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MONITORIZACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Palabras clave:
Gasometra. Equilibrio acidobsico. Ventilacin mecnica. Nios.
Key words:
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation.
Children.
INTRODUCCIN
El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio
acidobsico en sangre es fundamental para la evaluacin
de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a
ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio acidobsico del
paciente.
Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de
dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos
ms habituales son el control intermitente por medio de
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsioximetra y capnografa.
GASOMETRA INTERMITENTE
La monitorizacin intermitente de los gases y el equilibrio acidobsico se realiza por medio de la toma repetida de muestras de sangre. Es muy importante que se tomen una serie de precauciones al obtener y manejar las
muestras sanguneas, para garantizar que los resultados
sean fidedignos1,2:
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SECIP. Monitorizacin
1. Es recomendable que las jeringas estn heparinizadas con heparina slida, dado que la lquida, al diluir la
muestra, puede ser causa de errores.
2. Despus de la toma de muestra han de eliminarse
las burbujas de aire que hayan podido introducirse y cerrar la jeringa con un tapn, que permita invertirla y girarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla
y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire ambiente.
3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir
acompaada de una etiqueta en la que consten los datos
de identificacin del paciente, la hora de extraccin, el
tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del paciente y la FiO2.
4. El anlisis debe hacerse lo antes posible para minimizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar ms
de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 C, procurando, an en estas condiciones, no retrasar el anlisis
ms de 30 min.
5. Antes de aceptar los resultados como vlidos, sobre
todo si no coinciden con la situacin clnica del paciente, ha de considerarse si ha podido existir alguna alteracin en la extraccin o manipulacin de la muestra, o en
la determinacin analtica por el aparato.
Tipos de muestras
Arteriales
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Venosas
Las muestras de sangre venosa perifrica aunque sirven para valorar de forma aproximada el estado de
ventilacin, proporcionan poca informacin sobre el estado de oxigenacin. Por el contrario, las muestras de
sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar
o de un catter venoso central son tiles para evaluar el
estado respiratorio, metablico y circulatorio del paciente.
Interpretacin de la gasometra
La gasometra debe interpretarse siempre de forma ordenada2, siguiendo la misma secuencia (oxigenacin,
ventilacin y equilibrio acidobsico) y sabiendo que los
datos obtenidos de una muestra de sangre slo reflejan el
estado del paciente en el momento en que se hizo el anlisis, puesto que esos parmetros pueden cambiar de forma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resultados obtenidos no deben valorarse nunca de forma
aislada, sino en el contexto de la situacin clnica del paciente, de los parmetros respiratorios, del estado circulatorio y de otros datos de monitorizacin.
Los analizadores de gases slo miden de forma directa el pH, la PaO2 y la PaCO2 y calculan el resto de parmetros (saturacin de oxgeno [SatO 2], CO3H, exceso
de bases). En algunas circunstancias, como el aumento
de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglobina, o los cidos o lcalis, pueden hacer que los valores calculados de SatO2, CO3H o exceso de bases no se
correspondan con los reales. Si se aade la determinacin de hemoglobina total y de sus fracciones, se pueden calcular otros parmetros como la P50, el contenido
arterial y venoso de oxgeno, y el contenido arterial y
venoso de anhdrido carbnico, y si se determinan tambin los electrolitos, puede determinarse el bache aninico (anin gap).
ESTADO DE OXIGENACIN
El objetivo principal de la respiracin es asegurar el
suministro suficiente de oxgeno a los tejidos, que depende no slo del estado de oxigenacin de la sangre arterial, sino de otros factores, como la circulacin sistmica
y la perfusin tisular.
En la clnica diaria, el estado de oxigenacin puede
valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO2
que refleja bsicamente la captacin de oxgeno por los
pulmones y la SatO2 que indica el transporte de oxgeno
por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma
ptima el suministro de oxgeno tisular, es necesario conocer adems del estado de oxigenacin de la sangre arterial y venosa mixta, el gasto cardaco y la perfusin orgnica especfica.
Los parmetros relacionados con el estado de oxigenacin sangunea2 se resumen a continuacin.
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SECIP. Monitorizacin
Captacin de oxgeno
ndice de oxigenacin
PaO2
Cortocircuito pulmonar
Relacin PaO2/FiO2
Relaciona las presiones parciales entre el oxgeno del alvolo y arterial; para su clculo son necesarios los mismos
datos que para el cociente alveoloarterial de oxgeno:
D(A-a)O2 = (PB PH2O) FiO2 PACO2/0,8 PaO2
El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respira aire ambiente, y 200 con oxgeno al 100 %. Se considera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO2
de 1. Este parmetro es, actualmente, poco utilizado en la
prctica clnica porque sus valores varan mucho segn
la FiO2 administrada. Para poder realizar comparaciones
debe determinarse la D(A-a)O2 con FiO2 de 1.
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IO = (FiO2 Paw)/PaO2
Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy til para
valorar la oxigenacin en relacin con el grado de asistencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gravedad de los pacientes, la respuesta de stos a diferentes
medidas teraputicas y para sentar la indicacin para ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin por membrana
extracorprea (ECMO).
Transporte de oxgeno
Transporte de oxgeno (DO2)
El CaO2 es la suma de la concentracin de oxgeno unido a la hemoglobina y la de oxgeno disuelto en la sangre, aunque en la prctica clnica puede considerarse que
el transporte de oxgeno depende casi en su totalidad
del que se transporta unido a la hemoglobina:
CaO2 = SatO2 Hb 1,34 + PaO2 0,0031
Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El
CaO2 depende por tanto de la concentracin de hemoglobina en sangre, la SatO2 y la PaO2.
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SECIP. Monitorizacin
La cesin de oxgeno a los tejidos depende de su transporte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina
para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno, y de la capacidad de extraccin de oxgeno por los tejidos3.
SatO2
P50
Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ceder el oxgeno que est en relacin con la posicin de la
curva de disociacin de la hemoglobina. La P50 es la PaO2
a la cual la saturacin de la hemoglobina es del 50 % (rango normal, 24-28 mmHg). La posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina depende bsicamente del
pH, pero tambin de otros cambios fsicos (temperatura)
y qumicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno (fig. 1).
Saturacin venosa mixta
SatO2
98
PaO2
75
PvO2
Desviacin
izquierda
Desviacin
derecha
pH alto
pH bajo
PaCO2 baja
PaCO2 alta
Temperatura
baja
Temperatura
alta
2,3-DPG bajo
2,3-DPG alto
P50
50
63
28
40
90
PO2
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Parmetros secundarios
FiO2
Cortocircuito intrapulmonar (< 5 %)
PaCO2 (35-45 mmHg)
Presin baromtrica y PH2O
(760 y 47 mmHg)
Hb
O2Hb (< 95 %)
pH (7,35-7,45)
PaCO2 (35-45 mmHg)
Temperatura (37 C)
Metahemoglobina (< 1 %)
Carboxihemoglobina (< 1 %)
2,3-DPG
Para interpretar los parmetros de oxigenacin de forma adecuada, es necesario seguir una sistemtica que se
base en el anlisis de los tres parmetros clave que valoran tanto los aspectos respiratorios como los hematolgicos del suministro de oxgeno a los tejidos2:
1. Captacin de oxgeno (PaO2).
2. Transporte de oxgeno (CaO2).
3. Cesin de oxgeno (P50).
Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de
estos parmetros puede ser compensado total o parcialmente por los cambios en los otros dos.
Si se comprueba que el parmetro clave se encuentra
fuera del rango normal, deben analizarse los parmetros
secundarios que influyen en l (tabla 1), para intentar
corregirlos. Por ejemplo:
PaO2
CaO2
PvO2
CvO2
Eficacia del O2
Hipoxia hipxica
Alteracin de la PAO2 (hipoventilacin, altitud)
Alteracin de la difusin
Cortocircuito pulmonar
Alteracin de la ventilacin/perfusin
Baja
Normal
Normal
Normal
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
S
S
No
No
Hipoxia anmica
(anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia)
Normal
Normal
Baja
Baja
Baja
No
S*
Normal
Normal
Normal
Baja
Baja
No
Hipoxia citotxica
(intoxicacin por cianuro, edema tisular)
Normal
Normal
Normal
Alta
Alta
No
Sobreutilizacin de oxgeno
(aumento consumo de O2)
Normal
Normal
Normal
Baja
Baja
Escasa
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SECIP. Monitorizacin
ESTADO DE VENTILACIN
Presin de CO2 en sangre arterial
La presin alveolar de CO2 (PACO2) es el parmetro
que mejor define el estado de ventilacin pulmonar, y depende directamente de la produccin de CO2 e inversamente de la ventilacin alveolar. Como el anhdrido carbnico se difunde muy rpidamente a travs de la
membrana alveolar, la PACO2 est en equilibrio con la
PaCO2 y, por tanto, se considera que esta ltima es el medio ms sencillo y til para valorar la ventilacin2.
Cuando la ventilacin es normal, la PaCO2 se mantiene alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO2 es inferior a
35 mmHg se considera hiperventilacin o hipocapnia,
mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hipoventilacin o hipercapnia. Si la PaCO2 se encuentra
entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; grave, si est entre 60 y 80 mmHg; y crtica, cuando supera
los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO2 est tan relacionada con el pH, que su repercusin en el estado de gravedad del paciente es ms o menos importante dependiendo de si se acompaa de una variacin significativa de
este ltimo. De hecho, en algunas enfermedades pulmonares, para minimizar la agresin parenquimatosa de
la ventilacin mecnica, se permiten cifras de PCO2 superiores a 80 mmHg (hipercapnia permisiva), siempre
que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque
sea a costa de tener que infundir bicarbonato sdico por
va intravenosa.
1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatacin
cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstriccin pulmonar. El aumento de la PaCO2 incrementa la PACO2 y por
tanto disminuye la PAO2 y la PaO2. Adems, la acidosis
respiratoria, al desviar la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha, reduce la captacin del oxgeno
por los pulmones. Por todo ello, tambin perjudica la oxigenacin tisular.
El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos depende de la cifra de PaCO2 y de su efecto sobre el pH
sanguneo, de la rapidez de instauracin y si ha dado
tiempo a que se establezcan los mecanismos compensadores, y de la presencia de alguna patologa asociada
(hipertensin pulmonar o intracraneal).
2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilatacin pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstriccin
en diferentes partes de la circulacin sistmica, incluyendo la vascularizacin cerebral. Aunque la PaCO 2
baja disminuye la PACO2 y, por tanto, aumenta la PAO2, y
la hiperventilacin desva la curva de disociacin de la
hemoglobina a la izquierda, lo que tericamente facilita la captacin de oxgeno en los pulmones; sin embargo, los efectos sobre la circulacin sistmica y la
menor cesin del oxgeno a los tejidos (desviacin de
la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquier-
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EQUILIBRIO ACIDOBSICO
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de
hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
equilibrio acidobsico son el pH, la PaCO2 (regulada por
la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la
concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico)4. Para mantener estable el
pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. Estos tres
elementos se relacionan entre s segn la frmula:
pH = 6,1 + log CO3H-/PaCO2
El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un
rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que
el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme,
se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante.
Los tampones representan la primera lnea de proteccin
contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los
tampones no son capaces, por s solos, de mantener el
pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar
sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del
pH son ms lentos que el conseguido por los tampones,
pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador
(aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO2) y,
por el contrario, los riones compensan los trastornos
respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes acidobsicas, por lo que, posteriormente, deben
producirse las correcciones definitivas. A partir de ese
momento, sern los riones los encargados de corregir
los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce acidemia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.
Los aparatos de gasometra no miden directamente la
concentracin de CO3H, sino que la deducen a partir de
la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal
de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido
fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con
PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor
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Arterial
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobsico
pH
PaCO2
CO3H+
Acidosis respiratoria
Bajo
Alta
Alto*
Alcalosis respiratoria
Alto
Baja
Bajo*
Acidosis metablica
Bajo
Baja*
Bajo
Alcalosis metablica
Alto
Normal
Alto
Acidosis mixta
Bajo
Alta
Bajo
Alcalosis mixta
Alto
Baja
Alto
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Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informacin continua sobre el estado de oxigenacin, ventilacin
y equilibrio acidobsico de la sangre arterial por medio
de un sensor biocompatible de fibra ptica que se inserta en la arteria, a travs de un angiocatter de 22 o 20 G.
Este sensor (Paratrend) mide directamente el pH, PaO2,
PaCO2 y la temperatura central, y calcula el CO3H-, exceso de base y SatO2 en tiempo real y de forma continua5.
Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los valores de todos los parmetros mencionados y, adems,
permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO2 y
PaCO2 por perodos de tiempo que oscilan entre 10 min
y 24 h. La monitorizacin intraarterial continua es til en
los pacientes crticos con grandes variaciones de la ventilacin y oxigenacin y en los que requieren ventilacin
mecnica con parmetros agresivos, ya que permite detectar rpidamente los cambios y modificar precozmente
los parmetros del respirador. Su mayor inconveniente
es el elevado precio de cada catter.
Venosa mixta
Se realiza por medio de un catter de fibra ptica capaz
de medir por absorcin espectrofotomtrica la StvO2 en
una de las ramas de la arteria pulmonar6. Al tratarse de un
catter de Swan-Ganz modificado, la tcnica de introduccin es la misma que la de aqul, con la nica diferencia de que el dispositivo ptico debe ser calibrado
antes de la insercin. Tiene la ventaja de poder medir,
adems de la StvO2, el gasto cardaco y el consumo de
oxgeno de forma continua.
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BIBLIOGRAFA
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