Guin para la presentacin: La urgencia abdominal partiendo de la

radiografa simple. C Gonzlez Hernando I Aula Radiologica de la ARC.

agradecimiento especial al Dr Luis Ramos ya que vamos a basarnos en sus magnificas publicaciones de
simple abdomen , en un tema con gran escasez de publicaciones accesibles.

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

C. Gonzlez Hernando
L. Ramos Gonzlez
Servicio de Radiodiagnstico.
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
La radiologia en medicina ha experimentado tal transformacion en los ultimos
aos que hace que la radiografia simple de abdomen pueda parecer una tecnica
obsoleta. Sin embargo, mantiene sus indicaciones, fundamentalmente en el contexto
de la urgencia abdominal ,aportandonos informacion que en muchas ocasiones
permite el diagnostico del enfermo de forma sencilla y barata.
Vamos a recordar en este texto los principios generales , la sistematica de
lectura y la semiologia basica de la radiografia simple de abdomen, imprescindible para
el radiologo que empieza o para el clinico o cirujano que se enfrenta todos los dias a
ella como generalmente la primera exploracion a realizar ante un enfermo que acude
con patologia abdominal urgente.
Con la radiografia simple de abdomen intentamos obtener una vision
panoramica de todo el abdomen sin necesidad de ningun tipo de contraste ni
preparacion previa del paciente. Habitualmente se hace colocando al enfermo en
decbito supino sobre la mesa radiologica, centrando el rayo sobre su ombligo y
buscando que el limite inferior de la placa coincida con el borde superior del pubis.
Teniendo en cuenta la altura del enfermo, hay que intentar incluir todo el abdomen
hasta el diafragma. No hay problemas tecnicos en su realizacion y solo esta
contraindicada en la paciente embarazada.
De forma general deberia obtenerse en todos aquellos pacientes con abdomen
agudo y previa a la realizacion de otras exploraciones radiologicas con contraste.
La correlacion clinicoradiologica es siempre fundamental y en la radiografia de
abdomen imprescindible ya que los cambios patologicos a veces son muy sutiles
necesitando una compresion de las imgenes normales y un buen conocimiento de los
signos radiologicos que en una radiologia simple de abdomen podemos encontrar.
En la tabla I se especifican las proyecciones mas habituales que complementan
a la radiografia simple convencional que se articulan sobre las dos placas basicas :
decubito y bipedestacion.

SISTEMATICA DE LECTURA DE LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

La imagen de abdomen, en radiografa convencional, se compone de una combinacin
de cuatro densidades diferentes que dependen del grado de atenuacin de los rayos X por la
existencia de diferentes estructuras. De menor a mayor absorcin son:
1-Aire: normalmente siempre dentro del tubo digestivo,
2.-Grasa: densidad intermedia entre el aire y el agua, aunque en ocasiones, muy prxima al
aire
3.-Agua: vsceras, estructuras solidas o de partes blandas (hgado, riones, msculos, vejiga...)
4.-Hueso: marco seo y calcificaciones.
Si dejramos aparte el calcio y el aire, que producen un resalte especifico e
inconfundible, la imagen radiolgica del abdomen seria prcticamente homognea si no se
definieran unas pequeas y sutiles diferencias determinadas por la presencia de la grasa que
producen zonas ligeramente ms veladas o grises y que permiten reconocer determinadas
estructuras anatmicas ya que aquellos rganos o estructuras delimitadas total o parcialmente
por grasa sern visibles en la radiografa simple de abdomen. As, los riones y los msculos
psoas, envueltos por la grasa retroperitoneal van a ser reconocibles ya que su densidad agua
contrasta con la mayor negrura del tejido adiposos perirrenal. Aquellos rganos que no estn

rodeados de grasa, cualquiera que sea su tamao o forma, no podrn ser vistos en la
radiografa simple de abdomen (vescula, ovarios..).
Sin embargo, hay una serie de estructuras abdominales rodeadas en algunos de sus
bordes por pequeas capas de grasa, o simplemente apoyados en algn momento sobre ella,
que permiten que sean visibles. As, se producen unos pequeos cambios de tonalidad, que
denominamos lneas grasas. Hay un nmero concreto de lneas grasas, y su conocimiento
nos permite recordar qu estructuras debemos buscar sistemticamente en cada radiografa
.el estudio de las lneas grasas debe complementarse con la investigacin de otras dos
densidades especficas: el aire y el calcio. As, dividiremos la sistemtica de interpretacin de la
radiografa simple de abdomen en cuatro partes (tabla II), a saber;
1. Anlisis de las lneas grasas
2. Estudio del aire
3. Bsqueda de calcificaciones
4. Estudio del esqueleto

ANALISIS DE LAS LINEAS GRASAS

Como hemos comentado, las lneas grasas corresponden a las interfaces que se producen
entre las densidades de agua de algunas vsceras o msculos abdominales y la grasa que los
rodea. Deben estudiarse las siguientes (esquema 1):
1. Lnea del borde inferoexterno del hgado. En realidad podemos ver el ngulo formado
por la el borde externo del lbulo heptico derecho. Se debe al contacto que se
produce entre este borde y la grasa retroperitoneal. No es posible ver en la radiografa
simple ningn otro borde del hgado, por no estar rodeado de grasa. Por tanto, la
visin de este rgano queda condicionada a la objetivacin del ngulo inferior derecho
y a su uniforme densidad de agua, que ocupa todo el hipocondrio derecho y parte del
epigastrio.
2. Lneas properitoneales o lneas del flanco. Corresponden a las interfases que se
producen entre las diversas capas musculares y la grasa de la pared lateral del
abdomen, la capa adiposa que existe a ambos lados del peritoneo parietal y el borde
del colon ascendente o descendente. El espacio ms importante, es el que existe entre
las haustras del colon y la pared abdominal generalmente ocupado por grasa
retroperitoneal. Sin embargo, aqu existe un espacio virtual peritoneal, la gotiera
paraclica que tiene importancia en el diagnstico de la presencia de liquido libre
intraperitoneal, porque es la va principal que une los compartimentos superiores e
inferiores del abdomen y a travs de ella se diseminan los lquidos del abdomen
patolgico (esquema 2).
3. Lneas musculares de la pelvis menor. Nos referimos a las lneas grasas que rodean los
msculos que contornean el borde lateral de la cavidad plvica. Son el obturador
interno y el elevador del ano. Estas lneas son ms prominentes en nios y adultos
jvenes y menos marcadas o ausentes en adultos.
4. Lnea de la vejiga. Toda la vejiga, pero especialmente su borde superior, est rodeado
de grasa extraperitoneal. Por tanto, este borde se ve ntidamente en la radiografa
simple de abdomen. En las mujeres puede observarse la lnea grasa entre la cpula
vesical y el cuerpo del tero que se dispone encima de ella. A ambos lados de la vejiga,
existen dos recesos paravesicales, de situacin intraperitoneal, que normalmente
estn ocupados por asas de intestino delgado, por lo que tienen menor densidad que
la vejiga. Cuando se llenan de lquidos patolgicos, se contrastan de forma especial y
producen una imagen clsica patolgica en la radiografa simple de abdomen: el signo
de las orejas de gato.
5. Lnea esplnica. Corresponde al polo inferior del bazo, a ella puede aplicarse todo lo
descrito para la lnea heptica.
6. Lneas renales. La grasa perirrenal envuelve los riones haciendo visibles estas
vsceras. Habitualmente, se puede observar su contorno y deducir su tamao. El
trmino de habitual significa que no siempre podemos precisar el contorno renal,
porque no se identifica claramente. Sin embargo, buscando en el sitio donde suele
estar el rin (el hilio renal a la altura de L2) podemos lograr identificarlos en ms
casos de los que observaramos en una primera ojeada.

7. Lnea de los msculos psoas. Corresponden al borde interno de ambos msculos que
es el que esta tapizado por la grasa retroperitoneal. Estas lneas parten desde la
primera vrtebra lumbar y dirigindose hacia afuera, alcanzan la pelvis, donde
desaparecen. Precisamente es esta situacin oblicua la que obliga al rin, al que
soportan, a que su eje mayor tome esta misma direccin, paralela a la lnea del psoas y
oblicua a la columna. La verticalizacin u horizontalizacin del rin es una de las
principales calves diagnstica de sospecha de desplazamientos del mismo por tumores
retroperitoneales, adrenales, esplenomegalias, etc.

Esquema 1. Muestra las lneas grasas que deben buscarse en la radiografa simple de abdomen

Esquema 2. Muestra el origen de las sombras que produce el lquido intraperitoneal. El liquido
en la gotiera izquierda producir la sombra que oculta la grasa retroperitoneal, borrndola y
medializando el colon.

Calcificaciones abdominales
La presencia de calcificaciones en la radiografa simple es habitual en la prctica clnica.
Muchas de ellas tienen poca o nula significacin clnica (flebolitos, adenopatas
granulomatosas por tuberculosis residual, arteriosclerosis...). En otras ocasiones, sin
embargo, revelan la patologa del enfermo. Para diagnosticar dicho proceso es preciso
analizar:
1.
2.
3.
4.

Las caractersticas morfolgicas de la calcificacin,

Su localizacin
Determinar su movilidad
Crecimiento de las calcificaciones.

Calcificaciones abdominales: localizacin de las calcificaciones ms frecuentes.

Morfologa de las calcificaciones.

Por su aspecto morfolgico podemos dividir las calcificaciones abdominales en cuatro grupos:
1) concreciones 2) paredes de conducto calcificado 3) calcificacin en pared qustica 4) masa
slida.
1. Concreciones. Son las calcificaciones formadas en el seno de una vscera hueca o en un
vaso. Se producen por la precipitacin de sales de calcio (clculo renal, vesicular,
pancretico, apendicular, vesical...) o por depsitos de calcio en un trombo
preexistente (flebolitos). La forma suele ser redondas u ovaladas y cuando son
mltiples, por las constantes improntas que se producen entre s, suelen ser facetadas.
Sus bordes suelen ser lisos y bien definidos. La calcificacin puede ser global, en capas
(generalmente concntricas) o solamente afectar a la periferia. Cuando tienen forma
poliestratificada, es decir, en capas alternantes de calcificacin radiopaca y otras mas
radiolcidas debe sugerirse la presencia de un clculo en el seno de una cavidad:
vescula, vejiga o apndice.
Los flebolitos, tanto los que se producen en el seno de venas normales (con pequeas
trombosis previas) como los que se producen en los hemangiomas, suelen ser muy
bien definidos y tienen en su interior un ncleo de menor densidad radiolgica.
2. Las calcificaciones en la pared de un conducto forman una imagen de dos lneas
paralelas o mnimamente convergentes en carril o lneas de tranva, si el vaso est
cortado ortogonalmente, se ver una circunferencia viendo generalmente en su
cercana alguna lnea de tranva. Segn la pared este total o parcialmente calcificada
sern continuas o discontinuas
3. Las calcificaciones en las paredes de un quiste tienen un aspecto caracterstico en
anillo o aro clcico. Aunque la circunferencia no est calcificada en su totalidad,
habitualmente es posible seguirla (ej.: quiste hidatdico heptico). Cuando el quiste no
es redondo o tiene loculaciones, la imagen puede ser ms difcil de interpretar. Nunca
una calcificacin qustica debe tener laminaciones o calcificaciones internas. En
algunas ocasiones, la calcificacin de aspecto qustico puede corresponder a la pared
de una vscera hueca (vescula en porcelana, aneurisma artico). Debe recordarse en el
caso del rin que los quistes simples se calcifican raramente, por lo que en
calcificaciones parenquimatosas-excluyendo la litiasis- hay que plantearse malignidad.
4. Calcificacin en masa solida. Sus bordes suelen ser irregulares y mal definidos, su
arquitectura interna compleja (moteada, bandas o irregular) debiendo recordar que en
ocasiones es ms densa en su periferia, pero generalmente se descubre irregularidad o
laminaciones internas. Se describen, fundamentalmente en tumores mucinosos de
ovario, pncreas y tubo digestivo calcificaciones psamomatosas parecidas a
minsculos granos de arena, pero su objetivacin en radiografa simple es muy
infrecuente.
Un aspecto importante es la presencia de formacin de hueso en el seno de
calcificaciones abdominales distrficas (se reconoce que existe hueso por la presencia
de trabeculacin y cortical en el seno clcico). Ocurre generalmente en tumores
retroperitoneales mesenquimatosos. El reconocimiento de estructura sea en forma

de diente en cualquier zona del abdomen y en especial en pelvis menor, permite el

diagnostico de quiste dermoide o teratoma, fundamentalmente de ovario.

Situacion de las calcificaciones

Para la localizacin de una calcificacin dentro de una vscera o estructura abdominal suele ser
necesario la realizacin de radiografas oblicuas con el enfermo en decbito supino (las
radiografas laterales suelen ser poco eficaces sobre todo en calcificaciones de pequea
entidad). La orientacin espacial sobre estas radiografas se hace en base a que si la
calcificacin es posterior permanecer a la misma distancia de la columna que en la radiografa
anteroposterior, mientras que si est situada en planos anteriores se separar de ella, tanto
ms cuanto ms ventral sea y mayor oblicuidad tenga la proyeccin.

Movilidad de las calcificaciones.

Para etiquetar correctamente los diversos tipos de calcificacin puede ser necesario demostrar
su movilidad en los tres sentidos siguientes:
1. Segn la gravidez: las radiografas en bipedestacin o decbito lateral con rayo
horizontal permiten demostrar como las calcificaciones situadas dentro de cavidades
(vescula, vejiga, etc.)siguen las leyes gravitatorias, cambiando de forma y situacin y
formando niveles de forma que el contenido ms pesado bajan al fondo y el ms ligero

se deposita en la parte ms alta. Uno de los hallazgos radiolgicos ms caractersticos

es el conocido como lechada de cal en el que las partculas de calcio pueden ser tan
discretas que sean difciles de objetivar en la radiografa en decbito pero se hacen
manifiestas en la bipedestacin al formar un nivel en el fondo de la cavidad. Este
fenmeno ocurre en la vescula y en cavidades hidronefrticas renales.
Hay que tener en cuenta que calcificaciones en el mesenterio, por ejemplo
adenopatas tuberculosas calcificadas o en el tubo digestivo (enterolitos) van a
moverse en los diferentes decbitos ya que estas estructuras tienen cierta movilidad
gravitacional.
2. Segn el movimiento respiratorio. Aunque mucho menos importante que el grupo
anterior hay que recordar que las calcificaciones retroperitoneales prcticamente no
se mueven, teniendo alguna movilidad las situadas en pared anterior del abdomen
(cartlagos costales, cicatrices, etc.) o en cavidad peritoneal.
3. Movilidad con la peristalsis. La situacin de una calcificacin dentro de un tubo (biliar,
ureteral o intestinal) lleva consigo cambios en su localizacin (a no ser en los
enclavamientos) segn el movimiento peristltico.

Crecimiento de las calcificaciones.

Hay dos circunstancias en las cuales el crecimiento de una calcificacin o el desplazamiento de
la misma tiene inters diagnostico. Una es el aumento de tamao de los aneurismas
abdominales que pueden tener un crecimiento rpido que obliga a considerar ciruga y otra la
migracin de clculo de la vescula al intestino delgado (leo biliar). Se han descrito cambios en
la disposicin de los flebolitos plvicos en crecimiento de tumoraciones ginecolgicas.

ESTUDIO DEL ESQUELETO

La revisin del esqueleto que aparece visible en una radiografa simple de abdomen no debe
olvidarse nunca. Se puede poner de manifiesto una enfermedad sistmica al descubrirse, por
ejemplo, un pedculo vertebral destruido o una sacroilaca afecta. nicamente queremos
sealar la pauta de la sistemtica a seguir:
1. Anlisis general de los huesos. Se debe valorar cambios en el tamao, forma y
densidad (lesiones osteoblsticas u osteolticas) y alteraciones en su alineacin.
Costillas, vertebras, iliacos, pubis, isquion, sacro y fmures deben ser estudiados
sucesiva y separadamente.
2. Estudio de los pedculos vertebrales. Dado que es uno de los primeros lugares de
enfermedad metastasica sea y que por su especial disposicin anatmica son fciles
de reconocer, su asimetra debe analizarse cuidadosamente.
3. Articulaciones discales. Se valoran tanto alteraciones en la altura discal que suele
asociarse a patologa degenerativa del disco, como alteraciones en platillos discales
que pueden indicar discitis. Tambin es importante la bsqueda de calcificaciones u
osificaciones paravertebrales: osteofitos en la artrosis, sindesmofitos en la espondilitis

anquilosante, osificaciones del ligamento longitudinal anterior y del tejido conectivo

paravertebral en la enfermedad de Forrestier o de espondiloartropatas tipo psoriasis
o Reiter.
4. Sacroilacas. En la radiografa simple de abdomen se suelen ver bien las sacroilacas y
sobre todo la parte ms valorable de ellas desde el punto de vista radiolgico que es el
tercio inferior de las mismas. Se identifican como dos lneas ntidas y paralelas que
corresponden al periostio sobre el que descansa el cartlago articular. El
ensanchamiento, irregularidad o estrechamiento de estas lneas, e incluso su fusin
(anquilosis) son hallazgos patolgicos. En general, las alteraciones unilaterales suelen
ser artritis (tuberculosa o brucelosica) o enfermedad de Reiter. La causa ms frecuente
de afectacin bilateral es la espondilitis anquilopoyetica.
5. Coxofemorales. Su estudio debe incluir dos fases:
a. Estudio de la propia morfologa de la articulacin, que, como en todas ellas,
incluye el estudio de la anchura de la cavidad articular, la nitidez de sus
bordes, presencia de reas lticas o proliferacin osteofitaria. La alineacin y
arquitectura general de la articulacin es importante tanto para descartar
patologa articular como luxaciones y fracturas. La lnea de Shenton nos
permite una idea elemental de la disposicin correcta de la cabeza femoral en
la cavidad articular.
b. Anlisis de las lneas grasas periarticulares que son desplazadas en patologa
articular o de las partes blandas de la cadera (figura)