Sie sind auf Seite 1von 20

CAPTULO 1

INTRODUCCIN A L A TERAPIA
C O G N I T I V A COMPORTAMENTAL
C O N NIOS Y A D O L E S C E N T E S
Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Qu debe saber un terapeuta cognitivo de nios


y adolescentes?
El objetivo de esta seccin es que el lector pueda representarse q u implica ser terapeuta
cognitivo de nios y adolescentes. Para responder tal interrogante, debera decirse que para
aquel que desee dedicarse a dicho campo sera recomendable que tenga un adecuado dominio de los tres pilares sobre los cuales se asienta la terapia cognitiva: la teora, la investigacin
y la prctica clnica. Con este propsito, en primer lugar se realizar una breve sntesis de
algunas cuestiones tericas bsicas, como: qu significa terapia cognitiva?, cul es la hiptesis bsica de la terapia cognitiva? y por qu se habla de Terapia Cognitiva Comportamental
(TCC)? En segundo lugar, se revisarn algunas de las investigaciones realizadas que evalan
la eficacia de los tratamientos orientados a los jvenes, para poder responder a interrogantes
tales como: es un tratamiento eficaz para los nios y adolescentes?, cules son los tratamientos especficos para cada -astomo?, los nios presentan trastornos especficos o complejos?, todos los tratamientos pueden ser investigados? Y, qu tratamientos han mostrado
resultado para q u trastornos? En tercer lugar se mencionaran caractersticas esenciales de
la prctica clnica infanto juvenil, el rol del terapeuta cognitivo de nios y adolescentes, las
etapas de la clnica, como la psicoeducacin y el tratamiento, cmo pueden realizarse las
intervenciones cognitivas con los nios y la prevencin de recadas. Finalmente, dentro de
los aspectos clnicos, se desatacarn los criterios para seleccionar cundo intervenir con el
paciente o su familia y c m o hacerlo cuando se requiere intervenir sobre estos ltimos.

Qu significa "terapia cognitiva"?


Kendall (2000) destaca que "Es difcil, e indeseable, que u n terapeuta sea aterico
cuando disea, implementa o evala programas de tratamiento. Si bien ninguna teora

-21 -

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

da cuenta de la emocin, pensamiento o conducta humana, nos provee, sin embargo,

Veamos un ejemplo centrado en un n i o . La situacin consiste en que u n n i o de 10


aos ve a uno de sus mejores amigos que viene caminando por la vereda de enfrente.
El n i o sonre y hace el gesto con la mano para saludarlo, pero desde el otro lado no
obtiene ninguna respuesta por parte del otro joven, que sigue su camino. Esta situacin,
en s ambigua, se presta a diferentes interpretaciones. Supongamos el caso de un n i o
con tendencia a deprimirse. Podra pensar: "Seguro que est enojado conmigo. No me
quiere, al igual que el resto de mis c o m p a e r o s . Esto ocurre porque soy u n estpido y
nunca p o d r ser capaz de tener verdaderos amigos". Lo m s probable es que el nio siga
su rumbo llorando. Ahora imaginemos que se trata de u n n i o con u n estilo ansioso, con
tendencia a los pensamientos catastrficos. Podra pensar lo siguiente: " Q u terrible que
mi amigo no me salude. Se estar cansando de m? Yo h a b r hecho algo malo? Mejor
cruzo la calle y le pregunto. Aunque si lo hago puedo quedar como u n pesado. Mejor
sigo de largo. Aunque en ese caso puede pensar que me hago el superado y que no me
importa lo que sienta". Este n i o probablemente c o n t i n e con sus rumiaciones sin tomar decisin alguna y sintindose sumamente ansioso. Imaginamos ahora que el n i o
en cuestin tiene u n estilo atribucional externalizador. Probablemente piense: "Quin
se cree que es para no saludarme? Me quiere dejar como u n tarado. Esto es una falta de
respeto, a m me va a escuchar". En ese caso p o d r a sentirse muy enojado e incluso cruzar
la calle para increpar a su amigo. U n cuarto caso p o d r a ser el del n i o que suponga que
su amigo debe estar distrado y, consecuentemente, no se vea en absoluto alterado por
dicha situacin. L o que queda claro es que la interpretacin que se hace de la situacin
influir en la e m o c i n y el comportamiento de la persona (ver Grfico 1).

de una gua adecuada para toda tarea clnica". Quienes consideran la terapia cognitiva
como una gua para su prctica requerirn dar cuenta de c m o conceptualiza sta el
cambio en los d e s r d e n e s psicolgicos. Por ese motivo se realiza a q u un breve repaso de
su surgimiento, sus aspectos tericos, clnicos y grado de aval e m p r i c o .
La terapia cognitiva surgi en los aos setenta de la mano de Aaron T. Beck (1979)
como un abordaje de tratamiento para la depresin. A partir de entonces se produjeron
diversas investigaciones que probaron su eficacia para diversos trastornos, sobre todo en
los del estado del n i m o y ansiedad.
El postulado fundamental de la T C C es que "el modo en que las personas interpretan
las situaciones ejerce una influencia en las emociones y la conducta" (Beck, 2000). N o
significa esto que todo lo que uno siente depende de sus pensamientos, sino que entre
pensamiento, emocin y conducta habra urta relacin circular de interaccin mutua. Se
considera entonces que los individuos responden al significado que adjudican a las situaciones, ms que a las situaciones en s. Esto no equivale a decir que los factores cognitivos
ejerzan un rol causal exclusivo en la etiologa de todos los trastornos. Cuando se afirma que
"lo que usted piensa puede determinar lo que usted siente", significa que en la interaccin
del individuo con su entorno pueden darse una serie de acontecimientos que pueden ser
tanto positivos, neutros o negativos, y cada uno interpretar estos hechos con una serie de
pensamientos que fluyen continuamente en su mente. A esto se lo llama "dilogo interior",
y son estos pensamientos, y no los hechos, los que p o d r a n determinar su estado de n i m o .
Esto vale tanto para los jvenes como para sus padres.
Para ilustrar esto se puede citar el ejemplo de un padre que llega cansado a su hogar
luego de un largo da de trabajo y que al entrar ve a su hijo de tres aos que no se ha ido a
dormir an. Ante esta situacin el padre puede pensar: " Q u horror, este n i o nunca hace
caso, cmo es posible que no se haya dormido an? N o p o d r descansar en absoluto";
consecuentemente, enfadarse con quien debi haberlo acostado y, acto seguido, r e g a a r
al n i o y a su pareja. Aqu puede verse cmo, ante una situacin cotidiana, se presenta u n
determinado tipo de dilogo interno que le genera una emocin de enfado y, consecuentemente, su comportamiento consiste en r e g a a r a quienes lo rodean. Pero ante esta misma
situacin, otro padre p o d r a pensar: " Q u horror, el n i o a n no se d u r m i , y si m i hijo es
hiperactivo? Si es as seguramente tenga muchas dificultades en su crecimiento, y si es as,
no p o d r ser feliz?, e t c . " . Obviamente se sentira sumamente preocupado y posiblemente
consulte con el pediatra al da siguiente. Este padre presenta u n tipo de dilogo interno
donde anticipa catstrofes que lo llevan a sentirse ansioso y, consecuentemente, tomar medidas de seguridad. Finalmente, se puede pensar que otro padre, al ver la misma situacin,
simplemente pensara: " Q u suerte que a n no se haya dormido, puedo jugar un momento
con l y aprovechar para desconectarme de los problemas laborales". En este ltimo caso,
el padre presenta una serie de pensamientos que le g e n e r a r n alegra y, consecuentemente, se dedica a j u g a r con su hijo.
;

nitiva, para orientamos en semejante desafo, formula la "hiptesis de especificidad del

~22~

~23~

Grfico

1. Bunge, Gomar, y Mandil,

2008.

El problema de las interpretaciones no radica en su verosimilitud o la falta de ella,


sino en las consecuencias comportamentales y emocionales que de ellas se desprenden,
especialmente cuando el mismo estilo se utiliza frecuentemente y de modo r g i d o en
distintas situaciones. Saber c u n d o estos procesos reflejan cogniciones significativas para
el paciente puede ser una tarea compleja (Friedberg y McClure, 2002). La terapia cog-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

contenido", la cual sostiene que cada estado emocional va asociado a unas cogniciones

tos, emociones, respuestas fisiolgicas y, finalmente, la dimensin cognitiva (Sacco y Beck,

caractersticas: la depresin, a una visin negativa de s mismo, el mundo y los d e m s ; la

1995). El aspecto cognitivo del esquema se divide en: las creencias nucleares, las creencias

ansiedad, al catastrofismo, etc. (Friedbergy McClure, 2005).

intermedias y los pensamientos automticos.

La terapia cognitiva conceptualiza los desrdenes psicopatolgicos como modos de

Las creencias nucleares son representaciones de la realidad estables y profundas que

atribucin de significado o procesamiento de la informacin que tienden a ser sesgados,

las personas consideran como verdades absolutas, aunque la mayor parte del tiempo no

rgidos y desadaptativos para la persona. Por ello, su objetivo consiste en flexibilizar los

ocupen el foco de la experiencia consciente. El contenido de estas creencias suele referir

modos patolgicos del procesamiento de la informacin y de esta forma lograr que la

a definiciones negativas de la propia identidad (por ejemplo, en u n n i o depresivo, "soy

persona pueda sentir y actuar de manera m s adaptativa.

tonto") o de los otros (por ejemplo, en un adolescente con ansiedad social, "la gente es

Volviendo al caso del n i o cuyo amigo no le r e s p o n d i el saludo, es posible interro-

crtica y malintencionada").

garse acerca de cul de ellos estaba en lo cierto. A l menos con la informacin que se

En cuanto a las creencias intermedias, su contenido restringe la manera de pensar, sentir

cuenta, no es posible saberlo. Lo que queda claro es que no se puede saber a ciencia cier-

y actuar ante las demandas ambientales, de tal manera que, a partir de sus efectos en el

ta lo que el otro piensa. El nico modo de averiguarlo sera preguntarle antes de sacar

entorno, tienden a auto-confirmarse. Pueden ser de tres tipos (Beck, 1995): a) presun-

conclusiones. Esto sera un ejemplo de conducta funcional, y es lo que permite poner a

ciones o enunciados condicionales del tipo: "si... entonces..." (Ej.: "si notan que estoy

prueba los pensamientos de la persona, que es lo que se procura con las intervenciones

nervioso p e n s a r n que soy dbil, si m i ansiedad pasa inadvertida voy a ser aceptado"); b)

cognitivas. Es decir que el objetivo consiste en que aquel n i o que reaccion creyendo

reglas o expectativas (Ej.: "tengo que ser el mejor en todo lo que hago, siempre debo ser

que no serva para nada, o el que crea que su amigo se estaba cansando de l o aquel

aceptado socialmente"); y c) actitudes ("ser torpe es algo terrible").

que lo i n t e r p r e t como una afrenta personal, puedan realizar experimentos para poner a
prueba sus pensamientos y as flexibilizar sus estilos atribucionales para poder responder
de una manera m s adaptativa en p r x i m a s ocasiones.

Finalmente, los pensamientos automticos, se p o d r a decir que son m s situacionales y


especficos; suelen ser rpidos, casi imperceptibles para las personas, de carcter telegrfico y breves (ver Grfico 2).

El modo en que se interpretan las situaciones estara determinado por una serie de elementos: esquemas, creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automticos.
Los esquemas son definidos como estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, ms o menos permanentes, que guan la bsqueda, co-

Comportamiento
"evitar las situaciones
sociales"

Respuesta fisiolgica
"sudorizacin, ruborizacin"

dificacin, organizacin, almacenaje y recuperacin de la informacin (Beck y Clark, 1997).


Por lo tanto, juegan un papel fundamental guiando nuestros pensamientos, sentimientos y

Esquema

conductas mediante la interpretacin de las demandas ambientales que nos afectan.


Las personas desarrollan sus esquemas, en los cuales incluyen creencias acerca de s
mismos, los d e m s y el mundo que los rodea a partir de las experiencias infantiles, a travs
de la interaccin con el medio (Beck, 1995). Dichos esquemas pueden permanecer latentes

Emocin
"Ansiedad"

y activarse ante una situacin determinada con el correr de los aos. De acuerdo con el

j;

modelo cognitivo, los trastornos psicolgicos se caracterizan por esquemas idiosincrsicos


desadaptativos que se activan ante determinadas circunstancias y determinan el sistema
de procesamiento de la informacin (Beck y Clark, 1997). Estos esquemas tienden a ser

Creencia nuclear: "Soy torpe".


Creencia intermedia: "Si me ven nervioso me rechazarn".
Pensamiento automtico: "Notaron que estoy temblando".

rgidos, impermeables, globales y concretos. Por lo tanto, el tratamiento de los desrdenes psicolgicos incluye la modificacin de estas estructuras de atribucin de significado
mediante la desactivacin de los esquemas disfuncionales y la activacin de modos constructivos ms racionales. Los esquemas cuentan con cuatro componentes: comportamien-

~24~

Grfico

2. Componentes del esquema.

~25~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

En terapia con adultos, se estima que la modificacin de las creencias fundamentales


disminuye las posibilidades de recadas en el futuro (Beck, 1995). Debido a que en la i n -

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

mientos estructurados y manualizados; enfatiza las intervenciones basadas en el desemp e o y la prctica. A continuacin se explican cada una de estas caractersticas.

fancia los esquemas centrales se encuentran a n en formacin, siendo susceptibles a las

Una terapia orientada a la resolucin de problemas implica trabajar con el paciente en la

influencias de los entornos significativos (Gil, Reilly y Dattilio, 2005), probablemente el

capacidad de identificar un problema, generar alternativas de solucin y evaluar compe-

trabajo con los estilos de interaccin familiar, la transmisin cultural de sesgos idiosincr-

tentemente cada opcin. La capacidad de resolver problemas es una habilidad centralmen-

sicos y los patrones de aprendizaje desadaptativos suscitados en los contextos de referen-

te relacionada con la salud mental a lo largo de la vida. Esta modalidad de intervencin no

cia sea un factor de importancia para la p r o m o c i n de la estabilidad y la generalizacin

es exclusiva de la TCC, sino que muchos modelos cuentan con estas estrategias.

de los resultados en terapia cognitiva infanto juvenil (Barrett, Dadds y Rapee, 1996).

Kendall y Braswell (1993) distinguen, en la clnica con nios y adolescentes, dos grandes grupos de perturbaciones relacionadas con el modo de procesamiento de la informacin.

Cmo es la T C C con nios y adolescentes?


El abordaje cognitivo conductual de nios y adolescentes integra intervenciones de

El procesamiento puede ser disfuncional debido a la distorsin de la informacin en el


caso de los pacientes internalizadores o a las deficiencias en el procesamiento en el caso
de los externalizadores. Los primeros se caracterizan por los sntomas subjetivos, mien-

reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas con estrategias conductuales como

tras que los segundos se caracterizan por comportamientos disruptivos. El tratamiento

el manejo de contingencias y el modelado. El objetivo principal consiste en modificar o

debe apuntar a superar las distorsiones para los internalizadores y las deficiencias en el

mejorar las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales desadaptativas del n i o o

procesamiento de la informacin para los externalizadores.

el adolescente a su entorno. Friedbergy McClure (2002) sealan que aunque la T C C debe

El nfasis en lo emocional se debe a que las emociones, positivas o negativas, inciden

adaptarse a las caractersticas nicas de los nios, hay varios principios establecidos en el

en nuestra cognicin y nuestra conducta. La resolucin de problemas no es una cuestin

trabajo con adultos que t a m b i n pueden aplicarse en su tratamiento. Algunos ejemplos

puramente cognitiva, sino que e n t r a a una d i m e n s i n emocional que puede ser funcio-

de estos principios son: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado, estructura

nal o disfncional. La experiencia emocional y la capacidad de regulacin son crticas

de las sesiones (con flexibilidad acorde a cada nio), establecimiento de agenda con

para que el paciente pueda lograr u n cambio significativo durante el tratamiento.

objetivos, etc. De todos modos, dichos autores t a m b i n sealan algunas importantes d i ferencias: los n i o s no suelen acudir por su propia voluntad n i deciden cuando continuar

Asimismo, el plano social e interpersonal no puede ser dejado de lado en los tratamien-

o dejar el tratamiento, suelen presentar u n grado de implicacin menor en el proceso

tos con nios y adolescentes. Los problemas que enfrentan los pacientes frecuentemente

teraputico, presentan limitaciones, capacidades, intereses y preferencias distintas a las

son de carcter interpersonal, como por ejemplo adaptarse a la familia o al entorno,

de los adultos, menores capacidades intelectuales y lingsticas y, por l t i m o , requieren

afrontar las demandas de u n cambio de escuela o grupo de pares, etc. Si nos q u e d r a m o s

de un refuerzo explcito mayor que en el caso de los adultos. Por todo ello, se revisarn

con una teora meramente intrapsquica, no p o d r a m o s dar cuenta cabalmente del tipo

a continuacin una serie de aspectos que el terapeuta cognitivo que desee trabajar con

de problemas planteados en la clnica infanto juvenil. Particularmente, este aspecto del

nios y adolescentes d e b e r tener en cuenta.

modelo terico da cuenta de c m o y con q u fines deben ser incluidos los familiares y
pares del paciente en el tratamiento (Kendall, 2000).

Segn Kendall (2000), el modelo cognitivo considera que los elementos que influyen
en el cambio conductual son las expectativas anticipatorias asociadas al evento, las atribuciones posteriores, el procesamiento cognitivo de la informacin y estados emocionales
que a c o m p a a n al evento. Estos factores deben ser analizados a la luz de los desafos
planteados por el nivel de desarrollo alcanzado. Dicha complejidad de anlisis no puede
realizarse de un modo abstracto con los jvenes, sino que debe adaptarse a su estadio
evolutivo y contemplar las diferencias propias de cada etapa. Asimismo, afirma que la
TCC con nios y adolescentes es un modelo que cuenta con las siguientes caractersticas:
orientado a la resolucin de problemas; centrado en el procesamiento cognitivo de la
informacin; tiene en cuenta el plano emocional, social e interpersonal; emplea trata-

-26-

Los modelos de tratamiento cognitivo suelen hacer nfasis en la estructuracin y manualizacin del tratamiento, ya que u n tratamiento estructurado aspira a dar lugar a una
serie progresiva de experiencias que permitan la consecucin de u n cambio. Los manuales
definen los objetivos, las intervenciones, su ritmo e intensidad, en una secuencia lgica
hacia las metas a alcanzar. Ahora bien, si dentro de las metas pretendidas se quiere que u n
nio incorpore determinados aprendizajes, se debe hacer nfasis tambin en Izprcticay

el

desempeo (Kendall, 2000). Por ello la importancia de contar con objetivos especficos que
se quieren alcanzar y con una estructura lgica que permita incorporar dicho aprendizaje
de una manera gradual y ms eficiente. La psicoterapia debe proveer la oportunidad de

-27-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportarriental

realizar una serie de aprendizajes que normalmente no pueden ser adquiridos por medios

T C C que agregaron componentes apropiados al nivel de desarrollo relacionados con la

exclusivamente verbales como es el caso de los adultos. Por ello, practicar, hacer y ejercitar

generalizacin a los contextos clave y la inclusin de los padres para lograr dichas gene-

son parte esencial de u n proceso de cambio exitoso. Teniendo en cuenta estas particulari-

ralizaciones (Asarnow et al., 2002; Gillham, Reivich et al., 2006; Nelson et al., 2003).

dades, y siguiendo desarrollos de Stern (2002), se considera que para muchos de los nios
y familias que se presentan a consulta "las palabras no son suficientes". Por ello se da un
especial valor a la inclusin de la accin y Ja experiencia en el trabajo con el n i o y a que

A su vez, la T C C infanto juvenil est asistiendo al crecimiento de nuevos modelos que


comparten ciertos criterios. Por u n lado, los tratamientos que se enmarcan en lo que se
dio en llamar "Tercera Ola" de terapias cognitivas comportamentales (Hayes, Masuda y

la actividad sea multisensorial, incluyendo el uso simultneo de dos o m s modalidades

De Mey, 2003). Se trata de modelos similares a la T C C que cuentan con algunas diferen-

sensoriales para recibir o expresar informacin (Stern, 2002). Debido a esto, tanto el juego

cias en el abordaje de las cogniciones. Por otro lado, aquellos modelos que se sustentan

como los dibujos permiten vehiculizar gran parte de las intervenciones.

en los aportes de la psicologa positiva al abordaje preventivo y teraputico de nios y

Por ltimo, otro de los aspectos que resalta Kendall (2000) es la base emprica de las

adolescentes.

psicoterapias cognitivas. A pesar de esto, no es posible afirmar que todo tratamiento cognitivo con n i o s y adolescentes es eficaz. De hecho se dista mucho de lograrlo, aunque
la aspiracin de todo tratamiento derivado de este modelo es alcanzar la mayor eficacia
y efectividad, objetivadas en estudios empricos controlados, estadstica y clnicamente
significativos. Debido a que, como seala Vega (2008), "el legado de la infancia puede
convertirse en una carga cada vez m s pesada a medida que la persona se enfrenta a las
exigencias de la vida adulta", una oportuna intervencin psicolgica se vuelve de suma
importancia. En funcin de esta importancia, sera deseable que dicha intervencin pu-

En cuanto a la eficacia de los tratamientos cognitivos en nios y adolescentes,


lo primero que debe aclarase es que la T C C es un tipo de abordaje que suele contar con
tratamientos especficos para trastornos especficos. En este punto p o d r a formularse el
siguiente interrogante: los nios presentan trastornos especficos? La respuesta debe
abarcar diversas facetas: c m o se presentan los trastornos mentales en la poblacin i n fantil, cules son los motivos de consulta de las familias y, si es posible, evaluar la eficacia
de los tratamientos con n i o s y adolescentes. Si es as, restara indagar q u tratamientos
han mostrado ser eficaces.

diese contar con el mayor apoyo emprico posible.


En primer lugar: los trastornos de los nios estn tan claramente delimitados? Si
en adultos suele ser difcil hallar pacientes con cuadros puros, en n i o s es todava m s

La T C C es un tratamiento eficaz para los nios y


adolescentes?
Diversos autores afirman que la psicoterapia con n i o s y adolescentes creci enormemente en los l t i m o s 20 a o s (Kazdin, 2004; Jensen y Hibbs, 1996) con avances
significativos en diversas reas. Si bien a n persisten importantes interrogantes que
no han sido resueltos, como por ejemplo hallar tratamientos eficaces para determinados trastornos, se han dado importantes pasos hacia una mayor c o m p r e n s i n de
modelos p s i c o p a t o l g i c o s y se han realizado investigaciones que p e r m i t i e r o n vislumbrar opciones de tratamiento para trastornos para los cuales antes no se hallaban

complejo. Por ejemplo: de los nios que padecen trastornos de ansiedad, los que presentan solo uno trastorno ansioso son la minora (Curry, March y Hervey, 2004); de los
que padecen trastorno depresivo mayor, el 70% presenta a l g n trastorno de ansiedad
c o m r b i d o (Curry, March, y Hervey, 2004). Cuestiones similares pueden observarse con
los trastornos del estado de n i m o y del comportamiento. Teniendo en cuenta este aspecto, las investigaciones que abordan un trastorno especfico c o n t a r n con pacientes
que muchas veces puedan no ser representativos de las muestras clnicas. Sumado a esto,
p o d r a agregarse que en la niez no es posible afirmar que haya una variable nica que
aparezca como causa de la psicopatologa. Se entiende que el comportamiento est m u l tideterminado por u n n m e r o de factores causales (biolgicos, genticos, interpersonales
y ambientales) que i n t e r a c t a n contribuyendo al desarrollo patolgico.

respuestas.

En segundo lugar, los motivos de consulta infanto juveniles suelen caracterizarse por

Una muestra de estos avances es que mientras en el pasado la m a y o r a de los protocolos de investigacin eran adaptaciones de abordajes diseados para adultos (y por ende
no se guiaban por el marco de la psicopatologa evolutiva), estudios recientes fueron
desarrollados contemplando los aspectos evolutivos (David-Ferdon y Kaslow, 2008). Por

ser multiproblemticos, m s que especficos, y a l mismo tiempo incluyen diversos determinantes contextales. Consecuentemente, la investigacin en al m b i t o infanto juvenil
ser m s compleja que la que se pueda realizar con poblacin adulta.

ejemplo, un estudio realizado por Pfeffer y cois. (2002) en n i o s con d e p r e s i n utiliz


como marco de referencia la teora del apego (Bowlby, 1980) y se realizaron estudios de

~28~

N. del C: ver captulo sobre tratamientos de tercera ola.

~29~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

A partir de esto, cabe preguntarse si todo tratamiento puede ser investigado. La


respuesta es que sin duda no todo tratamiento puede ser sometido a testeo e m p r i c o ,
y es por ello que la clnica con estas poblaciones requiere de altas dosis de creatividad
y juicio clnico por parte de los terapeutas. As y todo, se cuenta con u n n m e r o cada
vez mayor de estudios que apoyan la eficacia de diversos tratamientos con n i o s y
adolescentes.

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Criterio I : Bien establecidos


1.1 Por lo menos 2 diseos experimentales entre grupos que demuestren eficacia
en una o m s de las siguientes formas:
a) Superior (estadsticamente significativo) a placebo farmacolgico o
psicolgico o a otro tratamiento.
b) Equivalente a u n tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
t a m a o s adecuados.
O bien:

Qu tratamientos han mostrado resultado para qu

c) Equivalente (o no significativamente diferente) a u n tratamiento ya

trastornos?

establecido en ex' orinientos con un poder estadstico suficiente para detectar


diferencias moderadas.

Para evaluar la eficacia de los tratamientos psicosociales se establecieron una serie de criterios de investigacin en los que fueron propuestas cuatro categoras: 1)
tratamientos bien establecidos, 2) tratamientos probablemente eficaces, 3) tratamientos posiblemente eficaces y 4) tratamientos experimentales (Chambless et al., 1996;
Chambless y H o l l o n , 1998). La Tabla a c o n t i n u a c i n provee una sntesis de los criterios
utilizados para cada una.

1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.


1.3 Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar claramente
especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.
1.5 Adecuado anlisis de los datos.
Criterio I I : Tratamientos probablemente eficaces

CRITERIOS U T I L I Z A D O S PARA CLASIFICAR LA EFICACIA DE LOS


TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES

2.1 Dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior


(estadsticamente significativo) a una lista de espera o grupo control.
O bien:

Criterio I : Bien establecidos


1.1 Por lo menos 2 diseos experimentales entre grupos que demuestren eficacia
en una o m s de las siguientes formas:

2.2 Uno o m s experimentos que cumplan los criterios para Bien establecidos
con la excepcin de haber sido realizados por investigadores independientes o
mbitos de investigacin independientes.

a) Superior (estadsticamente significativo) a placebo farmacolgico o


psicolgico o a otro tratamiento.
b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
t a m a o s adecuados.

Criterio I I I : Posiblemente eficaces


3.1 Por lo menos u n estudio demostrando eficacia suficiente en ausencia de
evidencia confiictiva.
Criterio I V : Experimental

O bien:
c) Equivalente (o no significativamente diferente) a u n tratamiento ya
establecido en experimentos con u n poder estadstico suficiente para detectar
diferencias moderadas.
1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.

4.1 Tratamientos que no han sido testeados en ensayos que r e n a n los criterios
metodolgicos.
Nota: adaptado de "Divisin Task Forc on Psychosocial Interventions reports"
(Chambless et al. 1996; Chambless y H o l l o n , 1998).

1.3 Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar claramente


Tabla 1. Criterios utilizados para clasificar la eficacia de los tratamientos psicosociales.

especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.

El Journal of Clinical Child &Adolescent Psychology ha realizado una serie de revisiones


sobre diversos tratamientos psicosociales para nios y adolescentes basados en evidencia.

1.5 Adecuado anlisis de los datos.

Se incluyeron los trastornos depresivos unipolares (David-Ferdon y Kaslow, 2008), los


trastornos de ansiedad, estrs post traumtico, trastorno obsesivo compulsivo (Barrett,

-SO-

-31-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Farrell, Pina, Peris y Piacentini, 2008), entre otros. Para las diversas revisiones tomaron
como referencia los criterios establecidos por Chambless, (1996) y Chambless y Hollon
(1998). A continuacin, en la Tabla 2, se mencionan algunos de los tratamientos que han
sido objeto de estudio, j u n t o con el grado de evidencia con que cuentan; muchos de ellos
se desarrollarn en detalle en los captulos siguientes.
Diversos autores han cuestionado la i m p l e m e n t a c i n de tratamientos manualizados
basndose en la idea de que no se puede suponer que lo que sirve para uno sirve para
otros y que el terapeuta d e b e r a adaptarse a las necesidades de cada paciente. A l respecto, Chambless (1996) justifica la importancia de contar con tratamientos manualizados
por dos motivos. En primer lugar, el tratamiento manualizado provee una informacin
que hace posible determinar si el abordaje puede ser utilizado en su integridad; y en
segundo lugar, el uso del manual permite a los profesionales e investigadores saber si
el tratamiento consiste en procedimientos que demostraron eficacia. Los manuales son
lincamientos a seguir que describen procedimientos, estrategias que ya fueron probadas
y en ciertas instancias proveen marcos tericos a los que se puede recurrir. En lo que a
nios y adolescentes se refiere, cabe resaltar las palabras de Kendall (2000), quien hace
nfasis en la importancia de la confeccin de manuales clnicamente amigables que puedan ser usados en la prctica de modo flexible y sensible. Puede ser muy interesante
discutir sobre la importancia o no de los manuales, pero para la p o b l a c i n con la que
trabajamos sera m s importante continuar la b s q u e d a de respuestas teraputicas para
los d e s r d e n e s que actualmente carecen de tratamientos que hayan probado a l g n tipo
de eficacia.
Como se m e n c i o n anteriormente, las problemticas de la clnica infanto juvenil suelen
ser complejas y con mltiples agentes involucrados, lo cual dificulta la realizacin de estudios. Esta dificultad puede llevar a que los conocimientos en este campo se demoren en
llegar. Generalmente los clnicos deberan realizar una formulacin del caso y seleccionar
el mejor abordaje para ayudar al paciente en todos los procedimientos en los cuales el psiclogo es competente. As como tambin los profesionales deberan mantenerse informados acerca de los avances de los tratamientos, incluyendo aquellos con soporte emprico;
mantener sus propios conocimientos clnicos y aprender nuevos procedimientos para fortalecer las reas en las que son competentes y se d e s e m p e a n . Ya que existen limitaciones
en la cantidad de tratamientos que un clnico puede manejar con excelencia, es de vital i m portancia saber c u n d o un tratamiento puede ser el m s adecuado. Para ello es necesario
un conocimiento de los tratamientos validados y de sus bases cientficas.

~32~

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Trastorno

Etapa
evolutiva

Ansiedad

Posiblemente
eficaz

Probablemente
eficaz

1*

TCC individual

Barret et al. (1996); Flannery-schroeder y Kendall (2000);


Mendlowitz et al. (1999); Rapee et al. (2006)

TCC grupal

(Barren, 1998); Flannery-Schroeder y Kendall (2000);


Mendlowitz et al. (1999); Rapee et al. (2006)

Cohn, Deblinger, Mannarino y Steer (2004); Cohn y


Mannarino, 1996, (1998); Cohn, Mannarino y Knudsen,
(2005); Deblinger, Lippman y Steer (1996); Jaberghaderi,
Greenwald, Rubin, A., Zand y Dolatabadi (2004); King et
al. (2000); Kolko (1996)

TCC centrada
en Trauma

Estrs post
traumtico

Kataoka et al. (2003); Stein et al. (2003)

TCC grupal en escuelas

EMDR Desensibilizacin y
reprocesamiento
por movimientos
oculares

Trastorno

Etapa
evolutiva

Obsesivo
compulsivo

Comportamiento disruptivo

Cita

Bien
establecido

Bien
establecido

Probablemente
eficaz

Posiblemente
eficaz

Chemtob, Nakashima y Carlson (2002); Jaberghaderi et


al. (2004)

Cita

Ninguno

Nios

Ninguno

TCC individual

POTS (2004)

TCC + Sertralina

POTS (2004)
TCC individual
focalizada en la
familia

Barrett et al. (2004)

TCC grupal
focalizada en la
familia

Barret et al. (2004)

Grupo de
entrenamiento para
control del enojo

Feindler, Marriott y Iwata (1984)

Programa de
entrenamiento a
padres

Webster-Stratton y Hammond (1997)

Entrenamiento
a padres+
entrenamiento a
nios

Webster-Stratton y Hammond (1997)

Entrenamiento a
Weiss, H a r r i s , Catron y Han (2003)
docentes + padres
+ nios
Adolescentes

Ninguno

MST (terapia multisistmica)

Henggeler y Lee (2003)

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Cmo es la prctica clnica de la TCC con nios y


adolescentes?

&

e
2

o
U

~~r

O)

= - i
S 5
O ~
-

Tal como se destac anteriormente, la intervencin sobre el procesamiento individual de

i-i

portamentales (Beck y Clark, 1997). Las intervenciones en la clnica cognitiva se efectan a

ti

tcnicas de cuestionamiento guiado inspiradas en la mayutica socrtica y la realizacin de

13

"tareas para el hogar" estructuradas a la manera ele experimentos, con el fin de corroborar

" -o
O o

. . Si

p7;mo colaborativo". Es una relacin en la cual terapeuta y paciente trabajarn juntos, como

: u
ra

un equipo, en busca de evidencias que les permitan someter a revisin aquellas creencias dis-

ra ~

ra _-> ra

.2 O. M

E
o
.i)

ra

rao Q
3 5,

OJ

i i

U
O ra

que puede suponer un desafo para establecer una relacin de cooperacin; b) el desarrollo

l)

8 "a

intelectual, el cual ser determinante para la seleccin de intervenciones que se realizarn.

c Si

estadios evolutivos delimitados por Piaget e Inhelder (1993): el preoperatorio, operato-

Si 1
1

rio concreto y operatorio formal. Con aquellos nios que se encuentran en el estadio de

R O"
B o ra "o ~N

O u u
c
3

a
9
E

S
e B

N
C3

".. '2
ra ~ ra

Cu o
O

re <

T3

re

E
O

5 C

-S
o .3

JJ o

-o ' i ?
re C
o. re

>

O- - i
<

intervenciones conductuales y se d e d i c a r un nfasis mayor en el trabajo con los padres.


Por otro lado, en aquellos nios que se encuentren en u n nivel de pensamiento ope-

5J

F -2

estos casos, el nfasis en el trabajo con los padres p o d r a ser menor que el mencionado
parte de ellos a lo largo del tratamiento.

ciones cognitivas simples (modelados, entrenamientos en auto-instmeciones, etc.). En


anteriormente, aunque seguramente se requerir de una considerable intervencin por

'= ~

2 -a
,2 ^3 | |

debido la elevada limitacin para el trabajo cognitivo se d a r mayor importancia a las

S "
us e 5

bales. Es decir que en el caso de los nios con u n nivel de pensamiento pre-operatorio,

trabajo cognitivo es moderado, estando capacitados para el trabajo con ciertas intervenb
u
S

o C
v ra
=- ra v
o u 9"

desarrollo preoperatorio (aproximadamente de los dos a los siete aos), donde el pensamiento es concreto, ilgico y egocntrico, se encuentran restricciones que interfieren en

ratorio concreto (siete a once aos aproximadamente) el grado de limitacin para el

5 B .S
c -a
W ra

Con respecto al desarrollo intelectual, puede resultar til tomar como referencia los

el beneficio que los n i o s pueden obtener de psicoterapias enfocadas en los aspectos ver-

.5

o. 3

u
1

funcionales. Llevar a cabo esta modalidad de relacin con los nios y adolescentes presenta
una serie de dificultades debido a las limitaciones relacionadas con: a) la escasa motivacin
para realizar el tratamiento y la capacidad de comunicacin que presentan los pequeos, lo

O 3 "O

h a.

a
3 o
a id

o o 3
U c u
CL _ re
M

o ~ B

45

I1 ral
^
c o Z
u -a t

13
_Q

experiencia. Este tipo de vnculo teraputico es definido por Beck y Clark (1997) como "em-

o lsar los presupuestos a partir de los cuales el sujeto adjudica sentido a su mundo de

. T3

co ra

ti

travs de la psicoeducacin, la implementacin de registros organizados de pensamientos,

t *J

O)

u ai

informacin presenta importante incidencia sobre las manifestaciones emocionales y com-

ra

". .3

-8

Z 2

Finalmente, en n i o s con un pensamiento de nivel operatorio formal (once aos en


adelante aproximadamente) el grado de limitacin cognitiva es bajo, ya que cuentan con
la capacidad de trabajar categoras abstractas y clases lgicas. En estos casos se p o d r

Tafta 2. Tratamientos psicosociales y su apoyo emprico.

~36~

-37-

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

complejizar la auto-observacin, profundizar y generalizar el auto-cuestionamiento e i m -

Las dificultades que puedan presentar los nios y adolescentes para el trabajo orien-

plementar de manera independiente una lgica hipottico-deductiva. Se d a r lugar al

tado al cambio cognitivo estn intrnsecamente relacionadas con la modalidad de proce-

trabajo sobre la base de intervenciones m s complejas: se cuentan entre estas el registro

samiento de la informacin de cada joven. Como se m e n c i o n anteriormente, Kendall

de pensamientos automticos disfuncionales, el auto cuestionamiento, la refutacin o

(2000) diferencia dos tipos de patologas usuales en la clnica infanta-juvenil: por u n

validacin de los mismos a partir de experimentos guiados, etc. La intervencin con los

lado, las patologas en las que preponderan el dficit cognitivo y, por el otro, aquellas en

padres ya no ser tan indispensable como en los casos anteriores, aunque por supuesto

las que resaltan las distorsiones en el procesamiento de la informacin.

que de acuerdo con las problemticas, en ciertos casos puede ser tanto o m s necesaria
que en el caso de n i o s menores (ver Tabla 3 a continuacin).

Los n i o s con trastornos externalizadores se caracterizan por u n dficit cognitivo,


por la falta de u n procesamiento cognitivo efectivo, observable, por ejemplo, en el n i o
desatento que se aproxima a u n problema de modo impulsivo e irreflexivo (Kendall y

Estadio del desarrollo

Grado de limitacin

Intervencin
con los padres

Asimilacin
de intervenciones

Pre-operatorio

Alto

Conductuales

Indispensable

Operatorio Concreto

Moderado

Conductuales

Considerable

lado o al otro. Simplemente, entre la pelota y su pie no hay un proceso reflexivo en el que

Bajo

considere que tiene c o m p a e r o s de equipo que t a m b i n quieren jugar, n i reglas a seguir,


etc.; la satisfaccin que a l le genera patear la pelota es m s fuerte que cualquier otro
proceso mental. En este grupo de pacientes, con trastornos externalizadores, predomi-

Cognitivas simples
Operatorio Formal

Braswell, 1993). Por ejemplo, el n i o que durante u n partido de ftbol patea la pelota
para todos lados sin importarle a donde se dirige n i las consecuencias de patear a u n

Conductuales y cognitivas

De acuerdo con el caso

nan las problemticas basadas en la agresividad y el comportamiento disruptivo. Dentro


de los trastornos de tipo externalizadores se encuentran el trastorno oposicionista desa-

Tabla 3. Bunge, Gomar, y Mandil,

2008.

fiante, el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, el trastorno disocial,
etc. Segn Barkley (1998), el T D A H se caracteriza por presentar fallas en la inhibicin

De todos modos, hay excepciones a la regla; no siempre se pueden realizar afirma-

de la respuesta, y esto incide de forma negativa en cuatro funciones neuropsicolgicas: la

ciones absolutas. Por ejemplo, Furr y Kendall (2006) reportan u n estudio de caso n i c o

memoria de trabajo; a u t o r r e g u l a c i n de la motivacin y del afecto; internalizacin del

en el cual, modificando y simplificando las intervenciones, se le realiz terapia cognitivo

lenguaje; y los procesos de anlisis y sntesis. Es por ello que los n i o s y adolescentes

comportamental a una n i a de 8 aos de edad con retraso madurativo. Los resultados

con este trastorno pueden carecer de conciencia del tiempo, no ser capaces de utilizar las

prometedores llevaron a los autores a hipotetizar que, con las debidas flexibilizaciones,

experiencias de otros para aprender y pueden tener dificultades para analizar, planificar

se p o d r a implementar el modelo con n i o s con limitaciones cognitivas.

y organizar su conducta. Debido a esto, en los casos de nios externalizadores el nfasis


del trabajo estar orientado a proveer al n i o herramientas destinadas a ejercitar las

La T C C asume que el individuo tiene la capacidad de diferenciar entre pensamiento


racional o irracional, lgico o ilgico. Los pacientes adultos, al identificar los pensamientos irracionales, pueden comprender sus inconsistencias. En el caso de los n i o s peque-

funciones de control ejecutivo poco desarrolladas. Se incluyen estrategias de autocontrol,


destinadas a que puedan detenerse y pensar alternativas y/o entrenamiento en resolucin
de problemas (Kendall y Braswell, 1993).

os esto no suele ser una tarea posible o sencilla.


En primer lugar, presentan dificultades en diferenciar los pensamientos de los hechos, es decir que toman las interpretaciones de sus experiencias como hechos en s. Del
mismo modo, presentan dificultades para diferenciar pensamiento, e m o c i n y conducta.
Ms a n , la posibilidad de cuestionar los pensamientos resulta una tarea sumamente
compleja que no todos los n i o s son capaces de hacer. De hecho, algunos autores, como
Knell (1999), prefieren considerar el pensamiento disfuncional en los n i o s como maladaptativo, lo cual es importante, ya que puede resultar p r o b l e m t i c o considerar como
distorsiones cognitivas las modalidades de procesamiento que son normales a determinado nivel del desarrollo evolutivo.

~38~

Por otro lado, aquellos nios que presentan trastornos internalizadores, como los
trastornos de ansiedad y del estado del n i m o , se caracterizan p o r u n procesamiento
distorsionado de la informacin. Distorsin cognitiva se refiere a la creencia o actitud
fundada en una lgica irracional o a u n procesamiento sesgado de la informacin, el cual
lleva a que se interpreten diversas situaciones bajo una misma ptica. Las distorsiones
cognitivas no necesariamente son disfuncionales; uno puede tener creencias que sean
distorsionadas, por ejemplo: " m i equipo es el mejor del mundo", sin que ella genere
limitacin n i dificultad en el comportamiento o desarrollo de la persona. Sobre este tipo
de creencias no se realiza n i n g n tipo de intervencin. Con las distorsiones que se trabaja

~39~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

es con aquellas que generan una disfuncin a la persona. Por distorsiones cognitivas disfuncionales se entiende aquellas que llevan a un malestar clnico, limitan el d e s e m p e o

Estilo atribucional

Caractersticas

social, familiar o a c a d m i c o de u n joven. Por ejemplo, si un n i o cree que est en peligro


al no estar a c o m p a a d o por la madre, correra el riesgo de limitar su vida social; si u n

Psicopatologa

nio cree que no hace absolutamente nada bien, limitara su bienestar anmico; o creer

Internalizador

Externalizador

Trastornos de ansiedad y

Trastornos de conducta,

del estado del nimo

que para tener un buen d e s e m p e o acadmico debe controlar cien veces la mochila antes
de salir del hogar muy posiblemente afecte su rendimiento en la escuela. Entonces, si un

Impacto en el entorno

Dependencia

Ejemplos de creencias
tpicas

"No sirvo para nada"

"Me quieren perjudicar"

"... y si me sale mal"

"Me lo hacen a propsito"

Genera tensin con los adultos y


docentes

n i o constantemente interpreta las situaciones con u n sesgo hacia el peligro o el riesgo,


anticipando catstrofes, muy posiblemente sufra elevados niveles de ansiedad; si, por el
contrario, sesga la interpretacin hacia una visin negativa de s mismo su futuro y su

oposicionista desafiante, dficit


de atencin

"Qu van a pensar de m?"

entorno, posiblemente se sienta decado a n m i c a m e n t e . En la prctica clnica con estos


casos, se apunta a generar tanto experiencias en el consultorio como tareas para el hogar
o la escuela que permitan precipitar un cambio cognitivo y el cuestionamiento de las

Tabla 4. Caractersticas de los estilos atribucionales.

interpretaciones disfuncionales. A l respecto del estilo atribucional, una manera sencilla


de ejemplificarlo tanto a los pacientes de corta edad como a sus familiares puede ser el
paralelismo con los lentes. El terapeuta puede contar con lentes de distintos colores en
su consultorio, por ejemplo, los oscuros representaran el estilo atribucional negativo, los
rojos el catastrfico y los espejados el externalizador. Es posible realizar diversas actividades con los lentes que sern ejemplificadas en secciones posteriores, pero lo que se desea
destacar es que el objetivo de la terapia consiste en que las personas puedan comenzar a
interpretar las situaciones desde distintas pticas que les sean m s funcionales al paciente. A continuacin se detallan las caractersticas principales de los pacientes con estilos
atribucionales externalizadores e internalizadores (ver Tabla 4).
Estilo itribucional
Caractersticas

Internalizador

Externalizador

Distorsiones cognitivas

Dficit cognitivo

Cul es el rol del terapeuta cognitivo?


Kendall (2000) afirma que el terapeuta cognitivo conductual debe adoptar una postura activa cumpliendo diversas funciones como las de diagnosticador, consultor y educador. Los diferentes momentos y problemticas r e q u e r i r n del profesional tratante la
flexibilidad necesaria para alternar entre estas formas de trabajo. Es posible agregar una
cuarta funcin a las mencionadas por Kendall (2000). La misma sera la de mediador y
adquiere especial relevancia al momento de trabajar con familias y escuelas. A continuacin se describe con mayor detalle q u implica cada uno de estos roles.
Por diagnosticador se entiende que el r o l del terapeuta implica valorar mltiples fuentes de informacin (padres, hermanos, docentes, mdicos y el paciente mismo) para
poder realizar una adecuada sntesis de la situacin e ir m s all de la informacin mera-

Procesamiento cognitivo
ms frecuente
Grado de control

Excesivo

Escaso

Emociones

Temor,

Irritabilidad,

predominantes

ansiedad,

ira,

desnimo,

furia

irritabilidad
Comportamientos
predominantes

mente comunicada por los padres o los distintos partcipes del problema. Por ejemplo, si
una madre afirma que su hijo no hace absolutamente nada bien, que no le ve futuro, etc.,

Evitacin,
conductas de reaseguro,
aislamiento

el terapeuta d e b e r a evaluar si esa descripcin es acorde a la situacin o si, p o r ejemplo,


es propia de una madre deprimida; o si los padres del adolescente describen a este como
rebelde y discutidor, el terapeuta debera considerar los estilos de crianza que estos u t i lizan, ya que puede que el comportamiento del joven se deba a un control excesivo por
parte de los padres m s que a u n problema de conducta en s. Si llega a consulta un n i o
con dificultades para comunicarse, puede que se deba a cuestiones de ansiedad social o

Agresiones,

a un trastorno generalizado del desarrollo. Es decir, no solo se evala al n i o p o r el que

desafo,
desobediencia, impulsividad

se consulta, sino que es imprescindible considerar a todas las partes involucradas en la


problemtica del n i o por el cual se realiz la consulta e i r m s all de la p r i m e r a informacin que se recibe.

~41~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

La funcin de consultor consiste en u n modalidad de trabajo colaborativa con el pa-

todos sus males, ninguna de las partes t o m a r las medidas necesarias para generar u n

ciente en la b s q u e d a de soluciones. No se le da la solucin a sus problemas, sino que se

cambio que beneficie tanto al n i o como a ellos mismos. Entonces, el r o l del terapeuta

lo ayuda a que encuentre maneras de hacerlo por s mismo. Siguiendo el viejo proverbio

consistir en que todas las partes involucradas trabajen en conjunto, responsabilizn-

chino, el objetivo no es entregarle pescado, sino que aprenda a pescar. Es una relacin

dose y sin culpabilizar a los otros. Para lograr esto, el terapeuta d e b e r clarificar malos

de colaboracin donde el terapeuta juega el r o l de coach y el n i o es alentado a arribar

entendidos, facilitar la comunicacin entre partes, evitar los "telfonos descompuestos",

a sus propias soluciones. Ser consultor y colaborador implica hacer cosas juntos. Por

lograr que las partes empaticen entre s, etc. Dicho rol se vuelve todava m s importante

ejemplo, intentar comprender por q u el paciente siente tanta vergenza al estar frente

en aquellos casos donde no se encuentran los resultados esperados, ya que es entonces

a situaciones desconocidas puede implicar que el terapeuta sugiera salir del consultorio

donde se a c e n t a n los cuestionamientos hacia los otros. Aqu la difcil tarea de mantener

en b s q u e d a de alguna situacin novedosa para que juntos puedan observar y trabajar en

cohesionado al conjunto de actores involucrados se vuelve m s ardua y el terapeuta mis-

la c o m p r e n s i n del problema; si en dicha situacin el n i o descubre que surgen pensa-

mo puede caer dentro de este circuito de culpabilizaciones. Llegado este punto, puede

mientos catastrficos acerca de lo que p o d r a n estar pensando las personas de alrededor,

ser til que las partes comprendan que no siempre se obtienen los resultados esperados

podra afirmarse que juntos lograron comprender mejor el p o r q u de sus reacciones. Del

aunque se hagan todos los esfuerzos necesarios. El profesional no cuenta con respuestas

mismo modo t e n d r n que trabajar juntos en la s u p e r a c i n de las mismas, y en este punto

para todas las problemticas en salud mental. Es en estos momentos, m s que nunca,

el terapeuta cognitivo debe asumir que no puede saber c m o lograrlo pero que pueden

en los que para lograr u n adecuado manejo de las dificultades se requiere que familia,

probar algunas alternativas que fueron tiles para otros n i o s . Entonces, el terapeuta

paciente, escuela y terapeuta puedan trabajar para favorecer la resolucin colaborativa

asume un rol de consultor y colaborador en la b s q u e d a de la c o m p r e n s i n de las experiencias internas y de su resolucin.

de problemas (Green y Stuart Ablon, 2006.). Con este fin se apunta a definir los problemas a enfrentar de manera concreta y factible de ser resuelta entre todos. Para ello es
importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la participacin activa en el

El r o l de educador es aquel que provee ciertas estrategias para aprender determinadas

tratamiento y diferenciar el trastorno a tratar de la identidad del n i o y/o adolescente.

habilidades cognitivas y comportamentales, con el fin de que el joven aprenda a afrontar


las situaciones conflictivas por s mismo. Esto incluye evaluar cules son las fortalezas
del paciente e intentar maximizarlas. Cabe desatacar que al decir educador no se hace
referencia a una simple transmisin de conocimiento, sino que implica lograr por parte
del aprendiz u n compromiso con el proceso de aprendizaje y una a d e c u a c i n a su nivel

Cmo son las etapas de un tratamiento cognitivo


comp ortamental?

evolutivo. Es por ello que u n intercambio meramente verbal con los n i o s p e q u e o s


seguramente no sea la mejor forma de d e s e m p a a r este r o l . Si, en cambio, se puede
lograr que el n i o dibuje el concepto que se quiere transmitir, que realice a l g n cuento
o historieta con aquello que se desea ensear, que lo acte en u n juego de roles, que lo
pueda explicar a otros, etc., entonces posiblemente s se est logrando u n aprendizaje
significativo en el n i o .
La cuarta funcin sugerida en el trabajo con pacientes infanto juveniles, la de me-

Diagnstico y conceptualizacin del caso


Debido a que los abordajes de la T C C son especficos para cada trastorno, l o primero
que debe realizarse cuando consultan los padres ser la evaluacin diagnstica. Para ello
se pueden realizar entrevistas clnicas con los padres, con la escuela y con el paciente. Se
cuenta tambin con diversos instrumentos diagnsticos, como escalas y cuestionarios que
permiten recabar informacin acerca de la sintomatologa del paciente y de su intensi-

diador, no siempre ser necesaria. Pero cuando s lo es, ejercerla con precisin puede

dad. Cabe aclarar que si bien los tratamientos cognitivo comportamentales fueron dise-

ser determinante en el curso de u n tratamiento. El terapeuta de n i o s y adolescentes

a d o s para trastornos especficos, muchos pacientes no presentan u n trastorno mental.

con frecuencia se ver frente a la presencia de desacuerdos o disputas entre los padres,

Los sistemas de diagnstico reconocen esto, y es por ello que diferencian los trastornos

sus pacientes y la escuela. Estas disputas suelen requerir ser resueltas para lograr una

de otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, tales como la relacin

evolucin favorable del cuadro del nio. Si los padres consideran que el problema de

paterno-filial, relacin entre hermanos, problemas acadmicos o problemas biogrficos

conducta de su hijo se debe a las metodologas de sus docentes, si estos suponen que el

como los asociados con las distintas etapas del desarrollo u otras circunstancias vitales.

nio se comporta inadecuadamente por la falta de una crianza consistente en el hogar,

En estos casos, el tratamiento no est estipulado de antemano y se ir desarrollando "ar-

y si el n i o considera que tanto sus padres como sus docentes son los responsables de

tesanalmente". Debido a que no se puede realizar el diagnstico de u n trastorno mental,

~43~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

cobra un importante papel la conceptualizacin del caso que se realice. La misma brinda

de la relacin existente entre pensamiento, emocin y conducta; y 4) reestructuracin


cognitiva.

una gua al tratamiento y provee al terapeuta el marco necesario para comprender al


paciente. Una suerte de hiptesis acerca del modo en que el paciente lleg a desarrollar
su trastorno psicolgico, los aprendizajes y las experiencias tempranas que contribuyen a

1. Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones: u n p r i m e r requisito para


poder comunicar las emociones consiste en poder reconocerlas. Suele ocurrir que los n i -

sus problemas actuales, los factores que contribuyeron a que sus problemas no se hayan

os apelan a los calificativos: "bien" o "mal" para describir la totalidad de las emociones

resuelto, creencias y pensamientos acerca de s mismo y de los d e m s . El lector puede

que pueden sentir. Algunos nios no diferencian emociones como tristeza, aburrimiento

remitirse al captulo 2 para profundizar sobre esta etapa.

o enojo; y lo mismo ocurre con las emociones positivas, no suelen diferenciar la alegra,
la tranquilidad, la satisfaccin, la euforia, etc. Por ello, uno de los primeros pasos consis-

Psicoeducacin

tir en proveerles u n amplio repertorio de emociones con sus respectivos nombres para

Cuando un n i o y sus progenitores llegan a la consulta, suelen traer intentos previos


de solucin, j u n t o a hiptesis explicativas acerca del origen del malestar. La psicoeducacin implica u n proceso de ida y vuelta en el que se indaga las hiptesis previas y se
contrastan con la informacin resultante de la evaluacin, utilizando u n lenguaje acorde
al nivel y posibilidades de c o m p r e n s i n de cada integrante del sistema.

que puedan identificarlas y diferenciarlas, para luego poder trabajar en c m o hacer para
modificar los estados emocionales. Para lograr este primer paso pueden realizarse mltiples intervenciones. El uso de caritas dibujadas con acertijos referidos al tipo de expresin y su motivacin resulta c o m n a estos fines, mirar revistas e identificar las emociones
de las personas fotografiadas en ellas, juegos en los que terapeuta y paciente simulan los
rostros correspondientes a cada emocin, etc.

Esta etapa posterior a la evaluacin diagnstica consiste en darle al paciente una


breve explicacin acerca de: a) el trastorno: posibles factores causales, cuan frecuente es

2. Identificacin y monitoreo de los pensamientos automticos (PA): en todo trata-

en la poblacin, principales caractersticas de la sintomatologa, etc.; b) el tratamiento:

miento cognitivo, uno de los pasos esenciales consiste en orientar al paciente en la de-

cules son las alternativas disponibles, criterios para elegir uno u otro y aspectos bsicos

teccin de los autodilogos e imgenes disfuncionales que se suscitan en las situaciones

como las tcnicas que se p o d r a n utilizar y la duracin estimada. Todo esto es de suma

problemticas para luego poder cuestionarlos. Sin embargo, dicha tarea puede resultar

importancia para desarrollar una slida relacin teraputica. Permite disminuir la asi-

un inmenso desafo en la clnica infanto-juvenil. Debido a esto, suelen realizarse ciertas

metra de conocimiento entre el clnico y los consultantes, y les otorga a estos ltimos

maniobras que no son necesarias con pacientes adultos.

elementos para tomar decisiones fundamentadas. En la clnica infanto-juvenil, debido a

U n primer aspecto a considerar es que suele ser m s sencillo para el n i o identifi-

que suelen estar implicados en el problema miembros de la familia, escuela, otros pro-

car posibles pensamientos en otros m s que en s mismo. Para ello se pueden realizar

fesionales, etc., se recomienda considerar q u informacin se da a cada quien, con q u

globitos de pensamientos en blanco y posarlos sobre fotos de personajes en revistas y

fin y de q u manera. Se requiere cautela para lograr el equilibro adecuado entre brindar

pedirle al n i o que diga q u pueden estar pensando (similar a l o que se realiza con las

informacin que sea til a las partes involucradas y a la vez proteger la intimidad de los

emociones, pero esta vez lo que se pide es el contenido del pensamiento m s que el

pacientes y sus grupos familiares.

sentimiento de dicha persona). Tambin se pueden utilizar vietas con "globitos de pen-

Intervenciones cognitivas

pensamientos en otros, se le puede pedir que intente reconocerlos en el terapeuta o en l

samiento vacos" o historietas con ilustraciones. Una vez que el n i o puede reconocer los

Si consideramos que "no hay mejor maestro que la experiencia", la terapia con nios
y adolescentes debe apuntar a un aprendizaje experiencial. Es decir, que el n i o aprenda
a travs de la accin, aplicando tanto en el consultorio corno en su m b i t o natural las

mismo en situaciones de juego o situaciones que no sean conflictivas. Al n i o le resultar


ms fcil identificar y comunicar los pensamientos que tuvo en situaciones que le fueron
favorables, como por ejemplo:

estrategias aprendidas durante la terapia. Para ello, el terapeuta debe desarrollar el en-

T: Dices que te sentiste muy contento cuando te aprobaron en la evaluacin de ma-

trenamiento en habilidades de una manera que resulte amigable para el paciente.

temtica, es as?

Algunas de las estrategias para el cambio cognitivo que se siguen en los abordajes
teraputicos son las relacionadas con: 1) entrenamiento en el reconocimiento de emociones; 2) identificacin y monitoreo de pensamientos automticos; 3) reconocimiento

~44~

P: S, estaba muy contento.


T: Q u pensaste cuando te dieron la nota?
P: Que estaba feliz.

~45~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

T: Bien, recuerda que feliz es una emocin, pero que te dijiste a t i mismo en cuanto

se pueden utilizar marionetas caracterizando auto-verbalizaciones positivas ante situa-

viste la nota?

ciones estresantes, historietas con globos con textos psicoeducativos o vacos para que el

P: Ahhh, s. Pens: "vamos, soy un genio".

paciente los llene, realizar cambios de roles donde el n i o caracteriza al personaje o una

Una vez que el n i o pudo identificar los pensamientos en otros y en s mismo en

situacin temida, etc. Con preadolescentes, es posible simplificar e incluir ilustraciones

situaciones favorables, es posible intentar que identifique q u pensamientos suele tener

alusivas en los clsicos registros de pensamiento. Se intenta que el paciente comprenda

en situaciones problemticas. Para ello se suele comenzar por revisar la l t i m a vez que

que la interpretacin que realice de la situacin influir en su estado emocional y que, si

se sinti as utilizando registros simplificados y a p o y n d o s e en grficos o ilustraciones

modifica dicha interpretacin, su estado emocional t a m b i n puede cambiar. A continuacin se ilustra un grfico sencillo para ejemplificar el concepto (ver Grfico 4).

realizadas en conjunto.
3. Reconocimiento de la relacin existente entre pensamiento, e m o c i n y conducta:
los pasos previos apuntan a que el paciente comprenda c m o pensamiento, e m o c i n y
conducta se influyen mutuamente; que dichos f e n m e n o s son procesos interrelacionados. Para que el paciente participe activamente del tratamiento e incorpore la metodolo-

C:

A: Situacin

ga colaborativa de trabajo, debe comprender que los nexos entre estos factores pueden

^^^^^^^^^^

ser parte esencial de sus trastornos. Para ello pueden realizarse las mismas estrategias
mencionadas en los pasos previos, pero esta vez utilizadas en conjunto. Es decir, si se est
trabajando con i m g e n e s de revistas, se le puede preguntar q u estn pensando dichos

Apoyarse en grficos que hagan ms visible el concepto es de suma utilidad. A


continuacin se muestra un grfico sencillo en el que se detalla cada uno de estos ele-

mentos. Los cuadros en blanco pueden ser completados con dibujos realizados por el
mismo nio o con palabras, de acuerdo con su nivel evolutivo (ver Grfico 3).

Grfico

4. Grfico de pensamientos alternativos.

Tomado de Bunge, Gomar y Mandil

Pensamiento

Situacin

Emocin

C:

"O

personajes, c m o se sienten al pensar ello y q u hacen consecuentemente.

(2008).

Conducta
Dichos conceptos pueden ilustrarse realizando juegos con anteojos que representen
los estilos cognitivos. Ante una misma situacin, paciente y terapeuta pueden i r m i r n dola con distintos anteojos,

realizando interpretaciones de acuerdo con el color de la

lente que tiene en ese momento.

Otras intervenciones
Grfico

3. Registro de pensamientos simplificado.

Como se m e n c i o n anteriormente, la T C C incluye intervenciones del modelo conductual y de otros enfoques tericos como el interpersonal, por l o cual es posible en-

El objetivo es que el n i o o el adolescente comprenda que ciertos pensamientos conllevan determinadas emociones y modos de actuar.

contrarse en los programas de tratamiento intervenciones como el modelado, ejercicios


de relajacin, exposicin imaginaria, exposicin in vivo, exposicin y p r e v e n c i n de res-

4. Reestructuracin cognitiva: logrados los pasos anteriores, resta que el n i o com-

puesta, entrenamiento en resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades socia-

prenda que una misma situacin puede ser interpretada de diversas maneras. Es por esto

les, etc. Siempre de acuerdo con el tratamiento que se requiera para la problemtica que

que se promueve el auto-cuestionamiento de los pensamientos a u t o m t i c o s disfunciona-

presenta el paciente y al momento del proceso teraputico, ya que las intervenciones no

les, intentando generar alternativas m s flexibles y adaptativas. Con n i o s m s p e q u e o s

son implementadas al azar sino que siguen u n orden lgico.

-46-

~47~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Intervencionesfuera del consultorio


Para lograr la generalizacin de los logros en mbitos naturales, suele ser necesario
salir con el paciente, ir al hogar, escuela, enfrentar situaciones temidas en conjunto, etc.
No siempre es posible que el terapeuta est presente en dichas situaciones, por eso se
pueden planificar intervenciones con el paciente y/o sus familias. Cobra especial importancia evitar utilizar el t r m i n o "tareas" o "deberes para el hogar" cuando se prescriben
ejercicios para que el n i o o el adolescente realicen entre sesiones, ya que debido a su
connotacin escolar, puede desalentar la realizacin de los mismos. En su lugar se proponen t r m i n o s como "experimentos", "investigaciones" o cualquier otra manera que se
adapte a la narrativa particular del paciente.

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

"Ms vale prevenir que curar" consiste en que el paciente contemple la posibilidad de
volver a sentir aquello que lo llev a consulta y comprenda que ello no implicara que el
problema vuelva a ser lo que era. En caso de suceder, sera una oportunidad para repasar
lo aprendido durante el tratamiento. Para proveer un apoyo ante dicha situacin se le
puede pedir que complete una planilla o que realice un grfico en el que se incluyan los
siguientes tems: "si me empieza a pasar...", "lo que tengo que hacer es...", "lo que no
tengo que hacer es..." y "si esto no es suficiente, puedo pedir ayuda a...". Por otro lado,
" P r e p a r n d o s e para el futuro" consiste en anticiparse a q u situaciones o pensamientos
p o d r a n aumentar la vulnerabilidad, previendo q u hacer en ese caso. Por ejemplo, si
-un estado depresivo en un adolescente fue desencadenado por resultados acadmicos
adversos, cabe esperar que en caso de repetirse la situacin el j o v e n corra u n riesgo de
recada. Por ello se evalan potenciales alternativas de accin.

Prevencin de recadas y cierre del tratamiento


En las fases finales de los tratamientos cognitivos se suele realizar u n trabajo de prevencin de recadas y cierre con caractersticas que lo distinguen en gran medida del
tratamiento con adultos. La prevencin de recadas consiste en repasar las distintas estrategias utilizadas que dieron resultado en la resolucin del conflicto; se anticipa la posible
aparicin de estresores significativos y se fomenta una actitud a u t n o m a de afrontamiento. El cierre suele realizarse con una entrega de certificados o la realizacin de alguna
actividad que le permita al n i o consolidar los logros.
La prctica clnica indica que en una importante cantidad de casos se producen recadas. Esto tiene diversas explicaciones. En primer lugar, a medida que los nios crecen
su forma de pensar y actuar va cambiando, pudiendo generar nuevas problemticas o
conductas disfuncionales. Algunas de ellas remiten e s p o n t n e a m e n t e con el simple paso
del tiempo o la m a d u r a c i n del paciente, otras persisten y pueden requerir nuevas intervenciones. En segundo lugar, muchos pacientes, luego de u n tiempo, dejan de lado las
estrategias implementadas durante el tratamiento. Quizs esto se deba a que consideran
que cuando se produjo una mejora, no vale la pena continuar realizando los esfuerzos
que ciertas estrategias implican y entonces vuelven a implementar las modalidades de
afrontamiento disfuncionales que utilizaban antes del tratamiento. En otros casos pueden registrarse recadas ante situaciones de crisis, en las que tanto los nios como sus
padres no encuentran suficientes los recursos que antes dieron resultado.

Finalmente, sin duda uno de los momentos m s gratificantes de la labor del terapeuta es aquel en el que se realiza el cierre del tratamiento, el de la despedida (temporal
en algunos casos) tras el cumplimiento de los objetivos planeados luego de u n intenso
trabajo en conjunto. Que sea la ltima etapa del tratamiento no significa que sea menos
importante que otras. Dicha etapa cumple un rol fundamental: que se puedan mantener
los logros. Para ello se puede apelar a diversas estrategias: "Antes y despus", " E n s e a r a
los d e m s " , "Camino a la fama", "Seguir mejorando" y "La fiesta de g r a d u a c i n " (Bunge,
Gomar y Mandil, 2008).
"Antes y d e s p u s " puede resultar til para que el paciente tome conciencia de los
logros obtenidos. Consiste en dividir una hoja en dos y anotar c m o era y q u haca el
paciente antes de comenzar el tratamiento y c m o es y q u hace actualmente. Con n i os m s p e q u e o s puede ser ms apropiado dibujar c m o se sentan antes de empezar
a trabajar para solucionar sus problemas y c m o se sienten una vez que los solucionaron. " E n s e a r a los d e m s " consiste en que aquellos pacientes que obtuvieron los logros
deseados puedan realizar un cuento o un dibujo para explicarles a aquellos n i o s que
sufren sus mismos problemas cmo hacer para superarlos. Para ello, si el n i o decide
realizar u n cuento, se le puede sugerir que tome los siguientes tems como gua: ttulo,
qu era lo que pasaba?, cmo lo fue mejorando?, cmo se siente actualmente? y qu
fue lo que le sirvi del tratamiento? Otra de las estrategias mencionadas es "Camino a
la fama". Consiste en que los pacientes compongan una cancin, una publicidad, una

Es importante que el paciente y sus padres comprendan que esta circunstancia no

obra de teatro, lo que sea que les resulte divertido y les permita reforzar las estrategias

implica volver a cero o que no hayan sido tiles los esfuerzos anteriores. Por el contrario,

de afrontamiento que les resultaron tiles. El objetivo es que estas intervenciones sirvan

debe tomarse como una oportunidad para poner en uso nuevamente las habilidades

a los pacientes como "ayuda memoria". En ocasiones los nios encuentran divertido el

aprendidas a lo largo del tratamiento o intentar generar nuevas habilidades.

t r m i n o : botiqun de primeros auxilios.

Para ello puede ser til la realizacin de algunas de las estrategias de prevencin de

Por ltimo, "Seguir mejorando" tiene como objetivo aumentar los recursos que el

recadas como las desarrolladas por Bunge, Gomar, Mandil (2008): "Ms vale prevenir

paciente tiene, continuar con el desarrollo saludable, no necesariamente trabajando des-

que curar" y " P r e p a r n d o s e para el futuro", entre otras.


~48~

~49~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

de sus puntos dbiles sino desarrollando sus puntos fuertes. Este tipo de intervenciones

Tomando en cuenta estos hallazgos de la investigacin, no es sorprendente que la in-

toma en consideracin los aportes de la psicologa positiva (Seligman, Rashid y Parks,

clusin de la familia se haya demostrado como un potente ingrediente activo en el trata-

2006). En ltima instancia se realiza la "Fiesta de graduacin", en la cual se le puede en-

miento cognitivo comportamental de los trastornos de ansiedad (Barrett, Rapee, Dadds y

tregar algn tipo de diploma que certifique que el paciente ha logrado sus objetivos.

Ryan, 1996). Dichos autores reportan que al incluir a la familia en un programa de manejo
de la ansiedad combinado con terapia cognitiva individual, las modificaciones en las modalidades de percepcin y afrontamiento respecto de los estresores tienden a mantenerse en

Por qu trabajar con la familia?

mayor proporcin al a o de seguimiento, que en la condicin de tratamiento desarrollada


solamente con el n i o . Esta incidencia tambin se registra en el tratamiento de los trastor-

En diversas oportunidades se ha enfatizado la descripcin de intervenciones cognitivas

nos del estado del n i m o en nios (Stark, Rouse y Livingston, 1991; Asarnow, Scotty Mintz,

dirigidas especficamente al paciente (Bunge, Gomar y Mandil, 2007; 2008). Esto se debe

2002) y de manera especialmente notable en diversos problemas de conducta (Barkley,

a que un presupuesto bsico de la Terapia Cognitivo Comportamental es que la injerencia

Murphy y Bauermeister, 1998). Es interesante observar, asimismo, que la hiptesis de la

sobre las modalidades de adjudicacin de significados y los patrones de afrontamiento de

circularidad interaccional o bi-direccionalidad de la influencia, tradicionalmente sostenida

nios y adolescentes incide en la mejora de los diversos desrdenes psicolgicos (Kenda-

por los tericos de la terapia familiar (Fisch, Wealdand y Segal 1994), parecera corrobo-

ll, 2000). No obstante, el trabajo con los patrones de interaccin familiar puede ser otra

rarse en las investigaciones clnicas. Silverman, Kurtines, Jaccard y Pina (2009) encontra-

puerta de entrada para la resolucin de diversos motivos de consulta en mltiples ocasio-

ron que al aplicar terapia cognitivo comportamental a una muestra de 119 pacientes de

nes. Las consultas de adolescentes y sus familias suelen afectar varios sistemas, por lo que

entre 7 y 16 aos, no solo se lograba una disminucin de los trastornos, sino tambin una

frecuentemente exigen intervenciones multinivel (Fernndez, lvarez y Opazo, 2004).

modificacin en los patrones de interaccin familiar. A la par que disminua la sintoma-

Para evaluar el posible impacto que el entorno familiar del n i o puede tener en
los pacientes desde un marco cognitivo se pueden considerar los aportes de diversos
autores. Datillio (2005) seala que en la infancia, los esquemas cognitivos a partir de
los cuales se definen la identidad y modelos de relacin con los otros se encuentran
an en formacin. Sus contenidos y modalidades preferenciales de procesamiento de
la informacin, debido a la dependencia bio-socio-afectiva del n i o y el adolescente, se
determinan fuertemente por procesos de aprendizaje social (Mahoney y Bandura, 1988)
que implican el modelado vicario, condicionantes del ambiente y la transmisin cultural
de los sesgos idiosincrsicos a partir de la interaccin con los otros significativos. Asimis-

tologa ansiosa en los nios y adolescentes sujetos a intervencin, el estilo parental de sus
figuras de apego se mostraba ms afectivo y organizado. Se podra suponer la existencia
de una serie de operatorias prototpicas comunes a diversas problemticas que inciden en
los factores que mantienen los motivos de consulta en esta franja evolutiva. La evaluacin
de la viabilidad y eficacia de las intervenciones posibles h a r n inclinar la balanza a favor
de intervenciones dirigidas al n i o o a su familia, variando de acuerdo con los momentos
del proceso teraputico. Se describen a continuacin, por una parte, los criterios dirigidos
a la toma de decisiones con respecto a si enfatizar intervenciones con el n i o o su familia y,
posteriormente, las intervenciones genricas con los adultos significativos.

mo, los estilos de afrontamiento y resolucin de problemas estn sujetos a la influencia


del entorno familiar. Dadds, Barret, Rapee y Ryan (1996) encontraron que el estilo de
afrontamiento de los n i o s respecto de problemas ambiguos es modelado y reforzado a
partir de intercambios familiares. En tanto el modelado y el refuerzo familiar inciden
en la formacin de esquemas y estilos de afrontamiento, pueden as mismo influir en el

Se debe trabajar con la familia,


con el paciente o con ambos?

posterior desarrollo psicopatolgico. Holmbeck et al. (2002) y Barber y H a r m o n (2002)

Wilner y Levy (2000) destacan que cuando una familia llega a consulta, "el punto de

demuestran la incidencia negativa de dos tipos de patrones relacinales padres-hijos en

partida es el diagnstico individual del n i o desde el punto de vista intrapsquico y el

el desarrollo posterior de nios y adolescentes: el control psicolgico, propio de padres

diagnstico familiar desde el punto de vista interaccional, para esclarecer el problema

intrusivos, exageradamente crticos, que no respetan la individualidad del n i o , y la so-

de consulta y definir el foco que nos permita planificar el abordaje m s conveniente". La

breproteccin, consistente en una preocupacin e infantilizacin excesiva. De acuerdo

intervencin sobre las interacciones familiares y/o sobre la modalidad de adjudicacin

con estos estudios, dichas polaridades pueden favorecer las conductas de alto riesgo y/o

de significados de nios y adolescentes constituye un continuo clnico. Es decir, que a

sintomatologa de tipo ansiosa o depresiva.

partir del trabajo t e r a p u t i c o es posible modificar las cogniciones de nios y adolescentes


incidiendo en los patrones de interaccin familiar, y trabajar las conflictivas familiares

-SO-

-51-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

modificando las cogniciones y comportamientos del paciente identificado. De acuerdo

"Estilo atribucional". El estilo explicativo interno y la capacidad de introspeccin usual-

con Clark y Beck (1997), la terapia cognitiva no se define por las tcnicas especficas sino

mente presentada por la mayor parte de los pacientes con trastornos internalizadores ha-

por la teora que orienta las intervenciones y la evaluacin de los f e n m e n o s clnicos por

cen que encuentren la terapia cognitiva como una experiencia fcilmente asimilable. Lo

parte del terapeuta. Desde esta perspectiva, al realizar la conceptualizacin cognitiva

contrario p o d r a aseverarse para los problemas de conducta. Estos no suelen ser percibidos

del caso sera provechoso evaluar c u n d o enfatizar el trabajo con el n i o o adolescente,

como una dificultad propia, sino ms bien como una falla del contexto: "Mis papas me re-

c u n d o trabajar con la familia y c u n d o implementar intervenciones combinadas. March

tan todo el tiempo", "La escuela es una porquera". El estilo perceptivo de estos nios suele

y Mulle (1998) consideran una serie de criterios para tomar esta decisin en los casos de

orientarse m s hacia el entorno y a la accin concreta que a la reflexin introspectiva, por

pacientes con T O C . Ellos son: la edad, el potencial de ayuda, la necesidad de estrategias

lo cual suele orientarse el trabajo hacia los padres ms que hacia el n i o .

de extincin, la presencia de familiares con T O C y la necesidad de manejo conductual.


Del mismo modo, se presentan a continuacin algunos criterios clnicos que p o d r a n ser
de utilidad para decidir el marco de intervencin para responder a dicho interrogante:
el motivo de consulta, el estilo atribucional, la motivacin para el cambio, el nivel de
cronicidad, el grado de funcionalidad, grado de implicacin de la familia y el nivel de

"Motivacin para el cambio". Por lo general los nios y adolescentes no desean concurrir a

psicoterapia. Motivarlos para el trabajo hacia el cambio puede ser un gran

desafo para el terapeuta. Si no hubiera, n i se pudiera lograr n i n g n tipo de motivacin


en los j v e n e s , el trabajo debera contar con la colaboracin de los padres. Con pacientes
adolescentes puede intentarse motivarlos definiendo la terapia como una b s q u e d a de

desarrollo evolutivo e intelectual.

estrategias para lograr llegar a acuerdos que les permitan lograr algunos de sus propsi"Motivo de consulta, tipo de trastorno". De acuerdo a cul es el trastorno que llev a
la familia a consultar se enfatizan las intervenciones con los padres o con los nios. En
este caso, el primer criterio a considerar es el del soporte emprico con que cuentan unas
u otras intervenciones para cada trastorno especfico. Los trastornos internalizadores,
como los de ansiedad y estado del n i m o , a t e n a n con numerosos programas de tratamiento que focalizan sus intervenciones sobre los j v e n e s (Kendall, 1992; Lewinsohn et
al., 1990), aunque suelen contar tambin en menor medida con intervenciones que incluyen a la familia (Barrett, Rapee, Dadds y Ryan, 1996). Cabe aclarar que dichos trastornos
suelen ser percibidos como un problema personal por parte de los n i o s y adolescentes.
Por lo tanto, una oferta amigable de tratamiento realizada por parte del profesional
t e n d r altas posibilidades de ser aceptada. En cambio, ante los problemas de conducta
las intervenciones por lo general hacen nfasis en el entorno familiar y las instituciones
educativas. U n caso p a r a d i g m t i c o de esto son los programas desarrollados por WebsterStratton y H a m m o n d (1997) para nios con conducta disruptiva. Los mismos cuentan
con intervenciones focalizadas en los padres y en la escuela principalmente. Aunque tam-

tos teniendo menor cantidad de conflictos con sus padres.


"Nivel de cronicidad". El curso y desarrollo de los problemas produce, con el tiempo,
modificaciones en los contextos que los circundan, complejizando los cuadros y, consecuentemente, requiriendo u n grado de intervencin m s compleja t a m b i n . Cabe decir,
como regla general, que a mayor cronicidad, mayor intervencin con el entorno. Los
nios y j v e n e s con trastornos que se hayan ido cronificando suelen, sin intencin, generar ciertos patrones de interaccin con sus familiares que pueden contribuir al mantenimiento o agravamiento del cuadro. Esto no quiere decir que se conciba al paciente
crnico o grave como un "manejador" que controla el entorno familiar. Dicha interpretacin no es del todo correcta conceptualmente y tiene el desgraciado efecto de deteriorar
la alianza teraputica y el vnculo entre las figuras de apego y el paciente. U n entorno
que durante aos reforz las estrategias disfuncionales de afrontamiento puede devenir
"egosintnico" y retroalimentar la rigidez cognitiva del n i o o adolescente que padece
las dificultades.

bin se cuenta, en menor medida, con evidencia para el tratamiento individual del nio

"Severidad". En aquellas circunstancias en las cuales la patologa sea demasiado severa

(Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). De todos modos, dichos autores recomiendan utilizar el

y/o crnica, la terapia se orienta al logro de una nueva estructura familiar en donde se ne-

entrenamiento a padres como tratamiento de primera lnea y reservar el entrenamiento

gocie una convivencia m s llevadera para los involucrados. Adecuar las expectativas poco

con los pacientes para los nios de mayor edad que cuenten con mayores capacidades

realistas respecto de un trastorno demasiado grave puede ser, en estas situaciones, u n acto

para beneficiarse de las intervenciones cognitivo comportamentales (Eyberg, Nelson y

teraputico dirigido a optimizar la calidad de vida del paciente y su entorno familiar.

Boggs, 2008). En algunos casos, el avance en el entrenamiento a padres p o d r favorecer


el involucramiento paulatino del nio o el adolescente que quiera encontrar modos ms
eficaces de lograr sus objetivos ante padres que se muestran m s slidos ("Tienes ganas
de que veamos formas de ganar m s tiempo de tele?").

~52~

"Grado de implicacin familiar". March y Mul (1998) consideran que a la hora de


decidir si intervenir con el n i o , la familia o combinar las intervenciones en los casos de
los pacientes con T O C , u n criterio relevante es cuan implicada est la familia en el curso
del trastorno. Es decir, si los padres del nio con TOC realizan los rituales que su hijo

~53~

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

les pide, por ejemplo, lavar la vajilla cinco veces para que su hijo se tranquilice. En esos
casos ser altamente necesaria la intervencin con los padres. Del mismo modo, p o d r a
pensarse que si los padres de un nio ansioso realizan conductas de reaseguro que generen un alivio del malestar a corto plazo pero mantengan el temor a largo plazo, entonces
tambin ser necesario intervenir con ellos. Si, en cambio, los padres no se implicaran
en realizar comportamientos que acrecienten o mantengan la patologa, se p o d r a n focalizar las intervenciones en el paciente en particular. Para evitar ciertas concepciones que
la familia puede presentar sobre los comportamientos que realizan j u n t o al joven con
dificultades, es pertinente no confundir "la intencin" con "la funcin" de los comportamientos desadaptativos

Criterios para d e c i d i r la i n t e r v e n c i n con el n i o o con l a familia


Nivel de cronicidad

Bajo

Moderado

Elevado

Severidad

Leve

Moderada

Alta

Familia poco
Grado de implicacin
implicada en el
de la familia
trastorno

Familia
moderadamente
implicada en el
trastorno

Familia altamente
implicada en el
trastorno

Nivel de desarrollo
Operatorio formal
evolutivo e intelectual

Operatorio concreto Concreto

(Linehan, 1993). Que las estrategias disfuncionales del paciente

tiendan a reforzar contra-respuestas homeostticas por parte de las figuras significativas


del entorno escapa, usualmente, a la percepcin y deseos de la persona afectada. Es dedique si un adolescente, por ejemplo, realiza comportamientos del tipo ele autoinjuria y

Tabla 5. Criterios para decidir la intervencin

con ello genera el efecto de que toda su familia est pendiente de l, ello no quiere decir

con el nio o con la familia.

que su intencin sea esa, puede que su intencin sea regular u n malestar intenso; vale
decir, "el efecto no prueba la intencin" (Linehan, 1993).

Cundo y cmo trabajar con la familia?


"Nivel de desarrollo evolutivo e intelectual". Como se m e n c i o n anteriormente (Bunge, Gomar y Mandil, 2008), resulta imprescindible adecuar las intervenciones al nivel

Los protocolos de tratamiento que incluyen a la familia divergen de acuerdo con el

de desarrollo evolutivo e intelectual de los pacientes. Los n i o s que transitan el p e r o d o

trastorno especfico que presenta el paciente. Ms all de las caractersticas individuales

pre-operatorio indefectiblemente requerirn de las intervenciones dirigidas a sus padres;

del n i o o el adolescente, hay ciertos factores comunes en el trabajo con los contextos

aquellos en el operatorio concreto estarn capacitados para asimilar estrategias simples y

significativos: el soporte afectivo, la p r o m o c i n gradual de la a u t o n o m a , la resolucin

la intervencin con los padres ser altamente significativa; a aquellos cuyo pensamiento

adaptativa de conflictos y el manejo de las contingencias comportamentales por parte de

se encuentra en el p e r o d o operatorio formal, su capacidad de abstraccin los p o d r a

los padres. Estos constituyen importantes factores protectores ante u n posible desarrollo

habilitar para el trabajo individual (ver Tabla 5).

psicopatolgico (Carr, 2007). Evaluar cules son los factores del entorno familiar que
inciden en la evolucin saludable del paciente es una tarea fundamental para el clnico.
A continuacin se desarrollan los mismos.

Criterios para decidir la intervencin con el nio o con la familia


'Upo de intervencin
Individual

Combinada

Familiar/Padres

Criterios a considerar

a)

Estresores y organizacin contextual: puede ocurrir que la emergencia psicopa-

tolgica coexista con modalidades organizacionales conflictivas de las familias: coaliciones patolgicas y/o conflicto matrimonial. La desorganizacin contextual puede determinar la agudizacin de estresores, contradicciones y a m b i g e d a d e s en la comunicacin

Tipo de trastorno

Internalizador

Estilo atribucional

Interno

Motivacin para el
cambio

Mayor motivacin
del paciente

Comorbilidad de
internalizadores y
externalizadores

Externalizador

El paciente alterna
entre los dos estilos
atribucionales

Externo

entre los padres y el n i o o adolescente. Por ejemplo, de quin a p r e n d e r u n n i o si las


figuras que organizan la distribucin del poder en el hogar no se ponen de acuerdo?
Debido a que la g e n e r a c i n de acuerdos entre los miembros de la familia acrecienta
la flexibilidad y funcionalidad del sistema familiar, algunas intervenciones para la superacin de este tipo de conflictos son: el entrenamiento en comunicacin asertiva, en

Menor motivacin
del paciente

habilidades de resolucin interpersonal de problemas, la disminucin en


comunicacionales, el modelado de estilos de resolucin de conflictos, etc.

-54-

el nivel de

emocin negativa expresada, el aumento de la coherencia y consistencia de los patrones

-55-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

b) Relaciones conllictivas: cuando un hijo comienza a tener manifestaciones psicopatolgicas puede producirse un "desgaste vincular" entre el nio y sus padres (especialmente
con el progenitor o tutor m s involucrado en las problemticas) a partir de la sucesin
de interacciones que por momentos pueden tornarse aversivas. Debido a esto, tanto en
los programas orientados a la intervencin sobre problemas de conducta como en los de
tratamiento para la depresin infantil (Barkley y Benton, 2000; Stark, Rouse y Livingston,
1991) se incluye un m d u l o de enriquecimiento vincular, para sentar la base de afecto a
partir de la cual puede constituirse un proceso de reestructuracin familiar. En sintona
con dichas intervenciones, en los ltimos aos las estrategias de validacin (Linehan, 1993)
comenzaron a extenderse a los pacientes adolescentes (Miller, Rathus y Linehan, 2006).
c)

El trabajo con las contingencias comportamentales: ante los d e s r d e n e s psico-

lgicos de los nios y adolescentes puede ser necesaria la reestructuracin de pautas de


refuerzo disfuncionales. Actitudes sobreindulgentes, contradictorias o poco consistentes por parte de los padres o un exceso de crtica y de contingencias aversivas pueden

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

cias distorsivo o, al menos, poco funcional al contexto en donde las dificultades se desarrollan. Asimismo, en la formacin de los esquemas cognitivos de nios y adolescentes incide
la informacin que advertida o inadvertidamente circula en los contextos significativos. La
posible u-ansmisin cultural de sesgos desadaptativos que participen en el desarrollo de los
conflictos o trastornos hace necesaria la intervencin cognitiva con los padres. La revisin de
las creencias disfuncionales de los progenitores en torno a la problemtica familiar puede
facilitar el logro de los objetivos teraputicos. Algunas de las creencias que pueden participar
en el mantenimiento o agravamiento de los cuadros se destacan a continuacin:
"Creencias referentes a p a r m e t r o s evolutivos". Estas pueden generar exigencias i n adecuadas para los pacientes. Por ejemplo, pretender que un n i o de 4 a o s , en su p r i mer ingreso a la sala de preescolar, no presente inicialmente cierta ansiedad. Considerar
que u n adolescente est necesariamente capacitado para ocuparse de sus tareas escolares
sin el monitoreo por parte de los adultos "debido a lo importante que es para su insercin laboral el d a de m a a n a " .

colaborar con el mantenimiento de los problemas. Las tcnicas de condicionamiento

"Creencias respecto de los principios bsicos del aprendizaje". Como creer que el cas-

operante (Skinner, 1953) son de especial relevancia en las intervenciones con los padres

tigo es el m t o d o m s eficaz para determinados nios, creer que solo con explicaciones

en diversos programas de tratamiento. En lo concerniente al manejo de los problemas

basta para lograr el cambio de comportamiento. Por ejemplo, pretender que un n i o de

de conducta se psicoeducan y modelan patrones de refuerzo de los comportamientos

8 aos regule su impulso a sustraer caramelos de la alacena antes de la comida solo por-

adaptativos y el uso de la extincin de las conductas problema. En el protocolo para

que su madre le explic que el exceso de dulces antes de la cena le hace mal. O pensar

tratamiento de los trastornos del estado del n i m o en nios (Stark, Rouse y Livingston,

que ante la mera sucesin de castigos un adolescente m e j o r a r su comportamiento.

1991) y en los programas para el manejo familiar de la ansiedad (Barrett, Dadds y Rapee,
1996) se entrena a los padres en el refuerzo de conductas independientes y proactivas, a
la vez que en la extincin de estrategias evitativas, pedidos disfuncionales de reaseguro
o actitudes orientadas a la pasividad e indefensin.

"Creencias relativas al tipo de crianza". Como por ejemplo aquellas que confunden
el cuidado con la sobreproteccin, la puesta de lmites con la invalidacin emocional o
la intrusin con el monitoreo (Holmbeck et al., 2002). Dichas creencias pueden llevar a
chequear las conversaciones por chat de una adolescente que no muestra conductas de

C o m u n i c a c i n entre la familia y escuela (u otras instituciones): tal como se des-

riesgo o valorar que un adolescente tmido no desee salir un s b a d o a la noche. Cabe re-

tac en el rol del terapeuta, otro punto a considerar es el impacto de posibles conflictos

saltar la importancia de tener en cuenta las diferencias en las diversas culturas familiares.

entre las figuras p a t n t a l e s y la escuela u otras instituciones en las cuales est inserto el

La difcil tarea del clnico es lograr una cuidadosa negociacin entre los p a r m e t r o s evo-

d)

n i o o adolescente. En estas circunstancias, que el terapeuta oficie de nexo entre la fami-

lutivos descriptos en la literatura basada en la evidencia y el respeto a las idiosincrasias

lia y las organizaciones educativas puede facilitar la evolucin del cuadro.

mltiples de los consultantes (Conoley y Conoley, 2009).

e) Trabajo sobre la psicopatologa parental: poder detectar posibles d e s r d e n e s psico-

"Distorsiones cognitivas". Las mismas pueden sesgar la visin respecto del compor-

lgicos de los progenitores que influyan en el desarrollo del n i o y realizar una adecuada

tamiento de los pacientes. Por ejemplo, el pensamiento dicotmico a partir del cual se

derivacin puede ser fundamental en la evolucin del cuadro. La capacidad de inter-

califica el d e s e m p e o , se evidencia en el padre de u n adolescente con problemas de con-

vencin del terapeuta en estas circunstancias es, sin embargo, acotada, en tanto el foco

ducta que ante u n altibajo del joven le transmite "Con esto arruinaste todo lo que venas

principal del tratamiento sigue siendo el bienestar del n i o o adolescente.

mejorando!". En otros casos se produce la minimizacin de los logros y la maximizacin

f) El trabajo con las creencias de los adultos significativos: es un presupuesto bsico de


la terapia cognitiva que las modalidades de afrontamiento disfuncionales y la desregulacin
emocional de las figuras de apego estn fuertemente determinadas por u n sistema de creen-

de las dificultades. Por ejemplo, los padres que califican los logros como "lo que corresponde hacer" sin reconocer los procesos y esfuerzos que implicaron su consecucin, y
que resaltan las dificultades pendientes "Ah!, subiste Historia y Geografa. Ya era hora!

-57-

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Pero Matemticas y Literatura son las materias que cuentan. Cuando subas esas notas,

zadas que evalan la eficacia de los tratamientos orientados a los j v e n e s ; y, finalmente,

hablamos". Otra distorsin la constituyen las lecturas de mente y atribucin de malas

se mencionaron caractersticas esenciales de dos aspectos fundamentales de esta prcti-

intenciones que agudizan los conflictos. Por ejemplo, la madre que ante las torpezas del

ca: las intervenciones con los nios y sus familias. El presente manual es una invitacin

nio desatento se dice a s misma enfurecida: "Me lo hace a propsito!". T a m b i n el

a ahondar en muchos de los temas que se mencionaron. En los siguientes captulos se

pensamiento catastrfico y la desvalorizacin de los recursos, que pueden modelar estra-

a h o n d a r en algunas concepciones tericas que sirvan como gua para la prctica clnica

tegias evitativas. Por ejemplo, algunos padres de nios ansiosos que ante los incipientes

haciendo nfasis en los hallazgos de las investigaciones m s actuales. Se revisarn los as-

deseos de exploracin del hijo transmiten visiones alarmistas: "Ancla despacio con la

pectos clnicos de los tratamientos especficos de cada trastorno, especialmente de aque-

bicicleta! A l hijo de una amiga lo tuvieron que internar... por q u no andas despacio al

llos que se encuentran con mayor frecuencia en la clnica infanto j u v e n i l : los trastornos
de conducta, los de ansiedad, los del estado del nimo, de la regulacin emocional, de

lado de m a m ? " .
"Estilos atribucionales polares." Los mismos pueden ser internos, globales y estables,
y favorecer la autoculpabilizacin, la desesperanza y la desmotivacin; o las explicaciones

la imagen corporal y los de la alimentacin. Finalmente, se describirn algunos de los


ltimos avances en T C C infanto juvenil, como ser los desarrollos de la tercera ola.

rgidas de carcter externo que dificultan, asimismo, un posicionamiento responsable y


proactivo respecto de las dificultades (Seligman, 1998). El primer estilo puede verse en
padres que se autoculpabilizan excesivamente ante el mal comportamiento de un nio
("El es as porque nos separamos. No lo puedo retar, ya tuvo demasiados disgustos en su
vida") y, como consecuencia, recaen en una postura indefensa e indulgente. Mientras que
el segundo puede observarse en aquellos padres que ante las dificultades del hijo para
lograr un intercambio saludable con el contexto buscan sistemticamente las causas de
los eventos negativos en factores externos: "Si J o a q u n les pega a los c o m p a e r o s debe
ser porque se defiende. Algo le h a b r n hecho".
En los ltimos desarrollos de la terapia cognitiva se ha enfatizado, asimismo, la i m portancia de que estas intervenciones se desarrollen en un contexto e m p t i c o , en pos de
enriquecer la alianza teraputica entre los adultos a cargo y el profesional tratante, as

Referencias
Asarnow, J. R., Jaycox, L . H . &: Anderson, M . (2002). Depression amongyouth in primary
cate models for delivering mental health services. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am,
11 (3), 477-97.
Asarnow, J. R., Scott, C. V & Mintz, J. (2002). A combinecl cognitive-behavioral family
education intervention for depression in children: A treatment development study.
Cognitive Therapy and Research, 26, 221-229.
Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis
and treatment (2nd ed.). New York: Guilford Press.

como la valoracin de las fortalezas y recursos, presentes en el sistema consultante, orien-

Barkley, R. A. y Benton, C. M . (2000). Hijos desafiantes y rebeldes. Barcelona: Ediciones


Paids Ibrica.

tadas a favorecer los cambios (Carr, 2007). En este sentido, vale la pena destacar una vez

Barkley, R. A., Murphy, C. R. & Bauermeister, J. J. (1998). Trastorno por Dficit de Atencin

ms el rol de co-terapeutas de los padres, fundamental en la terapia con la poblacin

e-Hiperactividad, Manual de Trabajo Clnico. New York London: T h e Guilford Press.

infanto juvenil. La actuacin respetuosa por parte del terapeuta y la consideracin de la

Barkley, R. A., Shelton, T. L . , Crosswait, C , Moorehouse, M . , Fletcher, K., Barrett, S. et

dialctica usual entre los procesos de cambio y los momentos de estabilidad, a partir de

al. (2000). Multi-method psychoeducational intervention for preschool children with

los cuales el desarrollo humano se suscita (Mahoney, 1988), es fundamental en la conso-

disruptive behavior: Preliminary results at post-treatment. Journal of Child Psychology

lidacin de un verdadero equipo de trabajo.

and Psychiatry andAllied Disciplines, 41, 319-332.


Barrett, P. M . (1998). Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood
anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 459-468.

Consideraciones finales

Barrett, P. M . , Dadds, M . R. & Rapee, R. M . (1996). Family treatment of childhood anxiety:


A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (2), 333-342.

A lo largo del presente captulo se resaltaron algunos de los aspectos centrales de la


TCC con nios y adolescentes. La intencin es que el lector pueda hacerse una cabal dea
de lo que implica ser terapeuta cognitivo de nios y adolescentes. Para ello se repasaron
brevemente algunas cuestiones tericas, se revisaron algunas de las investigaciones reali-

~58~

Barrett, P. M . , Farrell, L . , Pina, A. A , Peris, T. S. & Piacentini, J. (2008). Evidence-based


psychosocial treatments for child and adolescent obsessive-compulsive disorder.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology :The Official Journal for the Society of
Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Divisin 53, 37