MXICO

GOBIFRNO DE LA RFPllBLICA

SALUD

SEDENA

SEMAR

SECRETARIA DE SAI.UD

SECRFTAI\IA Df
LA DEFENSA NACIONAL

SECIIE'I'AI\IA 1>~ MARINA

GUA DE PRCTICA CLNTCA

G Pe

PREVENCIN, DIAGNSTICOY
~

TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR EL

VIRUS CHIKUNGUNYA

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA: IMSS-757-15

CSG
CONSFJO DE SALUBRIDAD

GENERAL

liD

IMSS

~~~
Nacional

PEMEX

~~atamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip en
su integracin ha hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo
que asume la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declara que no tiene conflicto de intereses y en
caso de haberlo lo ha manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
lnterinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de lnsumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumas, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
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indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
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En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad, as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.
Debe ser citado como: Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin por el virus Chikungunya.
Resumen de evidencias y recomendaciones: Gua de Prctica Clnica. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de
julio de 2015 .

Esta gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

~~atamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

CIE-10: A92.0 ENFERMEDAD POR VIRUS
CHIKUNGUNY A
GPC: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA
COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN
COORDINACIN
Dr. en C. Antonio
Barrera Cruz

Medicina
lnterna/Reumatologa

Instituto
Mexicano del
Seguro Social

Coordinador de
Programas Mdicos

Coordinacin
Tcnica de
Excelencia
Clnica

AUTORA
Dr. en C. Antonio
Barrera Cruz

Medicina
lnterna/Reumatologa

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Coordinador de Programas
Mdicos

Dr. Bogar
Miranda
Martnez

Medicina Familiar

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Supervisor Primer Nivel de

Atencin

Dr. Roberto
Peralta Jurterez

Medicina
lnterna/lnfectologa
Adultos

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Mdico No Familiar HGZ 24

Veracruz Norte

Dra.
Marisol
Romn Velsquez

Medicina Familiar

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Jefa Departamento Clnico

HGR No.l con Medicina
Familiar

Dra. Cinthia Karina

Thomas Mndez

Medicina Interna

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Mdica no Familiar HGZ 2

Tuxtla Gutirrez Chiapas

Colegio de Medicina
Interna

Coordinacin Tcnica de
Excelencia Clnica

Colegio de Medicina
Interna

VALIDACIN
Dra.Socorro
Azarell
Anzurez
Gutirrez

Pediatra/lnfectologa

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Coordinadora de
Programas Mdicos

Coordinacin Tcnica
de Excelencia Clnica

Dra. Mara del

Rosario Niebla
Fuentes

Epidemiologa

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Coordinadora de
Programas Mdicos

Coordinacin de
Vigilancia
Epidemiolgica,
Unidad de Atencin
Primaria a la Salud

Dra. Rita Delia

Daz Ramos

Pediatra/lnfectologa

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Jefa de rea Proyectos y

Programas Especiales

Coordinacin Tcnica
de Excelencia Clnica

Dr. Erick Raga

Sarabia

Medicina del Enfermo en

Estado Crtico

Secretara de
Salud

Centro Nacional de
Programas Preventivos y
Control de Enfermedades
(CENAPRECE)

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2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
4.
4.1.
4.1.1.
4.1.1.1.
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4.4.1.
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5.1.1.1.
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5.1.1.3.
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Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin por el virus Chikungunya

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3.
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6.

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1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

India, por el que tambin se vieron afectados otros pases de Asia Sudorienta!. Desde 200S, la
India, Indonesia, las Maldivas, Myanmar y Tailandia han notificado ms de 1.9 millones de casos. En
2007 se notific por vez primera la transmisin de la enfermedad en Europa, en un brote
localizado en el nordeste de Italia, en la regin de Emilia-Romagna, en el que se registraron 19 7
casos, confirmndose as que los brotes transmitidos por Ae. albopictus son posibles en Europa
(Pialoux G, 2007 ; OPS/CDC, 2011).
En el ao 2013, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) notific la confirmacin de dos
casos de transmisin autctona del CHIKV en la isla de Saint Martn de la regin de las Amricas.
En mayo de 2014, la OPS inform de la circulacin autctona de la enfermedad en varias islas del
Caribe, como Antigua y Barbuda, Saint Martn, Hait, Repblica Dominicana y Saint Kitts, entre
otras (Staikowsky F, 2009; Van Bortel W, 2014; Morrison T, 2014; Cauchemez S, 2014; Omarjee
R, 2014). En la actualidad, el CHIKV se ha detectado en casi 40 pases de Asia, frica, Europa y las
Amricas; hasta la semana epidemiolgica 14 (17 de abril de 201S) la OMS/OPS ha confirmado a
nivel mundial 30,266 casos de transmisin autctona y 190 fallecimientos. En Mxico, hasta el 22
de mayo de 201S , la OMS/OPS ha confirmado 1,14S casos de transmisin autctona y 11 casos
importados.
Durante la fase virmica el humano es un reservorio del CHIKV (primeros S das de inicio de los
sntomas). Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico y a los 10 das pueden
transmitirlo a una persona susceptible. Una vez que la persona es inoculada con el virus, la
enfermedad comprende tres etapas: aguda, subaguda y crnica, y tiene un periodo de incubacin
de entre 3 a 7 das (rango: 1 a 12 das). En la fase aguda (3 a 10 das) hay un inicio sbito de los
sntomas: fiebre (por lo general, ~ 39 () , artralgia grave, cefalea, lumbalgia, nuseas, mialgias,
vmitos, exantema y conjuntivitis, sintomatologa que es muy similar a la que presenta el dengue.
La artritis presenta un patrn poliarticular simtrico y distal, con o sin patrn migratorio, que
involucra manos, carpos y tobillos. Menos frecuentemente, afecta a codos, rodillas, hombros,
caderas y tambin temporomandibulares (Aii Ou Alla S, 2011). El eritema aparece generalmente
entre 2 a S das despus del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es
tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, puede afectar palmas, plantas y
rostro . La erupcin cutnea tambin puede presentarse como un eritema difuso que palidece con
la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutneas
ms comunes. Cabe destacar que no se observan hallazgos hematolgicos patognomnicas
significativos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir
ligera trombocitopenia (> 100,000/mm 3 ), leucopenia, linfopenia y pruebas de funcin heptica
elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn generalmente
elevadas COPS/CDC, 2011 ; Thiberville S, 2013 ; Weaver S, 201S). En la fase subaguda (2 a 3
meses posinfeccin) los pacientes continan con poliartritis distal, el dolor se exacerba en las
articulaciones donde se tenan lesiones previas y se presenta tenosinovitis hipertrfica subaguda
en muecas y tobillos. La fase crnica se presenta despus de 3 meses posinfeccin y puede
persistir entre 18 meses y 3 aos, con artralgias, fatiga y depresin (Secretara de Salud, 2014;
Rivera R, 2014; Weaver S, 201S).
La presentacin clnica vara con la edad ; las complicaciones y las formas graves son ms
frecuentes en nios menores de 1 ao, en adultos mayores de 6S aos de edad con enfermedades
crnicas (diabetes, hipertensin, entre otras) y en embarazadas. En la mayora de las infecciones
por CHIKV que ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite al feto. El riesgo ms alto de
transmisin es cuando la mujer est infectada en el periodo intraparto, momento en el que la tasa
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1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

de transmisin vertical puede alcanzar 49%. La cesrea no parece prevenir esta transmisin. Los
nios generalmente nacen asintomticos y pueden desarrollar fiebre, prdida del apetito, dolor,
edema perifrico, y diversas manifestaciones de la piel (erupcin maculopapular, vesculas o
bulas). Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad
neurolgica (meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio (Mohan A, 2006; Ramful D,
2007 ; Bajak A, 2014).
La enfermedad rara vez puede causar la muerte; entre las principales complicaciones asociadas a
CHIKV se describen falla respiratoria, descompensacin cardiovascular, meningoencefalitis,
hepatitis aguda y manifestaciones cutneas graves (descamacin y lesiones bulosas). Entre los
grupos de riesgo grave se encuentran: a) neonatos (de madres virmicas con o sin sntomas)
durante el parto o en los ltimos 4 das antes del parto, b) menores de 1 ao de edad, e) mayores
de 6S aos de edad y d) personas con comorbilidad (diabetes, hipertensin, insuficiencia renal
crnica, o enfermedades cardiovasculares, as como personas que viven con el VIH-SIDA,
tuberculosis, pacientes con cncer, o con enfermedades hematolgicas) (Mohan A, 2006). Se han
descrito casos atpicos (alrededor de 0.3%) con manifestaciones clnicas neurolgicas especficas
(meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-Barr, sndrome cerebeloso,
paresia, parlisis, neuropata); oculares (neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uvetis);
cardiovasculares (miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias, inestabilidad
hemodinmica); dermatolgicas (hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares
a lceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas), y otras (discrasias sangrantes, neumona,
insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica e hipoadrenalismo) (OPS/CDC, 2011).
El diagnstico de la infeccin por CHIKV es clnico, de laboratorio y epidemiolgico. En la
actualidad, se utilizan principalmente tres tipos de pruebas diagnsticas: serologa (mtodo
indirecto), el aislamiento viral y la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
CRT -PCR), denominados mtodos directos. La deteccin del anticuerpo lgM es posible S das
despus del inicio de la fiebre y puede persistir hasta 3 a 6 meses, mientras que el isotipo lgG es
detectable despus de 10 a 14 das. Cabe destacar que el aislamiento viral es la prueba
diagnstica estndar de oro (Secretara de Salud, 2014; Dash M, 2011 ; Prez E, 2014).
En Mxico, el diagnstico se realiza en casos con cuadro clnico y muestras de suero en dos
escenarios: a) dentro de los primeros S das de inicio del cuadro se analizarn mediante pruebas
moleculares RT -PCR en tiempo real , y b) a partir del 6 hasta el 12 da se analizarn mediante
pruebas serolgicas (ELISA lgM). En las zonas donde no se ha identificado la circulacin del virus de
chikungunya, se tomar muestra al 100% de los casos que tengan cuadro clnico sospechoso de
CHIKV (las muestras que no cumplan con este criterio no sern procesadas). Una vez identificada
la circulacin del virus se proceder a muestrear solamente el S% de los casos sospechosos
(Secretara de Salud , 2014).
El diagnstico diferencial de CHIKV debe tener en cuenta las caractersticas epidemiolgicas, como
lugar de residencia, historia de viajes y exposicin. Clnicamente es difcil su diferenciacin con
dengue; sin embargo, en la infeccin por CHIKV el dolor es mucho ms intenso y localizado en las
articulaciones y tendones, y en algunos casos puede ser incapacitante. Es importante destacar que
ambas enfermedades son transmitidas por el mismo vector, tienen manifestaciones clnicas
similares e incluso pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente. Es fundamental distinguir entre
la infeccin por el CHIKV o por el dengue, que puede tener una evolucin ms trpida, ocasionando
9

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

inclusive la muerte. En CHIKV, rara vez se observan choque o hemorragia grave; el inicio es ms
agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la enfermedad por CHIKV la erupcin
maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue. Si bien en ambas enfermedades los
pacientes pueden padecer mialgias y artralgias, el dolor articular es ms intenso y localizado en la
enfermedad por CHIKV. Otras enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial son
leptospirosis, paludismo, exantemticas de la infancia, primoinfeccin por VIH, mononucleosis
infecciosa, artritis idioptica juvenil y artritis posinfecciosa (Staples E, 2014; Becker J, 2010).
El tratamiento de la fiebre por chikungunya es fundamentalmente sintomtico; no existe un
tratamiento farmacolgico antiviral especfico. Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de
excluir enfermedades ms graves, como paludismo, dengue e infecciones bacterianas. Se debe ser
cauto en el uso de esteroides, dado el riesgo de reactivacin de las manifestaciones
reumatolgicas tras su retiro, evitar el uso de cido acetilsaliclico, por riesgo para el desarrollo de
sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de edad, y realizar la identificacin oportuna de las
formas atpicas y graves. En el paciente con enfermedad subaguda y crnica, si bien la
recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalescencia puede ser prolongado (en
ocasiones hasta 1 ao o ms) y el dolor articular persistente puede requerir tratamiento
analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. La repuesta al tratamiento
sintomtico es lenta, presenta una elevada tendencia a la recurrencia y cronicidad a nivel articular.
Se ha sugerido que la cloroquina, al ser capaz de reducir la replicacin viral , podra ser eficaz en la
profilaxis y el tratamiento de la etapa temprana de la enfermedad, pero no se ha demostrado su
eficacia en la fase crnica (Bettadapura J, 2013 ; Weaver S, 2015).
Dadas las condiciones ecoepidemiolgicas y la distribucin de los vectores en la regin de las
Amricas, la diseminacin del virus a otros pases es probable, por lo que se requiere difundir e
implementar con oportunidad procedimientos, lineamientos tcnicos, normas y recomendaciones
clave para la prevencin, el tratamiento y el control efectivo de esta enfermedad. (OPS/CDC,
2011; Barrera A, 2015; Secretara de Salud, 2014; Weaver S, 2014) En nuestro pas es prioritario
mantener y fortalecer la vigilancia epidemiolgica para la deteccin oportuna de casos, a efecto de
evitar la ocurrencia de brotes y defunciones, fortalecer la vigilancia epidemiolgica y entomolgica
con actividades permanentes en las reas de riesgo para dengue donde habitan los vectores
transmisores de CHIKV, capacitar al personal de salud en procedimientos de vigilancia
epidemiolgica para el CHIKV, especficamente en la deteccin y seguimiento de casos, la atencin
clnica y en acciones de promocin, prevencin, control y notificacin del padecimiento.

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11

.
3.3.

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Definicin

La infeccin por el CHIKV causa una enfermedad febril , ocasionada por un alfavirus ARN de la familia
togaviridae. Se transmite al hombre por un vector: el mosquito del gnero Aedes, especies aegypti y
albopictus. Afecta a todos los grupos de edad y de ambos sexos. Representa una enfermedad
endmica en pases del sudeste de Asia, frica y Oceana, mientras que constituye una enfermedad
emergente en Amrica. Se manifiesta de forma aguda con fiebre, rash cutneo y poliartritis. La
mortalidad es baja, pero un porcentaje elevado de enfermos desarrolla una fase crnica definida por
poliartritis persistente durante meses e incluso aos (Horcada M, 2015 ; OPS/CDC, 2011).

12

13

4.1.
4.1.1.
4.1.1.1.

14

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Los signos y sntomas agudos debidos a infeccin por

CHIKV usualmente se resuelven dentro 7 a 14 das.
Poco despus del inicio de la fiebre , se presentan
mialgias y artralgias intensas que limitan los cambios
de postura en el paciente. En trminos generales, la
fiebre usualmente dura 1 semana (90% de los casos)
y las mialgias entre 7 a 10 das (90% de los casos)
(Cuadro 2).

Las manifestaciones articulares en la fase aguda de la

enfermedad se caracterizan por un patrn
poliarticular simtrico y distal (pueden durar de
semanas a meses, en 95% de los casos). El dolor
articular es de intensidad variable y ocurre con mayor
frecuencia en manos, muecas, codos, rodillas,
tobillos y pies. Con menor frecuencia involucra
hombros, cadera y articulacin temporomandibular.

4
SIGN
Weaver S, 2015
Burt F, 2012

4
SIGN
Weaver S, 2015
Horcada M, 2015
Burt F, 2012
Waymouth H, 2013

La artralgia/artritis crnica es variable, se ha descrito

como migratoria y no migratoria, mientras que el
3/4
dolor articular puede ser constante e intermitente. La
SIGN
proporcin de articulaciones afectadas disminuye con
el tiempo: durante las primeras 6 semanas despus Simon F, 2007
de la infeccin es de 88% a 100% y entre los 3 a S Ali Ou Al/a S, 2011
Lynch N, 2010
aos se reduce a 12%.

Se ha descrito la presencia de edema periarticular y

artritis aguda, en particular en las articulaciones
interfalngicas, muecas y tobillos, as como dolor en
la insercin de los ligamentos.

4
SIGN
Weaver S, 2015

Otros sntomas que pueden aparecer en la fase

aguda y crnica de la enfermedad son: dolor axial ,
fenmeno de Raynaud y astenia. Generalmente,
todos los signos y sntomas agudos se resuelven
dentro de los 14 das, pero la artritis/artralgia puede
persistir entre meses y aos.

4
SIGN
Horcada M. 2015
Waymouth H, 2013
Burt F. 2012

La entesopata, talalgia y dolor condroesternal se

describen con menor frecuencia. Otra manifestacin
descrita es la tenosinovitis digital, en carpos y
tobillos, que puede ser grave, lo cual contribuye a la
aparicin de sndrome del tnel del carpo.

4
SIGN
Horcada M,2015
Waymouth H, 2013
Burt F, 2012

15

16

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

En un estudio observacional retrospectivo , en el que

se incluyeron 403 pacientes europeos (101
CHIKV+/302 CHIKV-), se observ que personas con
mayor gravedad al inicio de la enfermedad tienen
mayor tendencia a presentar artritis persistente.

Pacientes infectados por CHIKV tienen mayor riesgo

de manifestaciones reumticas , deterioro en la
calidad de vida e incremento en el uso de los servicios
de salud.

Se ha descrito la presencia de poliartritis inflamatoria

crnica erosiva hasta en 5.6% de pacientes con
infeccin por CHIKV. Involucra predominantemente
pequeas y grandes articulaciones de manos y pies.
La presentacin clnica vara con la edad y son ms
frecuentes las complicaciones y las formas graves en
los siguientes grupos de riesgo: neonatos (con o sin
sntomas de madres virmicas) durante el parto o en
los ltimos 4 das antes del parto , nios < 1 ao ,
adultos > 65 aos y personas con comorbilidad
(diabetes, hipertensin, insuficiencia renal crnica, o
enfermedades cardiovasculares, personas que viven
con el VIH-SIDA, con tuberculosis, con cncer, con
enfermedades hematolgicas).
En la mayora de las infecciones por CHIKV que
ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite
al feto . El riesgo ms alto de transmisin es cuando la
mujer est infectada en el periodo intraparto,
momento en el que la tasa de transmisin vertical
puede alcanzar 49%. La cesrea no parece prevenir
esta transmisin .
Los nios generalmente nacen asintomticos y
posteriormente desarrollan fiebre , prdida del
apetito, dolor, edema perifrico y erupcin
maculopapular, vesculas o bulas. Entre las
complicaciones que se describen en aquellos que se
infectan en el periodo intraparto destacan:
enfermedad neurolgica (meningoencefalitis, lesiones
de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad
del miocardio.

17

2+
SIGN
Yaseen H, 2014

2+
SIGN

Marimoutou
2012
Schilte
2013

3
SIGN
Ganu M, 2011

4
SIGN
Morrison T, 2014
OPSICDe 2011
Ali Ou Al/a S, 2011

4
SIGN
Burt F, 2012
OPS/CDe 2011

4
SIGN
Burt F, 2012

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

En un estudio retrospectivo en el que se incluyeron

38 neonatos con infeccin por CHIKV, los principales
signos y hallazgos de laboratorio fueron: fiebre
(79%), dolor (100%), rash (82%) y edema perifrico
2(58%), trombocitopenia (76%), linfopenia (47%) y
elevacin de aspartato aminotranferasa (77%).
SIGN
Todos los neonatos fueron sintomticos y el inicio de Ramful D, 2007
los sntomas fue entre los das 3 y 7.
Entre las manifestaciones clnicas graves de la
enfermedad destacan: insuficiencia respiratoria,
miopericarditis, meningoencefalitis, hepatitis txica
masiva
y
manifestaciones
cutneas
graves
(descamacin y lesiones bulosas).

4
SING
Caglioti
2013
Waymouth H, 2011
Burt F, 2012

Entre las manifestaciones atpicas se describen

alteraciones
neurolgicas
(meningoencefalitis,
encefalopata, convulsiones, sndrome de GuillainBarr, sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,
neuropata), oculares (neuritis ptica, iridociclitis,
4
epiescleritis, retinitis, uvetis), cardiovasculares
SIGN
(miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca,
Waymouth H, 2013
arritmias,
inestabilidad
hemodinmica),
Burt F, 2012
dermatolgicas (hiperpigmentacin fotosensible,
Ali Ou Al/a S, 2011
lceras intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosa) y otras (discrasias
sanguneas, neumona, insuficiencia respiratoria,
hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) e
hipoadrenalismo).
Determinadas manifestaciones atpicas son ms
comunes en ciertos grupos. La meningoencefalitis y la
dermatosis vesiculobulosa se observan con ms
frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.

4
SIGN
OPS/CDe 2011

Se sugiere sospechar la infeccin por el virus

Chikungunya en el paciente con fiebre ;:: 39C de

SIGN
inici sbito, asociado a poliartralgia, mialgia, Caglioti 2013
erupcin maculopapular, cefalea, nusea, conjuntivitis OPS/CDe 2011
y astenia.

En
los
nios pequeos, respecto
de
las
manifestaciones cutneas, se sugiere investigar
lesiones vesiculobulosas.

o
SIGN

Caglioti

e 2013

OPSICDe 2011

18

4.2.
4.2.1.
4.2.2.

19

Secretara de Salud, 2014

20

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Para establecer el diagnstico de CHIKV existen

pruebas de: a) aislamiento viraL Se realiza en
muestras de suero en fase aguda o en mosquitos de
campo, antes de los 8 das del inicio de la
enfermedad; b) RT-PCR, para deteccin del ARN del
CHIKV (dentro de los primeros S das de inicio de la
enfermedad), y e) pruebas serolgicas (ELISA de
captura del anticuerpo lgM -MAC-ELISA), el virus es
detectable entre los 2 y 7 das de la enfermedad y
persiste durante 2 meses; posteriormente, cae a
niveles no detectables. La sensibilidad es de 9 3% y la
especificidad de 9S%. El anticuerpo lgG permanece
detectable durante toda la vida.

El aislamiento del virus es el estudio con la mayor

exactitud para establecer el diagnstico de
chikungunya. Los resultados pueden tomar 1 a 2
semanas.
El aislamiento del virus puede realizarse a partir de
mosquitos recogidos en campo o muestras de suero
de la fase aguda (~ 8 das). El suero obtenido de la
sangre total extrada durante la primera semana de la
enfermedad y transportada al laboratorio en fro
(entre 2 oc a 8 oc o hielo seco) lo ms rpido posible
(~ 48 horas) se puede inocular en una lnea celular
susceptible o en ratn lactante. El aislamiento del
virus puede realizarse en frascos de cultivo T-2S o
viales sheiL
La deteccin de cido nucleico viral , es til durante la
fase virmica inicial, en el inicio de los sntomas y
normalmente por los siguientes S a 10 das, cuando el
ARN del CHIKV se encuentra en niveles muy altos
(carga viral de 3.3 x 109 copias/mi) . Posteriormente,
el diagnstico se basa principalmente en la deteccin
de respuesta inmune especfica por mtodos
serolgicos.
El aislamiento del virus slo debe realizarse en
laboratorios con nivel de bioseguridad 3 (BSL-3), para
reducir el riesgo de transmisin viraL

21

4
SIGN
OPS/CDC, 2011
Burt F, 2012

4
SIGN
OPS/CDC. 2011

4
SIGN
OPSICDC, 2011

D
SIGN
Caglioti C. 2013

D
SIGN

OPS/CDC, 2011

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Se han publicado diversas pruebas diagnsticas de

RT-PCR para la deteccin del ARN del CHIKV. Las
pruebas en tiempo real con sistema cerrado han
demostrado tener mayor sensibilidad y menor riesgo
de contaminacin.

4
SIGN
OPSICDC, 2011

Estudios observacionales, sugieren que la aplicacin

de ensayos basados en ELISA lgM y la RT -PCR en
tiempo real son ideales para el diagnstico de
chikungunya durante los brotes.

2SIGN

En un estudio transversal, en el que se analizaron 180

muestras clnicas, se evalu la capacidad diagnstica
de ELISA lgM, una prueba de RT -PCR y RT -PCR
cuantitativa. La prueba cuantitativa de RT-PCR
mostr una sensibilidad ms alta (88 .3%) para el
diagnstico en la etapa temprana de la infeccin,
mientras que la lgM provee una sensibilidad de 81.8%
en la etapa tarda.
Hay evidencia de una importante respuesta
inflamatoria en la infeccin por CHIKV. Se ha
demostrado la elevacin en los niveles sricos de
citocinas (IL-6, IL-8) 1 quimocinas (MCP-1 y MIG) (p
< 0.05) en muestras plasmticas de pacientes
infectados con CHIKV, comparado con el grupo
controL La elevacin de interleucina 6 (IL-6) y de la
protena quimiotctica de monocitos (MCP-1)
correlaciona significativamente con carga viral
elevada.
La prevalencia de factor reumatoide positivo en
pacientes con infeccin por CHIKV que presentan
artritis/artralgia persistente vara entre 25% y 43%.

Parashar D, 2014
Saha K, 2013

2+
SIGN
Parashar D, 2014

3
SIGN
Reddy V, 2014
Chirathaworn C, 2013
Chow A, 2011

4
SIGN
Waymouth H, 2013

La deteccin de la respuesta inmune especfica a

4
CHIKV se basa en mtodos serolgicos, como: ELISA
SIGN
(ensayos ligados a enzimas), inmunofluorescencia Caglioti e, 2013
indirecta, inhibicin de la hemaglutinacin (HI) y
microneutralizacin (MNT).
lnmunofluorescencia y ELISA son las tcnicas ms
rpidas y sensibles para la deteccin de anticuerpos
especficos y permiten distinguir entre anticuerpos
lgM e lgG.

22

4
SIGN
Horcada M, 2015

23

Secretara de Salud, 2014

Secretara de Salud, 2014

Secretara de Salud, 2014

24

4.3.
4.3.1.

25

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

La fiebre :::; 2 das, el eritema durante la fiebre y un

recuento de leucocitos ~ 5,000 clulas/mm 3 se
asociaron de forma independiente y significativa con
infeccin por CHIKV, en comparacin con la
infeccin por virus dengue (sensibilidad 62.5% (43.7
a 78.9) , especificidad 100% (80.5 a 100), valor
predictivo positivo 100% (83 .2 a 100) y valor
predictivo negativo de 62.5% (43.7 a 78.9).
En un estudio observacional retrospectivo, con 117
pacientes CHIKV+ y 917 pacientes con dengue, se
observ que al ingreso al hospital una mayor
proporcin de pacientes CHIKV+ tena mialgias o
artralgias y menor odinofagia, tos, nusea, vmito,
diarrea, dolor abdominal , anorexia o taquicardia que
aquellos con dengue. Una cuenta plaquetaria <
118x10 9 /L fue la nica caracterstica distintiva
entre fiebre por dengue respecto de infeccin por
CHIKV. Por otra parte, en pacientes con dengue
hemorrgico, en comparacin con chikungunya, fue
ms comn encontrar plaquetas < 100 x10 9 /L y
hemorragias.

El dolor retroorbital y los hallazgos hemorrgicos

tpicos del dengue y la fiebre hemorrgica por
dengue son raros en la infeccin por CHIKV.

2+
SIGN
Laoprasopwattana K, 2012

2SIGN
Lee V, 2012

4
SIGN
Schwartz K, 2014
Thiboutot M, 2010

Las manifestaciones oculares en dengue son

4
bilaterales y destacan la visin borrosa, escotoma
SIGN
central , hemorragia conjuntiva! y maculopata. En Khairallah M, 2013
chikungunya, las manifestaciones oculares tienden a
ser unilaterales y se refiere dolor, fotofobia,
irritacin, diplopia y retinitis.
Para el diagnstico diferencial, en las regiones donde
circula el CHIKV, la presencia de poliartralgia
debilitante tiene un valor predictivo positivo superior
a 80% para la viremia producida por el CHIKV.

2+
SIGN
Capeding M, 2013
Staikowsky F, 2009

En chikungunya, la fiebre es ~ 39 oc y de menor

duracin, mientras que en dengue la fiebre es de
mayor duracin y con mayor frecuencia se
encuentran sntomas gastrointestinales (anorexia y
vmito) .

2
SIGN
LaoprasopwattanaK, 2012
Lee V, 2012

26

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

La erupcin maculopapular tambin es ms

frecuente que en el dengue y el dolor articular es
ms intenso y localizado en la chikungunya, el
recuento de leucocitos es > 5,000 cel/mm 3 ,
trombocitopenia > 100,000 plaquetas /mm 3

Se sugiere realizar el diagnstico diferencial

principalmente con las enfermedades prevalentes en
el pas, particularmente, el dengue, debido a que
esta enfermedad viral se transmite por el mismo
vector y las manifestaciones clnicas son similares
(Cuadro 4).
Entre las enfermedades para hacer el diagnstico
diferencial, se sugiere considerar hallazgos clnicos y
caractersticas epidemiolgicas relevantes, como el
lugar de residencia, antecedentes de viajes y
exposicin.

2
SIGN
Laopraopwattana K, 2012
Lee V, 2012

D
SIGN
Caglioti C. 2013
OPS/CDC, 2011

D
SIGN
Caglioti C. 2013
OPSICDC, 2011

Se sugiere descartar dengue en todos los casos,

D
principalmente
en
los atpicos, y realizar
SIGN
evaluaciones ms exhaustivas en los grupos de
Pialoux
G,
2007
riesgo .
Se recomienda distinguir chikungunya del dengue,
debido a que este ltimo puede tener una evolucin
ms trpida e incluso ocasionar la muerte.

Al considerar las posibles causas de fiebre en los

viajeros, es importante considerar la ubicacin de los
viajes, los alimentos o el agua consumida, la historia
de las picaduras de insectos, el uso de
medicamentos o drogas e incluso los contactos
sexuales. El tiempo transcurrido desde la exposicin
potencial y la aparicin de los sntomas suele ser til
para descartar causas especficas de la fiebre.

B
SIGN
Lee J, 2012
Laoe.rasoe.wattana K, 2012

D
SIGN
Hyle E, 2015

Entre los signos de alarma de dengue se deben

investigar: dolor abdominal, vmitos peristentes,
o
edema, sangrado por mucosas, letargia o
irritabilidad, hepatmegalia > 2 cm, elevacin del
SIGN
hematocrito simultneo a la disminucin del Palacios O, 2015
recuento plaquetario.

27

28

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

En los nios, durante la fase aguda de la enfermedad,

se sugiere dieta normal, reposo en cama, lquidos
abundantes por va oral (leche, jugos de frutas
naturales, con precaucin en diabticos) y suero oraL
Se sugiere tener precaucin con el uso exclusivo de
agua,
ya
que
puede
causar
desequilibrio
hidroelectroltico.
No se recomienda prescribir rutinariamente un
antiinflamatorio no esteroideo (AINE), durante los 3
primeros das de fiebre, incluso en los pacientes con
recuento de plaquetas normal (Cuadro 8).
Se debe tomar en cuenta que los AINE son
medicamentos que producen buena analgesia, pero
deben ser utilizados por el tiempo ms corto posible
sistema
por sus efectos adversos en el
gastrointestinal y renaL No se deben utilizar en nios
que presenten deshidratacin o alteracin de la
funcin renaL
No se sugiere el uso de cido acetilsaliclico debido al
riesgo de sangrado y la presentacin de sndrome de
Reye en nios menores de 12 aos de edad.

Para el tratamiento de la erupcin cutnea y el

prurito, en la fase aguda, se sugiere el uso de lociones
a base de xido de zinc y lociones refrescantes y
humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, as
como antihistamnicos, entre ellos difenhidramina o
loratadina (Cuadro 9).

D
SIGN
Barrera A 2015

e
SIGN
Laoprasopwattana K, 2012

SIGN
Cag/ioti C. 2013
OPS/CDC, 2011

SIGN
OPSICDC, 2011

SIGN
OPS/CDC, 2011

No se recomienda utilizar de forma rutinaria

corticoesteroides por va tpica ni sistmica, ni la
administracin de cido acetilsaliclico, debido al
riesgo de sangrado y de sndrome de Reye en nios
menores de 12 aos de edad.

SIGN
OPS/CDC, 2011

En relacin con el tratamiento de artritis crnica, hay

pocos ensayos clnicos controlados que evalen
terapias especficas.

4
SIGN
Schwartz K. 2014

Para el tratamiento del dolor que persiste despus del

sptimo da de iniciada la enfermedad, se sugiere el
uso de AINE (diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno).

29

SIGN
Barrera A 2015
Caglioti C. 2013

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

En la fase subaguda el periodo de convalescencia

puede ser prolongado (en ocasiones hasta 1 ao o
ms) y el dolor articular persistente puede requerir el
uso de analgsico y AINE por tiempo prolongado.

4
SIGN
Barrera A, 2015

Se sugiere prescribir AINE slo en pacientes con

chikungunya que tienen artritis grave o crnica con
recuento normal de plaquetas.

SIGN
Laoprasopwattana K, 2012

En un ensayo clnico controlado aleatorizado con

seguimiento de 24 semanas, en el que se compar la
eficacia de cloroquina 250 mg/da (n = 38) vs.
1meloxicam 7.5 mg da (n = 32) para el tratamiento
SIGN
temprano del dolor musculoesqueltico y artritis en
pacientes adultos con infeccin aguda confirmada Chopra A, 2014
por chikungunya, no hubo diferencia significativa en
la resolucin de los sntomas entre las dos
intervenciones.
Hay evidencia limitada respecto de la eficacia de
otros frmacos modificadores de la enfermedad
(FARME) para el tratamiento de la poliartritis crnica
post chikungunya. Algunas series de casos refieren
una respuesta de hasta 71% con la combinacin de
sulfazalina y metotrexato. Sin embargo, se requieren
estudios de buena calidad metodolgica para
establecer la eficacia y seguridad de otros FARME.

3
SIGN
Ganu M, 2011

Ante el paciente con infeccin por CHIKV se deben

D
investigar signos de alarma, entre ellos: dolor
SIGN
persistente, mareo postura! , hipotermia, oliguria,
Palacios D, 2015
vmito constante, hipotensin arterial, alteracin del
estado de conciencia, irritabilidad e insuficiencia
respiratoria.
El mdico de primer contacto debe identificar a los
pacientes con incremento en el riesgo de
complicaciones, particularmente: > 65 aos de edad,
embarazadas, nios < 1 ao y pacientes con
comorbilidad (diabetes mellitus. hipertensin arterial
yVIH).
En mujeres gestantes a trmino, que inician labor de
parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de
chikungunya) se debe evaluar u observar por al
menos 7 das al recin nacido; si ste presenta
sntomas,
debe
ser
llevado
al
hospital
inmediatamente.

30

D
SIGN
Palacios D. 2015

D
SIGN
Palacios D, 2015

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Con relacin al cuidado de los casos en recin nacidos

(congnitos, hijos de madres virmicas en el
momento del parto), se sugiere: atencin del recin
nacido sin sntomas en sala de observacin o
cuidados intermedios de neonatologa, durante al
menos 3 a 5 das, o hasta la aparicin de signos y
sntomas. Si al cuarto da de ingreso an no se han
presentado los sntomas, puede decidir continuar la
observacin en la casa, instruyendo adecuadamente
a la madre sobre la posibilidad de inicio de sntomas
hasta los 7 das de nacido.
Se debe asegurar la separacin estricta de los recin
nacidos en observacin de las salas de infectologa o
aislamiento. As tambin, mantener al recin nacido
sin signos y sntomas sin canalizacin de va
endovenosa (slo observacin) , mientras no presente
manifestaciones clnicas y la misma no sea necesaria.
Se debe preferir la va oral.

o
SIGN
Palacios D, 2015
Caglioti C, 2013
OP5/CDC, 2011

Punto de buena prctica

Se sugiere identificar a los pacientes con alteraciones

neurolgicas,
insuficiencia
renal,
insuficiencia
o
heptica, enfermedad cardiaca. Si se sospecha una
SIGN
posible meningitis valorar realizar puncin lumbar, as Palacios D, 2015
como considerar el ingreso y manejo en la unidad de OPS/CDC, 2011
cuidados intensivos.
Se recomienda referir al segundo nivel de atencin a
pacientes que presenten signos de alarma,
manifestaciones clnicas atpicas y complicaciones.

o
SIGN
Barrera A, 2015

En los casos enviados a segundo nivel de atencin, se

sugiere investigar la presencia de insuficiencia renal ,
signos y sntomas neurolgicos, insuficiencia
heptica, enfermedad cardiaca y trombocitopenia;
evaluar el estado hemodinmico y valorar la
o
presencia
de
deshidratacin; administrar
el
SIGN
tratamiento de soporte adecuado y la terapia de
rehidratacin segn corresponda; considerar la Barrera A, 2015
puncin lumbar si se sospecha la presencia de OPS/CDC, 2011
meningitis, as como la toma de muestras para
realizar las pruebas serolgicas de CHIKV y otras
enfermedades consideradas en el diagnstico
diferencial.

31

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Se recomienda derivar a tercer nivel de atencin a

pacientes con cualquiera de las siguientes
condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin
D
refractaria, sangrado clnico significativo, alteracin
SIGN
del estado de conciencia, meningoencefalitis, fiebre
persistente de ms de 1 semana de duracin y signos Barrera A, 2015
OPS/CDC, 2011
de descompensacin de enfermedades subyacentes.
En el tercer nivel de atencin, se debe asegurar la
conformacin de un equipo de profesionales de la
D
salud interdisciplinario, para asistir en el manejo de
SIGN
pacientes con enfermedad grave o atpica; tomar Barrera A, 2015
muestras de sangre para serologa o RT-PCR; OPS/CDC. 2011
considerar
otras enfermedades reumticas
o
infecciosas y tratar las complicaciones graves.

4.5
Prevencin y control en el paciente con fiebre
chikungunya
4.5.1 Prevencin primaria y secundaria
EVIDENCIA 1 RECOMENDACIN
En los periodos epidmicos, los humanos son el
reservorio principal del CHIKV durante la fase
virmica. En los periodos interepidmicos, diversos
vertebrados han sido implicados como reservorios
potenciales, incluyendo primates no humanos,
roedores, aves y algunos mamferos pequeos.

Existen dos vectores principales para el CHIKV, Aedes

aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de

NIVEL 1 GRADO

4
SIGN
Guidelines for Prevention and
Control of Chikungunya
Fever, 2009

4
SIGN

mosquitos estn ampliamente distribuidas en los

trpicos, y Aedes albopictus tambin est presente
en latitudes ms templadas.

Guidelines for Prevention and

Control of Chikungunya
Fever, 2009

El clima tropical favorece la reproduccin de

mosquitos, de manera especial durante la estacin
lluviosa en la que incrementa la probabilidad de
multiplicar los criaderos. Otros factores relacionados
son la urbanizacin y el acceso deficiente a fuentes
de agua continua, que obliga a las familias a
almacenar agua en recipientes y otros objetos, mal
tapados o dejados a la intemperie.

4
SIGN
OPS/CDC, 2011

32

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un

husped virmico. Despus de un periodo promedio
de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es
capaz de transmitir el virus a un husped susceptible.
En los humanos que sufren la picadura por el
mosquito infectado, los sntomas de enfermedad
aparecen generalmente despus de un periodo de
incubacin intrnseca de 3 a 7 das.
Las medidas preventivas que se han establecido para
los hogares y la comunidad en lugares donde se han
presentado casos incluyen: uso de mosquiteros y
ropas largas, eliminacin de criaderos en el domicilio
y alrededor. aplicar cloro sobre la superficie de las
paredes internas de los recipientes que utilizan para
almacenar agua y taparlos, aplicacin de larvicida a
tanques con agua almacenada.

4
SIGN
OPSICDC, 2011

4
SIGN

OPS/CDC, 2011

Ante la ausencia de una vacuna eficaz y segura para

el control de la infeccin por CHIKV, se sugiere el uso
de medidas preventivas de control de plagas de
mosquito y la proteccin frente a picaduras.

D
SIGN
Horcada M, 2015
Ali Ou Al/a S, 2011

Las medidas preventivas consisten en la proteccin

del individuo contra la transmisin del mosquito con
el uso de ropa de manga larga, el uso de mosquiteros
y esfuerzos para eliminar posibles criaderos de
mosquitos, como los embalses que contienen agua.
Para el control de los mosquitos es recomendable el
uso de insecticidas para el tratamiento de los sitios
de reproduccin.

D
SIGN
Ali Ou Al/a S, 2011

Se recomienda, el diagnstico y la notificacin

oportuna de casos importados, para prevenir la
aparicin de un brote epidmico.

D
SIGN
Horcada M, 2015
Ali Ou Al/a S, 2011

Se recomienda educar al paciente y a otros miembros

del hogar acerca del riesgo de transmisin y las
maneras de reducirlo al mnimo, limitando la
poblacin y el contacto de los vectores.

D
SIGN
Ali Ou Al/a S, 2011

Se sugiere reducir al mnimo la poblacin de vectores,

incrementar los esfuerzos para reducir los hbitats
larvarios al interior y en las proximidades de las
casas; eliminar toda el agua estancada en la basura o
desechos alrededor del hogar y en las zonas
peridomsticas.

D
SIGN
Ali Ou Al/a S, 2011
OPS/CDC, 2011

33

34

5.1.1.
5.1.1.1.

BSQUEDA

RESULTADO

35

1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
19.
20.

36

- -

SITIOS WEB

National Clearinghouse
TripDatabase
N ICE
SIGN
Guidelines lnternational Network
G-1-N
OMS/OPS
Total

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

#DE
RESULTADOS
OBTENIDOS

#DE
DOCUMENTOS
UTILIZADOS

373

o
o
o

o
o
o

374

En los siguientes sitios web no se obtuvieron resultados:

N ICE. SIGN. National Clearinghouse. Guidelines lnternational Network G-1-N

En resumen , de 374 resultados encontrados, un documento fue til para el desarrollo de esta gua.

37

.
5.2.

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Escalas de gradacin

Niveles de evidencia para estudios de terapia Scottish lntercollegiate Guidelines Network ( SIGN) *

1 ++
1+

2 ++

Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo
de
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA, bien realizado, con un riesgo bajo de

Revisiones sistemticas de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes. Casos y

controles o estudios de cohortes de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo, confusin o
ad de ue la relacin sea causal
alta

2+
2-

38

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Niveles de evidencia para estudios de diagnstico. Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM), 2009*
Grados de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Diagnstico
Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y en diferentes centros clnicos

lb

Estudios de cohorte que validen la calidad de una prueba especfica, con

estndar de referencia adecuado (independientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico o
probado en un centro clnico

le

Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo

confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico

Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)

con homogeneidad

2b

Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logstica, determinan

factores significativos, y validados con estndar de referencia adecuado
(independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizacin del
diagnstico

Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad

3b

Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de

pacientes que podra normalmente ser examinado para
trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos
estudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicacin de
referencia

Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de referencia

independiente, los estndares de referencia no son objetivos, cegados o
independientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estndares de referencia diferentes

Opinin de expertas/os sin evaluacin crtica explcita, ni basada en fisiologa,

ni en trabajo de investigacin juicioso ni en "principios fundamentales"

una cohorte de
un determinado
los pacientes del
un estndar de

Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM) Centre for Evidence Based Medicine-Levels of Evidence (March
1009). Disponible en: http/1 www.cebm.net/index.aspx?o01025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad: se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin

39

Fuente: Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, Repblica Dominicana,
mayo 2014

40

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Cuadro 2. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV

Sntomas o signos

Rango de frecuencia
(% de pacientes sintomticos)

Fiebre
Poliartralgias
Cefalea
Mialgias
Dolor de espalda
Nusea
Vmito
Rash
Poliartritis
Conjuntivitis

76-100
71-100
17-74
46-72
34-50
50-69
4-59
28-77
12-32
3-56

Fuente: OPS/CDC. La preparacin y la respuesta frente al virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C: OPS, 2011
http:!www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984&1temid=&lang=en Review

Cuadro 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de chikungunya

Enfermedad o ae:ente
Paludismo
Dengue

Presentacin
Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia
Fiebre y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: dolor
retroorbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones hemorrgicas

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en los msculos de la pantorrilla y

congestin conjuntiva! o hemorragia subconjuntival con o sin
ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con
agua contaminada

Infeccin por alfavirus( virus

Mayaro, Ross River, Barmah
Forest, O' nyong nyong y sindbis)

Presentacin clnica similar a infeccin por CHIKV; recurrir a

antecedentes de viaje y reas conocidas de Mayaro en las
Amricas

Artritis posinfeccin (incluyendo

fiebre reumtica)

Artritis en una o ms articulaciones generalmente grandes,

debido a enfermedad infecciosa, como clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumtica se presenta ms comnmente
en nios como poliartritis migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar ttulo de antiestreptolisina
O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con los
criterios de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica

Artritis reumatoide juvenil

Comienzo de fiebre
subsecuente en nios

compromiso

articular

Fuente: OPS/CDC. La preparacin y la respuesta frente al v1rus Ch1kungunya en las Amncas. Washington, D.C: OPS, 2011
http:!www.paho.org/hq/index.php7option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& ltemid=&lang=en Review

41

abrupto

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Cuadro 4. Manifestaciones clnicas para el diagnstico diferencial CHIKV/dengue

Caractersticas clnicas y de
laboratorio
Fiebre(> 39 oc o 102 F)
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Rash
Discracias sangrantes
Shock
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Hematocrito elevado
Trombocitopenia

Infeccin por virus chikungunya

Infeccin por virus del dengue

+++
+
+++
++
++
+/-

++
++
+/++
+
++
+
+++
+++
++
++
+++

++
+
+++

' .
' .
"' por el v1rus ch1kungunya CCHIKV). Santo Dom1ngo, Repubhca
Fuente: GUla de maneJO chmco
para la 1nfecoon
Dom1mcana, mayo 2014

..

Cuadro S. Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos momentos despus

de la infeccin
Das desde
enfermedad
Da 1-3

el

inicio

de

la

Da 4-8
>Da 8

Pruebas virolgicas

Pruebas serolgicas

RT -PCR=positivo
Aislamiento=positiv
RT -PCR=positivo
Aislamiento= negativo

lgM =negativo
PRNT =negativo
lgM=positivo
PRNT =negativo

RT -PCR=negativo
Aislamiento= negativo

lgM=positivo
PRNT =positiv

'.
" ' y la respuesta frente al v1rus Ch1kungunya en las Amencas.
Fuente: OPS/CDC. La preparaoon
Washington, D.C: OPS, 2011
http:!www.paho.org/hq/index.php7option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& ltemid=&lang=en Review

Cuadro 6. Dosis para la administracin oral de acetaminofn

Poblacin
Adultos(incluye embarazadas)
Nios menores de S aos

Dosis del acetaminofn

500-1,000 mg hasta 4 gramos
x da
10-15 mg/kg/dosis

Intervalo
Cada 6 horas
Cada 6 horas

..

' .
" ' por el wus ch1kungunya CCHIKV). Santo Dom1ngo, Repubhca
Fuente: Gu1a de maneJO cln1co para la 1nfecoon
Dom1n1cana, mayo 2014

42

- -

1 .~

miento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

Cuadro 7. Dosis de administracin del acetaminofn segn la presentacin, en menores

de 5 aos

0-2 meses (4 kg)

2 -3 meses (4<6 kg)
4-11 meses (S<10 kg)

Jarabe(120 mi
por cada S mi)
l.S mi
2.S mi
S.O mi

Gotero ( 100 mg: S mg

por cada gota)
8 gotas
10 gotas
20 gotas

Comprimidos*
(100 mg)
No aplica
%
1

1-2 aos (10 kg<14 kg)

S.O mi

2S gotas

3-4 aos (14

kg< 1S kg)

7.S mi

30 gotas

1%

Edad o peso

..

' .
' . para la 1nfece1on
"
Fuente: Gu1a de maneo chn1co
por el wus ch1kungunya CCHIKV). Santo Dom1ngo, Repubhca
Dom1n1cana, mayo 2014

Cuadro 8. Dosis para la administracin oral de AINE

Poblacin
Adultos (excluye
embarazadas)

AINE
Diclofenaco

Presentacin
Comprimidos

Naproxeno

Comprimidos

Dosis
100-1SO mg x
da
2SO-SOO mg x
da

Intervalo
Cada 12 horas
Cada 12 horas

Fuente: Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, Repblica Dominicana, mayo 2014

Cuadro 9. Dosis para la administracin oral de antihistamnicos

Poblacin
Adultos
(excluye
embarazadas)
Menores de S
aos

6-12 aos

AINE
Loratadina

Presentacin
Tabletas

Difenhidramina

Jarabe S
mi/12.S mg

Loratadina

Jarabe 100 mg

Difenhidramina
Loratadina

Jarabe 100 mg
Comprimidos

Dosis
10 mg al da

Intervalo
Cada 24 horas

1.2S mg/kg/dosis

Cada 6 horas

1-2 aos: 2.S mg x

da
3-S aos S mg x da
1.2S mg/kg/dosis
10 mg x da

Cada 12 horas
Cada 12 horas
Cada 6 horas
Cada 12 horas

Fuente: Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Santo Domingo, Repblica Dominicana, mayo

2014

43

Prevencin, diagnstico y Tratamiento de la infeccin por el virus Chikungunya

5.4.

Diagramas de flujo

Algoritmo l. Diagnstico y manejo de la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV)

Sospecha clnica de fiebre chikungunya.

Criterios Clnicosde CHIK

Fiebre sbita ~ J9''C,poliartral g_ia graveldiscapacitante no atribuible

a otras causas, eritema maculopapular, fatiga, cefalea, ruiu~a.

conjuntivitis

Descartar/lnvestigar. 1- Leptospirosis. 2.- Malaria 3primoinfeccin por VI H. 4.Dengue, 5. mononucleosis

infecciosa, 6. artritis idioptica, 7.- meningitis, 8.- otras
(rubola, sarampin, enterovirus)

Signos de Alarma
1.Fiebre persistente por mas de 5
das.
2.Dolor abdominal intenso y
continuo.
3.Vomito continuo que no tolera la
va oraL
4. Meraciones del estado de
conciencia..
5. Dolor articular intenso.
6. Mareo postura!.
7. Disminucin de la produccin de
orina.
8. Extremidades frias..
10, sangrado por cualquier orificio.
11. Recin nacido de madre
virmica al momento del parto, con
signos y sntomas

Criterios epidemiolgicos de CHIK

Residir o haber viajado a zonas endmicas de CHIK en los 5 das previos al
inicio de los sntomas
l a infeccin ha sucedido al mismo tiempo y en la misma zona geogrfica que
otros casos probables o confirmados de CHIK.

Realizar pruebas diagnsticas: 1.- Deteccin de ARN

por RT-PCR en muestra en los primeros 5 das de inicio
la fiebre, 2.- deteccin de anticuerpos lg M a partir
del sexto da de inicio de los slntomas, 3.- Realizacin

14------~-------.de

de anticuerpos lg Gen muestras pareadas.

Identificar las distintas manifestaciones por fases

clnicas, signos de alarma y factores de riesgo de
complicaciones (edad >65 aos, embarazadas y
ni~os). Iniciar tratamiento sintomtico (paracelamol
y AINE). Eslableoer medidas de prevencin
secundarias.

Diagnstico diferencial con Dengue. Malaria y otras

enfermedades reumticas o infecciosas*. Debe instituirse
tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la
confinnacin serolgica o vrica (ver GPC Dengue)

Si
Valorar estado hemodinamico e
hidratacin
insuficiencia
Valorar
alteraciones de fganos
sistemas
Tomar muestra de sangre para
completar el estudio y diagnslioo
diferencial
Observacin y valorar evolucin

Ingreso en unidades de urgencias o

cuidados intensivos. Monitorizar signos
vitales y tratamiento de soporteencias o

de
cuidados
Intensivos.
Ante
manifestaciones atipicas o graves
envo a tercer nivel.

44

5.5.
5.5.1.
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de la infeccin por el virus chikungunya del Cuadro Bsico
del IMSS y del Cuadro Bsico Sectorial:

46

.- -

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

1
los diurticos e incrementa
su efecto ahorrador de
potasio. Altera los
requerimientos de insulina e
hipoglucemiantes orales

010.000.0405.00

010.000.2145.00

Clorhidrato
de difenhidramina

250 mg

Loratadina

100 mg

1 mes

Somnolencia, inquietud,
temor, temblores. crisis
convulsivas, debilidad,
calambres musculares.
vrtigo, mareo, anorexia,
nusea, vmito, diplopia,
diaforesis, calosfros,
palpitaciones, taquicardia;
resequedad de boca. nariz y
garganta

1 mes

Cefalea. nerviosismo,
resequedad de la mucosa.
nusea, vmito, retencin
urinaria

Con ketorolaco, eritromicina

o cimetidina incrementa su
concentracin plasmtica

TABLETAS
Cada tableta
contiene:
Loratadina
10

1 mes

Cefalea, nerviosismo,
resequedad de la mucosa.
nusea, vmito, retencin
urinaria

Con ketorolaco,

TABLETAS
Cada tableta
contiene
Metotrexato
Sdico
equivalente a
2.5 mg de
metotrexato

6 meses Anorexia,nuseas, vmito,

dolor abdominal, diarrea.
ulceraciones, perforacin
gastrointestinal, estomatitis,
depresin de la mdula sea,
insuficiencia heptica y renal,
fibrosis pulmonar.
neurotoxicidad

JARABE
Cada 100
Mililitros
contienen:
Clorhidrato de
difenhidramin
a 250 mg

JARABE
Cada 100 mi
contienen:
Loratadina
100mg

010.000.2144.00

010.000.1759.00

Loratadina

Metotrexato

10mg

2.5 mg

insuficiencia
heptica y renal,
hemorragia
gastrointestinal,
enfermedad
cardiovascular
Hipersensibilidad
al frmaco.
glaucoma de
ngulo cerrado,
lcera pptica,
obstruccin
piloroduodenal,
hipertensin
arterial,
hipertrofia
prosttica,
obstruccin del
cuello de la
vejiga, asma
bronquial
crnica

incrementa su
plasmtica
La sobredosificacin requiere Hipersensibilidad
de folinato de calcio
al farmaco
intravenoso. Los salicilatos,
sulfas. fenitona,
fenilbutazona y tetraciclinas
aumentan su toxicidad
El cido flico disminuye su
efecto

.- 010.0003407.00

Naproxeno

010.0000104.00

Paracetamol

010.0000106.00

Paracetamol

010.000.0472.00

Prednisona

Adultos:
SOO a
1,SOO mg en en
24 h.
Nios:
10 mg/kg de
peso
Corporal cada 8
h.
Dosis mxima
1S mg/kg de
peso
corporal/da
2SO-SOO mg
Cada 6 horas

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

TABLETAS
Cada tableta
contiene:
Naproxeno
2SOmg

6 meses Nusea, irritacin gstrica,

diarrea, vrtigo, cefalalgia
hipersensibilidad cruzada con
cido acetilsaliclico y otros
antiinflamatorios no
esteroideos

Compite con los

anticoagulantes orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes por las
protenas plasmticas

Hipersensibilidad
al frmaco,
hemorragia
gastrointestinal,
lcera pptica,
insuficiencia
Aumenta accin de insulinas renal y heptica,
e hipoglucemiantes y los
lactancia
anticidos disminuyen su
absorcin

TABLETAS
Cada tableta
Contiene:
Paracetamol
SOOmg

6 meses

Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
hepatica, necrosis tubular
renal e hipoglucemia

El riesgo de hepatotoxicidad
al paracetamol aumenta en
pacientes alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos inductores
del metabolismo, como:
fenobarbital , fenitona y
carbamazepina

Hipersensibilid
ad al frmaco ,
disfuncin
heptica e
insuficiencia
renal grave

De 10 a
30 mg/kg de
peso
corporal , cada 4
o 6 horas

SOLUCIN
ORAL
Cada mi
contiene:
Paracetamol
100mg

6 meses Reacciones de
hipersensibilidad:
Erupcin cutnea,
neutropenia, pancitopenia,
necrosis heptica, necrosis
tubular renal
e hipoglucemia

El riesgo de hepatotoxicidad
al paracetamol aumenta en
pacientes alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos inductores
del metabolismo, como:
fenobarbital,fenitona y
carbamazepina

Hipersensibilidad
al frmaco,
disfuncin
heptica e
insuficiencia
renal grave

S mg

TABLETAS
Cada tableta
contiene:
Prednisona
S mg

3 meses Catarata subcapsular

posterior,
hipoplasia suprarrenal,
serior,a de
Cushing, obesidad,
osteoporosis, gastritis,
superinfecciones, glaucoma,
coma hiperosmolar,
hiperglucemia,
hipercatabolismo muscular,
cicatrizacin retardada y
retraso en
el crecimiento

Con digitlicos aumenta el

riesgo de arritmias
cardiacas e intoxicacin
digitlica. Aumenta la
biotransformacin de
isoniazida. Aumenta la
hipopotasiemia con
diurticos tiazdicos,
furosemida y anfotericina B

Hipersensibilidad
al frmaco
y micosis
sistmica

.- -

1
1

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por el Virus Chikungunya

La rifampicina, fenitona y
fenobarbital aumentan su
biotransformacin
heptica. Con estrgenos
disminuye
su
biotransformacin.
Con
anticidos disminuye su
absorcin intestinal. El
paracetamol incrementa el
metabolito hepatotxico

49

50

51

51

52

53

1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.
8.
9.

10.

11.

12.
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15.

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25.
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28.
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50.

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53.

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56.

57.
58.
59.
60.
61.

62.

57

por el Virus Chikungunya

1

8. AGRADECIMIENTOS
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia ytemas afines,coordinados por el Instituto
Mexicano del Seguro Social, y el apoyo, en general, al trabajo de las( los) autoras( es).

Instituto Mexicano de Seguro Social /IMSS

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

ClnicaCoordinacin de UMAE

Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista

Coordinacin Tcnica de Excelencia

ClnicaCoordinacin de UMAE

58

por el Virus Chikungunya

1

9. COMIT ACADMICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Jaime Antonio ZaldvarCervera
Dr. Arturo Viniegra Osario
Dra. Laura del Pilar Torres Arreo la
Dra.AdrianaAbigaiiValenzuelaFiores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

CoordinadorTcnicode Excelencia Clnica
JefadereadeDesarrollodeGuasdePrcticaCinica
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
JefadereadeProyectosyProgramasCinicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casi miro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval M ex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzurez Gutirrez

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador deProgramas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael LozadaCamacho

Analista Coordinador

59

60

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dra. Mara de las Nieves Garca Fernndez
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutirrez Rodrguez
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jess Zacaras Villareal Prez
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo Len
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud

61

Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del presidente
del CNGPC
Titular 2015-2016
Titular 2015-2016
Titular 2015-2016
Titular
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico