Sndromes Geritricos:

Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.
Farmacutico Clnico
larriagada1@yahoo.com
Universidad Andrs Bello

Definiciones
Uso concurrente de varios medicamentos
Uso de un nmero excesivo de frmacos incluyendo
suplementos dietticos, medicinas complementarias y
alternativas.

Uso concomitante de frmacos inapropiados

La mayora de los estudios definen este nmero
excesivo como 5 o ms principios activos.

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159172

Polifarmacia
RAMs

Incumplimiento

Otros Sd
Geritricos

Polifarmacia

Utilizacin
de SS

Interacciones

Dependencia

HOMEOSTENOSIS
Enfermedades

Frmacos

Frmacos inadecuados

Cascada de la prescripcin
Medicamento 1

Cuadro Clnico

Ejs
AINE
Metoclopramida

Hidroclorotiazida

Pirosis

Sd Parkinsoniano

Pseudogota

Medicamento 2
Bloqueador H2
L- dopa
Antigotosos

Prevalencia
En 1999 el 25% de los > 18 aos en USA consuma 5 o
ms principios activos y el 5% tomaba mas de 10.

En mujeres >65 aos: 57% ms de 5 y 12% ms de 10

En 2006, en personas entre 57 y 85 aos, el 29% usaba
al menos 5 frmacos

Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337 44.

Qato et al. JAMA 2008;300(24):286778.

Y ms
Estudio PROSPER mostr que el promedio de frmacos
utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999)

Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y

80% ms de 7.

Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM

Fialova et al JAMA 2005

Rollason V et al, Drugs Aging 2003

Utilizacin de medicamentos
En USA los 65 aos representan el 13% de la poblacin
y consumen el 32% de medicamentos

Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma

simultnea

Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tiene

prescripcin inapropiada y un 40% de los residentes(1)

1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20

Factores de riesgo para Polifarmacia

Edad muy avanzada
Gnero femenino
Bajo nivel educacional
Mltiples comorbilidades
Hospitalizacin reciente
Depresin
Consulta a mltiples prescriptores incomunicados
Prdida de funcionalidad en AIVD
Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237253

Factores de riesgo 2
Falta de evaluacin geritrica.
Prescripcin ilgica o ineficaz.
Falla en establecer la duracin de la teraputica.
Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o
inefectivas.

Inadecuada educacin del paciente y sus cuidadores.

Automedicacin (productos de venta libre, hierbas, etc).
Mala autopercepcin de salud

Automedicacin
El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se
automedican es de un 46,6 % .

Consecuencias:

Enmascaramiento de la enfermedad
Prolongacin o agravamiento
Mayor interaccin entre medicamentos
Dependencia

Problemas Relacionados con

Medicamentos (PRM)
Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
Interacciones
Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)
Infrautilizacin ( adherencia)

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159172

Reaccin Adversa a Medicamentos RAMs

Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado y
no deseado, que ocurre a dosis usadas con fines
teraputicos, profilcticos o de diagnstico.

RAM grave

Pone en peligro la vida del paciente

Causa o prolonga la hospitalizacin
Causa incapacidad persistente
Produce abuso o dependencia

RAMs
Incidencia de RAM segn nmero de frmacos va de
4%(<5) a 54% ( 5)
Doucet et al, 1999

Hanlon sigui 808 AM dados de alta encontrando que el

33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/da.
Journal of Gerontology 2006, Vol. 61

Soko, evalu 12.882 inicio de antipsicticos convencionales

y 24.359 nuevos
3821 muertes los primeros 180 das de terapia, 49% CV.
AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.101.36).

JAGS 56:16441650, 2008

RAMs
Las RAM son causa comn de discapacidad y
alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6%
prevalencia en AM ambulatorios
Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001

15 a 25 % de los ancianos internados de USA,

presentan RAM a algn frmaco. 2 a 3 veces ms que
los menores de 30 aos.

Los frmacos son responsables del 50% de las

complicaciones de la hospitalizacin.

RAMs
La

posibilidad

de

RAM

est

aumentada

para

medicamentos hidrosolubles.

La duracin del efecto es mayor en aquellos frmacos

liposolubles.

Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en

los ancianos.

Manifestaciones de RAM

Manifestaciones de RAM
Fx

RAM

Sobrevida

Funcionalidad
La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de la
marcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para la
ejecucin de las actividades de la vida diaria (p < 0,01)
en AM.

Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007

RAMs
Metfomina no se ha relacionado con aumento de cadas.
Pero s, con dficit de Vit B12, y ste con neuropata y cadas.
20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia de
Vit B12.

Cadas: HbAc1 6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54).

Estudio ADOPT, (media 61aos), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) de
fracturas en mujeres

Berlie, Ann Pharmacother 2010

Algunos ejemplos
ISRS

SIADH

Omeprazol

Fx cadera, NAC

Quinolonas

Delirium

Sulfato Ferroso

Constipacin, irritacin
gstrica

Interacciones farmacolgicas
Son particularmente importantes puesto que dan lugar a
muchas reacciones que son fcilmente predecibles

Slo requiere de exposicin a 2 medicamentos

Medicamentos que por s solos son seguros, pueden
cambiar esta condicin al incorporar otro frmaco.

Interacciones farmacolgicas
Omeprazol + Calcio
Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida
Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida
ISRS + ASA
Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina
Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol

Interacciones farmacolgicas
Diagsticos asociados
Hipertensin
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Fibrilacin Auricular
Deplecin de Volumen

Riesgo de Muerte
OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234
Estada Hospitalaria
8,25% ms alta
20% ms cara
Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608

Interacciones farmacolgicas
Interacciones con hierbas medicinales
Aspirina

Manzanilla Ajo y Ginseng

Riesgo de hemorragias

Acenocumarol

Manzanilla

INR

AINEs

Manzanilla, Ginseng

Riesgo de hemorragia

Benzodiazepinas

Ginseng

Aumento del efecto

IECA

Diente de len

Hiperkalemia

Interacciones farmacolgicas
Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450
Alopurinol

Eritromicina

Metronidazol

Amiodarona

Fluconazol

Omeprazol

Cimetidina

Fluoxetina

Paroxetina

Ciprofloxacino

Indinavir

Propoxifeno

Claritromicina

Isoniacida

Quinidina

Diltiazem

Itraconazol

Sulfonamidas

Disulfiram

Ketoconazol

Verapamilo

Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845863

Interacciones farmacolgicas
Top 10: IF ms peligrosas
Warfarina

AINES

Warfarina

Sulfas

Warfarina

Macrlidos

Warfarina

Quinolonas

Warfarina

Fenitona

IECA

Suplementos K

IECA

Espironolactona

Digoxina

Amiodarona

Digoxina

Verapamilo

Teofilina

Quinolonas

Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003.

Interacciones farmacolgicas

Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:15962.

Prescripcin Inapropiada

Intrumentos para detectar PMPI

STOPP/START (Screening Tool of Older Persons s potentiallity

inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment)
Criterios de Beers
PAI (Precribing appropriateness Index)
IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools)
Criterios de Zhan
Consenso de panel expertos Francs
NORGEP (Norwegain General Practice)

MAI (Medication Appropriateness Index)

AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)

Medicamentos riesgosos

Benzodiazepinas
Sulfonilureas
Antidepresivos tricclicos
Bloqueadores H1 y H2
Relajantes musculares
Antiespasmdicos
Fluoxetina
Acenocumarol
Digoxina
Amiodarona
Anticonvulsivantes
Evitar Omeprazol
Antidepresivos con actividad Ach

Frmacos con propiedad anticolinrgica

Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina

Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina

Codena

Digoxina

Furosemida

Oxibutinina

Teofilina

Ranitidina, Famotidina

Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc.

Ciproheptadina, Pseudoefedrina

Ciclobenzaprina

Loperaminda

Consecuencias de la Polifarmacia
Predictor de mortalidad
Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia
Aumenta

las
hospitalarios

hospitalizaciones

los

reingresos

Mas PRM
Peor estado nutricional segn MNA
Ms

cadas, fracturas de caderas,

aspirativas y mayor incidencia de delirium.

neumonas

Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),

El uso de frmacos exige:

Conocimiento racional de cada frmaco.

Evaluacin riesgo/beneficio de cada principio activo.

Evaluacin geritrica-gerontolgica.

Un plan teraputico integrado.

Educacin al paciente, familiares y/o cuidadores.

Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar

como al suspender un frmaco.

Las indicaciones
ajustadas.

deben

ser

continuamente

evaluadas

Indicadores de calidad en la prescripcin

Anticolinrgicos
Benzodiazepinas
Prescripcin de ms de 3 psicofrmacos
Presencia de interacciones farmacolgicas

Polifarmacia y calidad de la prescripcin

J Am Geriatr Soc 2006

Recomendaciones
1. Historia farmacoteraputica
2. Tomar en consideracin la cascada de la prescripcin
como causa-efecto

3. Prestar atencin a los EAM

4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados
5. Preocuparse de las interacciones farmacolgicas
6. Comorbilidad-Frmacos

Conclusiones
La exposicin de los AM a polifarmacia reviste una serie de
riesgos necesaros de gestionar.

En los AM, las RAM pueden manifestarse como prdida de

funcionalidad.

No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el acceso

a los medicamentos, sino por el efectos que stos tienen en las
personas mayores.

Sndromes Geritricos:
Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.
Farmacutico Clnico
larriagada1@yahoo.com
Universidad Andrs Bello