Diarria Crnica no Imunodeprimido

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Definio
Diarria crnica com durao 30 dias.

Etiologia
Dentre as causas infectoparasitrias de diarria crnica no paciente imunodeprimido encontramos vrus (citomegalovrus), bactrias (enterobactrias, micobactrias,Clostridium
difficile, Listeria monocitogenes), protozorios (Cryptosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e microspordio) e helmintos
(Strongyloides stercoralis). A principal forma de transmisso fecal-oral por
contaminao de mos, gua ou alimentos.
No entanto, agentes de gastroenterites agudas podem causar doena mais arrastada no
paciente imunocomprometido [ver Gastroenterites agudas]. Outras doenas noinfecciosas so tambm causa importante de diarria crnica (doena de Crohn,
retocolite ulcerativa, pancreatite crnica, sndrome de m absoro, intolerncia lactose
e ao glten etc.).
A prevalncia de pacientes imunodeprimidos vem aumentando no mundo todo em
decorrncia do aumento do nmero de pacientes com infeco pelo HIV/Aids, da
melhoria no tratamento de pacientes com transplante de rgos slidos e medula, e de
pacientes com cncer. Esses pacientes apresentam um maior risco de adquirir infeces e
infestaes intestinais crnicas.

Clnica

Citomegalovrus: reativao e superinfeco por citomegalovrus so causas

importantes de colite em pacientes com imunodepresso grave. O quadro clnico
geralmente composto de diarria crnica intermitente, distenso abdominal,
febre, anorexia, nuseas, vmitos e emagrecimento. A colite por CMV ocorre
mais freqentemente em pacientes com retocolite ulcerativa dependente de
corticosterides (27%), receptores de transplante de rgos slidos (2-16%) e em
pacientes com Aids (3-5%).
Enterobactrias: causa freqente de diarria recorrente em pacientes com Aids,
principalmente espcies de Salmonella no-typhi, Shigella spp
e Campylobacterspp. Pacientes com deficincia de opsonizao por asplenia
anatmica ou funcional tambm so mais suscetveis a esses agentes. Dentre eles
destacam-se pacientes com hemoglobinopatias, leucoses, esquistossomose
hepatoesplnica, leishmaniose visceral. Caracteristicamente o quadro diarrico
acompanhado de episdios de bacteriemia com ou sem focos secundrios.

Clostridium difficile: importante agente oportunista, causador de diarria crnica

associada ao uso de antimicrobianos. O quadro clnico varia desde diarria de
leve a moderada intensidade at colite pseudomembranosa. A colite
pseudomembranosa se caracteriza por diarria acompanhada de febre, prostrao,
letargia e dor abdominal. Pacientes imunodeprimidos so mais suscetveis a
desenvolver quadros spticos por C. difficile com alta letalidade.
Mycobacterium avium-intracellulare: causa importante de diarria volumosa,
febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e pancitopenia em
pacientes com Aids e CD < 100 cels/mm3. Infeco de alta letalidade.
Cryptosporidium spp: causa importante de diarria crnica em imunodeprimidos,
particularmente pacientes com Aids e CD4 < 200 cels/mm3. Ocasiona enterite
crnica grave, caracterizada por diarria aquosa, acompanhada de dor abdominal,
mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos, febre, desnutrio e desidratao. Pode
acometer trato biliar, pulmes e causar doena disse-minada.
Cyclospora cayetanensis: causa de diarria crnica em imunocompetentes e em
pa-cientes imunodeprimidos, particularmente em pacientes com Aids e CD4 <
100 cels/mm3. Ocasiona diarria aquosa, geralmente acompanhada de nuseas,
vmitos, anore-xia, flatulncia e clicas abdominais. Even-tualmente acomete
trato biliar.
Isospora belli: enquanto no paciente imuno-competente causa diarria leve autolimi-tada, no hospedeiro imunocomprometido, particularmente nos pacientes
com Aids, causa diarria profusa, aquosa, eventual-mente com muco,
esteatorria, alm de c-licas abdominais, vmitos, mal-estar, anore-xia, perda de
peso e febrcula.
Microspordio: Enterocytozoon bieneusi causa diarria crnica e emagrecimento
em pacientes com Aids e em pacientes em teraputica imunossupressora aps
transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmes, seios da face).
Entamoeba histolytica: causa de diarria leve a moderada com muco e sangue,
dor abdominal de intensidade variada [ver Amebase].
Giardia lamblia: causa de diarria recorrente, m absoro, clicas abdominais,
anorexia, nuseas, flatulncia. Mais freqente na populao homossexual. Pode
ser grave em pacientes com hipogamaglobulinemia ou fibrose cstica
[ver Giardase].
Strongyloides stercoralis: causa diarria profusa, dores abdominais, vmitos,
pode causar ulcerao intestinal. Pode causar doena disseminada associada ao
uso de corticosterides, com acometimento pulmonar grave e sepse
[ver Estrongiloidase].

Diagnstico

Todo paciente imunodeprimido deve ser sub-metido a extensa investigao

laboratorial de-vido s possveis etiologias e potencial gravidade da evoluo.
Coprocultura e cultura das fezes para mico-bactrias.
Exame protoparasitolgico de fezes; pes-quisa de Cryptosporidium spp, Isospora
belli, Ciclospora cayetanensis e microspordio por colorao de Ziehl-Neelsen
modificada; pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes.
Imunodiagnstico: sorologia (ELISA e imunofluorescncia indireta) para giardia,
pesquisa de Cryptosporidium parvum nas fezes (ELISA), pesquisa das toxinas A

e B do C. difficile nas fezes (ELISA).

Reao em cadeia por polimerase para Enterocytozoon bieneusi nas fezes.
Colonoscopia com bipsia. Imunoistoqumica para CMV.
Avaliao heptica (transaminases), dosagem de eletrlitos (sdio, potssio,
clcio, magnsio) e gasometria venosa em caso de diarria profusa.

Tratamento
Especfico

Citomegalovrus: ganciclovir 5 mg/kg/dose EV de 12/12 horas por 3-6 semanas.

No h consenso sobre a necessidade de teraputica de manuteno. Teraputica
de manuteno com ganciclovir 5 mg/kg EV 1 x/dia.
Enterobactrias: [ver Gastroenterocolite aguda e Febre tifide].
Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO 8/8 horas ou vancomicina 125 mg
VO 6/6 horas por 10-14 dias.
Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas ou azitromicina 600 mg VO ao dia +
etambutol 15-25 mg/kg/dia VO enquanto mantiver imunossupresso.
Cryptosporidium spp: resoluo com a melhora da imunossupresso (aumento de
CD4 nos pacientes com Aids). Uso de antidiarricos (loperamida e carbonato de
clcio).
Cyclospora cayetanensis: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por
10 dias, e ento 960 mg 3 x/semana.
Isospora belli: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e
ento 960 mg 3 x/semana.
Microspordio: albendazol 400 mg VO 12/12 horas por 3 semanas e resoluo da
imunossupresso.
Entamoeba histolytica: [ver Amebase].
Giardia lamblia: [ver Giardase].
Strongyloides stercoralis: [ver Estrongiloidase].
Inespecfico

Hidratao oral ou parenteral se necessrio.

Antiespasmdicos e antidiarricos (loperamida e carbonato de clcio).
Reposio de eletrlitos se necessrio.

Profilaxia

MAC: indica-se claritromicina 500 mg VO 12/12 horas ou azitromicina 1.200

mg VO por semana, com ou sem etambutol 15 mg/kg/dia VO para pacientes com
Aids e CD4 < 100 cels/mm3. Suspender se CD4 > 100 cels/ mm3, aps 12 meses
de profilaxia.