SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DE TALCA
DR. CESAR GARAVAGNO BUROTTO

NORMAS GENERALES DE INFECCIONES

ASOCIADAS A LA ATENCIN DE SALUD

UCSP - IAAS

CODIGO: NGI HRT. IAAS E3

FECHA: OCTUBRE 2011
VIGENCIA: 3 AOS
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INDICE:
INTRODUCCIN

MARCO LEGAL

OBJETIVO GENERAL

ALCANCE

DOCUMENTACION DE REFERENCIA

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN

INDICADOR

UMBRAL

DISTRIBUCIN

DEFINICIONES

CONTENIDO DE LA NORMA

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INTRODUCCION:
Las Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud (IAAS), representan un importante
problema de salud pblica debido a la frecuencia con que se producen, la morbilidad y
mortalidad que provocan. Son complicaciones severas y frecuentes de la atencin
hospitalaria. Su incidencia es de 5-10 IAAS / 100 egresos notificndose al ao en Chile
sobre 45.000 IAAS y se estima, con estudios de prevalencia, que la cifra real es el doble
(50.000 100.000 IAAS).
Alrededor de 3 % de las IAAS se asocian en forma directa a la muerte de pacientes y
contribuye a esta muerte en otro 1-3 %. En ciertos servicios tales como las Unidades de
Cuidado Intensivo la letalidad es alrededor de 20 %.
El costo de la atencin de un paciente con IAAS es, en promedio, ms de cuatro veces
que lo esperado en pacientes con enfermedades similares pero sin infecciones,
estimndose 5-10 das extras por cada IAAS.
Estas infecciones pueden ser prevenidas en ms de un 30% si se realizan programas
de intervencin apropiados con una relacin coste/beneficio muy favorable.

MARCO LEGAL
Decreto con fuerza de Ley N1, de 2005, del Ministerio de Salud,
Articulo 4, N11: Establece los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores
institucionales de salud, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros mdicos,
con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la
seguridad de los usuarios. Dichos estndares se fijarn de acuerdo al tipo de
establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y sern iguales para el
sector pblico y privado. Deber fijar estndares respecto de condiciones

sanitarias,

seguridad de instalaciones y equipos, aplicacin de tcnicas y tecnologas, cumplimiento

de protocolos de atencin, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia
que incida en la seguridad de las prestaciones.
Los mencionados estndares debern ser establecidos usando criterios validados,
pblicamente conocidos y con consulta a los organismos tcnicos competentes.

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OBJETIVO GENERAL:
Cumplir y desarrollar el programa de Prevencin y Control de las Infecciones Asociadas a
la Atencin de Salud.

ALCANCE: Todo el equipo de salud.

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA:

Normas de prevencin de accidentes laborales MINSAL ao 2000.

Sistema de vigilancia de las infecciones Intrahospitalarias MINSAL ao 1998.

Manual de prevencin y control de las infecciones Intrahospitalarias y normas del

programa nacional de IIH. MINSAL ao 1993.

Normas generales de Infecciones Intrahospitalarias Hospital Regional de Talca, ao

2007.

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO:

Mdico Infectlogo, Enfermera de IAAS, Mdicos Jefes y Coordinadoras de los Servicios
y Unidades de Apoyo.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIN:
Profesional a cargo o a quien se delegue esta actividad.

INDICADORES:
Se realiza evaluacin anual que considere todos los tems de las normativas SI__ NO__
UMBRAL: 100%
DISTRIBUCION: SDM, SDC, UCSP, IAAS, Medicina, Ciruga, Obstetricia y Ginecologa,
Psiquiatra, UPC adulto, TIM Quirrgico, Urologa, Especialidades Quirrgicas, Pediatra,
UPC Pediatra, Ciruga infantil, Neonatologa, CDT, Oncologa, Dilisis, Clnica CDT,
Pabelln CDT, Pabelln San Miguel, Unidad de Emergencia hospitalaria, Dental, UMT,
Laboratorio, Anatoma Patolgica, UANI, Sedile.

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DEFINICIONES:
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN DE SALUD (IAAS):
Corresponden a todo proceso infeccioso general o localizado que ocurre como
consecuencia de la atencin de salud y que no estaba presente ni incubndose al
momento de hospitalizarse. Esta es una denominacin ms adecuada ya que incluye la
atencin ambulatoria y las infecciones detectadas despus del alta.
TASAS:
Indicador que mide el riesgo de enfermar, morir o sufrir un dao a la salud (Infecciones)
que tiene un individuo de una determinada poblacin en un tiempo especfico. Expresa la
probabilidad de sufrir un dao especfico.

PREVALENCIA EN IAAS:
La prevalencia mide la frecuencia total de un evento (infeccin), dentro de una poblacin
definida, durante un intervalo especfico de tiempo.

BROTES:
Aumento inusual del nmero de enfermos o

complicaciones por sobre lo esperado

(condicin basal). Se deben relacionar en tiempo y lugar.

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CONTENIDO DE LA NORMA:
NORMA RELACIONADA A:
I.

Programa de Control de Infecciones:

El Hospital Regional de Talca deber contar con un Programa de Control de

Infecciones.

El Hospital Regional de Talca contaba con un comit ejecutivo de IIH, el cual

estaba formado por los integrantes de la unidad, mdico Infectlogo, enfermera de
epidemiologia y enfermera de infecciones. Actualmente se cambi el nombre a
Programa de Control de Infecciones (PCI), el cual se cambia de nombre por
indicaciones dadas por el Minsal. Su funcionamiento es muy similar a diferencia
que se uni a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.

Adems de la organizacin interna el Programa de Control de Infecciones (PCI),

estar integrado por jefes de servicios clnicos, unidades de apoyo y otros
profesionales.

Las funciones de los integrantes del Programa de Control de Infecciones debern

estar por escrito y visadas por la Direccin del establecimiento.

El Programa de Control de Infecciones estar presidido por el Sub Director Mdico.

El Programa de Control de Infecciones sesionar tres veces al ao y registrar los

acuerdos y tareas en las actas, las cuales sern difundidas a los diferentes
servicios y subidas al sistema informtico del SISQ.

El Programa de Control de Infecciones deber actualizar las normativas generales

de prevencin de IAAS cada tres aos.

El Programa de Control de Infecciones deber revisar y sancionar las normas de

prevencin y control de Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud (IAAS),
emanadas de los servicios del establecimiento.

El Programa de Control de Infecciones deber investigar los brotes epidmicos en

conjunto con el o los servicios involucrados.

El Programa de Control de Infecciones (PCI) estar integrado por la enfermeras de

IAAS, mdico Infectlogo, Tecnlogo mdico y representantes de los servicios
clnicos que cuenten con el curso de 80 horas en IIH o IAAS.

La enfermera de la Unidad de IAAS e integrantes del Programa de Control de

Infecciones realizarn la vigilancia epidemiolgica de las infecciones asociadas a la
atencin de salud que son de carcter obligatorio.

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II.

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ACTAS:

El Programa de Control de Infecciones registrar los acuerdos y tareas en las

actas resultantes de las reuniones realizadas durante el ao.

Dichas actas se distribuirn a todos los servicios que son representados en las
reuniones y a los servicios que se estime necesario.

III.

TASAS

Las tasas de IAAS se darn a conocer y analizarn en las reuniones del

Programa de Control de Infecciones.

Los servicios que presenten tasas de IAAS que sobrepasen los indicadores
nacionales y/o tasas de referencia local debern realizar un programa de
mejora segn corresponda.

La enfermera de IAAS deber realizar los resmenes trimestrales de las tasas

de IAAS y ser responsable de su envo a los Servicios Clnicos, Sub direccin
del Hospital y Servicio de Salud del Maule.

IV.

PROGRAMAS DE TRABAJO ANUAL Y PLANES DE MEJORA

Los servicios clnicos y de apoyo que se relacionen con la prevencin y control

de IAAS debern realizar un programa de trabajo anual, en conjunto con la
planificacin de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.

Los servicios clnicos debern realizar un programa de mejora

cuando se

detecten tasas de IAAS alteradas.

Los servicios clnicos y de apoyo que realicen un programa de trabajo anual

debern realizar evaluacin de su cumplimiento anual.

Los servicios clnicos debern realizar evaluacin del programa de mejora,

segn su programacin realizada para mejorar las tasas o segn solicitud de la
Unidad de IAAS.

Los programas de mejora y su posterior evaluacin debern ser enviados a la

Unidad de IAAS.

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V. PROGRAMAS DE SUPERVISIN

Los servicios clnicos y de apoyo que se relacionen con la prevencin y control

de IAAS debern realizar un programa de supervisin anual.

Los servicios clnicos y de apoyo que realicen un programa de supervisin

anual debern realizar evaluacin de su cumplimiento anualmente, del cual
debe enviarse evaluacin semestral de las prcticas supervisadas.

V.

AUDITORIAS Y SENSIBILIDAD BACTERIANA

Mdico Infectlogo realizar las auditorias de mortalidad de pacientes que fallecen
por neumona asociada a ventilacin mecnica y de sepsis asociada a catter
venoso central.

El laboratorio central deber realizar estudio de sensibilidad bacteriana en forma

semestral o anual y se enviar esta informacin a la Unidad de Calidad y Seguridad
del Paciente - IAAS.

VI.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Se vigilarn los siguientes indicadores:

Sepsis asociada a catter venoso central, catter de hemodilisis, catter con

reservorio, catter umbilical, nutricin parenteral.

Infecciones del sitio quirrgico en colecistectomas por laparatoma y por va

laparoscpica, histerectomas, cesreas, hernia inguinal adultos y nios,
prtesis de cadera, derivacin ventrculo peritoneal.

Endometritis puerperal asociada a parto vaginal y cesrea.

Infecciones intestinales en lactantes, neonatos y adultos asociadas a nutricin

enteral.

VII.

Infecciones respiratorias agudas en el Servicio de Pediatra y Neonatologa.

Neumonas asociadas a ventilacin mecnica en neonatos, nios y adultos.

Infecciones del tracto urinario asociada a catter urinario a permanencia.

Quemaduras.

VIGILANCIA POST ALTA

Se realizar vigilancia post alta de pacientes cesarizadas e histerectomizadas.

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VIII.SALUD DEL PERSONAL

El Programa de control de Infecciones solicitar al

profesional encargado de

enfermedades de transmisin sexual (ETS) y de Salud Ocupacional la notificacin

de los accidentes de los funcionarios, con elementos cortopunzantes contaminados
con sangre y fluidos corporales de alto riesgo.
Deber participar un representante del Programa de control de infecciones en la
programacin de las vacunaciones anti-influenza y anti-hepatitis B, para el personal
de acuerdo a normas ministeriales.

IX.ANTIBIOPROFILAXIS
El Hospital Regional de Talca contar con protocolos de antibioprofilaxis para la
prevencin de infecciones.

X.PERSONAL NUEVO
La enfermera de IAAS deber realizar un programa de induccin en infecciones
asociadas a la atencin de saludo a los funcionarios nuevos de la institucin, el cual
debe contener al menos los siguientes contenidos: Precauciones estndar,
Inmunizaciones, Accidente con riesgo laboral, Organizacin de la Unidad.
Est induccin tambin debe ser realizada a los alumnos pertenecientes a
instituciones que tengan convenio con el Hospital Regional de Talca, que realicen
prcticas de atencin a pacientes en nuestra institucin, la cual ser coordinada a
travs de la Unidad Docente Asistencial.
XI.

ESTUDIO DE PREVALENCIA:

La evaluacin de la vigilancia se har anualmente por estudios de prevalencia. Para

estos efectos, se revisarn todas las fichas clnicas de los pacientes hospitalizados en
un da, registrando en cada uno de los procedimientos invasivos u otro factor de riesgo
que se encuentre en vigilancia y todas las IAAS del periodo de hospitalizacin, con un
mximo de un mes, de acuerdo a las definiciones de cada IAAS en este documento.
Posteriormente se registrar si las IAAS han sido detectadas por el sistema de
vigilancia habitual, con coincidencia entre los datos del o la paciente, la localizacin de
la IAAS y los microorganismos identificados.

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XII.

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ESTUDIO DE BROTES:

Se realizar estudio de brotes cuando haya sospecha del aumento del nmero de
casos de una enfermedad determinada o de una infeccin localizada en un corto
periodo de tiempo y en lugar geogrfico determinado.
XIII.

REACCIONES ADVERSAS:

La Unidad de Medicina Transfusional, Hemodilisis y Dental deber llevar seguimiento

mensual de las reacciones adversas producidas en su unidad y enviar dicha
informacin a la Unidad de IAAS, los primeros cinco das de cada mes. Dicha
informacin se consolidar en forma semestral y se mandar al Servicio de Salud.