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INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS
Escrito por Ana

INTERVENCION NO FARMACOLOGICA

TTULO: Tcnicas de intervencin no farmacolgica en Enfermedad de Alzheimer.

OBJETIVO: En la presente monografa se pretende revisar las tcnicas de
intervencin no farmacolgica que se emplean en el tratamiento de las demencias,
concretamente aquellas que se han empleado en la enfermedad de Alzheimer con el
fin de determinar cual sera el tratamiento de eleccin para estos pacientes
INDICE:
1. Introduccin
2. Tcnicas de intervencin no farmacolgica
3. Tcnicas de intervencin centradas en el funcionamiento cognitivo
Terapia de Orientacin a la Realidad
Reminiscencia
Entrenamiento en capacidades cognitivas especficas
Programas interactivos por ordenador
Mtodo Montessori
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico
Adaptacin

cognitiva

funcional

del

entorno

humano:

Tcnicas

de

comunicacin
4. Actividades de la vida diaria en Enfermedad de Alzheimer
5. Intervencin en alteraciones psicolgicas y del comportamiento en la enfermedad de
Alzheimer
6. Otros ejemplos de intervenciones: Musicoterapia y Psicomotricidad
7. Conclusiones
Bibliografa
2

1.-Introduccin
La Enfermedad de Alzheimer, es un trastorno neurodegenerativo primario que
habitualmente comienza con prdida de memoria y al que se van asociando
alteraciones de otras funciones mentales, afasia-apraxia-agnosia, as como otras
manifestaciones frontales (capacidad de planificacin y previsin, flexibilidad cognitiva,
razonamiento abstracto, etc) con una sucesiva afectacin de las actividades diarias del
sujeto que le conducen a una situacin de total dependencia. Con relativa frecuencia
la enfermedad cursa con sntomas en la esfera conductual y psicolgica, lo que
supone una gran carga para los cuidadores principales de estos enfermos y que en un
alto ndice de los casos acaba conduciendo a la internacionalizacin del paciente.
Criterios diagnsticos
Existen diferentes criterios diagnsticos para incluir o excluir a un paciente en
una categora como es la demencia. Sin entrar en los criterios que serviran para hacer
un diagnstico diferencial entre diferentes tipos de sndromes demenciales,
encontramos que los criterios diagnsticos ms utilizados son los del DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994)1 y los del CIE-10 (OMS, 1993)2. Los primeros
estn ms orientados al diagnstico clnico y los segundos al estudio epidemiolgico
(Garca y Olazarn3, 2000).

Criterios diagnsticos de demencia del DSM-IV

1. Desarrollo de dficit cognoscitivo mltiple que se manifiestan por:

- Alteracin de la memoria (alteracin de la capacidad de aprender nueva informacin
o recordar informacin previamente aprendida).
- Una ms de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteracin de la funcin ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y para
planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo).
2. Los defectos cognoscitivos de los anteriores criterios han de ser lo suficientemente
graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.
3. Estos tems representan un dficit respecto a un nivel previo.

Criterios diagnsticos de demencia de la CIE-10

1. Deterioro de memoria:

Alteracin de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar informacin

nueva.

Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado.

2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento.

- Reduccin del flujo de ideas.
- Deterioro en el proceso de almacenar informacin:
Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez.
Dificultad para cambiar el foco de atencin.
- Interferencia en la actividad cotidiana.
- Conciencia clara. Posibilidad de la superposicin delirio/demencia.
- Sntomas presentes al menos durante seis meses.
Existen, no obstante, algunas notas comunes de las dos definiciones de
demencia (DSM-IV y CIE-10) (Garca y cols, 2000)4:
- Implica una prdida de capacidades cognitivas respecto al nivel premrbido.
- Existe un deterioro en la memoria.
- Coexisten otros dficits en funciones superiores.
- Es de intensidad suficiente como para interferir en el funcionamiento habitual de la
persona.
Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Alzheimer
Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad
de Alzheimer la ms prevalente y presenta una sintomatologa, dentro de su
heterogeneidad, ms acorde a un proceso evolutivo.
Una de las escalas clinico-evolutiva ms utilizadas es la Global Deterioration
Scale (GDS) (Reisberg5, 1982). Se incluye con las anotaciones propuestas por
Trraga L.6 (1999).
GDS 1
Sin deterioro cognitivo/Normalidad
No hay quejas subjetivas de prdida de memoria.
No se objetivan dficit de memoria en la entrevista clnica
GDS 2
Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil
Hay quejas subjetivas de prdida de memoria, ms frecuentemente en las
siguientes reas:
a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares.
b) Olvido de nombres familiares.
No hay evidencia objetiva de dficit de memoria en la entrevista clnica.
No hay dficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales.
Actitud apropiada respecto a su sintomatologa.
GDS 3
Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente
Primeros dficit claros. Manifestaciones en ms de una de las siguientes reas:
4

a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos.

b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral.
c) Se hace evidente la prdida de palabras y nombres.
d) Retiene relativamente poco material cuando lee un prrafo de un libro.
e) Demuestra una disminucin en el recuerdo de nombres de personas que acaba
de conocer.
f) Pierde o extrava objetos de valor.
g) En la exploracin clnica se puede evidenciar un dficit de concentracin.
Evidencia objetiva de dficit de memoria que se pone de manifiesto en una
entrevista exhaustiva.
Disminucin del rendimiento en las reas laboral y social.
Empieza a negar los dficit.
Estos sntomas van acompaados de ansiedad leve o moderada.
Nota: si slo se demuestra alteracin de memoria: alteracin amnsica atribuida a la
edad (AMAE). Si presenta otras funciones alteradas pero estables: deterioro
cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los dficit son progresivos: demencia inicial
GDS 4
Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve
Dficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clnica. Los dficit son
manifiestos en las
siguientes reas:
a) Disminucin en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes.
b) Puede presentar algn dficit en el recuerdo de su historia personal.
c) Dficit en la concentracin, que se hace evidente en la sustraccin de series.
d) Disminucin en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.
No suele haber dficit en las siguientes reas:
a) Orientacin en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negacin es el principal mecanismo de defensa.
La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor
exigencia.
GDS 5
Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada
El paciente ya no puede pasar sin algn tipo de ayuda.
El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por
ejemplo su direccin o nmero de telfono que tiene desde hace aos, los nombres
de parientes cercanos (p. ej., sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o
universidad en que se gradu.
A menudo presenta desorientacin temporal (fecha, da de la semana, estacin)

o de lugar.
Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes
a ellos mismos y a los dems.
Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos.
No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad
en elegir qu ropa ponerse.
GDS 6
Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave
Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su familiar ms allegado.
No ser consciente de acontecimientos y experiencias recientes.
Retiene algn recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso.
Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio.
Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrs y, a veces hacia delante.
Requerir asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser
incontinente, precisar ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrar
capacidad para trasladarse a lugares conocidos.
Frecuente alteracin del ritmo diurno.
Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas.
Casi siempre recuerda su propio nombre.
Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. stos son bastante variables
e incluyen:
a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de
ser un impostor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo
en el espejo.
b) Sntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas
actividades de limpieza.
c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso de conducta violenta que no exista
hasta entonces.
d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, prdida de fuerza de voluntad por no poder
mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cmo convertirla en
accin.
GDS 7
Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave
En el curso de este estadio se perdern todas las habilidades verbales. Al principio
de este estadio verbalizar palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje
slo gruidos
Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentacin.
A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras bsicas, por
ejemplo la capacidad para andar.
El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer.
Determinados autores han intentado explicar la evolucin del deterioro
6

cognitivo en la enfermedad de Alzheimer como involucin del desarrollo (Piaget) 7

(vase Ajuriaguerra8 y Reisberg9 entre otros). Esta teora, apoyada en el concepto de
Retrognesis10,11,12 y no exenta de crticas, defiende que conforme va evolucionando la
enfermedad de Alzheimer se suele producir una regresin de las capacidades
cognitivas, funcionales y fsicas a estadios evolutivos previos del desarrollo.
El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un
sustrato biolgico especfico, hasta anularse. Esta desintegracin, si bien se produce
de manera heterognea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de
carcter similar a la involucin del crecimiento.
Piaget divide la ontognesis conductual en varias etapas. El primer perodo
corresponde a la adquisicin de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 aos); le
seguira un perodo preoperatorio (de 3 a 7 aos) y la consecucin de las operaciones
concretas (de 7 a 11 aos), hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15
aos). Estos perodos se suceden mediante una progresin ordenada del desarrollo de
la inteligencia del nio.
De forma inversamente anloga, de ah el trmino involucin, se va sucediendo la
desintegracin de las funciones cognitivas superiores. As, la secuencia de la
involucin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se producira en las
siguientes fases:
Perodo de desintegracin de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto
pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso
general con lo hipottico, no puede inducir ni ir ms all de la informacin dada. Pierde
las estructuras simblicas. Es la etapa de la transicin desde adulto normal, pasando
por la adolescencia, a nio de 12 aos. Este perodo corresponde al estadio 3 y
primera mitad del 4, segn la Global Deterioration Scale (GDS).
Perodo de desintegracin de las operaciones concretas. El pensamiento
representativo de la conceptualizacin y dimensionamiento del mundo real se va
perdiendo paulatinamente y se simplifica. La prdida de las operaciones concretas es
seguida por la prdida paulatina de los procesos preoperatorios. Es en este perodo
cuando se van manifestando las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia.
Correspondera a la etapa que va de los 11 a los 2 aos, que incluye la segunda mitad
del estadio 4, todo el estadio 5 y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la
incontinencia esfinteriana referida en la GDS antes mencionada.
Perodo de desintegracin de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totales de
las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensoriomotora.
Afectividad, ritmo y capacidad de imitacin son valores residuales de esta fase hasta
que la desintegracin de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase casi
7

vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de prdida de control esfinteriano del

estadio 6 y 7.
En el enfermo de Alzheimer se sucede, pues, de forma secuencial la
desintegracin de las formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la
vida del sujeto.
El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proceso
involutivo constituye un marco de actuacin, no el nico, en la elaboracin de los
programas especficos de las terapias no farmacolgicas y es por ello que se ha
tomado como ejemplo.

2.- Tcnicas de intervencin no farmacolgica

En las ltimas dcadas han surgido frmacos que han demostrado resultar
eficaces para el control temporal de los sntomas cognitivos, conductuales y
funcionales de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo ante la inexistencia de un
tratamiento curativo se hace necesario un abordaje teraputico multidimensional que
incluya otro tipo de intervenciones (no farmacolgicas) para optimizar en la medida de
lo posible la situacin de los pacientes y que adems atienda a las necesidades de sus
cuidadores principales.
Las intervenciones dirigidas al cuidado de personas con demencia estn
destinadas a mantener y estimular las capacidades preservadas, intentando conseguir
la mayor funcionalidad posible en cada estadio de la enfermedad, con el fin de
ralentizar el declive que pudiera venir motivado por factores externos, ya que segn la
teora de Kitwood13 un entorno deshumanizante podra incrementar la progresin de
los cambios neuropatolgicos formando una espiral de declinar y degeneracin.
La mayora de estas intervenciones se basan en el concepto de plasticidad
cerebral, entendida como la respuesta que da el cerebro al adaptarse a situaciones
nuevas y la capacidad de reestablecer el equilibrio alterado despus de una lesin 14
Es decir la plasticidad cerebral sera la tendencia al cambio que poseen las sinapsis
como resultado de la actividad cerebral. A pesar de haber atribuido una nula capacidad
plstica al cerebro del paciente con enfermedad de Alzheimer, se ha sugerido que la
presencia de neuritas anormales en las placas seniles es en realidad el resultado de
intentos regenerativos fallidos. Distintos autores sealan que existe neuroplasticidad
no solo en el cerebro de las personas mayores sino tambin de los pacientes con
demencia aunque en menor medida que en cerebros evolutivamente ms jvenes. Es
decir existira cierta capacidad en las neuronas lesionadas para regenerarse y
establecer nuevas conexiones. As Becker15 et al estudiaron y evaluaron mediante PET
las regiones cerebrales que se activaban en pacientes con enfermedad de Alzheimer
8

en tareas de memoria episdica. Sus hallazgos determinaron que exista mayor

activacin en regiones del crtex cerebral involucradas en la memoria auditiva verbal y
otras reas corticales que no se vean activadas en sujetos con un envejecimiento
normal, evidenciando as que las zonas lesionadas tienen cierta capacidad de
regeneracin y de establecer nuevas conexiones. Estos resultados son compatibles
con el hecho de que en el inicio de la demencia tipo Alzheimer exista un grado
significativo de plasticidad cerebral y reubicacin cognitiva y que, por tanto, los
tratamientos de estimulacin cognitiva facilitaran la neuroplasticidad mediante la
ejercitacin integral de las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y
fsicas. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognitivo la neuroplasticidad
ser nula a causa de la gran prdida de masa neuronal, desarborizacin sinptica y
bloqueo de neurotransmisores.16
La plasticidad neuronal es regulada por dos tipos de factores: intrnsecos
(fisiolgicas) y extrnsecos (influencias ambientales) Otro trmino a considerar sera el
de reserva cerebral17 que puede activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el
entrenamiento18. Esta teora explicara porque los hallazgos clnico-patolgicos que
existen en pacientes en individuos que no estn clnicamente demenciados, pero que
si cumplen los criterios diagnsticos para el diagnostico neuropatologico de
enfermedad de Alzheimer19. Se postula que estas personas presentan una reserva
cerebral formada por un mayor nmero de neuronas o de densidad de sus conexiones,
bien por la disposicin de sus estrategias cognitivas para la resolucin de problemas o
bien porque conservan gran cantidad de tejido cerebral funcional.
La experiencia clnica permite confirmar que coexisten dos causas de dficit
cognitivo:
Causa orgnica: Aparicin de un proceso patolgico degenerativo, que en
enfermedad de Alzheimer se tratara de muerte neuronal, prdida de sinapsis y
alteracin en la neurotransmisin. Ante estos factores se puede actuar tanto con
tratamientos farmacolgicos como no farmacolgicos, ambos con sus respectivas
limitaciones.
Causa funcional: sobrevendra como consecuencia de la ausencia continuada del
ejercicio de una determinada funcin, ya sea cognitiva, social o fsica. Esta
disminucin de las funciones a menudo viene propiciada por el propio enfermo. Aqu
sera de suma importancia la aplicacin de intervenciones no farmacolgicas que
consideren aspectos psicosociales.
Podramos decir que los objetivos teraputicos de las intervenciones no
farmacolgicas en demencias seran los siguientes, de mayor a menor concrecin
9

(tomado de Carmen Garca-Snchez y Armando Estvez-Gonzlez20):

1. Estimular y/o mantener las capacidades mentales
2. Evitar la desconexin del entorno y fortalecer las relaciones sociales
3. Dar seguridad e incrementar la autonoma personal del paciente
4. Estimular la propia identidad y autoestima del paciente
5. Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas
6. Mejorar el rendimiento cognitivo
7. Mejorar el rendimiento funcional
8. Incrementar la autonoma personal en las actividades de la vida diaria
9. Mejorar el estado de salud del paciente
10. Mejorar la calidad de vida de paciente y su familia
Si bien es cierto que desde hace bastante tiempo estas intervenciones se han estado
utilizando, no siempre se ha hecho desde una base lo suficientemente slida, bien
porque no se han llevado a cabo partiendo de una intervencin sistemtica y
estructurada y en la mayora de los casos por que los cuidadores de estos enfermos
no han sido conscientes de que sus interacciones con los pacientes constituyan de
hecho una intervencin21. A pesar del trabajo que se realiza en este campo y de la
actividad clnica en la se apoyan los distintos programas de intervencin existe poca
evidencia sobre la eficacia real de los mismos, debido fundamentalmente a los
siguientes factores22:
-La propia naturaleza de la enfermedad, progresiva y clnicamente heterognea, que
es la que condiciona la aplicacin de los distintos programas y la evaluacin de su
eficacia
-La dificultad de estandarizar y comparar resultados con protocolos de intervencin
grupal, que sean al mismo tiempo individualizados.
-La eleccin de parmetros de eficacia adecuados, capaces de medir el efecto de la
intervencin.
-Las dificultades en el diseo de estudios multicntricos, aleatorizados con grupo
control y ciegos, con un nmero suficiente de pacientes que permita obtener
conclusiones acerca de la eficacia del mtodo empleado.

10

Por todo esto la mayora de los estudios que buscan evaluar las distintas
intervenciones estn realizados con muestras pequeas. Por otro lado ante la heterogeneidad
clnica de la enfermedad as como los distintos grados de severidad de la misma, se admite la
necesidad de intervenciones altamente individualizadas, diseadas en funcin de las
necesidades especficas de cada paciente, lo que hara ms aconsejable la eleccin de
estudios caso nico bien diseados.
Son muchas las intervenciones psicosociales propuestas para el tratamiento de los
pacientes con demencia: unas enfocadas al entrenamiento de funciones cognitivas, otras al
tratamiento de los trastornos de conducta, otras de reestructuracin ambiental, o enfocadas al
ncleo familiar. Sera fundamental fijar claramente los objetivos que vamos a marcar con cada
paciente individual y en base a esto emplear las tcnicas ms adecuadas para tal fin, por lo
que se hace fundamental una evaluacin previa lo ms exhaustiva posible y estudios de
seguimiento de cada caso que nos permitan valorar el efecto que las distintas tcnicas estn
teniendo en la evolucin del paciente
El tratamiento no farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer englobara una amplia
variedad de tcnicas. Habra que decir que la psicoterapia en el sentido ms clsico del
trmino, solo estara indicada en algunos casos y en las fases ms tempranas de la
enfermedad cuando aun contamos con cierta capacidad de introspeccin. Aqu la psicoterapia
ira dirigida a sentimientos de prdida de control, temores sobre el futuro, sentimientos de
ansiedad y depresin. En todo caso el objetivo teraputico sera incrementar en la medida de
lo posible, los sentimientos de autoestima, autoeficacia y control23.
En la siguiente monografa se van a revisar las tcnicas de intervencin ms
estructuradas que se han utilizado desde, fundamentalmente, la neuropsicologa. Igualmente
se revisar las ltimas aproximaciones as como las aportaciones que otras disciplinas. Se
incluye un apartado dedicado a pautas de actuacin concreta para ciertas alteraciones
(psicolgicas y del comportamiento) que es necesario controlar para que la intervencin
cognitiva propiamente dicha, pueda ser llevada a cabo.

3- Tcnicas de intervencin basadas en el funcionamiento

cognitivo
stos son los programas con ms tradicin dentro de las terapias no
farmacolgicas. La intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer se construye
a travs de los principios de rehabilitacin neuropsicolgica, mediante la seleccin de
pruebas especficas.
El concepto de intervencin cognitiva en sentido amplio abarcara el conjunto
11

de mtodos y estrategias cognitivas que pretende optimizar la eficacia en el

rendimiento de los pacientes. Todas las intervenciones basadas en el funcionamiento
cognitivo tienen en comn bastantes elementos. Por ejemplo, la Orientacin a la
Realidad puede emplear tcnicas de reminiscencias, adaptacin del entorno y
estimulacin sensorial. Por otra parte las tcnicas de validacin, que se fundamentan
en tcnicas de comunicacin, recurren con relativa frecuencia al uso de reminiscencia.
Con esto se quiere plantear tambin que las distintas tcnicas no son excluyentes.
Deberan integrarse los enfoques pertinentes en distintas sesiones o actividades de
intervencin, siendo el momento evolutivo de la enfermedad, la gravedad y el perfil
cognitivo del paciente lo que nos har decantarnos por una intervencin u otra. La
intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer debe abarcar todos los aspectos
de la persona, sin olvidar los afectivos y los comportamentales. Su aplicacin debe ser
personalizada, flexible y basada en un conocimiento profesional.

Orientacin a la realidad
Las tcnicas de orientacin a la realidad (OR) fueron aplicadas por primera vez
en 1958, de la mano de James Folsom 24, que trabajaba en Hospital de veteranos de
Topeka, Kansas, Estados Unidos. Posteriormente fueron concretndose los mtodos
de esta tcnica y a mediado de los aos 70 aparecieron las primeras publicaciones. En
1978 Drummond y colaboradores publicaron una gua prctica de aplicacin de esta
tcnica.
La OR constituye un mtodo de tratamiento de las alteraciones de la
Orientacin y la memoria a travs de la estimulacin de los pacientes con el fin de
reaprender datos sobre si mismos y sobre su entorno25. Estaramos hablando de una
aproximacin conductual de reentrenamiento en orientacin. Se puede decir que esta
tcnica fue una de las primeras terapias psicosociales sistematizadas practicadas en
distintas instituciones. Desde el punto de vista cognitivo, la OR es una forma de ayudar
a superar los problemas de memoria episdica a corto y medio plazo. Al trabajar
aspectos personales antiguos se ayuda a superar problemas de memoria episdica
biogrfica remota. Lgicamente, y como ocurrir con el resto de tcnicas, es necesario
que en el paciente queden capacidades residuales para poder aplicarla.
Se pretende estimular al paciente para que interacciones con el entorno,
establezca contactos sociales y mantenga sus relaciones. Se busca con este objetivo
paliar en la medida de lo posible la deprivacin sensorial que conlleva el
envejecimiento y sobre todo los trastornos perceptivos. Esta tcnica se ha aplicado de
dos formas diferentes26:
a) La Orientacin a la Realidad Formal o en sesiones, de entre 30 y 60
12

minutos de duracin, consiste en trabajar en pequeos grupos de pacientes,

generalmente varias veces a la semana, una serie de aspectos concretos de la
orientacin. Las sesiones tienen un enfoque cognitivo, comenzando habitualmente por
la orientacin temporal, espacial y siguiendo por la discusin de eventos,
generalmente del entorno prximo a los pacientes. Como instrumentos de trabajo se
utiliz el clsico Tablero de Orientacin que tpicamente presenta informacin como el
da, la fecha, la estacin del ao, el nombre del lugar y otras informaciones
adicionales. Se utilizan adems peridicos, cuadernos de notas o diarios personales y
objetos o pinturas que muestren el objeto de la discusin. Se estableceran tres niveles
de trabajo:
Bsico: Se tratan y repiten informaciones actuales (en curso) con un material
de orientacin a nivel elemental: orientacin espacio-temporal-personal muy bsica
(donde estamos, da, semana, tiempo, nombres,
Estndar: Se combina orientacin bsica con estimulacin y actividad
sensorial, discutiendo sobre pasado y presente, potenciando as las relaciones
interpersonales y el aprendizaje.
Avanzada: Se establecen temas de discusin y de trabajo que se diferenciaran
poco de los empleados con sujetos sin patologa.

b) Otra variedad es la Orientacin a la Realidad de 24 horas, tambin llamada

informal o bsica, en la que la reorientacin est presente durante todo el da y es
practicada por todas las personas que toman contacto con el paciente a travs de
referencias en el ambiente, seales y otras ayudas para la memoria. Originalmente, el
nfasis estaba centrado en administrar al paciente informacin a cualquier
oportunidad. Ms recientemente, se ha desarrollado una aproximacin ms ecolgica
en la que se responde directamente a las preguntas o dudas de los pacientes o se les
ayuda a descubrir las respuestas por ellos mismos. Esta variante probablemente tenga
menos riesgo de sobreestimulacin para el paciente. El entorno debe modificarse a fin
de ofrecer indicaciones concretas y facilitar las actividades. Se usarn letreros,
calendarios, pizarras, notas,... (este ltimo componente esta ntimamente relacionado
con la adaptacin cognitiva y funcional del entorno).
Con independencia del enfoque empleado, la OR requiere de un elemento
prctico: la adopcin de una serie de actitudes por parte del terapeuta, que tambin
van depender del paciente (amabilidad activa, pasiva, no exigencias, firmeza,) Las
actitudes van a ejercer un impacto en el paciente por lo que siempre hay que tener en
cuenta el estadio evolutivo de la enfermedad, siendo menos directivo cuanto menos
13

afectado este el paciente, con el fin de dejarle siempre la mayor capacidad de

actuacin posible. Es aconsejable realizar tareas adaptadas y personalizadas a cada
paciente.
La OR ha sido la terapia ms ampliamente evaluada. Se ha realizado una
revisin de los estudios sobre el efecto de la OR mediante comparaciones con grupos
control as como con otras tcnicas de intervencin (Holden y Woods27, 1995),
destacando dos grandes conclusiones:
Se observa una mejora en las puntuaciones de las medidas de orientacin
verbal respecto a los grupos control. La accin sobre aspectos cognitivos ms
generales es controvertida, aunque ciertos trabajos apuntan en esa direccin (Breuil et
al.28, 1994).
Se pones de manifiesto que cambios en las capacidades funcionales y en el
comportamiento son ms difciles de demostrar que los cambios cognitivos.
Brook, Degun y Mather29 (1975) mostraron que se precisa una estimulacin
interpersonal y que el simple hecho de exponerse recordatorios externos carece de
efectos. Demostraron adems que nicamente mejoran los pacientes que no
presentan un deterioro cognitivo grave.
Posteriormente una revisin sistemtica realizada por Spector y col 30, en el ao
2000, y publicada en la Cochrane Library examina la evidencia acerca de la efectividad
de las sesiones de Orientacin a la Realidad en personas con demencia. Los
resultados mostraron un efecto positivo a favor del tratamiento tanto en el rea
cognitiva como en la conductual, aunque no llegaron a tener significacin estadstica.
Estudios recientes s muestran cmo el mantenimiento de la intervencin en el
tiempo puede proporcionar ms beneficios. Zanetti y col 31 demostraron que personas
con enfermedad de Alzheimer moderada sometidos a ciclos repetidos de OR (una
media de 15,48 semanas) mostraban un menor declinar cognitivo al cabo de un ao
de seguimiento comparados con aquellos que haban asistido slo a un ciclo de OR
durante cuatro semanas.
Los trabajos de la revisin Cochrane32 no mostraron efectos secundarios. Sin embargo
hay autores que sealan que si no es aplicada con la suficiente sensibilidad puede
conducir a la frustracin y a un aumento del estrs del paciente. Han surgido diversas
crticas sobre la orientacin a la realidad en la prctica clnica y cierto temor de que
haya sido aplicada de una forma mecnica sin tener en cuenta las necesidades del
individuo. De hecho la OR como programa teraputico exclusivo, raramente se
encuentra en la prctica actual, ya que tiende a confrontar los errores del paciente y no
14

obtiene sustanciales beneficios en la prctica clnica. A pesar de ello, algunos de sus

principios e instrumentos (tableros de OR, por ejemplo) s se utilizan de forma
sistemtica en la prctica clnica convencional.

Terapia de reminiscencia
La terapia de reminiscencia (TR) proviene de los primeros trabajos de Butler 33
en 1963 acerca de la Revisin de la Vida, entendiendo esta como una tarea propia
del ltimo periodo de la vida. Sin embargo hay autores que defienden que es
importante diferenciar estos conceptos. Veamos las principales diferencias26:
Revisin de vida: Constituye una actividad en la que el terapeuta ayuda al
paciente a elaborar y recordar los acontecimientos de su vida. El terapeuta
acta como oyente. El objetivo fundamental es la autoaceptacin del proceso
vital.
Reminiscencia: Constituye una forma de activar el pasado personal y de ayudar a
mantener la propia identidad. Va ms all que la revisin de vida en cuanto a
objetivos

mtodos,

utilizando

la

comunicacin,

socializacin

el

entrenamiento. Se pueden rememorar hechos generales y no necesariamente

relacionados con experiencias personales. En este sentido no se estimula la
evaluacin de los recuerdos ni se trata de que estos sean perfectos, sino que
sean lo ms reales posible y acompaados de sus emociones. Siempre ser
fundamental la actuacin del terapeuta sobre todo ante la aparicin de
recuerdos tristes. Desde un punto de vista cognitivo estaramos hablando de
una forma de activar la memoria episdica a largo plazo (biogrfica) del
paciente. Frente a cualquier estimulo que empleemos se realiza un proceso de
reconocimiento e identificacin (gnosis, memoria semntica) as como
conexiones con toda la red de recuerdos relacionados (memoria episdica y
semntica).
Esta tcnica se ha empleado como complemento de la Terapia de Orientacin a la
Realidad pero ha sido reconocida como tcnica independiente. Los mejores momentos
para practicar la reminiscencia, excepto si se dan trastornos del lenguaje que la
dificulten, seran las fases leves y moderadas de la enfermedad. Es fundamental
conocer las diferencias individuales en el momento de aplicar tcnicas de
reminiscencia, e incluso prever las reacciones posibles que los pacientes pueden tener
ante determinadas temticas. Como en el resto de intervenciones es esencial respetar
la intimidad y confidencialidad de la informacin que nos proporciona el paciente.,
15

Se han realizado estudios acerca de los efectos de la TR en poblaciones sin

demencia, pero el primer estudio desarrollado con personas ancianas con demencia
fue el de Kiernat34. Aunque era un estudio no controlado que utilizaba evaluaciones
subjetivas, Kiernat concluy que puede estimularse la conversacin, despertarse la
atencin y aumentar el lapso de tiempo de atencin. Este autor introdujo la idea de
utilizar la TR en personas con demencia. Hasta entonces, muchos haban credo que
las personas deban tener cierto grado de memoria y de comprensin para
beneficiarse de ella. Desde 1979, se han publicado varios estudios sobre la aplicacin
de la TR en pacientes con demencia, sin embargo, solamente parecen haberse
realizado tres ensayos controlados aleatorios (Baines y col 35, Goldwasser y col36 y
Orten y col37)
De ellos slo el estudio de Baines pudo ser introducido en el metanlisis. Los
resultados mostraron una leve mejora a favor del tratamiento en la esfera conductual,
pero los datos son muy limitados para extraer cualquier tipo de conclusin. Existen
estudios que muestran efectos positivos de esta tcnica sobre la participacin y la
socializacin de los pacientes, y otros sealan cambios en la actitud de los miembros
del equipo, factores que posiblemente sea necesario tener en cuenta en un futuro al
evaluar este tipo de intervencin26.

Programas de estimulacin y actividad cognitiva

La enfermedad de Alzheimer como ya se ha comentado, presentan un inicio por lo
general insidioso y un curso progresivo, caracterizado por una prdida de capacidades
cognitivas y cambios de conducta que interfieren progresivamente en la autonoma de
las personas que la sufren, lo que les hace dependientes de su entorno.
En las fases iniciales, es la memoria la funcin ms alterada, pero no es la nica y no
se altera de manera uniforme. La prdida de otras funciones cognitivas se manifiesta
en la dificultad para planificar actividades cotidianas. A medida que progresa la
enfermedad, en las fases moderadas aparecen alteraciones ms severas en otras
funciones cognitivas, que se manifiestan, por ejemplo, en el reconocimiento de los
objetos del entorno o en la situacin que tienen en el espacio reducindose el habla,
olvidando el significado que tienen las palabras y perdiendo la secuencia motora
necesaria para utilizar los objetos del entorno. Estas manifestaciones son un reflejo de
los sntomas del sndrome afaso-apraxo-agnsico, que caracteriza la enfermedad de
Alzheimer.
Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las
16

fases graves de la enfermedad afectan globalmente todas las funciones cognitivas,

agravndose el sndrome afsico (habla reducida a varias palabras), aprxico (hasta
comer con las manos) y agnsico (no reconoce a sus familiares ni incluso a s mismo
en una fotografa o en el espejo), de manera que pierde su autonoma para casi todas
las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24 horas del da. Algunos
enfermos presentarn alteraciones de la conducta en el inicio o a medida que progresa
la enfermedad. Estas alteraciones de la conducta interferirn en el trabajo de
estimulacin cognitiva por lo que deben ser tenidas en cuenta (se tratarn ms
adelante).
La valoracin neuropsicolgica orientada a una intervencin teraputica,
teniendo en cuenta las caractersticas previas de la persona, como el nivel educativo e
intelectual, permite conocer, adems de cules son los dficit y el deterioro del
enfermo, cul es su grado de afectacin y por lo tanto el estadio de la enfermedad.
Igualmente, detectar con precisin cules son las capacidades residuales que
conserva el enfermo, que estarn en relacin por un lado con el estadio y por otro con
el tipo individual de afeccin, abriendo el abanico de posibilidades teraputicas y
facilitando estrategias ms personalizadas. Esta gran heterogeneidad ocasiona que no
existe una nica manera de abordarla desde un programa de estimulacin global para
todos. Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar a la valoracin
neuropsicolgica, en segundo lugar, a las capacidades residuales, y en tercer lugar, a
su historia personal y a su estilo de vida. La puesta en prctica de las diferentes tareas
de estimulacin cognitiva debe de estar basada en la relacin enfermo-terapeutafamilia, a travs de la comunicacin con el paciente, la aceptacin de sus dficit y sus
realidades, potenciando siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso
y favoreciendo situaciones de complicidad. Ser necesario ir modificando las tareas
para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad de progreso de la
enfermedad. Ser til emplear otras tcnicas como las de validacin para facilitar la
comunicacin, reforzar la autoestima y motivar la participacin.
Existe toda una serie de enfoques que pretenden mejorar o mantener las
capacidades cognitivas de los pacientes con Alzheimer basados en la estimulacin y la
actividad. Como se ha comentado se trata de estimular aquellas habilidades cognitivas
que el paciente tiene preservadas en mayor o menor grado, con el fin ltimo de
conseguir una mayor autonoma del paciente, mediante tcnicas basadas de
rehabilitacin, aprendizaje, actividades pedaggicas y psicoteraputicas. Son tareas
que no se van a limitar solo a aspectos relacionados con la recepcin de estmulos
sino que van a implicar un gran componente de accin.

17

Un ejemplo de este tipo de programas es el desarrollado Trraga38,39,40, al que

denomina Programa de Psicoestimulacin Integral (PPI).
Este programa se fundamenta en la neuroplasticidad, en la aplicacin prctica
de la neuropsicologa cognitiva y en la aplicacin de las tcnicas de modificacin de
conducta. En un estudio llevado a cabo con 121 pacientes, se demostr que los
pacientes mejoraban sus puntuaciones en el Mini Mental State Folstein, Folstein y
McHugh, a los dos meses del inicio del estudio, manteniendo estas puntuaciones
hasta el sexto mes. El estudio no aporta datos sobre parmetros conductuales. A
continuacin se desarrolla este programa como ejemplo del trabajo de estimulacin de
funciones cognitivas.
Trrega diferencia distintos niveles de trabajo de estimulacin en funcin de la
fase en que se encuentra el paciente. As tendramos:
Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4
La estimulacin cognitiva se dirige especficamente en este nivel de deterioro
hacia las capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la
escritura, el clculo y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las personas con
demencia conservan en este estadio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual
que se encuentran preservados los conocimientos generales sobre el mundo. En esta
fase de deterioro, as como en las restantes fases de la enfermedad, se han de
estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la atencin, la orientacin y la
memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades preservadas de los sujetos que se
utilizarn como base y para facilitar los ejercicios sern las capacidades de lectura y
escritura.
El trabajo estar focalizado en los siguientes puntos:
La atencin: Con tareas simples que ayuden a reforzar la activacin mental (series
numricas concretas, nombres de los meses del ao en sentido directo e inverso).
La orientacin temporal, espacial y personal: Con tareas bsicas de situacin en el
momento temporal y espacial, biografa personal y de su entorno ms inmediato
(amigos, familia), para mantener al enfermo en contacto con la realidad que le
rodea, objetivos bsicos de la Terapia de Orientacin a la Realidad, susceptible de ser
empleada.
La memoria: Potenciando la memoria inmediata con ejercicios de repeticin de
series, reforzando la memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijacin y el
recuerdo, manteniendo el mayor tiempo posible la memoria remota (mediante la
repeticin continuada de los ejercicios).
El concepto numrico y el clculo: Tareas de clculo mental, resolucin de problemas
18

aritmticos, operaciones aritmticas y juegos numricos.

El razonamiento: Con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar
caractersticas de los objetos.
El lenguaje escrito: Con tareas de redaccin de un texto, escritura de una frase o
palabras, dictado y copia.
El dibujo libre o guiado, optimizando as las praxias constructivas.
Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5
En esta fase, la estimulacin cognitiva persigue los aspectos bsicos de la
cognicin: la atencin, la orientacin temporal y espacial ms simple y en la persona,
la memoria, sobre todo la memoria remota, sin abandonar los aspectos cognitivos ms
instrumentales como el lenguaje, la percepcin visual y las capacidades prxicas. En
esta fase se utilizan estmulos ms simples que en la fase precedente. La lectura
contina siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya
la psicoestimulacin para facilitar las tareas. Asimismo, la realizacin de ejercicios a
diario, de una manera repetitiva y rutinaria, constituye una ayuda a la permanencia de
una memoria reciente muy reducida.
En esta fase el trabajo se focaliza en los siguientes puntos:
Orientacin temporal, espacial y de la persona: Realizada a diario ayudar al
enfermo a mantener una orientacin continuada, mediante la Terapia de Orientacin a
la Realidad.
Memoria remota: Mediante tareas de evocacin, utilizando ayudas de clave
semntica o fontica.
Escritura: Utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de
la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento
de ejercicios simples y fciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su
repeticin diaria.
El reconocimiento numrico y el clculo: Mediante tareas ms sencillas, de clculo y
de reconocimiento de nmeros.
La percepcin visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimiento
de un nivel de conexin con aquello que le rodea.
Razonamiento a partir de ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diferentes
campos semnticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles).
Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6
La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho ms limitada y debe
adaptarse al modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones
concretas, utilizando ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida
diaria.
19

Se focaliza el trabajo en los siguientes puntos:

La pre-escritura: En esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayora
de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visual-motora.
El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o
son fotografas con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer a
su propia biografa.
El reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos: Por ejemplo, el color
mediante tareas de coloreado de figuras geomtricas sencillas (crculo, cuadrado,
tringulo) u objetos muy simples (p. ej., un rbol, una casa, un vaso); tambin se
realizar la estimulacin sobre las formas simples de los objetos.
El reconocimiento espacial bsico: Mediante tareas de dentro, fuera.
La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial
para mantener el mayor tiempo posible una mnima independencia en tareas
cotidianas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine). En este tipo de tareas la
imitacin es una primera fase de facilitacin.
Se describen a continuacin las distintas funciones cognitivas, sus alteraciones
principales, los objetivos de trabajo en cada una de ellas y los recursos y estrategias
que se emplean.
La orientacin en espacio, tiempo y persona, entendida como el conocimiento
que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve,
constituye un concepto heterogneo relacionado con capacidades cognitivas como la
atencin y vigilancia, la memoria reciente, el conocimiento autobiogrfico y la
proyeccin en el futuro. En las demencias leves una de las caractersticas tpicas es la
desorientacin temporal en la fecha, el mes, incluso da de la semana, conservando la
orientacin en el ao; en fases moderadas y ms graves de las demencias, la
desorientacin temporal es completa.
Tambin se observa desorientacin espacial en el lugar en el que se encuentran.
Algunos aspectos de la desorientacin en el tiempo y en el espacio inmediato, se
encuentran relacionados con la prdida de la memoria reciente (el da es una
informacin en permanente cambio, al igual que el lugar donde se encuentran en un
determinado momento); otros aspectos de la orientacin temporal y espacial son ms
permanentes y ms resistentes al deterioro en las fases leves de la demencia (ao).
Respecto a la persona, los aspectos que ms se pierden en las fases leves son
aquellos referentes a su edad, siendo el ao de nacimiento, la fecha y el nombre de
sus familiares ms resistentes al deterioro en las primeras fases.
Las estrategias que se proponen para trabajar la orientacin se fundamentan en la
20

tcnica de Orientacin a la realidad, comentada anteriormente y en las tcnicas de

validacin, basadas en la capacidad, conocimientos y habilidades del terapeuta, en
aceptar y empatizar con el paciente. El objetivo es realizar las tareas en un ambiente
distendido, facilitando una buena comunicacin oral y gestual as como un mximo
contacto interpersonal. El xito radica en la ausencia del estrs.
Los objetivos especficos a alcanzar seran favorecer y activar la orientacin espacial y
temporal para mantenerla el mayor tiempo posible, mantener la orientacin de la
persona as como activar la memoria personal o autobiogrfica.
Para ello se va a contar con los siguientes recursos y estrategias:
Terapia de orientacin a la realidad.
Uso de calendarios y ayudas externas.
Facilidades en las tareas de orientacin mediante recursos verbales.
Utilizacin de tcnicas de observacin y validacin.
Orientacin temporal: aspectos ms recientes como da, mes, ao y estacin y
aspectos ms inmediatos como horas del da, fecha del mes
Festividades importantes y fiestas populares, como facilitadoras de la orientacin
temporal.
Cronologa personal (datacin de la biografa personal), para favorecer la orientacin
temporal.
Orientacin espacial (aspectos ms inmediatos como lugar donde se encuentra y
aspectos ms recientes como ciudad, provincia, pas, etc.).
Trrega recomienda seguir las siguientes recomendaciones:
Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de
capacidades residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida
que avanza la enfermedad.
Utilizar recursos facilitadores, como ayudas de carcter grfico al paciente
(calendarios, mapas, relojes, etc.) con el fin de optimizar la orientacin mediante la
creacin de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales.
Potenciar hbitos de utilizacin de ayudas de memoria, como agendas, planificacin
de programas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas
Favorecer la orientacin a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las
festividades tradicionales
Personalizar y reforzar siempre la ejecucin de las actividades.
El lenguaje ha sido definido como la funcin humana que permite la
comunicacin entre individuos sociales mediante un sistema o cdigo de signos
interpretables por ellos y que se adquiere a lo largo de un aprendizaje particularmente
largo. La adquisicin del lenguaje es posible porque el desarrollo filogentico y
21

ontogentico dot al cerebro humano de unas estructuras cerebrales que son el

sustrato biolgico del lenguaje. Por ello, el lenguaje supone un aspecto biolgico,
individual y social.
Entre las principales alteraciones del lenguaje encontramos la afasia que sera una
alteracin del lenguaje oral. La alexia que sera una dificultad o incapacidad adquirida
para la lectura. La agrafia sera el sndrome clnico que se traduce por una dificultad
adquirida en la produccin del lenguaje escrito. El lenguaje es una de las funciones
cognitivas que se deteriora en el transcurso de las demencias. En las demencias
leves, tpicamente, el habla es fluida aunque con transformaciones, parafasias, pausas
para buscar palabras y anomia que se compensa con sustituciones, para ms tarde
perder la fluidez. Posteriormente, en las demencias moderadas, el lenguaje
espontneo se reduce convirtindose en elptico, concreto, tangencial y repetitivo,
abundante en perfrasis y circunloquios y parafasias semnticas, la comprensin es
cada vez ms reducida. Finalmente, en las fases moderadamente graves de la
enfermedad, el lenguaje oral espontneo est prcticamente ausente, mtico y en la
incitacin el lenguaje oral se reduce a dos o tres frases estereotipadas.
Los objetivos especficos a alcanzar seran maximizar las capacidades lingsticas
preservadas, ejercitar el lenguaje automtico, optimizar la expresin verbal, mantener
y estimular la comprensin verbal, potenciar la capacidad de repeticin, favorecer la
incitacin y la fluidez verbal y ejercitar la mecnica de la lecto-escritura.
Para ello se contara con recursos como el empleo de diferentes registros que
facilitacin del acceso al lxico y al significado as como tareas de confrontacin y
asociacin imagen-palabra. Para ello se deber aprovechar todas las tareas cotidianas
para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionando las ayudas semnticas y
fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est comiendo el
paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos).
Las praxias hacen referencia al control voluntario para emitir un movimiento o
gesto intencionado.
La apraxia sera sndrome adquirido que se manifiesta en la alteracin del control
voluntario de los movimientos intencionales Se han descrito varios tipos de apraxia
los ms importantes son:
Apraxia ideomotora: Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden ni en
imitacin.
Apraxia ideatoria: Incapacidad para realizar secuencias gestuales y en la utilizacin
real de los objetos.
Apraxia constructiva: Dificultad en la reproduccin de un modelo dibujo de dos y tres
dimensiones.
22

En las demencias leves, las capacidades prxicas constructivas se alteran, por lo que
es aconsejable la simplificacin de tareas complejas. Posteriormente, stas se acaban
convirtiendo en impracticables, aunque slo consistan en la copia de un esquema
sencillo. Las alteraciones prxicas gestuales surgen en fases ms moderadas, y se
manifiestan en la dificultad para imitar gestos simblicos y manipular objetos comunes,
as como al realizar actividades cotidianas. Las dificultades prxicas relativas al
vestirse, aparecen primero al ponerse la ropa y, ms tarde, al quitrsela, afectando
sobre todo al orden de colocacin de las prendas. En los estadios moderadamente
graves y graves, el enfermo no sabe cmo comer, beber o vestirse porque ha perdido
la secuencia de accin de los objetos y su uso, el significado de stos y no puede
reconocerlos.
Se plantean como objetivos de la estimulacin cognitiva en este mbito optimizar la
motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad, favorecer
la produccin de actos motores voluntarios, mantener la mecnica de la escritura
como ejercicio de las praxias grficas y favorecer las habilidades visuo-constructivas.
Para ello se recomienda ejercitar las capacidades prxicas adecuando los ejercicios a
las capacidades residuales de los enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a
tareas de pre-escritura), aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente
(costura,

dibujo,

manualidades,

modelaje,

maquetismo)

para

ejercitar

las

capacidades prxicas as como buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria

del paciente (p. ej., desde la escritura de una carta a la utilizacin del cepillo de
dientes).
Las gnosias seran aquellas funciones cognitivas que se ponen en
funcionamiento para percibir y reconocer la forma y las caractersticas fsicas
visuales, auditivas, olfativas, gustativas de las personas y de los objetos del entorno.
La agnosia se define como la alteracion en el reconocimiento del mundo que nos
rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), tctil
(agnosia tctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema
corporal (asomatognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visin, de
la audicin, tacto, olfato y gusto (Hcaen, 1982). Tpicamente, en las demencias leves,
una de las primeras manifestaciones de las agnosias visuales se observa en la
dificultad para reconocer estmulos visuales complejos y la organizacin espacial de
stos. Durante la progresin de la enfermedad, aparecen trastornos de reconocimiento
de caras familiares poco frecuentes, objetos, de la organizacin del espacio, trastornos
en el reconocimiento tctil del propio cuerpo (no reconoce simultneamente dos
estmulos que se producen a la vez en distintas partes del propio cuerpo) y trastornos
en el reconocimiento de olores familiares (anosmia). En las ltimas fases de la
23

enfermedad es posible encontrarse con elementos de prosopagnosia severa (p. ej.,

que el paciente no reconozca su propia cara), o con fenmenos en los cuales el
cuerpo del otro se reconoce como cuerpo propio. Se plantean como objetivos bsicos
en la estimulacin cognitiva de esta funcin optimizar los niveles de atencin sobre el
material visual, auditivo y corporal, ejercitar la percepcin mediante estmulos visuales
y auditivos, favorecer el acceso al sistema lxico y semntico, trabajar el
reconocimiento de los sonidos y maximizar las capacidades lingsticas.
Se recomienda emplear recursos como seran la utilizacin de estmulos visuales
potentes, trabajar la discriminacin de imgenes desde diferentes perspectivas, utilizar
de estrategias de encuadre de imgenes as como tcnicas de rastreo espacial. Sera
de suma importancia simplificar las tareas de reconocimiento, ajustndolas al grado de
deterioro del paciente, disminuyendo el nmero de estmulos visuales presentados, y
utilizar todos los elementos reales posibles para optimizar las capacidades gnsicas
(p. ej., fotografas, objetos conocidos por el paciente).
La memoria es el sistema cognitivo humano no unitario que nos permite
aprender, guardar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades
personales y sobre el mundo. No hay una memoria sino varias memorias. (Tulving,
1983.)
Memoria inmediata: Se refiere al recuerdo de informaciones que acabamos de
percibir. Tiene una capacidad limitada en torno a 7 2 elementos y una duracin
temporal igualmente limitada.
Memoria reciente: Memoria del presente que nos permite retener informacin nueva
constituyendo recuerdos
Memoria remota: Memoria resultado de todas nuestras experiencias, su contenido es
variado. Hablaramos de memoria episdica: memoria biogrfica personal, memoria
semntica:

conocimientos,

acontecimientos

adquiridos,

culturales,

histricos,

lingsticos y memoria de las habilidades sensoriomotrices. Por ejemplo, conducir un

coche.
En los enfermos con demencia, encontramos una alteracin en la capacidad de
aprender material nuevo y de recordar la informacin aprendida. La afectacin de la
memoria, en las demencias, y en particular en la enfermedad de Alzheimer es muy
extensa, puesto que se ve afectada tanto la memoria reciente, y por lo tanto el proceso
de fijacin, como el proceso de consolidacin de material producindose el olvido. El
enfermo no puede por lo tanto recordar la informacin reciente y tambin presenta
dificultades para evocar informacin de la memoria remota. La amnesia es la prdida
o la disminucin de la memoria como consecuencia de una alteracin de las
estructuras neurobiolgicas que la sostienen.
24

Uno de los objetivos en la estimulacin de las capacidades mnsicas sera ejercitar la

memoria inmediata, mediante la presentacin de estmulos visuales y auditivos.
Adems se debera intentar optimizar la memoria reciente, mediante la presentacin
de estmulos verbales y visuales, as como ofrecer elementos emotivos que
favorezcan la permanencia de los recuerdos lejanos y potenciar la orientacin de la
persona.
Se recomienda adecuar la complejidad de los ejercicios al grado de deterioro del
paciente, ofrecer material real al paciente que propicie tanto el aprendizaje (memoria
reciente) como el recuerdo, utilizar prtesis mnsicas (uso de agendas, planificacin
de programas de actividades diarias, notas,) para mantener la memoria en los
estadios iniciales de la enfermedad, aprovechar situaciones reales de la vida del
paciente para estimular las capacidades mnsicas.
Las habilidades numricas implican varios procesos como seran ell
conocimiento bsico de las tablas numricas (conocimiento automatizado en los
sujetos escolarizados), la comprensin de los conceptos de las operaciones
aritmticas (sumas, restas, multiplicaciones) y de los smbolos utilizados para las
operaciones (+, -, ) y la secuencia y el procedimiento necesario para realizar los
clculos
Las habilidades numricas son consideradas como una de las habilidades
instrumentales ms importantes en las sociedades de consumo (comprar, vender,
utilizacin del dinero). El nivel de desestructuracin de las habilidades numricas y
aritmticas presenta de manera caracterstica un patrn inverso al presentado
previamente. En las demencias leves se observan alteraciones de la estrategia y el
procedimiento de resolucin de problemas (clculo complejo) que se manifiestan en
situaciones de la vida diaria donde interviene el dinero en las actividades de compra y
venta. Los pacientes son incapaces de estimar el precio relativo de los objetos. Los
nmeros pierden su valor simblico. Igualmente, se altera el clculo mental simple y
complejo por una alteracin en los sistemas de atencin y concentracin.
Posteriormente se observan mayores signos de acalculia (alteracin en la habilidad
aritmtica donde el procedimiento de clculo en s mismo est afectado) y en
ocasiones, se observa acalculia espacial (trastorno de la organizacin espacial, en la
que no se mantiene el orden ni la posicin de los dgitos).
Como objetivo para trabajar el clculo encontramos preservar el reconocimiento
numrico, activar y promover la lectura de cifras y nmeros, reforzar el concepto
numrico y las operaciones numricas, favorecer la discriminacin de cantidades,
optimizar la discriminacin de los nmeros, favorecer los niveles atencionales sobre
material no verbal. Contamos con recursos como denominacin de nmeros por
25

confrontacin visual y la utilizacin del lenguaje automtico como estrategia

facilitadora de formacin de secuencias numricas.
Se recomienda adecuar el grado de dificultad de las tareas numricas, al nivel de
deterioro del paciente (desde la resolucin de un problema matemtico complejo, al
reconocimiento de un nmero o ejercicios numricos de repeticin) y al nivel de
escolaridad alcanzado por ste.
Realizar ejercicios que simulen actividades reales, aplicables a actividades cotidianas
del paciente ( ir a comprar con utilizacin de monedas).
Se ha revisado el trabajo de las funciones cognitivas ms importantes que se ven
afectadas en la Enfermedad de Alzheimer, siguiendo el modelo propuesto por Trrega.
Habra que remarcar el hecho de que este sera un programa integrador, en el que no
solo se trabajan estas funciones cognitivas, sino que intenta atender a la totalidad del
individuo incluyendo aspectos como el equilibrio emocional, la participacin en
actividades, el descubrimiento y uso de habilidades olvidadas, aspectos conductuales,

Otro programa que tambin se han basado en las tcnicas de estimulacin

cognitiva sera el denominado Activemos la mente diseado por Pea Casanova y
cols.41, en Hospital del Mar y en el Centro Geritrico de Barcelona (1999), y financiado
por Fundacin La Caixa. Al igual que el anterior est basado en el concepto de
neuroplasticidad y propone, desde la neuropsicologa cognitiva, una serie de
actividades para realizar con los enfermos en funcin de su grado de deterioro. Entre
sus

objetivos

principales

destacar, mejorar

le

rendimiento

neuropsicolgico,

incrementar la autonoma personal y mejorar la calidad de vida de los pacientes (Pea

Casanova, 1999). Los ejercicios que se plantean estn en funcin del estadio evolutivo
del paciente (determinados a partir de la Escala de Deterioro Global GDS), tras
obtener un perfil cognitivo (capacidades preservadas y alteradas), se elaboran los
ejercicios de estimulacin, y permite, en cierta medida, personalizar las terapias en
funcin del grado de deterioro y de la evolucin de los pacientes.
Otro de los programas que se utilizan en la actualidad seria el Programa de
estimulacin Global Uszheimer (PPGU)42 dirigido a pacientes con graves dificultades
de autonoma para la realizacin de actividades cotidianas.
En la actualidad existe un creciente cuerpo de evidencias a favor de los efectos
positivos de este tipo de intervenciones. As, Ermini-Fungschilling, Hendriksen, Meier,
Regard y Stahelin43, 1998, realizaron un estudio controlado con 38 pacientes afectados
de enfermedad de Alzheimer leve. El entrenamiento cognitivo aplicado fue semi
estructurado y consista en ejercicios cognitivos (orientacin, clculo, memoria y
26

lenguaje) y ejercicios de relajacin. Los autores defienden la intervencin grupal en

este estadio de la enfermedad, alegando que la interaccin social favorece la
competencia social. En el seguimiento al ao de finalizar la intervencin, los
participantes del grupo experimental mantenan estables sus puntuaciones en el Mini
Mental State (MMSE) y los niveles de depresin haban experimentado una gran
mejora. En el ao 2003 se realiz un estudio (Frnces, Barandiarn, Marcelln y
Moreno44, 2003) cuyo objetivo persegua valorar la eficacia de los programas de
psicoestimulacin. Dicho programa se aplic durante 6 meses en un grupo de 9
personas con enfermedad de Alzheimer en estadio leve-moderado. Al cabo de 6
meses se observaron diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo
control en las puntuaciones obtenidas en el funcionamiento cognitivo, medido a travs
de la prueba ADAS-cog. Sin embargo no se observaron diferencias en las pruebas que
medan capacidad funcional, conducta y estado afectivo. Este tipo de intervenciones
se consideran de especial importancia particularmente en estadios iniciales y
moderados de la enfermedad de Alzheimer. As un estudio llevado a cabo por
investigadores de la universidad de Cambridge (Clare, Wilson, Carter y Hodges 45
2003) concluye que los programas de intervencin neuropsicolgica temprana en las
fases iniciales de la enfermedad ayudan al refuerzo de las estrategias de
afrontamiento de los problemas de memoria. En los estudios realizados por este
grupo, se observa adems, que los sujetos no muestran aumento en las medidas de
depresin y/o ansiedad durante la intervencin. Los resultados apoyan la teora de que
la

intervencin

neuropsicolgica

forma

parte

importante

de

un

programa

comprehensivo de intervencin para los pacientes con enfermedad de Alzheimer

(Wilson, Mendes de Len, Barnes, Schneider, Bienias, Evans46, 2002). Olazarn,
Muiz, Reisberg, Pea-Casanova, del Ser, Cruz-Jentoft y colaboradores 47, 2004
analizaron la eficacia de un programa cognitivo-motor en pacientes con enfermedad de
Alzheimer en estadio levemoderado y grave, tratados con acetilcolinestersicos. Los
autores concluyen que un tratamiento que combine la intervencin cognitivo-motora
con el tratamiento acetilcolinestersico en pacientes en estadios tempranos de la
enfermedad de Alzheimer produce beneficios cognitivos y posiblemente tambin
afectivos.

Las nuevas tecnologas como instrumentos para el

entrenamiento cognitivo
Se estn desarrollando nuevas tcnicas de entrenamiento cognitivo mediante
27

programas interactivos con ordenadores. Los primeros en desarrollar este modelo

fueron Hoffman y col48, quienes disearon un programa interactivo para personas con
enfermedad de Alzheimer en estadios leve o moderado con el objetivo de ayudar al
paciente a manejar y controlar el entorno en el que vive. Utilizan fotografas del
paciente y su entorno y se simula en el ordenador una tarea cotidiana que tenga
relevancia para el enfermo. El ordenador informa de los xitos o fracasos y da pautas
para ejecutar la tarea cuando se solicita. Los resultados de este programa muestran
que los enfermos actan cada vez con mayor rapidez y necesitan menos ayudas para
completar una determinada tarea.
En Espaa, Franco y col49,50 han desarrollado el programa Gradior, un sistema
multimedia de evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica por ordenador que permite
la realizacin de programas de entrenamiento y recuperacin de funciones cognitivas
superiores en personas que presentan dficit o deterioro cognitivo. El programa
permite disear diferentes pruebas que trabajan la atencin, la percepcin, la
memoria, el clculo y la orientacin, y el usuario interacta con una pantalla tctil y
sigue una serie de instrucciones visuales y/o sonoras hasta completar cada una de las
tareas cognitivas propuestas. El proyecto de Fundacin INTRAS para rehabilitacin
cognitiva por ordenador, GRADIOR, tal y como se ha diseado, dispone de los
siguientes mdulos:
Gestor clnico: En donde el terapeuta puede recoger todos los datos clnicos del
usuario, diagnstico, medicacin y valoracin neuropsicolgica, registrando los
resultados de las escalas evaluativas que ha utilizado. El acceso a este mdulo es
mediante una clave, de forma que slo es el terapeuta responsable el que puede
acceder a estos datos.
Gestor de tratamientos: Permite al terapeuta disear los tratamientos de
rehabilitacin de forma personalizada segn las caractersticas que presentan los
pacientes o usuarios. El terapeuta elige los ejercicios adaptando el nivel de dificultad y
el tiempo de sesin al dficit cognitivo que presenta el usuario.
Gestor de informes: El terapeuta podr llevar a cabo el seguimiento de la ejecucin
de los pacientes o usuarios, comprobando su evolucin a travs de los tratamientos
establecidos o mediante la evolucin en una modalidad cognitiva determinada.
El gestor permite obtener el porcentaje de aciertos, fallos y tiempos de reaccin.
Obtener listados y grficos.
Los propios autores llevaron a cabo un estudio sobre el beneficio de este
programa en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Para ello compararon un
grupo de 54 pacientes al que aplicaron el programa Gradior durante 18 meses frente a
un grupo control de 79 pacientes en los que no se realiz ninguna intervencin. La
28

designacin no fue aleatoria. Tras el periodo de estudio, el grupo experimental

mantena las puntuaciones en el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) mientras que el
grupo control sufra un declive, siendo la diferencia estadsticamente significativa. El
grupo experimental tambin mejor sus puntuaciones respecto a la evaluacin inicial
en los aspectos emocionales y comportamentales (evaluados a travs de la escala
ADAS-no cognitivo).
Otro modelo de intervencin, propuesto por Ortiz51, es el programa de
teleterapia cognitiva que consiste en una serie de ejercicios cognitivos y otros que el
paciente sigue desde su casa a travs de la televisin y con un teclado, guiado desde
una unidad central por un profesional que lo adapta a su nivel de deterioro. No se han
publicado resultados sobre la eficacia de esta intervencin en pacientes con
enfermedad de Alzheimer.
Otros programas interactivos52 de entrenamiento cognitivo que se han
desarrollado son: THINKable y Rehacom. El programa THINKable trabaja la atencin
visual, discriminacin visual, memoria visual y memoria de secuencias. La eficacia del
programa THINKable fue evaluada por Giaquinto y Fiori53(1992). Los anlisis revelaron
que los problemas de memoria y funcionamiento cognitivo superior mejoran gracias al
entrenamiento estructurado y que ste tipo de programas es beneficioso incluso para
aquellas personas con enfermedad de Alzheimer. Ruff, Mahaffey, Engel, Farrow, Cox y
Karzmark 54(1994) tambin analizaron la eficacia de este programa pero con personas
con deterioro cognitivo grave. Su duracin era de 20 horas y se incluan aspectos de
rehabilitacin de la atencin y de memoria. Estos autores encontraron mejoras
significativas en estas dos capacidades cognitivas.
En relacin al programa Rehacom, centrado en la rehabilitacin de la atencin
visual, la rapidez perceptiva y la velocidad de ejecucin, Friedl-Francesconi y Biender55
(1996) realizaron un estudio para comprobar la eficacia de este programa. Los
resultados revelaron que el grupo que fue tratado con el programa Rehacom obtuvo
mejores resultados en el test de Hawie y en el test de Benton, adems tambin
mejoraron las puntuaciones asociadas a las dimensiones psicolgicas propias del
hemisferio derecho.
Un sistema multimedia para la psicoestimulacin de personas afectadas de
demencia es el denominado Smart Brain (Trraga, Boada, Modinos, Badenas,
Espinosa, Diego y cols.56, 2004). Los objetivos son potenciar y acelerar los efectos de
la picoestimulacin en el campo de la enfermedad de Alzheimer, aprovechando las
oportunidades que ofrece hoy la informtica. El resultado es un programa de
actividades interactivo por ordenador que fomenta la autonoma del paciente en el
contexto del tratamiento. Con este programa se pretende frenar el ritmo de desarrollo
29

de la enfermedad y recuperar funciones deficitarias en enfermos en fases leves o

moderadas, incrementando as su calidad de vida.
Se ha podido comprobar que este tipo de programas tiene mltiples ventajas
(posibilidad de graduacin de la complejidad de las tareas, mayor tolerancia a los
errores y a la frustracin, posibilidad de trabajar en grupo con los pacientes o
independientemente en el domicilio), pero a su vez tienen una serie de limitaciones o
inconvenientes (dificultad de personalizacin de las necesidades de cada paciente en
particular, escasa validez ecolgica, efectividad a corto plazo, ignoran los aspectos
cualitativos de la ejecucin, precio elevado, disminucin de la interaccin pacienteterapeuta) (Muoz y Tirapu57, 2001).

Mtodo Montessori
La filosofa del mtodo Montessori58 se basa en que el problema no est en el
que aprende sino en el que ensea, que no se adapta adecuadamente a las
necesidades y caractersticas individuales del aprendiz.
Basado en esta filosofa, el programa dirigido a personas con deterioro
cognitivo grave tiene como objetivos: proporcionar a las personas con deterioro
cognitivo grave tareas que les permitan mantener o mejorar las habilidades necesarias
para la realizacin de Actividades Bsicas de Vida Diaria (ABVD), proporcionar
estimulacin cognitiva con cierto grado de dificultad mientras sean capaces de
realizarla, por medio de actividades que tengan significado para el paciente y disminuir
las alteraciones de conducta y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus
cuidadores formales e informales.
Algunos de los principios ms importantes de este mtodo son los siguientes:
Utiliza materiales de la vida real.
Progresa de lo simple a lo complejo.
Progresa de lo concreto a lo abstracto.
Permite el aprendizaje para progresar en una secuencia. Idealmente esto ocurre con
la observacin, seguida del reconocimiento y despus con el recuerdo o con la
demostracin.
En la intervencin, que puede ser en formato grupal o individual, se trabajan
actividades muy procedimentales mediante las que se proporciona a los participantes
estimulacin cognitiva adaptada a su nivel cognitivo y funcional realizada de una
manera que no les resulta artificial, puesto que son tareas muy relacionadas con las
actividades de la vida diaria para lo cual se utilizan siempre materiales de uso
cotidiano.
Las actividades que se realizan son:
30

 DISCRIMINACIN SENSORIAL: Las actividades de discriminacin sensorial tienen

como objetivo la estimulacin sensorial de los pacientes mediante la ejercitacin de
ejercicios de discriminacin.
ACTIVIDADES DE COGER: Estos ejercicios promueven la utilizacin y el desarrollo
de motricidad fina y gruesa, la actividad motora, la movilidad y la coordinacin
visomotora.
ACTIVIDADES DE VERTER: Estas actividades fomentan la independencia en las
actividades de la vida diaria. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las personas
mayores que tienen demencia pueden presentar dificultades en esta tarea y derramar
el lquido.
ACTIVIDADES DE PRENSAR: Estas actividades facilitan la prensin de los objetos y
la utilizacin de los instrumentos de forma que los participantes puedan interaccionar
ms con el entorno que les rodea. Adems estas actividades ayudan a fortalecer los
msculos de los dedos y de las manos, la movilidad y la motricidad fina.
ACTIVIDADES DE MOTRICIDAD FINA: Estos ejercicios estn diseados para
permitir a los participantes demostrar su capacidad en motricidad fina y, de esta
manera, poder desarrollar ejercicios ms precisos para un futuro.
CUIDADO DEL ENTORNO: Estas actividades estn diseadas para que los
participantes puedan actuar sobre su entorno, cuidando y hacindose responsables de
las cosas que tienen a su alrededor.
CUIDADO PERSONAL: Estas actividades representan una introduccin al
autocuidado, uno de los apartados de las actividades de la vida diaria.
ACTIVIDADES DE CLASIFICACIN: Estas actividades son una forma importante de
despliegue de conocimiento, porque las actividades van de lo ms abstracto a lo ms
concreto. El emparejamiento se demuestra combinando dos tems similares o
incluyndolos en una categora particular.
ACTIVIDADES DE SERIACIN: La capacidad de poner diferentes objetos en series
es un principio de organizacin bsica para poner orden en el entorno de cada uno.
Estas actividades permiten a los participantes demostrar la capacidad de seriar objetos
y establecer orden y simetra en su mundo.
Se va a desarrollar como ejemplo la actividad de verter lquidos:
Objetivos:
Desarrollar coordinacin visuomotriz.
Desarrollar habilidades motoras finas y gruesas.
Desarrollar habilidades tiles para el cuidado del ambiente como regar plantas.
Materiales:
Una bandeja.
31

 Una jarra de plstico transparente llena hasta 2/3 de arroz.

Vaso.
Preparacin:
Colocar la jarra llena en el lado dominante del participante.
Colocar el vaso en el otro lado.
Instrucciones:
Coger el vaso con una mano y coger la jarra llena con la otra (dominante).
Llenar el vaso con el arroz.
Volver el arroz a la jarra original por el mismo procedimiento.
Invitar al participante a hacer lo mismo que t has hecho y limpiar lo que se haya
cado.
Extensiones: Llenar vasos con agua de la jarra.
Programacin horizontal: Verter t, limonada u otras bebidas.
Programacin vertical:
1. Hacia abajo: Usar un embudo para ayudar a la tarea. Verter arroz o maz en vez de
lquido. Utilizar jarras ms pequeas o pequeos vasos.
2. Hacia arriba: Colocar diferentes niveles en los vasos para que los participantes
llenen hasta el nivel sealado. Llenar vasos con zumo para ellos y para los dems.
Problemas y soluciones:
P: Los participantes derraman el agua o arroz cuando intentan verterlo.
S: Llenar la jarra solamente con el agua o arroz necesario.
S: Utilizar las extensiones hacia abajo para facilitar la tarea.
El Mtodo de Intervencin Cognitiva para pacientes con deterioro cognitivo
grave basado en las Actividades del Mtodo Montessori, es un programa que se
realiza con buenos resultados en el Myers Research Institute de Cleveland (Ohio,
EEUU), fue adaptado por Cameron Camp (Camp59, 1999) y est basado en las
actividades creadas por Maria Montessori para el trabajo con nios con necesidades
educativas especiales.
La Fundacin Instituto Gerontolgico Matia-INGEMA realiz una adaptacin de
este Mtodo de intervencin a la cultura local y llev a cabo un proceso de validacin.
Los resultados obtenidos indican que los tratamientos no farmacolgicos resultan
eficaces incluso en fases avanzadas de la demencia. Concretamente, los resultados
de esta investigacin avalan la eficacia del programa en reduccin de alteraciones
conductuales, fomento de la autonoma del paciente y mejora de algunas de las
funciones cognitivas (lenguaje, memoria y aritmtica) al cabo de 6 meses de
intervencin (Buiza, Etxeberria, Yanguas, Palacios, Yanguas y Zulaica60, 2004).
Otra de las investigaciones que ha demostrado la efectividad de este mtodo es la
32

llevada a cabo por Orsulic-Jeras, Judge y Camp 61(2000). Estos autores sealaron la
eficacia de la intervencin basada en el mtodo Montessori en un aumento del
compromiso en la realizacin de las actividades, menor presencia de conducta pasiva
y una mayor gratificacin obtenida gracias a la participacin en el programa. Al igual
que en el estudio llevado a cabo por Buiza y cols. 62, (2004) otros autores han
encontrado reduccin de los comportamientos problemticos despus de la
participacin en un programa basado en las actividades del mtodo Montessori
(Camp, Cohen-Mansfield, y Capezuti63, 2002).
La satisfactoria experiencia de implementacin y validacin del programa
Montessori para la estimulacin de pacientes con deterioro cognitivo grave en la
Fundacin Instituto Gerontolgico Matia (INGEMA), impuls al mismo equipo
(Etxeberria, Yanguas, Buiza, Zulaica, Galdona y Gonzlez64, 2006) a afrontar un nuevo
reto en este mbito. Se desarroll un programa conjunto familiar-paciente que tena
como objetivo establecer una mayor implicacin de los familiares en el proceso de
estimulacin del paciente y mejorar la calidad de vida de los sujetos con deterioro
cognitivo grave.
El objetivo general de este programa era potenciar de manera adaptada y muy
estructurada para cada estadio de la enfermedad las capacidades cognitivas
residuales de los pacientes con demencia en fases avanzadas, por medio de
actividades de estimulacin controladas, con el fin de disminuir sus alteraciones
conductuales, maximizar su capacidad de interaccin con el medio, su funcionamiento
en las actividades de la vida diaria y mejorar por tanto su calidad de vida y la de las
personas de su entorno. Asimismo, este proyecto pretenda proporcionar a los
familiares herramientas que les permitan realizar una estimulacin efectiva en los
pacientes. Esta implicacin de los familiares resulta especialmente efectiva para la
disminucin de alteraciones conductuales, muy frecuentes en este tipo de pacientes.
Al mismo tiempo, otro objetivo de esta intervencin fue mejorar la relacin familiarpaciente, que en la mayora de las ocasiones resulta difcil debido al avanzado estado
de la enfermedad.
Las sesiones paciente-cuidador basadas en el mtodo Montessori y dirigidas por un
profesional cualificado.
En los resultados obtenidos en las variables cognitivas se observaron
diferencias estadsticamente significativas en conceptualizacin, lenguaje y capacidad
visuoespacial en el grupo experimental respecto al grupo control.
Asimismo,

en

las

variables

conductuales

se

observaron

diferencias

estadsticamente significativas en las alteraciones conductuales, sealando un

descenso en la frecuencia y severidad de las conductas problemticas tras la
33

intervencin. De los resultados obtenidos en este estudio se concluye que la

intervencin conjunta familiar-paciente mejora la calidad de vida de ambos, ofreciendo
una mayor interaccin entre ellos adems de una mejor comunicacin.
Asimismo en el caso de los pacientes, se redujeron de forma considerable las
alteraciones de conducta. En el caso de los cuidadores, tras la intervencin se observ
que la mayora de ellos se siente satisfecho con su participacin en el programa y
opinan que ste les han proporcionado ideas o herramientas para llevar a cabo estas
actividades en la vida diaria.

Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico

La capacidad funcional de una persona no depende nicamente de su
capacidad real sino tambin de las exigencias de su entorno tanto fsico como social.
Por ello ser necesario realizar intervenciones para que su entorno sea lo seguro y
estable posible de manera que se reduzca la carga cognitiva y funcional de manera
que se pueda obtener un mejor rendimiento y una mayor autonoma personal26.
Se deben evitar los cambios siempre que sea posible ya que estos suelen
conllevar una gran desorientacin en el paciente y ser causantes de sentimientos de
frustracin y ansiedad.
El entorno fsico debe ser cmodo, seguro, agradable y funcional. Para ello se
debern considerar las siguientes indicaciones a la hora de adaptar el entorno:
Establecer un ambiente adecuado con control de temperatura, humedad
luminosidad y nivel de ruidos.
Personalizar los espacios con fotografas u objetos familiares que orienten
y estimulen al enfermo.
Evitar obstculos en zonas de paso y colocar pasamanos que aumenten
la seguridad y dirijan la circulacin del paciente desorientado.
Indicar, preferiblemente mediante pictogramas, cada uno de los espacios
y habitaciones y el contenido de los armarios a los que puede tener
acceso, clausurando con cierre los peligros.
Aplicar las adaptaciones personales que precise cada enfermo (andador,
silla,) y que pueda utilizar a pesar de su deterioro cognitivo y
conductual.
Utilizar elementos restrictivos, barandillas, sujecin mecnica solo en
casos imprescindibles y tras una evaluacin exhaustiva que deber ser
34

revisada peridicamente.
Evitar el contacto con elementos potencialmente peligrosos: electricidad,
gas, electrodomsticos, productos txicos, elementos pequeos que
pudieran ingerir,
Disimular, clausurar o instalar avisadores acsticos en el acceso a
estancias no deseadas o posibles vas de escape.
No se debe sobrecargar el medio con excesivos estmulos, ya que se
exigira

un

mayor

grado

de

atencin,

dificultndose

as

el

reconocimiento la seleccin y la ejecucin de tareas.

Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano:

Tcnicas de comunicacin
El objetivo de esta intervencin ser desarrollar sistemas que establezcan una
interaccin humana positiva para que el paciente alcance la mxima posibilidad
funcional, evitando la frustracin as como muchas alteraciones comportamentales.
Para que esto sea posible es necesario cuidar las actitudes ante el paciente,
respetando su identidad personal, que va ms all de un diagnstico de demencia, su
capacidad de eleccin y su independencia (en la medida que esto que sea posible) y
su intimidad26.
Aqu son muy importantes las aportaciones de la Terapia de Validacin. Las
tcnicas incluidas en esta terapia fueron desarrolladas por Naomi Feil65. La terapia de
Validacin se basa en una actitud de respeto y empata con los pacientes y se
manifiesta en los siguientes principios:
Cada persona es nica y debe ser tratada como tal.
Cada persona tiene un valor propio con independencia del grado de
desorientacin o demencia. Se debe aceptar al paciente sin prejuicios.
Se ha de considerar que existe una razn tras la conducta de las
personas con demencia. La conducta observada no es slo el resultado
de cambios anatmicos ocurridos en el cerebro, sino una combinacin
de cambios fsicos, sociales y personales que tienen lugar a lo largo de
su vida.
Las conductas que aparecen se asocian normalmente con una fase de la
35

vida. Los fallos, problemas o experiencias de la vida pueden conducir a

ulteriores problemas psicolgicos.
Cuando falla la memoria reciente las personas con demencia tratan de
restaurar el equilibrio en sus vidas a travs de la evocacin de
recuerdos antiguos.
Los sentimientos negativos que sean reconocidos y validados disminuirn
su efecto negativo. La empata crea confianza, reduce la ansiedad y
restablece la dignidad.
Algunas de las tcnicas de validacin propuestas por Naomi Feil (1993) 65 seran
concentracin, usar palabras no amenazadoras, referidas a hechos y que den
confianza, parafrasear o repetir, usar polaridades, imaginar lo opuesto, realizar
reminiscencia, mantener contacto ocular prximo y sincero, emplear la ambigedad,
usar un tono de voz amable, claro y suave, observar e imitar movimientos y emociones
de las personas, relacionar la conducta con una necesidad humana no satisfecha,
identificar y usar el sentido preferido y usar la msica como forma de reforzar la
autoestima del paciente.
Las principales crticas a la Terapia de Validacin se han centrado en principios
tericos que la sustentan, su particular terminologa y el nfasis que pone en antiguos
conflictos no resueltos, devalundose las causas actuales de incomodidad y los
trastornos de conducta.
Las valoraciones de esta terapia no son concluyentes, pero es cierto que en
muchas ocasiones representan una gran ayuda para la comunicacin y el manejo del
paciente.

4.- Actividades de la vida diaria en Enfermedad de Alzheimer

El fomento de las actividades de la vida diaria se convierte en un aspecto vital
en el abordaje integral de pacientes con demencia. El progresivo deterioro cognitivo
afecta de forma irremediable a la ejecucin de las actividades diarias, por lo que una
intervencin dirigida a su fomento ayuda a los pacientes a ser durante ms tiempo
funcionalmente independientes. En este mbito son de vital importancia las
aportaciones de la Terapia Ocupacional.66
Podemos diferenciar distintos tipos de actividades que van a ser objeto de
intervencin: Podramos definir las AVD como el conjunto de conductas que una
persona ejecuta todos los das o con frecuencia casi cotidiana, para vivir de forma
autnoma e integrada en su medio ambiente y cumplir con su papel social. Podemos
36

diferenciar distintos tipos de actividades que van a ser objeto de intervencin

Actividades de la Vida Diaria Bsicas: son aquellas actividades orientadas al

cuidado de s mismo, e incluyen el nivel ms bsico de la ocupacin. Incluye la
alimentacin, el vestuario, higiene menor (lavado de manos, lavado de cara,
cepillado de pelo, cepillado de dientes), higiene mayor (uso del bao), control
de esfnter, transferencias (desde la cama a la silla de ruedas, desde la silla de
ruedas al bao, desde la silla de ruedas a la ducha, etc.).

Actividades de la Vida Diaria Instrumentales: Actividades orientadas hacia la

interaccin con el medio y que son a menudo ms complejas. Incluyen cuidado
de otros, cuidado de mascotas, uso de sistemas de comunicacin (telfono,
Internet), uso de transporte pblico, manejo del dinero, cuidados del hogar,
preparacin de comidas, ir de compras.

Actividades Productivas: Actividades que proporcionan un servicio a otro,

pueden ser remuneradas o no. Incluye actividades escolares, actividad laboral
(bsqueda de trabajo, desempeo laboral, reinsercin laboral), voluntariados.

Actividades de Ocio, Juego y Tiempo Libre: Actividad no obligatoria, elegida

voluntariamente, que produce gusto personal y que no interfiere en el
desempeo de las actividades de la vida diaria y actividades productivas.
Incluye deportes, hobbies, juegos.

5.- Intervencin en alteraciones psicolgicas y del comportamiento

en la enfermedad de Alzheimer
Las alteraciones de la conducta son habituales en pacientes con demencia. La
frecuencia y severidad de los mismos vara pero prcticamente todos los pacientes las
presentan a lo largo del curso de la enfermedad. Constituyen una fuente inagotable de
estrs y sobrecarga para los cuidadores informales precipitan la institucionalizacin del
paciente y tienen influencia en su declive cognitivo.67
El abordaje de los mismos por tanto se convierte en un hecho prioritario en
cualquier intervencin integral. El corpus terico evidencia que a pesar de existir
diversas tcnicas y tratamientos dirigidos a reducir esta sintomatologa caracterstica
en la demencia, las que mejores resultados han obtenido son las tcnicas de
modificacin de conducta. Estas tcnicas pueden ser aplicadas por una diversidad de
personas relacionadas con el paciente. El personal sanitario, los terapeutas o
37

psiclogos de los centros especializados o incluso los propios familiares cuidadores

pueden estar formados en la utilizacin de estas tcnicas.
Los trastornos psicolgicos y del comportamiento representan una de las
consecuencias de la demencia tipo Alzheimer que provocan una mayor discapacidad
el paciente y una de las mayores amenazas para la convivencia y la vida diaria, por lo
que deben ser objeto de intervencin tanto farmacolgica como no farmacolgica.
El tratamiento de los trastornos psicolgicos y del comportamiento se hace
difcil fundamentalmente por el hecho de que la capacidad de comunicacin del
paciente suele estar tan afectada que imposibilita un adecuado contacto con el
paciente.
En general una adecuada aproximacin teraputica debe contemplar tres
aspectos:

Informacin, consejos y apoyo familiar

Cambios en el entorno vital del paciente (debe ser sencillo, estable y seguro)

Ofrecer medicacin adecuado en caso necesario

Para aplicar estas tcnicas de de modificacin de conducta es necesario tener en

cuenta tres puntos clave:

Definir objetivamente la conducta que debe modificarse

Implicar a todas las personas posibles que se relacionan con el paciente

Responder

positivamente

ante

conductas

adecuadas

ignorar

las

inadecuadas.
Al igual que cuando se interviene en otro tipo de sntomas, como seran los cognitivos,
es necesario recordar que siempre ah que hacerlo con una gran flexibilidad,
aceptando que lo que puede funcionar muy bien con un paciente puede no hacerlo con
otro; deben tenerse muy en cuenta tanto la fase de la enfermedad en la que se
encuentra el paciente como las caractersticas especficas de la persona.
A continuacin se muestran algunos ejemplos de alteraciones conductuales
caractersticas en la enfermedad de Alzheimer y consejos para intervenir en ellas.
Problemas relacionados con los trastornos de memoria y la conciencia de estar
enfermo:
Cada persona reacciona de forma diferente ante las alteraciones de memoria.
Mientras algunas lo aceptan otras intentan ocultarlo, utilizando numerosas notas,
agendas,Algunos culpan a los dems o rechazan realizar tareas que hasta la fecha
hacan. Algunos pacientes presentan anosognosia, es decir no aparece conciencia de
38

enfermedad y niegan rotundamente los problemas que refieren sus allegados. Ante
estos problemas y en trminos generales se podra actuar informando a las personas
con las que el paciente se suele relacionar ms estrechamente de sus problemas de
memoria, lo que ayudar si encuentra confundido o perdido. Es importante no confiar
en la memoria reciente del paciente, intentando comprobar sus afirmaciones. Usar
ayudas de memoria en funcin de las capacidades del paciente (poner letreros en las
puertas, fotos de familiares con sus nombres,). Emplear dispositivos de localizacin
as como etiquetas de identificacin. Cuando la enfermedad avanza los olvidos
comienzan a afectar a hechos biogrficos, constituyendo los olvidos una causa
frecuente de conflictos y problemas de comportamiento. En estos casos es
fundamental no entablar discusiones con el paciente.
Las personas con trastornos de memoria suelen dejar cosas en cualquier lugar y luego
no recordar donde las han dejado. Ante esto es importante disponer de lugares donde
dejar sistemticamente objetos como llaves, monedero, gafas,Mantener la casa lo
ms ordenada posible, ya que as es ms fcil situar las cosas. Hacer que los objetos
pequeos resalten, colocndoles por ejemplo llaveros grandes. Disponer de copias de
cosas importantes (llaves, gafas,). Intentar descubrir si el paciente tiene un lugar
preferido en el que oculta las cosas. Cerrar con llaves determinados armarios o
habitaciones para limitar el campo de actuacin del paciente. Tener la documentacin
importante bien custodiada, no tener en casa grandes cantidades de dinero. Ante todo
no discutir con el paciente sino aceptar que algo se ha perdido e intentar buscarlo con
el paciente.
Agitacin y agresividad:
Debemos buscar ante episodios actuales de agresividad elementos que hayan podido
desencadenarlo o intensificarlo. Evitaremos enfrentarnos abiertamente al enfermo o
levantarle la voz. Por el contrario intentaremos ganarnos su confianza y si podemos
hablar con el le preguntaremos lo que le pasa. En ocasiones una pequea gestin
puede tranquilizarle.
Cuando no identifiquemos una demanda concreta o no podamos resolverla
mantendremos la conversacin en torno a su centro de inters y procuraremos
derivarla a otro tema ms agradable para l, ya sea progresivamente o de forma
brusca, segn el caso. Su alteracin de memoria jugar a nuestro favor y romperemos
sin lnea argumental en torno al acontecimiento estresante.
Cuando exista afasia sensitiva el enfermo puede seguir entendiendo una cara amable,
un gesto o una caricia. Un tono de voz suave y agradable ser casi siempre
interpretado como un intento de ayuda.
39

Seremos muy sensibles a la evolucin de su conducta y a los cambios que puedan

aparecer, adaptando nuestra intervencin a los nuevos datos. La intensidad y rapidez
de nuestra intervencin depender de la gravedad e impacto del trastorno.
Sino existe riesgo permitiremos la deambulacin errtica o cualquier conducta motora
que no sea grave y ayude al enfermo a descargar su tensin.
En ocasiones deberemos adoptar las necesarias medidas de proteccin del paciente
del terapeuta y del entrono.
Deambulacin errtica:
En ocasiones el enfermo deambula para seguir manteniendo un nivel de actividad sin
ningn objetivo claro. En otras ocasiones intenta alejarse de un ambiente que
interpreta como hostil o buscar algo o a alguien. A veces es un sntoma de ansiedad o
malestar. Entender la causa puede ayudar a resolver o paliar el trastorno.
En la mayora de las ocasiones no ser necesario inhibir la conducta ya que esta nos
asegurar una actividad fsica diaria, que mantendr parte de su funcionalidad.
Crearemos un entorno fsico seguro y lo ms agradable posible.
Disminuiremos el riesgo de fuga, disimulando las salidas al exterior, clausurndolas
con cierres o colocando medidas electrnicas que nos avisen de la salida del enfermo.
Preguntas y actos repetitivos:
En ocasiones una respuesta adecuada o el apoyo para ejecutar correctamente un acto
pueden evitar que los repita aunque no es lo habitual, conviene intentarlo.
Ignorar sus preguntas o actos puede evitar su repeticin cuando el objeto es llamar
nuestra atencin. En otras ocasiones, nuestra indiferencia puede irritar al enfermo y
agravar la situacin. Valoraremos lo ms indicado en cada paciente.
Podemos desviar la atencin del paciente para inhibir la conducta.
La actividad fsica puede ser una buena alternativa que desplace el acto repetitivo.
El establecimiento de rutinas de actividad puede mantener al enfermo ocupado en la
ejecucin de las actividades propuestas.
Delirios y alucinaciones:
Es necesario descartar una enfermedad aguda o un frmaco como orgenes del
cuadro y actuar en consecuencia.
Hay que definir claramente el trastorno en cuanto a tipologa, gravedad e impacto en el
paciente y su entorno. En ocasiones, cuando el enfermo convive con su delirio o
alucinacin sin ningn impacto negativo, no ser preciso una intervencin inmediata.

40

Dada la dificultad de hacer remitir el cuadro, lo primero que haremos es intentar darle
seguridad y tranquilidad.
Empezar discutiendo con el enfermo sobre la realidad de una alucinacin o delirio,
para el indiscutible, puede hacernos perder su confianza.
Intentaremos empalizar con l pero sin aceptar como real su delirio o alucinacin. Le
aportaremos marcos de referencia reales, y si es posible intentaremos desplazar su
inters a otros temas.
Depresin y ansiedad:
Cuando sea posible intentaremos corregir los factores que han desencadenado o
mantienen el deterioro anmico.
Propondremos la realizacin de actividades que les resulten placenteras al paciente
recurriendo a aficiones y gustos previos.
La inclusin en grupos de actividad puede estimular al paciente, mejorar su estado de
nimo y disminuir su ansiedad.
La realizacin de actividades artsticas y manualidades acordes a su capacidad
pueden ayudarle a expresarse y mejorar su autoestima.
La aplicacin de diferentes tcnicas psicolgicas pueden resultar de gran utilidad
(Relajacin, validacin, desensibilizacin sistemtica, etc.)

6.- Otros ejemplos de intervenciones:

Musicoterapia
Puede definirse como la utilizacin de la msica para conseguir el
reestablecimiento, mejora o mantenimiento de la salud fsica o psquica de los
individuos68. Es la aplicacin sistemtica de la msica como recurso teraputico para
estimular la psicomotricidad, la comunicacin y la expresin de emociones de los
pacientes con demencia, potenciando las capacidades rtmicas, auditivas y de
coordinacin69,70. Desde 1980 del siglo se ha ido presentando la musicoterapia como
un tratamiento recomendado para las personas que sufren Alzheimer y otros tipos de
procesos neurodegenerativos, ayudndolas a mantener las capacidades cognitivas y
funcionales preservadas y mejorando su calidad de vida71.

Psicomotricidad
La terapia psicomotriz se define como un procedimiento teraputico que tiende
a favorecer el dominio del propio cuerpo, la relacin y comunicacin con uno mismo y
con los dems objetos y personas del espacio que lo rodea 72. La psicomotricidad
intenta estimular al mximo la motricidad voluntaria y automtica, la coordinacin, la
orientacin y las funciones visoespaciales a travs del movimiento como elemento
teraputico73. Sus objetivos son el incrementar la fuerza muscular, conservar la
movilidad, el mantenimiento del esquema corporal y la coordinacin motora,
41

reconocimiento del espacio intra y extrapersonal, la mejora de la resistencia a la fatiga

y ayudar a conseguir una mayor autonoma funcional en las actividades de la vida
diaria74,75.

7.- Consideraciones finales:

En la presente monografa se ha pretendido revisar las distintas tcnicas que
se han venido aplicando en pacientes con demencia tipo Alzheimer en todos los
niveles de gravedad, incluyndose fases avanzadas de esta enfermedad (como por
ejemplo adaptaciones del mtodo Montessori) e intentando abarcar la mayor cantidad
de mbitos posible. No se han incluido las tcnicas dedicadas a familiares pero est
claro que estas sern de suma importancia si se quiere hacer una intervencin global.
En el momento actual y en ausencia de un tratamiento curativo, no cabe duda de que
la atencin al paciente con demencia requiere un abordaje multidimensional. Las
terapias no farmacolgicas, en todas sus dimensiones, pretenden disminuir el exceso
de discapacidad que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias provocan, bien
por los propios dficit cognitivos que interfieren en funciones todava preservadas, bien
por los sntomas afectivos y conductuales que deterioran el rendimiento del individuo o
bien por la respuesta del entorno que impide al enfermo desarrollar todo su potencial.
Por ello la intervencin debera dirigirse a estimular el mayor nmero posible
de funciones cognitivas preservadas en base a un conjunto de actividades
organizadas y de talleres programados adecuados al grado de deterioro cognitivo del
paciente y, por tanto, a las capacidades residuales del mismo, mediante la aplicacin
de diversas tcnicas de intervencin no farmacolgica con el propsito de retardar el
curso evolutivo de la enfermedad, sin descuidar la atencin que requieren otras
esferas de la persona (afectiva, social, familiar, conductual,)
Los beneficios de las intervenciones con terapias blandas o no farmacolgica,
como alternativa teraputica en los procesos neurodegenerativos, son conocidos
desde hace ms de medio siglo a pesar de lo cual su eficacia teraputica permanece
todava cuestionada al ser pocos los trabajos que han comprobado su efectividad con
una metodologa de estudio adecuada. Es por ello que sera necesario incrementar el
nmero de estudios que permitan determinar la eficacia de estas intervenciones
comparativamente y por separado, de manera que se pueda aconsejar su aplicacin
de una forma ms sistemtica y generalizada.

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