de terceiro grau, circunferencial, no trax, dificulta a respirao e pode haver evoluo para
insuficincia respiratria progressiva por no conseguir expandir o trax.

Quarto grau: atinge at ossos e msculos. O tpico a queimadura eltrica (a corrente se

manifesta muito facilmente por msculo e osso). O msculo tem baixa resistncia propagao de corrente
eltrica.

Queimadura de espessura total: sinnimo de queimadura de terceiro grau.

Avaliao da rea queimada Regra dos 9 ou Regra de Wallace
Para pacientes com mais de 15 anos.

Cabea: 9%.
Tronco inteiro: 36% (parte anterior = 18%).
Membros superiores: 9% (parte anterior = 4,5%).
MMII: 18% cada um.
Perneo: 1%.

Para crianas menores do que 15 anos, essa regra no vale porque a proporo corporal alterada (cabea
grande).

Rani Ralph

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Quem o grande queimado? Internao hospitalar (CTQ)

Importante porque esse paciente no vai para casa.

10% SCQ em terceiro grau.

> 20 SCQ em segundo grau (adulto).
> 10 % SCQ em segundo grau (criana).
Circunferencial: especialmente no trax.
P, mo, pescoo, face ou perneo.
Via area.

Tratamento das queimaduras

A)
Atendimento inicial: retirar anel, pulseiras, cintos (que retm calor e pode agravar o quadro).

A primeira medida no referente a queimadura.

Tratar o doente queimado como um politraumatizado: ABCDE (esquecer a queimadura).

o
Avaliao respiratria

Trs tipos de leso podem ocorrer:

Leso trmica de via area: pelo calor do ar inspirado; edema de via area superior (calor)

rouquido, hiperemia de orofaringe. Pode ser indicao de IOT no local da queimadura.

o
Leso por inalao: edema de via area inferior (partculas); partculas txicas so carreadas pela
fumaa e atingem a via area inferior; broncoespasmo, SARA; pode haver perda de movimento ciliar e dez
dias depois o paciente pode ter pneumonia por reteno de muco. Suspeita: sibilo e escarro
carbonceo ou queimadura de vimbrcias nasais indcios que o paciente inalou partculas
(fumaa).
o
Intoxicao por CO: forma carboxihemoglobina que impede ligao do oxignio; hipoxemia; cefalia;
nusea; convulso; reduo do nvel de conscincia at coma.
o
Avaliao hemodinmica
Doente queimado merece reposio volmica: a rea queimada libera para circulao vrios
mediadores humorais aumento da permeabilidade capilar extravasamento de lquido para o terceiro
espao choque.

O doente queimado pode ter choque hipovolmico.

Reposio volmica:

Comea no local da queimadura: Peso x %SCQ / 8 (mL/h). J caiu em prova, mas no o que mais
cai em prova. Infuso de cristalide, Ringer lactato. Estima-se o peso do paciente. At um clculo formal de
reposio:

No mbito hospitalar que usa principalmente a Frmula de Parkland (cai muito em prova).
Frmula de Parkland
Queimado recebe reposio volmica durante 48 horas.
Todas as frmulas de reposio volmica dividem a reposio volmica em 24 horas e depois de 24 horas.
O importante so as primeiras 24 horas: nas quais no se faz colide para o paciente (tem
tanto extravasamento que at o colide extravasa); usa somente o cristalide.
Ringer lactato (para 24 horas): 4 x peso (kg) x %SCQ (a metade do volume administrada em
8 horas; o restante nas 16 horas).
Na cena do incndio, o clculo fornece a velocidade em que o Ringer era infundido.
A frmula de Parkland d o volume de Ringer que deve ser dado em 24 horas.
Segundas 24 horas
Soro glicosado e albumina.
Principal parmetro para saber se a reposio volmica est adequada ou no? Cai todo ano em
prova.
Diurese.
Deve-se passar cateter vesical e ver a diurese horria.

Rani Ralph

Cirurgia

0,5 a 1 ml/kg/hora o normal. Se for menor, aumenta-se a reposio.

B)

Cuidados locais
B.1) Primeiro grau: analgesia no mximo.
B.2) Segundo grau superficial: troca diria de curativa (protege rea queimada) +
antimicrobianos tpicos (uma grande complicao de queimadura a infeco da rea queimada; os
principais m-o infectantes so gram-negativos (pseudmonas) e fungos (cndida, aspergillus)). Opo:
curativo sinttico; curativo biolgico de cadver ou porco.
B.3) Segundo grau profunda ou terceiro grau: necessitam de enxertia (enxerto).
Antimicrobianos (Segundo grau superficial) Cai os efeitos colaterais

Acetato de mafenida: causa acidose metablica.

Sulfadiazina de prata: no atinge pseudmonas.

Nitrato de prata: metahemoglobinemia (alterao do estado de oxidao do ferro que existe na

hemoglobina; forma-se a metahemoglobina que perde afinidade pelo oxignio; h hipoxemia).
Curativo sinttico
Pelcula feita em laboratrio que substitui a troca diria de curativos e antimicrobianos tpicos.
Enxerto
Pode utilizar pele de r (parece que tambm tem ao bactericida).
Complicaes das queimaduras
A)
Infeco

Pode ser local principalmente por gram-negativos ou fungos.

Pode existir infeco distncia: pneumonia na queimadura por inalao (mais rara).
B)
Queimadura circunferencial

Se for de terceiro grau extremamente perigosa pela perda da distensibilidade da pele.

O doente pode perde expanso torcica.

O doente pode ter isquemia de membros por queimadura de terceiro grau. Tratamento:
escarotomia (importante para cacete para prova) - inciso longitudinal que libera a expanso
torcica.
C)
Neoplasia maligna na rea cutnea queimada

Trata-se da lcera de Marjolin: surge duas a trs dcadas depois.

Um algo a mais ...
A queimadura que cai em prova a por fogo, por incidncia.
Queimadura eltrica
O mais grave no o que se v na pele do paciente.
A leso que se exterioriza a ponta do iceberg: a corrente eltrica pode ter percorrido grande musculatura
(entrar por um brao e sai pela perna, por exemplo).
O doente com queimadura eltrica faz uma rabdomilise absurda porque a resistncia eltrica do msculo
baixa:

Mioglobinria: IRA nefrotxica. TX: diurese forada (manitol) + alcalinizao da urina.

Edema muscular: importante que fechado pelo compartimento fascial. Vasos e nervos passam por
dentro de msculos que podem estar comprimidos pelo edema isquemia + parestesia sndrome
compartimental. TX: fasciotomia. Alivia o comportamento. Escarotomia inciso da pele, do couro, da
queimadura de terceiro grau. Fasciotomia uma inciso mais profunda: passa pela pele, mas vai at a fscia
muscular.

Rani Ralph

Cirurgia

Choque
Definio
Choque no sinnimo de hipotenso arterial.
Choque sinnimo de hipotenso arterial associada a hipoperfuso tecidual generalizada.
Hipoperfuso tecidual:

Rebaixamento do nvel de conscincia: SNC.

Reduo da diurese: Renal.

Dor torcica e taquicardia: Cardaca.

Taquipnia: Pulmonar.
Existem 4 tipos de choque porque o mecanismo de hipoperfuso diferente.
A)
Hipovolmico: queda da volemia; hemorragia importante.

B)

Cardiognico: falncia de bomba; de contrao ventricular esquerda; exemplo: IAM que pede parede
anterior do VE.
C)
Obstrutivo: obstruo ao fluxo normal de sangue; exemplo: TEP (sangue no sai do corao direito
para chegar ao pulmo), tamponamento (coleo de sangue na cavidade pericrdica que impede que o
corao se encha de sangue; esse derrame pericrdico aumenta demais as presses intra-cardacas e com
isso h prejuzo ao retorno venoso; o corao no enchido de forma adequada).
D)
Distributivo: a fisiopatologia a vasodilatao ou perda do controle vasomotor; exemplos: sepse
(choque pela infeco: as bactrias na circulao liberam vrias substncias como lipopolissacardeos que
promovem vasodilatao), AVE, TCE (o controle vasomotor um controle neurolgico e qualquer leso
neurolgica pode comprometer esse controle).
Choque tem cado de trs anos para c.
Monitorizao hemodinmica DC, RVP, PVC, POAP??? (cai em prova)
Deve ser entendido.
PVC enxerga presso no AD
A presso no AD se comporta exatamente como a presso na VCS uma vez que no h nada que se
interponha a esses sistemas (nada impede suas comunicaes).
Medio: acesso venoso central deixa cateter na entrada, na transio entre a VCS e o AD.
Presso de ocluso da artria pulmonar
Utiliza o cateter de Swan-Ganz VCS AD VD artria pulmonar ramo da artria pulmonar que
ocludo.
Quando o ramo da artria pulmonar for ocludo, a presso da ponta medida; mas depois da artria
pulmonar h o capilar pulmonar. Assim PAOP sinnimo de presso capilar pulmonar: v-se o que est na
frente.
O sistema circulatrio fechado. Assim, a presso capilar pulmonar (PAOP) acaba enxeregando o que est
frente dela: ou seja, o corao esquerdo.
PAOP, PCP caminham junto com as presses do corao esquerdo.
Um das vias fica aberta na VCS e fornece a PVC.
Existe um clculo entre alteraes de temperatura entre um lquido infundido que permite o clculo do
dbito cardaco.
Um programa de computador analisa dados do paciente e fornece a RVP.
Ou seja, esse cateter pode fornecer todos os dados hemodinmicos.
Como saber que a artria pulmonar foi ocluda se no feito com fluoroscopia? Na ponta do cateter h um
medidor de presso. Existem variaes entre os formatos das curvas medida que o cateter progride.

A)

Hipovolmico

Rani Ralph

Cirurgia

DC: reduzido; o doente perdeu volemia.

RVP: aumenta; os vasos se contraem porque aumenta a velocidade do sangue e facilita a chegada
de sangue nas reas mais distais do corpo.

PVC: reduzida; no h sangue circulando.

PCP: reduzido.

B)

Cardiognico
DC: reduzido; o corao no contrado adequadamente.
RVP: aumenta; os vasos se contraem.
PVC: aumenta; se h choque cardiognico, o paciente perdeu a funo de bomba; se VE no
funciona direito comea a haver reteno de sangue no corao esquerdo e elevaes de presso nesse lado
esquerdo; essas presses aumentadas so transmitidas retrogradamente ao capilar pulmonar (IVE causa
congesto pulmonar), ao corao direito (aumenta presso no VD e no AD).

PCP: aumentado; retm volume.

C)

Obstrutivo
DC: reduzido; o corao no consegue trabalhar.
RVP: aumenta; os vasos se contraem.
PVC: aumenta.
PCP: varia (TEP: normalmente normal porque o volume s aumenta no corao direito;
tamponamento: aumenta porque aumenta volume no corao esquerdo?). No vai em prova.
DC reduzidos = choques hipodinmicos.

D)

Distributivo
DC: no choque sptico; como no incio h uma vasodilatao, h um represamento inicial de sangue
nos vasos dilatados; isso reduz o RV e com isso DC. a fase fria ou dinmica do choque sptico. O que cai
em prova quando o choque sptico tem suas caractersticas clssicas: quando o paciente tratado com
volume paciente fica hipervolmico aumenta DC. um choque hiperdinmico.

RPV: reduzida; o ideal seria fazer vasoconstrio, mas a prpria base fisiolgica do choque sptica
a vasodilatao, ou seja, RVP reduzida.

PVC: reduzida ou normal; sangue andando lentamente em um paciente completamente

vasodilatado.

PCP: reduzido; o sangue est lentificado.

Monitorizao gasomtrica
Saturao venosa central (SvcO2)

Coletada a partir de veia central: VCS, etc.

Saturao venosa mista (SvO2)

Coletada a partir da artria pulmonar.

Existe diferena de valor por uma bobeira.
A saturao arterial muito maior (98%); a saturao venosa de oxignio sempre menor (70-90%).
No choque, a saturao venosa costuma est reduzida. Por qu?
O sangue est passando com dificuldade; ele chega sofrendo/lentificado periferia; assim as clulas retiram
mais sangue de cada hemoglobina.
comum paciente chocado ter saturao menor do que 70%.
A SvO2 costuma ser menor. A saturao venosa central pega da VCS e enxerga a extrao de sangue da
parte de cima do corpo. A saturao venosa mista 3-5% mais baixa do que a saturao venosa central
porque h maior extrao de oxignio da periferia.

Rani Ralph

Cirurgia

Choque sptico
4 conceitos que so absolutamente diferentes:

SIRS (Sndrome da Resposta inflamatria sistmica): doente inflamado, seja ou no por infeco. O
diagnstico requer 2 de 4 critrios.
o
Tax > 38 graus ou < 36 graus.

o
o
o

FC > 90.
FR > 20 ou PaCO2 < 32.
Leucometria (para mais ou menos): > 12 mil ou < 4 mil ou bastes > 10%.

Fala-se que o paciente est sirtico: pode ocorrer em processos inflamatrios diversos (trauma, pancreatite
aguda, cirurgia).
SIRS com infeco = Sepse.

Sepse: SIRS + foco infeccioso presumido ou comprovado.

Sepse grave: sepse + disfuno orgnica. Por exemplo: disfuno circulatria (lactato elevado);
rebaixamento do nvel de conscincia; oligria.

Choque sptico: sepse grave + hipotenso refratria (que no responde a volume).

Tratamento da sepse grave e do choque sptico

Surviving Sepsis Campaign
Sepse grave no vista s em CTI porque frequentemente no h vaga nas unidades de terapia intensiva.
O tratamento muito bem documento.
Sepse grave documentada:
Abordagem inicial (early goal)
1.
Ressuscitao em 6h:

D muito volume, vrias vezes, tentando recuperar o paciente buscando:

PVC: 8-12 mmHg.

PAM > ou igual a 65 mmHg.

DU > ou igual a 0,5 mL/Kg/h.

SvcO2 maior ou igual a 70%.

Muda muito a mortalidade do paciente. EARLY GOAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2.
Culturas + ATB emprico.
Quando eu uso aminas?

Hipotenso refratria: o aporte volumtrico no foi suficiente para elevar a presso do paciente.
Utiliza vasopressores (noradrenalina ou dopamina).

Disfuno miocrdica: no sinnimo de choque cardiognico; o prprio quadro infeccioso pode

causar disfuno miocrdica. Nestes casos utilizam-se aminas que aumentam a contratilidade miocrdica:
dobutamina.
Quando eu uso corticides?

Choque sptico refratrio: o doente no responde bem aos vasopressores. Porque as aminas
vasoativas tem a mesma estruturas das catecolaminas; e o cortisol tem uma ao permissiva para essas
aminas. Fica a pergunta: ser que o paciente no responde por causa do choque sptica ou por que no h
cortisol para permitir a ao das aminas.

Hidrocortisona: 200-300 mg/dia.

REMIT
Atonia intestinal? Catecolaminas + opiides endgenos.
Oligria funcional? ADH.
Alcalose mista? Aldosterona + hiperventilao.

Rani Ralph

Cirurgia

Hiperglicemia? Cortisol, catecolaminas, GH, glucacon.

Hipertermia: IL-1.
Anorexia: TNF-alfa.
O que glicogenlise? Quebra do glicognio heptico.
E a gliconeognese? Sntese de glucose a partir de precursores no glicdicos.
Observaes
REMIT
1 g de lipdeo = 9 kcal.
1 g de Ptn = 4 kcal.
Cirurgia eletiva: deita zero + Soro glicosado a 5% 6 horas antes.
cido ltico glicose no fgado (Ciclo de Cori). Produzido no local da ferida: glicose no vira piruvato; vira
lactato pela anaerobiose.
Alanina glicose no fgado (Ciclo de Felig).
cidos graxos cidos cetnicos em jejum prolongado SNC passa a utiliz-los para evitar mais
protelise. Para evitar Cetose de jejum: 100 gramas de glicose por dia; 2000 mL de soro glicosado a 5%).
Cininognio bradicinina (vasodilatao/edema; broncoconstrio; dor). Na presena da calicreina ativada
por fatores da coagulao; tripsina e leso.
Regra: no prescreva potssio no PO a menos que o seus nveis sricos sejam conhecidos. A resposta
metablica ao trauma cirrgico reduz potssio e H+ (aldosterona), mas a ferida libera potssio.
Queimadura
Reforo do toxide tetnico em todos os pacientes com rea queimada superior a 10%. Na ausncia de
imunizao anterior, histria vacinal confusa ou vacina anterior com mais de 10 anos, imunoglobulina
antitetnica deve ser administrada.
Queimaduras de segundo grau h dor usar morfina.
Queimaduras de terceiro grau menos dor; mais ansiedade usar BZD.
A experincia mostrou que o uso de colides desnecessrio nas primeiras 24 horas, uma vez que a
permeabilidade capilar intensa permitiria a passagem de grandes molculas para o espao extravascular,
aumentando a osmolaridade desse compartimento.
Parkland (reposio volmica com Ringer lactato nas primeiras 24 horas): 4 ml Kg - %SCQ. Metade nas
primeiras 8 horas; 25% nas 8 horas seguintes e 25 nas 8 horas finais. Nas 24 horas seguintes seria iniciada
a infuso de colides.
A monitorizao volmica nos dois primeiros dias deve ser intensiva, usando a diurese horrio, medida pelo
cateter vesical de demora (tipo Folley).
DU: em adultos 0,5 ml/kg/h; em crianas 1 ml/kg/h; queimaduras eltricas 2 ml/kg/h.
Sinais clnico de infeco na queimadura: necrose de toda espessura da derme; focos hemorrgicos escuros
ou negros; leses spticas como o ectima gangrenoso por Pseudomonas.
Candida: agente mais freqente em queimaduras.
Aspergillus: agente mais agressivo em queimaduras.
Causa mais comum de sepse no paciente queimado: pneumonia.
Intoxicaes por CO (carboxihemoglobina) implicam em conseqncias neurolgicas: COHb > 10 letargia,
confuso mental, etc; COHb> 40 < 60 convulses e coma; COHb>60 letal.
Complicaes de queimaduras: leo adinmico; lceras de Cushing (de estresse evitadas com BH2);
sndrome de Ogilvie (pseudo-obstruo colnica); colecistite alitisica; CIVD (a quebra da barreiras hematoenceflica, em casos de queda, libera lipdeos neuronais que ativam a cascata de coagulao); lcera de
Marjolin (CEC extremamente agressivo que aparece tardiamente na cicatriz da queimadura).
Queimadura qumica: irrigao com gua antes do ABCDE; lcalis so mais agressivos do que cidos; no
usar neutralizantes; antdoto para HF que penetra sistemicamente e causa arritmias por depletar clcio
gluconato de clcio; Intoxicao por HCN (cianeto de hidrognio): revertida com hidroxicobalamina (vitamina
B12).

Rani Ralph

Cirurgia

Queimados: insulina elevada ao contrrio da cirurgia eletiva, mas h resistncia perifrica.

Necessidade de calorias: 25kcal/kg/dia + 40kcal %SCQ ou dobrar Harris Benedict (TMB).
Necessidades de PTN: 1-2 g / por dia.
Brooke = de Parkland para reposio hdrica.
Cicatrizao de feridas
Fechamento primrio ou por primeira inteno.
Fechamento secundrio ou por segunda inteno.
Fechamento primrio tardio ou por terceira inteno.
A)
Fase inflamatria

Hemostasia e resposta inflamatria aguda: plaquetas PMN macrfagos linfcitos.

B)
Fase proliferativa

Fibroplasia (deposio de colgeno).

Angiognese e infiltrao densa de macrfagos = tecido de granulao.

C)
Fase de maturao

Remodelamento contrao.
A principal citocina envolvida na cicatrizao a TGF-beta: sua aplicao acelera a cicatrizao??? Pode
gerar quelide???
Fatores que interferem na cicatrizao: infeco (causa mais comum no atraso da cicatrizao; quando a
contaminao bacteriana ultrapassa 10 a 5 UFC/mg de tecido ou quando h qualquer estreptococo betahemoltico, o processo de cicatrizao no ocorre); desnutrio (nveis de albumina < 2g/dL; deficincia de
vitaminas C e A); perfuso tecidual de oxignio; DM e idade (queratincito a clula da cicatrizao mais
comprometida no paciente idoso); glicocorticides, QTX (tamoxifeno: anti-estrgeno utilizado na QTX do Ca
de mama; inibe TGF-beta e assim, dificulta cicatrizao) e RTX; tabaco (vasoconstrico e atrapalha
processo de cicatrizao). Profundidade e extenso apenas deixam cicatrizao mais lenta, mas no
atrapalham o processo.
Durante cicatrizao: colgeno tipo III colgeno tipo I.
IL-1; IL-2; TNF-alfa: citocinas pr-inflamatrias.
TGI

Camadas: epitlio da mucosa; lmina prpria da mucosa; muscular da mucosa; submucosa;

muscular prpria e serosa.

Submucosa: camada mais importante no processo de cicatrizao do TGI, incluindo anastomoses.

Inflamao na mucosa sem leso do epitlio = gastrite. Agride submucosa = lcera.

Pele

Cicatriz hipertrfica ( menor do que a rea lesada e tende a regredir) x quelide (maior do que a
rea lesada e tende a no regredir).

Ambos so mais comuns em pessoas com pele pigmentada.

Cicatrizes perpendiculares s fibras musculares so submetidas a uma menor tenso, o que pode
atenuar a produo de colgeno. Disposta dessa forma, as bordas da cicatriz se aproximam quando o
msculo contrai-se.

Choque
PAM=DCxRVS
DC=DSxFC
A PAPO reflete as presses de enchimento do corao esquerdo; a PVC reflete as presses de enchimento
do corao direito.
Rever alteraes hemodinmicas no choque (pgina 39). Ver quadro comparando os parmetros nos
diversos tipos de choque.

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Rani Ralph

Cirurgia

A acidose ltica a causa mais comum de acidose metablica: o aumento dos nveis de lactato (> 2,5 mM)
e o aparecimento de um dficit de bases (base excess negativo) so os primeiros indcios de que um
paciente est em choque. A PA pode estar normal. O lactato no somente um problema: serve de
substrato energtico para o miocrdio. O tratamento com bicarbonato de sdio um erro, mas feito (ele
inativa o lactato, mas convertido em CO2 e penetra na clula acidificando-a ainda mais acidose celular
paradoxal do bicarbonato). O ideal usar THAM que uma base que tampona o lactato, reduz CO2 e
penetra na clula. A acidemia no choque deve ser trada de preferncia agindo-se no componente
respiratrio, isto mantendo-se uma PaCO2 levemente diminuda (entre 30-35 mmHg). As conseqncias da
acidose respiratria so sempre piores que as da acidose metablica.
Quando reperfundimos um tecido depletado previamente de ATP, podemos aumentar mais ainda a sua
injria, pois o O2 fornecido acaba sendo transformado em radicais livres.
No trauma torcico, devemos lembrar, alm do hemotrax, de outras causa de choque necessitam de
rpida abordagem, como o pneumotrax hipertensivo e o tamponamento pericrdico agudo, por
hemopericrdio. Nesses dois casos, o paciente encontra-se chocado e com turgncia jugular patolgica. A
assimetria respiratria entre os hemitrax, com hipertimpanismo de um deles sugere muito o PN
hipertensivo, enquanto o abafamento completo de bulhas aponta para o hemopericrdio. O DX de PN
hipertensivo clnico (por exemplo, paciente vtima de trauma torcico ou puno de subclvia que
apresenta taquidispnia sbita, choque, turgncia jugular e assimetria torcica. A toracocentese deve ser
realizada prontamente com um jelco 14 no segundo EIC do lado afetado).
Paciente grave = Oxignio Veia Monitor.
Reler sobre aminavasopressoras; inibidores da PDE e o manejo da sepse.
Dobutamina: efeito inotrpico prepondera; age sobre beta; sinttica; no age muito em vasos.
Dopamina: natural; precursora de NE a E; dose-dependente

3-5: age em DA2 promovendo vasodilatao renal (dopamina em dose renal) e esplncnica; age em
DA1 promovendo natriurese.

5-10: age no miocrdio; ao beta.

> 10: agente nos vasos (contrao); ao alfa.

BIA de contrapulsao: utilizado no choque cardiognico (IAM); a nica maneira de se aumentar o dbito
cardaco e a PAD sem vasodilatar o paciente; contra-indicado na IA.
Sepse: cristalide e colide para terapia hdrica apresentam a mesma eficcia; nora e dopamina tambm
apresentam mesma eficcia, mas nora tem menos efeitos colaterais. Pode-se usar esterides para permitir
efeito das catecolaminas. Ptn ativada humana recombinante para casos muito graves.
Suporte nutricional
Harris-Benedict para Taxa de Metabolismo Basal

Homem = 66 + (13.7 x peso em Kg) + (5 x altura em cm) (6,8 x idade em anos).

Mulher = 65.5 + (9.6 x peso em kg) + (1,7 x altura em cm) (4,7 x idade em anos).
A)
Dieta enteral

sempre melhor do que a parenteral.

Estudos no mostraram benefcio na dieta enteral em pacientes bem nutridos (albumina > 4 g/dL);
quando usada nos primeiros dias de PO em comparao infuso de lquidos IV.

Somente dever ser iniciada aps estabilizao do quadro clnico do paciente.

Frmulas enterais: polimricas; elementares; hiperproticas; para IR (pobre em potssio); para DPOC
(pobre em carboidrato e rica em gordura para formar menos CO2).
Rotas de administrao: gastrostomia; cateter nasoenteral (sondas como a de Dobhoff; o uso de sonda
ps-pilrica no melhor do que a nutrio pr-pilrica; a preferncia ps fica para paciente que
apresentam gastroparesia e pancreatite; pacientes com pancreatite devero receber suporte enteral em
posio alm do ngulo de Treitz para no estimular a produo em enzimas pancreticas); jejunostomia.
B)
NPT

Quando a via enteral estiver impossibilitada.

Sepse por cateter: 80% so por estafilococos.

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Rani Ralph

Cirurgia

Indicaes de NPT: fstulas GI; sndrome do intestino curto; queimaduras; falncia heptica; enterite aguda
por radiao; leo prolongado; pr-op de grandes cirurgias; cncer.
Questes
Perfuso tissular ou reposio hdrica num paciente chocado avaliada pela diurese horria.
Hipocalemia ps-cirrgica: fraqueza; hiporreflexia hipodinamia respiratria
Choque anafiltico = adrenalina SC reverte a queda de PA e o broncoespasmo (manifestado pela
sibilncia).
Questes 63; 65; 66; 78.
Queimado: utilizar sempre cristalide.
Paciente sptico: cristalide = colide.
Dobutamina: inotrpica e no vasopressora.
Nora e dopamina (dose-dependente): inotrpica e vasopressora.
A droga com menor efeito beta-adrenrgico a noradrenalina ver comentrio da questo 74.
TNFalfa estimula formao de NO fator depressor do miocrdio no choque sptico.

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