Captulo 21

Caries dentales y fluorosis

La caries dentales no son una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es el que presenta
mayor prevalencia de este cuadro clnico, que es uno de los ms costosos de tratar y de prevenir. La
enfermedad dental es la nica entidad que el mdico no est capacitado para tratar; su manejo se
deja a una categora especial de profesionales de la salud.
La fluorosis es una condicin que surge del consumo excesivo de un nutriente mineral, no es una
carencia. Se menciona en este captulo porque se relaciona nutricionalmente con la condicin de los
dientes y los huesos. Las propiedades del flor y su papel en la malnutricin se discutieron en el
Captulo 10. El flor en el agua, la crema dental o aplicado sobre los dientes hace que el esmalte
dental sea ms resistente a la caries.
CARIES DENTALES
Carie dental es el trmino mdico para las lesiones dentales o cavidades en los dientes. Empieza
como una prdida o destruccin de las capas del mineral externo de los dientes. Las caries tienden a
ser progresivas, con prdida de minerales y luego prdida de protena del diente y formacin de
caries (Foto 37). La caries puede ocasionar dolor, destruccin de los dientes y algunas veces la
infeccin del tejido circundante (abscesos). La carie dental es un ejemplo de una interaccin de la
nutricin y la infeccin.
Hay tres factores que contribuyen a las caries dentales (Figura 11):

factores del husped, a saber una superficie de los dientes susceptible;

presencia de flora bacteriana, en especial el microorganismo patgeno Streptococcus
mutans, que es cariognico;
presencia de un sustrato apto que es el carbohidrato adherido o entre los dientes, lo cual
permite a la bacteria sobrevivir y multiplicarse.

Los carbohidratos se fraccionan en cidos orgnicos como el cido lctico que desmineraliza los
dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios recientes han destacado el hecho
que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el consumo de sacarosa en comunidades donde
la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce
que cualquier carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la carie dental.
FIGURA 11
Factores que contribuyen a las caries dentales

En teora, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o moderar
cualquiera de los tres factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flor hace
que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales pueden reducir
la presencia de las bacterias; y unos hbitos alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de
los dientes con carbohidratos pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los
restos de carbohidratos adheridos.
En las encuestas de poblacin, para evaluar la salud dental se cuenta el nmero de dientes con caries
(C), perdidos (P) y obturados (O) en cada persona examinada. El nmero total de dientes C, P y O
da el ndice CPO. En un estudio realizado en la Repblica Unida de Tanzania en 1964, los escolares
cuyas edades oscilaban entre seis y 14 aos tenan un ndice CPO de 0,2; es decir, un nio de cada
cinco, en promedio, tena un diente afectado. En contraste, en una encuesta llevada a cabo en de
diez estados en los EE.UU. en 1968, el ndice CPO de nios entre seis y 14 aos fue de siete, o sea
que el nio promedio tiene siete dientes con caries, perdidos y obturados.
Hace 25 aos se podra haber dicho que la carie dental predominaba mucho ms en los pases
industrializados que en los no industrializados. Sin embargo, con la fluoracin del agua de los
acueductos y las cremas dentales y otros mtodos para garantizar cantidades adecuadas de flor, y
con mejora en la higiene dental y la educacin, la caries ha disminuido en los pases occidentales.
Por el contrario, con la modernizacin, los cambios en las dietas y el consumo ms frecuente de
carbohidratos fermentables, la caries han aumentado en los pases en desarrollo, sobre todo en las
reas urbanas de frica, Asia y Amrica Latina.
Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras vecinas. La
vitamina D, el calcio y el fsforo, que son importantes en el desarrollo seo, son tambin esenciales
para el de los dientes. La protena y la vitamina A son necesarias para el crecimiento de los dientes,
y como se ha descrito, la vitamina C es indispensable para tener encas saludables. Sin embargo, en
trminos de prevenir o reducir las caries dentales, el flor es el nutriente ms importante.

En la dcada de 1930 se observ que las personas con acceso a agua potable que contena una a dos
partes por milln (ppm) de flor presentaban considerablemente menos caries dentales que aqullas
cuyos suministros de agua contenan cantidades menores de flor. Posteriormente se encontr que
en las reas donde el agua presentaba muy poco flor, era posible reducir la incidencia de caries
dentales en un 60 a 70 por ciento si se ajustaba el nivel de flor en el agua a aproximadamente una
parte por milln.
La Figura 12 compara el ndice CPO en dos ciudades del estado de Nueva York, en los Estados
Unidos: Kingston, donde no haba flor en el agua municipal y Newburgh que tena cantidades
ptimas de flor. Se puede observar que a la edad de 10 aos, los nios que no reciban flor en el
agua potable tenan un CPO de 5,5 en sus dientes en comparacin con 2,5 en los que reciban flor.
Otros estudios han demostrado una reduccin inclusive mayor como resultado de la fluoracin
(Figura 13).
FIGURA 12
Dientes con caries, perdidos y obturados en nios de 6 a 10 aos en ciudades con y sin agua
fluorada

Fuente: Latham et al., 1980.

Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flor que se requiere en los suministros
urbanos de agua es de aproximadamente 1 parte por milln (ppm), pero que cada ciudad debe
decidir sobre el nivel apropiado para su poblacin.
No hay duda de que la fluoracin del suministro del agua es una medida de salud pblica de gran
importancia. Cada mdico, odontlogo y trabajador de la salud tiene la responsabilidad de urgir y

apoyar la fluoracin del suministro de agua potable cada vez que se requiera. La fluoracin con 1
ppm se considera por entero segura para personas de todas las edades y en todo estado de salud. La
fluoracin no es una forma de medicacin, es slo un ajuste del nivel de un nutriente, como la
fortificacin del pan con vitaminas. No se trata de una violacin de los derechos individuales.
Existen sustitutos para la fluoracin como pldoras, gotas y crema dental con flor, pero ninguno de
ellos combina la eficiencia, prctica, efectividad y economa del proceso de fluoracin para el
pblico en general. Debe tenerse en cuenta que las mayores tasas de caries dentales se da donde el
agua no tiene flor, con serias consecuencias para los pobres que no pueden pagar o no tienen
acceso a un buen servicio de atencin dental.
Otros medios para reducir las caries dentales son la educacin nutricional, ensear a los padres y a
los nios sobre dietas cariognicas y los riesgos asociados; la educacin puede alentar una mejor
higiene dental, incluso el cepillado de los dientes y la remocin de los alimentos entre los dientes
con palillos, seda dental o como es tan comn en frica, con un palillo tradicional de limpieza.
FIGURA 13
Dientes faltantes por adulto en comunidades con y sin agua fluorada

Fuente: Latham et al., 1980.

En personas mayores, la principal causa de prdida de dientes es periodontal o enfermedad de las
encas. Esta condicin igualmente empieza con la formacin de placas (algunas veces denominada
clculo o sarro) por bacterias que sobreviven en los carbohidratos que se adhieren a los dientes. La
placa entre los dientes y cerca de las encas puede llevar a una infeccin secundaria, a encas
retradas y sangrantes, y eventualmente a prdida del apoyo seo y de los dientes. Limpiar los
dientes, retirar la placa y masticar alimentos fibrosos ayuda a reducir la enfermedad periodontal. En
un estudio de mujeres pobres entre 40 y 50 aos de edad, en los Estados Unidos, un 40 por ciento
haban perdido todos sus dientes. En contraste, pocos africanos que viven en reas rurales han
presentado una enfermedad periodontal seria que pudiese causar la prdida de dientes. Las dietas
tradicionales con frecuencia son relativamente protectoras contra las caries dentales y la formacin
de placas. Las dietas occidentales son un factor de riesgo.
FLUOROSIS
En algunas partes del mundo, incluso ciertas reas de la India, Kenya y Tanzania, los suministros de
agua natural contienen niveles de flor mucho mayor que los deseables. El consumo de agua con un
contenido cercano a 4 ppm dar por resultado una amplia fluorosis dental en la poblacin. En esta
condicin, el diente se vuelve jaspeado y descolorido (Foto 38). Al principio el diente tiene parches
blancos como de tiza, pero pronto se vuelve de color caf con reas decoloradas. La fluorosis no es
una condicin grave, pero puede no gustarle a la gente local.
La fluorosis esqueltica tiene consecuencias ms serias y puede resultar de un prolongado consumo
de agua con altos niveles de flor de 4 a 15 ppm. Un estudio realizado en el norte de Tanzania
revel una alta incidencia de anormalidades fluorticas en los huesos de sujetos mayores que
usualmente consuman agua con altos niveles de flor. Los exmenes radiolgicos demostraron que
los huesos son muy densos o esclerticos y que la calcificacin anormal es comn en los ligamentos
intervertebrales, donde los tendones unen los msculos a los huesos y en reas interseas, como por
ejemplo en el antebrazo (Foto 39). La fluorosis esqueltica puede causar dolor de espalda y rigidez
as como deformidades neurolgicas.
CUIDADO DENTAL
En la mayora de los pases en desarrollo hay muy pocos odontlogos para satisfacer las
necesidades de la poblacin. En general, la proporcin de odontlogos por 100 000 personas es
mucho mayor en las grandes ciudades y muy baja en las reas rurales. En muchos pases se ha visto
que la mayor parte del cuidado dental requerido, incluyendo diagnstico y tratamiento como
amalgamas, extracciones y remocin de placas, no necesitan que los realice un odontlogo. En
Nueva Zelanda han sido pioneros del uso de auxiliares dentales y ahora muchos pases en desarrollo
preparan asistentes odontolgicos u otros trabajadores de la salud. Estos trabajadores tienen un
entrenamiento mucho ms breve que los odontlogos y son menos costosos, pero estn plenamente
capacitados para tratar correctamente las afecciones odontolgicas. A los pocos odontlogos se les
trata en la misma forma que a otros especialistas mdicos a quienes se les refieren los casos difciles
o particularmente complicados. En muchos pases las poderosas asociaciones odontolgicas se han
opuesto al empleo de auxiliares dentales y les han impedido realizar tratamientos odontolgicos.
Esta prohibicin es contraproducente, sobre todo si se tiene en cuenta que incluso en pases ricos
como los Estados Unidos, las personas con menos recursos econmicos raramente pueden recibir
una atencin dental adecuada.

FOTO 37
Caries dentales

FOTO 38
Dientes jaspeados a causa de la fluorosis dental

FOTO 39
Radiografa de los antebrazos de una persona con fluorosis esqueltica, se evidencia una mayor
densidad sea y calcificacin entre el radio y el cubito