Medicina Interna

Mdulo:
HEMATOLOGA
Dr. Velazquez Moran Roberto Javier

Mitzi R. Becerra Moscoso

SINDROMES MIELODISPLASICOS
Son un grupo de enfermedades clonales de la clula madre hematopoytica,
caracterizada por citopenia, displasia en una o ms lneas celulares
hematopoyesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar leucemia mieloide
aguda. Estos procesos son ms frecuentes en varones y en edades avanzadas (70
aos). Pueden ser primario, donde el 90% de los casos no existen factores
etiolgicos; en los secundarios (pueden existir factores asociados en un 10%):
a) Adquiridos: alquilantes e inhbidores de topoisomerasa II, radioaciones o
txicos
b) Hereditarios: algunos trastornos hematolgicos hereditarios como la anemia
de Fanconi, disqueratosis congnita, Sx. De Schachmann-Diamond y Sx de
Diamond-Blackfan se asocian tambin con un riesgo elevado de SMD
Tienen un curso clnico indolente y progresivo. Tpiamente aparece en personas de
edad avanzada. Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia progresiva que
se caracteriza por ser refractaria a la mayora de los tratamientos aunque puede
presentarse como otra citopenia.
En fases avanzadas, adems de la anemia existen sntomas relacionados con las
otras citopenias: infecciones derivadas de la leucopenia y trastornos de la
hemostasia por la trombopenia. Las visceromegalias son infrecuentes
Puede haber tambin sintomatologa relacionada cona cmulo excesivo de hierro
(hemosiderosis).
Hasta en un tercio de los casos, la clnica final en de leucemia aguda, que
habitualmente es del tipo leucemia aguda mieloblstica.
Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anemias u otras citopenias
inexplicadas que no responden al tratamiento. Tambin debe considerarse el
diagnstico del sndrome mielodisplsico del tipo anemia sideroblstica en
aquellos casos en los que la anemia se acompaa de un exceso de hierro en
sangre y un aumento de la saturacin de transferrina.
Todo anciano c o n anemia macroctica tiene SMD hasta que se demuestre lo
contrario
En sangre perifrica, como datos caractersticos, se encuentra:
a) Respecto a la serie roja, anemia normoctica o macroctica, con
reticulocitosdisminuidos, o al menos, no elevados, junto con alteraciones
funcionales de dichos eritrocitos (trastornos enzimticos del tipo de
deficiencia de acetilcolinesterasa, que tambin se vean en la
hemoglobinuria paroxstica nocturna). En un tercio de los pacientes slo hay

anemia.
b) Respecto a la serie blanca, se encuentra leucopenia, alteraciones en la
morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala de
pseudopelger, dficit enzimticos, como deficiencia de fosfatasa alcalina
leucocitaria, y otras). Ocasionalmente puede haber leucocitosis, como
ocurre
en
la
leucemia
mielomonoctica
crnica.
En
las
anemias
megaloblsticas,
los
lecucocitos
suelen
ser
hipersegmentados (al revs que en los SMD)
c) En la serie plaquetaria, habitualmente hay trombopenia con anomalas
morfolgicas y funcionales de las mismas. Existe una variante de sndrome
mielodisplsico, asociado a un trastorno citogentico que es la delecin
parcial del brazo largo del cromosoma 5, en donde existe habitualmente
trombocitosis y tiene buen pronstico.
En mdula sea se puede encontrar:

Mdula normocelular, hipercelular o hipocelular (relacin con las aplasias),

aunque habitualmente es hipercelular.
Displasia de las tres series; es tpico el hallazgo de micromegacariocitos. En
el 5q- se observan megacariocitos hipolobulados,
En la anemia refractaria sideroblstica se producen trastornos en la
biosntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona un incremento en la
captacin celular de hierro y da lugar a precursores eritroides anormales en
mdula sea, como son los sideroblastos en anillo, que se pueden observar
con la tincin de Perls
Hasta en el 5 0 % de los casos aparecen alteraciones citogenticas (trisoma
7, trisoma 8) en la mdula sea, lo que confiere un mal pronstico a la
enfermedad.

Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos- Clasificacin de la FAB:

Anemia refractaria simple (AR). Se trata de una alteracin en la biosntesis
del hemo, que afecta casi exclusivamente a la serie roja. Blastos < 5%.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta enfermedad se
considera cuando existe ms de un 1 5 % de precursores de la serie roja con
hierro de depsito en forma anular alrededor del ncleo (sideroblasto en
anillo). Se trata del sndrome mielodisplsico ms benigno, y que afecta
escasamente a otras series hematolgicas.
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la mdula sea
un porcentaje de blastos entre el 5 % y el 2 0 % de la celularidad (lo normal
es que sea inferior al 5%).

 Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin (AREBt). El

porcentaje de blastos medulares oscila entre el 2 0 % y el 3 0 % (por encima
del 3 0 % se define la leucemia aguda en los criterios de la FAB).
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). As denominada por existir una
proliferacin de la serie mieloide y monocitoide.
Las variedades de la anemia refractaria simple y la anemia refractaria con
sideroblastos en anillo tienen un pronstico de vida media entre 30 y 60 meses.
La anemia refractaria con exceso de blastos, de 12 a 15 meses; la leucemia
mielomonoctica crnica, inferior a un ao y la anemia refractaria con exceso de
blastos en transformacin presenta el peor pronstico, con una vida media de
escasos meses. Hay que tener en cuenta, adems, que las leucemias agudas que
proceden de sndromes hematolgicos, tales como los sndromes mielodisplsicos
u otras enfermedades, tienen un peor pronstico que las leucemias que surgen de
novo.
No existe ningn tratamiento definitivo para esta enfermedad que no sea el
trasplante alognico de precursores hematopoyticos que est indicado en
pacientes jvenes (< 60 aos). Como habitualmente se trata de personas
ancianas, el trasplante no est indicado en esta situacin. Otros tratamientos
alternativos seran: transfusiones asociadas a desferroxamina, para evitar el
exceso de hierro (hemates y plaquetas). En algunos casos excepcionales, existe
respuesta a la vitamina E6, a andrgenos o esteroides, ciclosporina o CAT en
variantes hipoplsicas, etc

APLASIA DE MEDULA OSEA

Es una enfermedad de la mdula sea que se caracteriza por la presencia de una
disminucin del tejido hematopoytico, en ausencia de tumor, fibrosis u otros
procesos como granulomas en la mdula sea, y que se acompaa de disminucin
de clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde el
punto de vista prctico, hay que sospechar aplasia de mdula sea ante un
paciente con pancitopenia y disminucin del nmero de reticulocitos en sangre
perifrica.
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnstico de aplasia, y
debera orientar hacia otras patologas como la hepatopata grave, tricoleucemia,
mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera en fase gastada, kala-azar,
enfermedad de Gaucher, sndrome de Banti. El diagnstico se confirma
observando hipocelularidad en la mdula sea.
APLASIAS CONGNITAS
Anemia de Fanconi: Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la
infancia entre los 5 y 10 aos. Se caracteriza por la presencia de anomalas
cromosmicas en los linfocitos de sangre perifrica o las clulas de mdula
sea. Se trata de un trastorno hereditario con carcter autosmico recesivo.
Adems de la anemia, los nios con aplasia de Fanconi presentan varias
malformaciones, fundamentalmente cutneas (manchas caf con leche) y
seas (hipoplasia del pulgar y malformacin del radio). Malformaciones
menos frecuentes seran las renales, oculares, microcefalia, sordera o
retraso mental.
.
Disqueratosis congnita: Es una enfermedad mucho ms infrecuente que la
anemia de Fanconi y que tiene una transmisin ligada al cromosoma X.
Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.
Aplasias selectivas congnitas: Se denomina aplasia selectiva a la lesin de
la mdula sea que afecta a una sola serie hematopoytica.
La aplasia selectiva o aplasia pura de clulas rojas, denominada tambin
eritroblastopenia, es el sndrome de Diamond-Blackfan.
o Las eritroblastopenias se caracterizan por la casi ausencia de
reticulocitos en la sangre perifrica.
o Las agranulocitosis congnitas o aplasias puras de serie blanca:
Sndrome de Schwachman, que se acompaa de insuficiencia
exocrina del pncreas.
Sndrome de Kostmann.
o La aplasia pura de los megacariocitos recibe el nombre de
trombocitopenia amegacarioctica.

APLASIAS ADQUIRIDAS
Son las ms frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:

Primarias: la mayora (hasta el 5 0 % de los casos) son de causa

desconocida o idiopticas.
Secundarias a: frmacos, txicos, radiaciones ionizantes, virus,
enfermedades autoinmunitarias, gestacin, timoma, hemoglobinuria
paroxstica nocturna.

Existen tres hiptesis para explicar la lesin medular en la aplasia:

1) Defecto intrnseco de las clulas germinales de la mdula sea.
2) Defecto del denominado microambiente de la mdula sea (tejido vascular y
conjuntivo de soporte).
3) Anomalas en la regulacin inmunolgica (humoral y/o celular) de la
hematopoyesis.
La mayora de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmunitario por
expansin oligoclonal de clulas T citotxicas que secretan IF-y y FNT-a y causan
muerte de clulas hematopoyticas por apoptosis.
Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones clnicas derivadas de la
disminucin de las clulas sanguneas de las tres series hematopoyticas. As
pues, clnicamente presentan sndrome anmico, infecciones de repeticin como
consecuencia de la neutropenia y fenmenos hemorrgicos por la trombopenia.
Si bien desde el punto de vista prctico conviene pensar en aplasia cuando un
paciente presenta pancitopenia, la pancitopenia puede ocurrir en enfermedades
distintas de la aplasia, tales como la anemia megaloblstica, hemoglobinuria
paroxstica nocturna, sndromes mielodisplsicos o incluso leucemias agudas. Por
eso, en el diagnstico diferencial de todas las pancitopenias es fundamental el
estudio de mdula sea
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Anemia aplsica moderada: Hipocelularidad de la mdula sea inferior al 30%;
ausencia de pancitopenia grave; disminucin de al menos dos de las tres series
por debajo de lo normal.
Anemia aplsica grave: Hipocelularidad de mdula sea inferior al 25% de la
celularidad total hematopoytica normal; dems existen dos de los siguientes
parmetros:
Disminucin de neutrfilos por debajo de 500/mm! .
Trombopenia inferior a 20.000/mm3 .
Disminucin de reticulocitos por debajo del 1 % (corregidos por el
hematocrito).

Anemia aplsica muy grave: Si se cumplen los criterios para anemia aplsica
grave, y disminucin de neutrfilos por debajo de 200/mm3
El tratamiento de eleccin de la aplasia grave es el trasplante alognico de
progenitores hematopoyticos de donante familiar, que consigue curaciones en el
80% de los casos. El problema suele ser que una proporcin importante de
pacientes con aplasia presentan edades avanzadas, en las que ya no se realiza
trasplante de mdula (en general, por encima de los 50 aos). En los pacientes en
los que se plantea la posibilidad de trasplante de mdula sea es importante
minimizar el nmero de transfusiones para evitar la sensibilizacin del paciente y
la generacin de anticuerpos irregulares frente a antgenos eritrocitarios y
anticuerpos anti-HLA plaquetarios. La alternativa al trasplante es la administracin
de globulina antilinfocitaria o antitimoctica, con ciclosporina como tratamiento
nmunosupresor. Otros tratamientos son: esteroides, citostticos, andrgenos,
etc

ANEMIAS
Es un sndrome producido por mltiples causas de significado pronstico y
tratamiento diferentes. El diagnstico positivo de anemia se define por medio del
hemograma al encontrar disminucin del valor de la hemoglobina, hematocrito o
de los hemates. Normalmente estos valores son menores en la mujer que en el
hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones
standard de mediciones efectuadas en poblaciones sanas.
Hematocrito: Mujeres: 36-48%. Hombres: 40-52%.
Hemoglobinemia: Mujeres: 12-16 g%. Hombres: 13, 5-17, 7 g%.
Hemates: Mujeres: 4-5 millones por mm3. Hombres: 4, 5-6 millones por mm3.
Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya que a
veces los valores tomados aisladamente, aunque normales, pueden indicar una
anemia (por ejemplo un paciente que acostumbra a tener un hematocrito de 49 a
50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer anemia aunque esta cifra sea
normal). De la misma forma, un individuo que vive en zonas de grandes alturas es
normalmente policitmico o el fumador crnico igualmente as que en ellos un
hematocrito "normal" puede significar anemia. Debe considerarse que el
hematocrito y la hemoglobinemia relacionan los hemates con el plasma de modo
que si por cualquier motivo aumenta el volumen plasmtico (hemodilucin) puede
encontrarse un hematocrito bajo simulando anemia como sucede en un
hipoproteinmico, insuficiente cardaco, etc. Lo opuesto tambin puede suceder
en un caso de deshidratacin en que la contraccin del volumen plasmtico
aumenta artificialmente el que ocupan los hemates de modo que una anemia con
deshidratacin tiene posibilidades de tener valores hematimtricos normales.
Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general: La funcin
primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la
consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin se desarrolla en
forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la
oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el aumento del volumen plasmtico por
pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente la perfusin en
la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del difosfoglicerato
eritrocitario que aumenta la capacidad de disociacin de la oxihemoglobina
liberando mayor cantidad de oxgeno en los tejidos que en condiciones normales.
El mecanismo compensador ms importante es la estimulacin cardaca que
aumenta la fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia de la misma al
tiempo que se produce una vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con
vasoconstriccin cutnea y muscular esqueltica. Todo ello produce una
hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clnica (palpitaciones, taquicardia
con pulso saltn, soplos cardacos funcionales, aumento de la presin arterial

diferencial, cefaleas pulstiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez

cutaneomucosa permiten el diagnstico del sndrome que nos ocupa. Tambin los
pacientes suele aquejar astenia, cansancio fcil con tareas habituales, torpeza
mental y si hay desnutricin, nefropatas o hepatopatas acompaantes, edema
subcutneo.
En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia ms la estenosis de las
arterias por arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de isquemia como
sucede en la cardiopata coronaria (angor o infarto de miocardio). Lo mismo puede
suceder en la demencia vascular o en la arteriopata de los miembros inferiores en
que el deterioro cognitivo o el dolor isqumico pueden ser desencadenados por la
anemia.
En las anemias de instalacin aguda como las hemorrgicas, la hipovolemia
brusca origina un cuadro de shock, diferente del sndrome hiperkintico de la
anemia crnica.
Las anemias pueden producirse por tres mecanismos:
1) Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas
2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas
3) Falla de la
arregenerativas.

mdula

sea

en

la

produccin

de

hemates:

anemias

Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la
mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador
de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin
no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y
arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para
orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto
dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar
cuadros mixtos.
Anemias post hemorrgicas: Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis
hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia. Las hemorragias pueden ser agudas
o crnicas.
Anemias hemolticas: La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos
mecanismos:
1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias
hemolticas intracorpusculares.
2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
2.1) Anemias intracorpusculares:

Los hemates se vuelven frgiles por :

a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica
hereditaria de Chauffard Minkovski
b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el metabolismo:
favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria.
c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en suspensin en el
citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis: talasemia, anemia
drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica.
2.2) Anemias extracorpusculares:
Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor que los
destruye por:
a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas
(clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo).

bacterianas

b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto circulatorio

que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia hemoltica microangioptica
de algunas vasculitis y anemia hemoltica por prtesis cardacas o vasculares.
c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen:
Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y anemia
hemoltica secundaria a Lupus eritematoso sistmico.
Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de constituyentes
del hemate e inducen la produccin de anticuerpos: antibiticos betalactmicos o
macrlidos, alfa metil dopa, fenotiazinas, ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.
d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier enfermedad
que produzca esplenomegalia puede producir este tipo de anemia como por
ejemplo las cirrosis hepticas.
Anemias arregenerativas:
La mdula sea es incapaz de producir hemates por:
1) Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de todas
las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica por: txicos
industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona, AINES, citostticos
antineoplsicos) radiaciones ionizantes) y de causa desconocida (anemia aplstica
primaria).
2) Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las clulas
progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas, granulomas inflamatorios

como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las
anemias mieloptsicas.
3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a
hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas
son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas
antineoplsicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en
forma primaria o idioptica.
4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente
para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser
de:
a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad
de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias
no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria
intestinal, TBC, osteomielitis )
b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas.
c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo,
hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.

POLIGLOBULIA
La poliglobulia es un aumento del volumen total de hemates en sangre1 . Se
realiza estudio en los pacientes que presentan de forma mantenida una cifra de
hematcrito superior al 55% en varones y al 50% en mujeres, o un valor de
hemoglobina mayor de 18,5 g/dl en varones y de 17,5 g/dl en mujeres.
Es importante diferenciar si la poliglobulia es absoluta, con un aumento real de la
masa eritrocitaria total, o relativa, en la que hay un incremento de la
concentracin de hemates por una prdida del volumen plasmtico, pero la masa
eritrocitaria total es normal.
La poliglobulia se suele presentar como un cuadro insidioso y progresivo con
sntomas en principio inespecficos. Esto es muy frecuente en la policitemia vera,
nica forma primaria adquirida de poliglobulia3 . El paciente puede referir astenia,
sensacin de mareo o vrtigo, acufenos, cefalea y epistaxis. En las poliglobulias
secundarias adems presentar sntomas relacionados con el proceso subyacente,
como es una enfermedad cardaca, pulmonar o renal.
La clnica aguda suele aparecer en forma de episodios oclusivos vasculares, ya
que en las poliglobulias la incidencia de complicaciones trombticas es mayor por
el aumento de la concentracin de hemates en sangre. Los episodios ms
frecuentes son los accidentes cerebrovasculares (ACVA), el infarto de miocardio, la
trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar.
Los pacientes con policitemia vera adems pueden presentar hemorragias en el
tracto gastrointestinal, por una mayor incidencia de lceras ppticas y varices
esofgicas secundarias a hipertensin portal3 .
En la exploracin fsica los signos ms caractersticos son la cianosis rubicunda,
pltora de predominio facial e inyeccin conjuntival.
Los pacientes con policitemia vera presentan esplenomegalia en el 60% de los
casos y hepatomegalia en el 40%. En los casos de poliglobulia de estrs (sndrome
de Gaisbck) destacan la obesidad y la hipertensin arterial (HTA).
En muchas ocasiones la poliglobulia se detecta de forma casual a partir de una
analtica, ya que el paciente est asintomtico. En caso de presentar alguno/s de
los sntomas y/o signos ya referidos que hagan sospechar una posible poliglobulia,
se deben realizar una anamnesis y exploracin dirigidas, as como las pruebas
complementarias necesarias para su confirmacin.
Es importante conocer el consumo de tabaco y de frmacos (diurticos, laxantes)
que puedan provocar deshidratacin, la existencia de HTA, enfermedades
cardacas, pulmonares, renales y hepticas y los antecedentes familiares de
poliglobulia.

Hemograma. Es fundamental para confirmar que existe un aumento de la

concentracin de hemates, con valores de hematcrito y/o hemoglobina
elevados. Son importantes las cifras de leucocitos y plaquetas, ya que suelen
estar elevadas en la policitemia vera al ser una panmielopata4 .

Bioqumica. Incluye el cido rico, lactatodeshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina

y vitamina B12. Todos ellos estn elevados en la policitemia vera y son normales
en las otras poliglobulias.
Extensin de sangre perifrica. Estudia la morfologa de los hemates.
Radiografa de trax y electrocardiograma. Para descartar la presencia de
enfermedad cardaca y pulmonar.
Ecografa abdominal. Permite confirmar la existencia de esplenomegalia que
orienta hacia una policitemia vera y descartar la presencia de enfermedad renal y
heptica.
Gasometra arterial basal (GAB). A valorar en pacientes fumadores. Ayuda a
descartar la hipoxia como causa de poliglobulia.
Volumen sanguneo. Se cuantifica la masa eritrocitaria total, por tcnicas de
dilucin con istopos radiactivos como el cromo 515 , y el volumen plasmtico
para diferenciar entre una poliglobulia absoluta y una relativa.
Estudio de mdula sea. Est indicado ante la sospecha de policitemia vera para
confirmar el diagnstico e incluye puncin-aspiracin y biopsia.
Eritropoyetina srica (EPO). Ayuda a diferenciar entre una poliglobulia secundaria
y una policitemia vera en los casos dudosos.
Otras pruebas adicionales y especficas en funcin de la orientacin diagnstica a
partir de los estudios previos
Desde un punto de vista fisiopatolgico las poliglobulias pueden clasificarse de la
siguiente forma6:
Poliglobulia por disminucin del volumen plasmtico. Produce un aumento
relativo en la concentracin de hemates. Aparece en procesos que causan
deshidratacin, como son los vmitos de repeticin, la diarrea grave, el uso
excesivo de laxantes y diurticos. Tambin se ha observado en la
poliglobulia aparente o de estrs (sndrome de Gaisbck), cuadro de
etiologa desconocida que afecta a varones de mediana edad con HTA,
obesidad y estados de ansiedad.
Poliglobulia secundaria al aumento de las concentraciones de EPO. En este
caso los precursores de los hemates de la mdula sea son normales. La

produccin de EPO puede ser: a) apropiada, en el caso de hipoxia crnica

por enfermedad cardiopulmonar, hipoventilacin alveolar, permanencia en
grandes alturas o alteraciones en la funcin de la hemoglobina, y b)
inapropiada, en el caso de lesiones renales por isquemia o en tumores
secretores como el carcinoma renal, carcinoma hepatocelular y
hemangioblastoma cerebeloso.
Poliglobulia por una alteracin intrnseca de la eritropoyesis medular
(primaria). Las concentraciones de EPO son normales o bajas. Aqu se
incluye la policitemia vera, que es un sndrome mieloproliferativo crnico
adquirido5 . Tambin existen formas congnitas dentro de este grupo, pero
son muy poco frecuentes.
Poliglobulia esencial o idioptica, en la que no se conoce la causa primaria ni
la secundaria. Un 5-10% llega a policitemia vera con el paso de los aos
En principio la presentacin de una poliglobulia como un cuadro urgente que
requiere intervencin mdica inmediata es poco frecuente. La clnica aguda que
podemos encontrar en atencin primaria (AP) en relacin con esta enfermedad es
un episodio oclusivo vascular secundario a la hiperviscosidad sangunea. La
localizacin ms frecuente es cerebral en forma de ACVA, aunque tambin puede
afectar otros rganos.
En el centro de salud el objetivo principal en este caso es controlar las constantes
vitales del paciente (presin arterial, frecuencia cardaca, pulso, saturacin basal)
y estabilizarlo hemodinmicamente para su derivacin hospitalaria. Una vez en el
hospital, el tratamiento de urgencia incluye la flebotoma cuidadosa para reducir
el hematcrito y la hemoglobina a valores normales4 . Tras el episodio agudo se
deben iniciar los estudios pertinentes a fin de establecer la etiologa de la
poliglobulia y tratarla especficamente.
Los pacientes con policitemia vera en ocasiones presentan como complicacin
hemorragias de origen digestivo que pueden manifestarse de forma aguda3 . En
este caso el tratamiento en AP incluye la estabilizacin hemodinmica y la
perfusin de sueros si hay hipotensin secundaria a hipovolemia.
El tratamiento especfico de las poliglobulias es variable en funcin de su
etiologa. Los casos relacionados con deshidratacin o tabaquismo remiten al
desaparecer la causa subyacente. Los procesos secundarios a enfermedad
cardiopulmonar, renal o heptica requieren tratamiento de la enfermedad de
base. La policitemia vera, al ser una neoplasia, precisa generalmente tratamiento
mielosupresor asociado a flebotomas

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Es un Sndrome Mieloproliferativo crnico producido por un dao en la clula
progenitora pluripotencial, que se caracteriza por la produccin excesiva de
plaquetas, sin que exista causa evidente para ello. Afecta a ambos sexos con
predominio entre la 5 y 7 dcadas y otro pico en la juventud.
En el proceso normal de Megacariopoyesis y formacin de plaquetas intervienen
las citokinas como la IL-3, factor de clulas madre, IL-6 e IL-11. As tambin, la
tromboyetina, que es una hormona producida en el hgado y los riones es
importante en el proceso de endomitosis, favorece la proliferacin de sus clulas
diana y activa el producto final que son las plaquetas. No se ha establecido si la
trombopoyetina juega algn papel en la enfermedad.
Caractersticamente los conteos plaquetarios suelen ser superiores a un milln y
se han detectado anomalas plaquetarias en cuanto a morfologa, superficie,
almacenamiento y en la va del cido araquidnico. Esto determina la clnica que
est caracterizada por fenmenos hemorrgicos (epistaxis, hemorragias del tubo
digestivo y mucosa oral, hematurias, metrorragias), fenmenos trambticos
venosos (extremidades, vena esplnica, porta y heptica), trombosis arteriales
(isquemia digital y cerebrovascular, arterias venales, cerebrales y coronarias,
eritromelalgias), esplenomegalia y hepatomegalia.
Los recuentos celulares revelan conteos plaquetarios mayores de 6000000;
leucocitosis de 10000 a 15000 con Neutrofilia, Basofilia y Eosinofilia; Glbulos
Rojos Normales (a menos que haya dficit de hierro por las hemorragias). La
sangre perifrica muestra plaquetas abundantes, gigantes o en agregados, con
anisocitosis plaquetar y vacuolizacin. Si hay esplenectoma funcional podrn
verse cuerpos de Howell-Jolly y dianocitos.
Es difcil la aspiracin de mdula sea, pero la biopsia revela hipercelularidad con
relacin tejido hematopoytico- grasa conservada, hiperplasia megacarioctica y
megacariocitos agregados con ncleos de 12 o ms lbulos. La serie eritroctica
puede afectarse por el dficit de hierro, aunque no es comn, y la serie
granulopoytica est afectada con predominio de granulopoyesis madura.
La Qumica Sangunea revela FAG normal, aumentada o disminuida; LDH
elevada, Hiperkalema esprea, vitamina B12 y ferritina normales.
El diagnstico definitivo es prcticamente por exclusin y est basado en los
criterios del Policitemia Vera Study Group:
1) Recuento de plaquetas superior a 600000/AL
2) Hemoglobina inferior o igual 13g/de

3) Hierro Medular presente o fallo de incremento de hemoglobina (4 g/dl)

despus de 1 mes de tratamiento con hierro
4) Ausencia de cromosomas Ph
5) Fibrosis colgena de la mdula ausente o inferior a un tercio de la
biopsia
6) Ausencia de causa para trombosis reactiva.

La causa ms comn de muerte son los fenmenos trombticos. La evolucin es

crnica. Un estudio estableci que la sobrevivencia es igual al resto de la
poblacin la progresin hacia leucemia se ha asociado ms al uso de alquilantes o
P32.
El tratamiento debe reservarse para pacientes sintomticos. Incluye: hidroxiurea,
interfern , anagrelide, salicilatos. La plaquetoferosis se reserva para urgencias
en las cuales la cifra de plaquetas es muy alta.
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
Es una mieloproliferacin clonal causada por la transformacin maligna de una
celula madre pluripotencial que se caracteriza clnicamente por una llamativa
hiperproduccin de granulocitos.
Nos se ha encontrado correlacin clara con exposicin a frmacos citotxicos,
agentes alquilantes ni etiologa viral.
El trastorno se produce por una expansin clonal de una clula madre
hematopoytica que es portadora de una traslocacin recproca entre los
cromosomas 9 y 22. Esta traslocacin se debe a la fusin cabeza cola de la regin
BCR situada en la banda q11 del cromosoma 22 con el gen ABL situado en la
banda q34 del cromosoma.
Para el Dx: Anemia con Hb normal o levemente disminuda, GB 200 a 300 mil.
Con formas inmaduras en s.p. y aumento de basfilos.
Hay aumento de
plaquetas, fosfatasa alcalina normal, aumento de cido rico y aumento de
densidad sea.
Evolucin.- Est la fase crnica
(tiene un comportamiento lento); la fase
acelerada (aparecen blastos en sangre y en mdula sea); fase blstica (ms de
30% de blastos en sangre); fase refractaria (cuando blastos no disminuyen a pesar
del tratamiento).
Inicio muchas veces es asintomtico y otras empieza con malestar, fatiga,
saciedad precoz con dolor en cuadrante superior izquierdo (bazo). Pueden darse
cuadros de infecciones, trombosis, pequeas hemorragias, enfermedad
venoclusiva, ACV, infarto del miocardio, trombosis venosas, priapismo, trastornos

visuales e insuficiencia respiratoria. Adenopatas y masas de tejido extramedular

(en fases tardas).
Para el Tx: Transplante de mdula sea (en fase crnica), inmunoterapia, IFN- a, 6mercaptopurina, 6-metioguanina.
Tambin
se
utiliza
quimioterapia(hidroxiurea,
citaravina),esplenectoma,
transfusiones y radioterapia(para aliviar tumores seos en fase blstica)
POLICITEMIA VERA
Este es un trastorno mieloproliferativo crnico, asociado a una proliferacin
excesiva de elementos eritroides, granulocticos y megacariocticos que se derivan
de la expancin clonal de la clula madre pluripotencial; existiendo un aumento
de la masa eritrocitaria por el predominio de los prcursores eritroides.
Este trastorno es el ms comn de los procesos mieloproliferaivos, 29 casos por
100,000 habitantes.
Se desconoce su etiologa, aunque se ha comprobado la existencia de alteraciones
cromosmias no aleatorias como 20q- y trisoma 8 y 9 en un pequeo porcentaje
de pacientes no tratados.
Existe una dominacin clonal por un mecanismo que se desconoce, se suprime la
proliferacin de los progenitores hematopoyticos normales, dando como
consecuencia que los elementos formes circulantes pertenescan nicamente a la
progenie del clon transformado.
Los niveles de la eritropoyetina son prcticamente idetectables, inferiores a
4mU/ml. La policitemia vera se diagnostca al descubrir una hemoglobina y un
hematocrito elevado aunque el primer sntoma puede ser una esplenomegalia
masiva.
Se ve ms afectados los varones que las mujeres, y los blancos son ms
vulnerables que los negros.
Se puede producir ciertos sntomas neurolgicos como vrtigo, acfenos, cefalea,
trastornos visuales, adems sntomas gastrointtestinales, hematemesis y melena.
La trombosis de las venas intraabdominales es frecuente y puede ser catrastfica
cuando provoca una afectacin brusca de las venas hepticas. Debe sospecharse
de policitemia vera en todos los pacientes que presenten un sndrome de BuddChiari. Tambin pueden haber isquemia de los dedos , adems sangrado fcil con
roces, epistaxis y gingivorragia.
Al haber un elevado recambio celular causa hiperuricemia, y entre el 5 y el 10%
de los casos sufre gota sintomtica.

La hemoglobina puede variar entre 14 y 28 g/dl con hematocrito de 60% o ms,

un recuento leucocitario de 12 000 a 50 000 clulas/mm3 y cifras plaquetarias de
500 000/mm3 con anomalas morfolgicas y funcionales que se manifiestan como
formas gigantes y fragmentos megacariocticos y agregabilidad defectuosa.
Para determinar la masa eritrocitaria solo hay un mtodo fidedigno, que es la
dilucin de un istopo utilizando hemates del paciente marcado con 51Cr. Se
determina solo el volumenn del plasma haciendo la medicin en un perido no
inferior a 90 min, para poder ampliar el tiempo de la homogenizacin de lo
hemates marcados.
Entre otros datos de laboratorio cuya utilidad diagnstica puede verificar son el
recuento de hemates el VCM y la distribucin de los hemates segn su tamao.
Muchos pacientes pueden presentarse tambin con una fosfatasa alcalina
leucocitaria elevada, y en el suero npuede haber aumento de la vitamina B12 o la
capacidad de fijarla.
El tratamiento mdico debe darse de acuerdo al ritmo que lleva la enfermedad.
Se puede realizar flebotomas las cuales permite disminuir la viscosidad y
normalizar la masa eritroitaria.
Se ha utilizado hidroxicarbamida o el interferon alfa recombinante para disminuir
la cifras plaquetarias o la esplenomegalia, aunque ambos provocan efectos
secundarios y ninguno es plenamente eficaz.
En los pacientes que no son tratados la muerte puede sobrevenir en meses
despus del diagnstico, debido a las complicaciones vasculares; sin embargo si
se consigue mantener el asa eritrocitaria a niveles prximos a lo normal mediante
sangras puede lograrse una supervivencia media de 10 aos.
Por otro lado como ocurre con la leucemia mieloctica crnica ciertos pacientes
con policitemia vera desarrollan una leucemia aguda terminal; sin embargo la
incidencia de esta trancisin es mucho menor que la leucemia mieloide crnica,
calculndose que es el 2% aproximadamente, en paciente tratados con sangra y
15% en los que reciben tratamiento mielosupresor con clorambucilo o irradiacin
de la mdula con fsforo radiactivo. Se presumen que el incremento se debe a
efectos mutgenos de los agentes teraputicos.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGNICA CON MIELOFIBROSIS
Es un proceso de etiologa clonal desconocido que afecta a la clula progenitora
pluripotencial y que se caracteriza por una proliferacin fibrosa del parenquima
medular que determina una reaccin osteoesclerosa vecinal. Fundamentalmente
se caracteriza por la presencia de fibrosis medular, metaplsia mieloide del bazo y
anisocitosis. Por proliferacin clonal de clulas hematopoyticas. La fibrosis
medular es un efecto secundario de la proliferacin de fibroblastos debido a un

aumento del Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas(PGDF) y del TGF-b,

producido por los megacariocitos. Alteraciones cromosmicas en 20q-, 13q-,
trisomia 21. Procesos que se acompaan de mielofibrosis secundaria:

Mielofibrosis agudas
Leucemias agudas.
Linfomas.
Mieloma mltiple.
Carcinomatosis medular.
Sndromes mielodisplasicos.
LES
Osteodistrofia renal.
Exposicon a radiaciones y qumicos.

Afecta igual a ambos sexos con incidencia mxima despus de los 60 aos. Con
inicio incidioso en forma de prdida de peso, astenia, anorexia, palidez,
infecciones a repeticin y molestias en el hipocondrio izquierdo por la presencia
de esplenomegalia.
El aumento del tamao del bazo puede originar infarto esplnico acompaado de
fiebre y dolor torxico de tipo pleurtico.
La presencia de hipertensin portal enfermedades vasculares hepticas y ascitis
debido a la hematopoyesis extramedular son otras de las manifestaciones
frecuentes.
Para el Dx:
a)

Citologa:
1)
2)
3)
4)

Eritoblastos en sangre perifrica hasta un 15%

Mieloblastosis inferior al 5% aunque en ocaciones llega al 10%.
En 33% se encuentra eosinofilia, basofilia.
El 75% de los pacientes presenta una anemia normoctica normocrmicas
de intensidad moderada(9.5-10.5 g/dl).
5) Poiquilocitosis con eritrocitos en forma de lgrimas, esquizocitos,
policromatofilia, punteado basfilo, anillos de Cabot.
6) Anisocitosis plaquetarias con presencia de megatrombocitos, plaquetas
azules en forma de queso suizo.
b)

Biopsia sea:
1)
2)
3)
1)

Hiplerplasia celular hematopoytica.

Fibrosis reticulnica.
Fibrosis colgena.
4)Osteoesclerosis.

c) Datos de laboratorio:

1)
2)
2)
3)

Hiperuricemia
Aumento de vitamina B 12, bilirrubina fosfatasa alcalina, GOT
3)Disminucin de lbumina , colesterol.
Alteraciones cuantitativas de las crioglobulinas, protenas monoclonal,
inmunoglobinas.

d) Alteraciones radiolgicas:
Osteosclerosis radiolgica frecuentemente en columna pelvis porcin proximal de
los huesos largos.
Evolucin: Se distinguen tres fases evolutivas:
1) Hipercelular.
2) Fibrtica.
3) Osteosclerosa final.
Para el Tx: Cuando sobresale el proceso mieloproliferativo con leucocitosis y
neutrofilia, el busulfn a 2mg por da dos veces al semana o hidroxiurea 500mg
diarios son los citostticos de eleccin .
Se recomienda la esplenectomia cuando la anemia hemoltica no es controlable
con otros mtodos, en transfusiones muy frecuentes, hipertensin portal e
hiperesplenismo con trombocitopenia asociada al mismo.
Adems se recomienda aloperidol para la hiperuricemia.
Transplante de Medula Osea
Interfern-a

LEUCEMIAS
Es un grupo de enfermedades malignas de la mdula sea (cncer hematolgico)
que provoca un aumento incontrolado de leucocitos (glbulos blancos),
mayormente las leucemias son trastornos genticos adquiridos.
Las leucemias se dividen en dos tipos en ella se encuentran las leucemias agudas
y las leucemias crnicas y posteriormente esta en subtipos.
Leucemias Agudas
Leucemia Mieloide Aguda
La leucemia Mieloide Aguda, tambin conocida como Leucemia Mielocitica
Aguda, es un tipo de cncer producido en las clulas de la lnea mieloide de los
leucocitos.
Subtipos

LMA-M0 Mieloblastica Mnimamente Diferenciada

LMA-M1 Mieloblastica sin maduracin
LMA-M2 Mieloblastica con maduracin
LMA-M3 Promielicitica
LMA-M4Mielomonocitica
LMA-M5 Monocitica
LMA-M6 Eritroleucemia
LMA-M7 Megacariocitica

Anemia Linfoide Aguda: La leucemia linfoide aguda comprende un grupo de

neoplasias malignas que afectan a los precursores (Blastos) de los linfocitos en la
mdula sea. La lnea celular que afecta esta leucemia es a la lnea linfoide
encontrndose a las clulas B y T. Por ello, las LLA se clasifican de acuerdo al tipo
de linfocito que afecta:
LLA(L1): Afecta a los linfocitos B
LLA(L2):Afecta a los linfocitos T
LLA L3 Linfoblastos: Es una leucemia con clulas precursoras linfoides estn
detenidos en una etapa precoz del desarrollo. Esta detencin es causada por la
expresin anormal de genes, generalmente como resultado de translocaciones
cromosmicas.
Leucemias Crnicas
Leucemia Mieloide Crnica

La leucemia mieloide crnica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del

sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por una proliferacin de los
glbulos blancos de la serie granulocitica hasta las ltimas fases madurativas de
su diferenciacin.
Esta es una leucemia que es originada en la clula madre que da como un
resultado excesivo nmero de clulas mieloides en todos los estadios de
maduracin.
Leucemia Linfoide Crnica
Esta leucemia afecta principalmente a los glbulos blancos o leucocitos.
En este cncer los linfocitos un tipo de glbulos blancos son maduros pero
incapaces de cumplir su funcin inmunitaria. Con esto el sistema inmunitario, en
el que los linfocitos cumplen una importante funcin, queda muy debilitado. La
Leucemia Linftica Crnica es la leucemia ms frecuente, afecta a adultos y su
incidencia es mayor a edades avanzadas y se divide en Tpica y Atpica en base a
los linfocitos.

LINFOMA
Son un conjunto de enfermedades neoplsicas que se desarrollan en el sistema
linftico, que tambin forman parte del sistema inmunitario del cuerpo humano. A
los linfomas tambin se les llama tumores slidos hematolgicos para
diferenciarlos de las leucemias.
La principal clasificacin de los linfomas se divide en dos tipos segn su origen
celular, evolucin, tratamiento y pronstico que son:

Linfoma de Hodgkin: Debe este nombre al mdico que la descubri Thomas

Hodgkin en 1832. A partir de la dcada de 1990 la incidencia de la
Enfermedad de Hodgkin va descendiendo.
Linfomas no-Hodgkins: Son un conjunto de linfomas diferentes al linfoma de
Hodgkin del que existen mltiples clasificaciones. El linfoma no Hodgkin lo
forman ms de 30 linfomas diferentes. Al contrario que la enfermedad de
Hodgkin la incidencia va en aumento a partir de 1990.

Clasificacin REAL actualizada de la OMS de los sndromes linfoproliferativos

Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de
hematopatologa han estado colaborando en la elaboracin de una nueva
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que representa una
versin actualizada del sistema REAL (Revised European-American Lymphoma
Classification).
La modificacin de la clasificacin REAL por la OMS reconoce 3 categoras
principales de neoplasias linfoides basndose en la morfologa y el linaje celular:
neoplasias de clulas B, neoplasias de clulas T y clulas NK (natural killer o
asesinas naturales), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias
linfoides caen bajo esta clasificacin porque tanto las fases slidas como las
circulantes se encuentran en muchas neoplasias linfoides y la distincin entre
ambos es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfoctica crnica de clulas B y el
linfoma linfoctico pequeo de clulas B no son ms que diferentes
manifestaciones de la misma neoplasia como lo son los linfomas linfoblsticos y
las leucemias linfocticas agudas. Dentro de las categoras de clulas B y clulas
T, se reconocen 2 subdivisiones: neoplasias precursores que corresponden a los
estadios ms tempranos de diferenciacin y neoplasias maduros diferenciados.
Por tanto se distinguen:
Linfomas de clulas B
o Linfomas precursores de clulas B: leucemia linfoblstica precursora
aguda de clulas B (LLA-B, y linfoma linfoblstico precursor de clulas
B (LBL, por sus siglas en ingls).
o Linfomas perifricos de clulas B.

o Leucemia linfoctica crnica de clulas B y linfoma linfoctico pequeo

de clulas B.
o Leucemia prolinfoctica de clulas B.
o Linfoma/inmunocitoma linfoplasmactico.
o Linfoma de clulas de manto.
o Linfoma folicular.
o Linfoma extranodal de zona marginal de clulas B de tipo MALT.
o Linfoma nodal de zona marginal de clulas B (de clulas B
monocitoide).
o Linfoma esplnico de zona marginal (linfocitos vellosos).
o Leucemia de clulas pilosas.
o Plasmacitoma y mieloma de clulas plasmticas.
o Linfoma de clulas B grandes difuso.
o Linfoma de Burkitt.
Linfomas de clulas T y clulas NK
o Linfomas precursores de clulas T: leucemia linfoblstica precursora
aguda de clulas T (LLA-T) y linfoma linfoblstico precursor de clulas
T.
o Linfomas de clulas asesinas naturales (NK) y clulas T perifricas.
o Leucemia linfoctica y leucemia prolinfoctica crnicas de clulas T.
o Leucemia linfoctica granular de clulas T.
o Micosis fungoide y el sndrome de Szary.
o Linfoma perifrico de clula T, sin alguna otra caracterizacin.
o Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma y delta.
o Linfoma de apariencia panicultica subcutneo de clulas T.
o Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.
o Linfoma extranodal de clulas T y de clulas Nk, tipo nasal.
o Linfoma intestinal de clulas T, de tipo enteroptico.
o Linfoma y leucemia de clulas T en adultos (HTLV 1+).
o Linfoma anaplsico de clulas grandes, tipo sistmica primario.
o Linfoma anaplsico de clulas grandes, tipo cutneo primario.
o Leucemia agresiva de clulas NK
Linfoma de Hodgkin (Enfermedad de Hodgkin)
o Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.
o Linfoma de Hodgkin clsico.
o Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
o Linfoma de Hodgkin clsico rico en linfocitos.
o Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
o Linfoma de Hodgkin con deplecin de linfocitos.
Los linfomas son una forma de cncer que tiene una prevalencia o que afecta a
ms de un milln de personas en todo el mundo. El linfoma no Hodgkin es el
tercer tipo de cncer con mayor crecimiento, despus del melanoma y del cncer
de pulmn. La incidencia de linfomas aumenta en un 3% anual y a partir del ao
2000 es la quinta causa de mortalidad por cncer, con unas cifras de

aproximadamente 60.000 nuevos diagnsticos cada ao en Estados Unidos de

Amrica.
Segn el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Amrica, los
linfomas son el cinco por ciento de todos los tipos de cncer en los Estados Unidos
de Amrica, y la Enfermedad de Hodgkin slo es el uno por ciento de todos los
casos de cncer en los Estados Unidos de Amrica.
Se estima que los linfomas tienen una incidencia media en Espaa de 3 nuevos
casos por 100.000 habitantes cada ao.
Estadificacin de los linfomas: Se utiliza la clasificacin de Ann Arbor para la
Enfermedad de Hodgkin de 1971. Para poder estudiar un linfoma se precisa de
informacin de la historia clnica, exploracin fsica, tcnicas de diagnstico por la
imagen, anlisis de sangre, informe de la biopsia inicial y de la mdula sea.
Estadio I: Afectacin de una sola regin ganglionar, o afectacin localizada de un
solo rgano o localizacin extralinftica..
Estadio II: Afectacin de dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del
diafragma, o afectacin localizada de un solo rgano o localizacin extralinftica
(E) y su ganglio o ganglios regionales con o sin afectacin de otras regiones
ganglionares en el mismo lado del diafragma.
Estadio III: Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma, que
puede acompaarse tambin de afectacin localizada de un rgano o localizacin
extralinftica asociada, o de afectacin de bazo (S) o ambas (E+S).
Estadio IV: Afectacin diseminada de uno o ms rganos extralinfticos, con o sin
afectacin ganglionar asociada, o afectacin extralinftica aislada con afectacin
ganglionar a distancia. La afectacin de mdula sea implica un estadio IV.
Cada estadio clnico debe clasificarse en A y B dependiendo de la ausencia (A) o
presencia (B) de sntomas generales definidos. Estos sntomas B son los
siguientes.
Prdida de peso inexplicada de ms del 10% del peso corporal habitual en los
ltimos seis meses a la primera consulta mdica.
Fiebre inexplicada con una temperatura superior a 38 grados centgrados de
duracin mayor a 2 semanas. Una enfermedad febril breve asociada a una
infeccin conocida no es un sntoma B.
Sudoracin nocturna profusa
Sntomas E: afeccin nica, confinada a tejidos extralinfticos, salvo el hgado y la
mdula sea.

Cada linfoma tiene un tratamiento diferente, pero los tratamientos convencionales

ahora incluyen diversos regmenes de quimioterapia, radioterapia, e
inmunoterapia, o combinaciones de dichos tratamientos, dependiendo del
paciente y su contexto.

MIELOMA MULTIPLE
Es un cncer que comienza en las clulas plasmticas en la mdula sea. La
mdula sea es el tejido suave y esponjoso que se encuentra en el interior de la
mayora de los huesos y ayuda a producir las clulas sanguneas.
Las clulas plasmticas ayudan al cuerpo a combatir la enfermedad produciendo
protenas llamadas anticuerpos. En el mieloma mltiple, las clulas plasmticas
crecen fuera de control en la mdula sea y forman tumores en reas de hueso
slido.
La proliferacin excesiva de estos tumores seos hace que sea ms difcil para la
mdula producir plaquetas y glbulos sanguneos saludables.
El mieloma mltiple afecta principalmente a los adultos mayores. Un tratamiento
pasado de radioterapia aumenta el riesgo de sufrir este tipo de cncer.
El mieloma mltiple causa un bajo conteo de glbulos rojos (anemia), lo cual lo
hace a uno ms propenso a contraer infecciones y presentar sangrado anormal.
A medida que las clulas cancerosas se multiplican en la mdula sea, se puede
presentar dolor en los huesos o en la espalda, sobre todo en las costillas o la
espalda.
Si se afectan los huesos de la columna, esto puede ejercer presin sobre los
nervios, lo que provoca entumecimiento o debilidad de brazos o piernas.
Otros sntomas abarcan:

Problemas de sangrado
Huesos frgiles que son ms propensos a quebrarse
Fatiga debido a la anemia
Fiebres sin ninguna otra causa
Dificultad respiratoria debido a la anemia

Pruebas y exmenes
Los exmenes de sangre pueden ayudar a diagnosticar esta enfermedad y
algunos abarcan:

Nivel de albmina
Nivel de calcio
Nivel de protena total
Exmenes de sangre para la actividad renal
Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC)
Exmenes de sangre y orina para verificar e identificar protenas o
anticuerpos (inmunofijacin)

Exmenes de sangre para medir de manera rpida y precisa el nivel

especfico de determinadas protenas llamadas inmunoglobulinas
(nefelometra)
La lista no los incluye a todos.
Las radiografas de los huesos pueden mostrar fracturas o reas de hueso
huecas. Si el mdico sospecha que usted puede tener este tipo de cncer,
se llevar a cabo una biopsia de mdula sea.
Las pruebas de la densidad sea pueden mostrar prdida de hueso.

Tratamiento
A las personas con casos leves de la enfermedad o con un diagnstico dudoso por
lo general se las vigila cuidadosamente sin hacer tratamiento. Algunas personas
presentan una forma de mieloma mltiple de desarrollo lento que tarda aos en
causar sntomas.
Los medicamentos para el tratamiento del mieloma mltiple comprenden:
Se pueden usar dexametasona, melfaln, ciclofosfamida, doxorubicina,
talidomida, lenalidomida (Revlimid) y bortezomib (Velcade) solos o combinados.
Los bisfosfonatos (pamidronato o cido zoledrnico) para reducir el dolor seo y
prevenir fracturas.
La radioterapia se puede realizar para aliviar el dolor seo o tratar un tumor seo.
Se pueden ensayar dos tipos de trasplante de mdula sea:
El autotrasplante de mdula sea o de clulas madre hace uso de las clulas
madre propias.
El alotransplante hace uso de las clulas madre de otra persona. Este tratamiento
conlleva riesgos serios, pero ofrece la posibilidad de mejorar la sobrevida.
Las personas con mieloma mltiple deben beber mucho lquido para evitar la
deshidratacin y ayudar a mantener una actividad renal apropiada. Tambin
deben ser cautelosas cuando se someten a exmenes radiogrficos que utilizan
medio de contraste.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS
TROMBOPENIA O TROMBOCITOPENIA
Se considera trombopenia a la disminucin del nmero de plaquetas por debajo
de aproximadamente 100.000 plaquetas/mm3 . Disminuciones inferiores a 50.000
plaquetas/mm3 facilitan el sangrado postraumtico, y por debajo de 20.000
plaquetas, se facilita la aparicin del denominado sangrado espontneo
Su patogenia puede ser por:
Hipoproduccin de plaquetas (trombopenias centrales)
Disminucin en el nmero de megacariocitos: Infiltracin de la mdula sea,
aplasia, enfermedad de Fanconi, sndrome TAR (trombopenia y ausencia de
radio), trombopenia cclica, rubola congnita.
Trombopoyesis
ineficaz:
Enfermedad
de
Wiskott-Aldrich,
anemias
megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas)
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria normal= 10
das). Frmacos, prpura trombopnica idioptica, prpura postransfusional,
prpura inmunolgica secundaria (sobre todo en el lupus eritematoso sistmico
y los linfomas), infeccin por VIH.

Prpura trombopnica inducida por frmacos. Se produce una destruccin

perifrica de plaquetas, que ocasiona un incremento en la formacin de las
mismas mediante un aumento del nmero de megacariocitos. Es la
trombopenia habitual encontrada en los adultos.
La trombopenia puede ser producida por inhibicin directa de la formacin
plaquetaria o por mecanismos autoinmunitarios. Las tiacidas son la causa
ms frecuente de trombopenia por frmacos. El tratamiento consiste en la
suspensin del medicamento, y si la trombopenia es grave, la
administracin de esteroides.
Hiperconsumo plaquetario. Prpura trombopnica trombtica, coagulacin
intravascular diseminada, hemangioma cavernoso, sndrome hemoltico
urmico, infecciones agudas.
Secuestro plaquetario.
Hiperesplenismo.
Prpura trombopnica inmune (PTI)
Se trata de una trombopenia de origen inmunolgico.Formas clnicas
PTI aguda. Suele ser una enfermedad infantil, que afecta a ambos sexos y suele
aparecer tras procesos vricos de va respiratoria alta. La mayor parte de los casos

tienen una recuperacin espontnea y existe escasa recurrencia y mortalidad.

Suele asociarse a eosinofilia y linfocitosis sangunea. Habitualmente no precisan
tratamiento.
PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Es tpica de adultos jvenes, generalmente
mujeres. Hasta el 90% de los casos no presentan recuperacin espontnea y
suelen existir recidivas de la enfermedad.
Siempre hay que descartar otras enfermedades asociadas, tales como el LES o los
linfomas. Slo en el caso de no encontrarse una causa aparente, una trombopenia
inmunolgica debe recibir el nombre de idioptica.
Se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana
plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana, tales como las
glucoprotenas Ib y llb/llla. La destruccin de las plaquetas ocurre en los
macrfagos esplnicos, como consecuencia de la presencia de receptores para la
fraccin constante de IgG en la membrana de dichos macrfagos esplnicos.
El diagnstico se basa en la demostracin de trombopenia de origen
inmunolgico, descartando otras causas posibles de trombopenia autoinmunitaria
(en la actualidad, es importante siempre descartar la infeccin por VIH, ya que
produce un cuadro clnico similar).
El tratamiento se inicia cuando existe sangrado activo independientemente del
nmero de plaquetas, plaquetas <15.000/mm3 sin sangrado. Entre 15.000-30.000
plaquetas/mm3 , se valorar en funcin de la edad del paciente, preferencias,
ocupacin laboral y comorbilidades asociadas. Otra indicacin de tratamiento es si
> 30.000 plaquetas/mm3 sin sangrado y el paciente necesita terapia
anticoagulante o antiagregacin.
Prpura trombopnica trombtica o sndrome de Moschcowitz (PTT)
Se trata de una trombopenia de causa desconocida, que clnicamente cursa con
una caracterstica pntada: trombopenia con sangrado, anemia hemoltica
microangioptica (presencia de esquistocitos en la sangre perifrica), fiebre,
afeccin neurolgica transitoria y fluctuante; y disfuncin renal. La enfermedad
suele tener un comienzo brusco, y parecerse a la coagulacin intravascular
diseminada en etapas tardas. Es ms frecuente en mujeres de edad media.
La etiologa es desconocida, aunque existen casos con antecedentes de infeccin
respiratoria alta, relacin con frmacos anovulatorios, antibiticos, embarazo
(sndrome HELLP, consistente en hemolisis, alteracin de enzimas hepticos,
trombopenia y preeclampsia), lupus eritematoso sistmico, ciclosporina y
mitomicina. La patogenia parece estar en relacin con la existencia de
anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada el factor vW.
Para el diagnstico, se utilizan biopsias de mdula sea, piel, encas o msculo.

Existe una forma localizada, sin alteracin neurolgica, con predominio renal e
hipertensin arterial, que fundamentalmente aparece en nios y recibe el nombre
de sndrome hemoltico urmico. Dicho sndrome puede estar desencadenado por
gastroenteritis asociadas a Shigella o E. coli productor de verotoxina.
Sin tratamiento, esta enfermedad es mortal hasta en el 80 o 90% de las
ocasiones. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con recambio
plasmtico, que por una parte elimina los grandes multmeros del factor vW,
liberados por las clulas endoteliales, y por otra parte aporta factores inhibidores
para la agregacin plaquetaria.
TROMBOCITOPATAS
Debe sospecharse una alteracin de la funcin plaquetaria cuando el tiempo de
hemorragia se encuentra prolongado y el nmero de plaquetas es normal. Las
trombocitopatas congnitas son trastornos infrecuentes, y dentro de los
trastornos adquiridos de la funcin plaquetaria, hay que recordar la uremia.
Enfermedad de Bernard-Soulier
Tambin se denomina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un trastorno
autosmico recesivo. Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al
endotelio vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el receptor de la
membrana de la plaqueta para el factor vW. Como prueba de laboratorio, existe
una ausencia de adhesin plaquetaria con ristocetina, que a diferencia de la
enfermedad de Von Willebrand, no se corrige tras administrar plasma normal (ya
que el problema est en la plaqueta y no en el plasma).
Trombastenia o enfermedad de Glanzmann
Es un trastorno tambin autosmico recesivo con morfologa plaquetaria normal, a
diferencia de la enfermedad anterior. Se trata de un fracaso de la agregacin de
una plaqueta con otra, por ausencia del complejo de membrana GPIIb/GPIIIa, que
es el receptor para el fibringeno.
Existe adhesin plaquetaria con ristocetina, pero no agregacin con ADP,
adrenalina o tromboxano.
OTRAS ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Enfermedad de Von Willebrand
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente. Se debe a anomalas
cuantitativas y/o cualitativas del factor vW (sintetizado en el endotelio y los
megacariocitos, es una glucoprotena que circula en plasma ligada al factor VIII
coagulante). En el laboratorio existe alteracin de la adhesin plaquetaria con
ristocetina, pero que se corrige al administrar plasma normal.

En los casos leves, la hemorragia solamente aparece tras ciruga o traumatismos,

siendo caracterstico un tiempo de sangra prolongado con plaquetas normales,
disminucin de la concentracin de factor Von Willebrand y actividad reducida del
factor VIII. La expresin clnica ms frecuente de esta enfermedad (cuando es
adquirida) es el sangrado ORL y las equimosis.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber)
Se trata de un trastorno autosmico dominante, consistente en una malformacin
vascular congnita, con vasos reducidos a un simple endotelio, sin soporte
anatmico ni capacidad contrctil. Como consecuencia, se producen dilataciones
vasculares,
telangiectasias
y
fstulas
arteriovenosas,
que
sangran
espontneamente o tras traumatismo mnimo.
Aparecen lesiones en la mucosa nasal, labios, encas, lengua, boca (a veces no
visibles hasta la edad adulta, tracto gastrointestinal, genitourinario,
traqueobronquial.
La enfermedad se caracteriza por sangrados mltiples de repeticin de todas
estas diferentes localizaciones, que pueden manifestarse como anemia
ferropnica si el sangrado no es aparente.

ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA

Hemofilia A
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente dentro de las carencias de
los factores de coagulacin. Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el
cromosoma X contiene los genes para la sntesis del factor VIII (la hemofilia B,
deficiencia de factor IX o enfermedad de Christmas, tambin est ligada al
cromosoma X, a diferencia de la deficiencia del resto de factores, que suelen ser
trastornos autosmicos recesivos).
La gravedad clnica de la enfermedad es variable segn familias, pero constante
en una familia dada. Se considera hemofilia leve cuando la actividad en el factor
VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 25 % de lo normal, hemofilia
moderada cuando se encuentra una concentracin del 1 al 5 % y grave cuando la
actividad es inferior al 1%.
La clnica predominante son hematomas de tejidos
hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras ciruga.

blandos,

hemartros,

En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de tromboplastina parcial

alargada con un tiempo de protrombina normal. El diagnstico se verifica con la
dosificacin del factor VIII.
El Tx consiste en la administracin del factor deficitario en forma de concentrado
liofilizado, del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente. Durante el
tratamiento crnico pueden aparecer anticuerpos anti-factor VIII, que, como
consecuencia, disminuyen la actividad de dicho factor y disminuyen la
rentabilidad del tratamiento. En dicho caso pueden utilizarse inmunoglobulinas
antiidiotipo asociadas a ciclofosfamida para disminuir la accin de los anticuerpos,
o mejor factor VII recombinante activado.
En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor VIII, se puede
administrar concentrado de complejo de protrombina, o preferiblemente, factor VII
recombinante activado. El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la
sntesis del factor VIII. Se puede utilizar tambin cido e-aminocaproico o
tranexmico, que son antifibrinolticos.
En general, no se aconseja la puncin de los hemartros ni la administracin de
AAS
Deficiencias de otros factores de la coagulacin
No existe ninguna peculiaridad concreta de ninguno de ellos, excepto en la
deficiencia congnita de fibringeno, que paradjicamente no ocasiona
hemorragias graves, salvo las que ocurren tras ciruga.

Trastornos congnitos protrombticos

Casi todos ellos son autosmicos dominantes. Pueden ocasionarse procesos
protrombticos primarios en las disfibrinogenemias, deficiencia de protena C y S,
deficiencia de antitrombina III, factor V Leiden, hiperhomocisteinemia, exceso de
factores de coagulacin e inhibidores de fibrinlisis y la alteracin gentica
protrombina 20210. En la deficiencia grave de ATIII hay que tener en cuenta que
la heparina no fraccionada realiza su accin a travs de la antitrombina III, en
cuyo caso habra que asociar concentrado de antitrombina III a la heparina.
El factor V de Leiden consiste en una mutacin del factor V que lo hace resistente
a la accin de la protena C y puede justificar hasta un 2 5 % de casos de
trombosis de repeticin.
La deficiencia de ATIII es el trastorno con mayor riesgo relativo de trombosis.
Estos estados protrombticos con frecuencia precisan un factor desencadenante
adquirido (embarazo, puerperio, anovulatorios) para que se produzca el evento
tromboemblico, que generalmente tiene lugar en territorios venosos similares a
los de la poblacin general, aunque es tpica su aparicin en localizaciones
peculiares, como las venas mesentricas. Habra que sospechar un estado de
trombofilia congnita en pacientes jvenes con trombosis, y ms si existen
antecedentes familiares o recurrencia trombtica.
Sndromes de coagulacin intravascular diseminada
Consiste en trastornos en los que se produce una activacin excesiva de la
coagulacin sangunea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de
factores de la coagulacin, favoreciendo la aparicin de hemorragias. Su etiologa
puede ser por:

Infecciones, sobre todo, sepsis por gramnegativos.

Problemas obsttricos: abruptio, retencin de feto muerto, embolismo de
lquido amnitico, aborto sptico, toxemia del embarazo.
Neoplasias: fundamentalmente las leucemias agudas promielocticas. Hay
que recordar la variedad de CID crnica en el resto de neoplasias.
Fenmenos autoinmunitarios.
Traumas masivos.

Como consecuencia del consumo progresivo de factores de coagulacin y

plaquetas tras la activacin, en las fases finales de la enfermedad se produce el
fenmeno opuesto, consistente en hemorragias generalizadas.
En ocasiones se observan trombos en vasos de gran calibre.
Para el diagnstico: Extensin de sangre perifrica, como consecuencia de la
formacin de cogulos en la microcirculacin, se produce una hemolisis

microangioptica (presencia de esquistocitos en sangre perifrica). Tambin se

objetiva trombopenia. Se puede encontrar: trombopenia, prolongacin de los
tiempos de hemorragia, protrombina, tromboplastina parcial y trombina; descenso
del fibringeno y de todos los factores de la coagulacin; disminucin de la
antitrombina III; incremento de PDF (productos de degradacin de la fibrina) y
dmero D; y la coagulacin intravascular diseminada suele ser un proceso agudo,
aunque hay que recordar que, sobre todo en neoplasias, las manifestaciones
clnicas pueden ser crnicas.
Pata el tratamiento puede administrarse HBPM para disminuir la coagulacin
sangunea exacerbada en la forma de CID crnica y no en la aguda, por el riesgo
de hemorragia.
Ya que se estn consumiendo factores de coagulacin y fibringeno, se aconseja
la administracin de plasma cuando se produce un descenso llamativo de los
factores o bien cuando existen fenmenos hemorrgicos.