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E 41-020
Nefrectoma simple
Se toma como ejemplo tipo la nefrectoma izquierda efectuada sobre un rin hidronefrtico no infectado, fcil de desprender. Su nombre procede del procedimiento que se realiza para desprenderlo entre la cpsula limpia y la grasa de la
cavidad y suele utilizarse para retirar un rin muy daado.
Esta nefrectoma se considera ideal. La ablacin debe hacerse suavemente sin manipulacin o traccin sobre el pedculo. La hemostasia debe controlarse durante toda la intervencin para dejar una cavidad seca y evitar el menor riesgo de
complicacin local.
OBJETIVOS QUIRRGICOS
Vas anterolaterales
Las vas anterolaterales son las que se utilizan con mayor frecuencia.
Las ventajas de esa incisin son la facilidad de diseccin y la
posibilidad de empujar el peritoneo hacia adelante, permitiendo el acceso rpido al retroperitoneo. En caso de desgarro, la pleura o el peritoneo pueden repararse fcilmente.
Aunque a veces la exposicin puede ser limitada, es posible
aumentarla realizando una reseccin costal.
El principal inconveniente se encuentra en el hecho de que
se debe disecar el rin y movilizarlo antes de aislar y ligar
los vasos.
Vas posteriores
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Vas anteriores
TCNICA OPERATORIA
Ciruga general
Incisin
El desprendimiento del rin se hace suavemente y la manipulacin se puede facilitar colocando una o varias pinzas de
corazn a nivel de la laminilla anterior de esta cavidad. Esa
traccin permite una diseccin minuciosa de la cara anterior
del rin cuyo plano de corte pasa a nivel de la cpsula
renal. El polo inferior del rin se diseca a continuacin con
el dedo, ms o menos fcilmente, teniendo en cuenta el estado de la grasa perirrenal. Suele ser necesario efectuar hemostasia del tracto fibroso durante ese tiempo operatorio. Se termina esta digitoclasia por el polo superior que suele ser el
ms delicado (fig. 4).
Una vez liberado el rin de esas adherencias fibrosas, se
vuelve a colocar el separador autoesttico, incorporando en
la valva las hojas de la cavidad renal disecada. Una valva de
Leriche, mantenida por un ayudante, permite empujar el
peritoneo sobre la lnea media.
Ciruga general
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Ciruga general
B
A
En funcin de la morfologa del paciente, puede ser necesario considerar una sutura subcutnea que permita acercar
los bordes de la incisin.
Entonces puede efectuarse el cierre cutneo con hilo para
piel o por medio de grapas.
La ligadura de la arteria y de la vena es sencilla y se realiza
con una sutura apretada. Esta ligadura puede asegurarse
con una doble ligadura o con un clip (fig. 9).
Cierre
INCIDENTES
Ciruga general
Esta intervencin obedece a las mismas reglas generales citadas anteriormente con algunas particularidades, teniendo en
cuenta la anatoma del pedculo vascular.
La colocacin del paciente, la incisin y la abertura de la
cavidad renal no suponen dificultades especiales.
La identificacin del pedculo vascular obedece a reglas diferentes. El mejor medio es dirigirse directamente a la cara
anterior de la vena cava despus de haber empujado el duodeno hacia dentro. La cara anterior de la cava se diseca hasta
la terminacin de la cara anterior de la vena renal derecha,
que siempre se marca fcilmente. Esta vena se diseca cuidadosamente, disecando en un primer tiempo el borde superior y en un segundo tiempo el borde inferior. Se coloca una
lazada vascular en su sitio. Las colaterales venosas son
menos importantes pero es necesario disecar la vena renal
para identificarlas. Esta maniobra se facilita utilizando
pequeas vlvulas de Gil Vernet situadas a nivel de la zona
cavorrenal. La utilizacin de esos separadores permite tambin encontrar la arteria renal derecha, detrs, por encima o
por debajo de la vena renal derecha, cuando sta se separa.
La arteria se diseca y se sigue lo ms lejos posible desde
fuera hacia dentro.
En general, se debe tratar de identificar los elementos del
pedculo vascular lo ms cerca posible de su origen. Eso permite seguirlos hasta el hilo, sin el riesgo de lesionar o seccionar indebidamente una de sus ramas. Se debe tener siempre
presente la posible existencia de arterias polares superiores o
inferiores que nacen muy cerca del origen de la aorta.
La ligadura arterial renal derecha es sencilla debido a su
gran longitud. Se efecta como antes por paso directo de los
hilos sobre un pasahilos, doblando la ligadura o asegurndola con un clip.
Si se considera la corta longitud de la vena renal derecha,
sta puede retirarse con un collarete de vena cava. La sutura
se refuerza con hilo de polipropileno 4/0 despus de haber
utilizado una pinza de Satinsky para pinzar lateralmente la
vena cava.
Una vez retirado el rin, las tcnicas de hemostasia, lavado
y cierre son idnticas.
El objetivo de la nefrectoma ampliada en el cncer es la ablacin en un solo bloque del rin, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota y los ganglios linfticos regionales dependientes de los grandes vasos. Eso conduce a disecar la totalidad
de la celda renal para dejar solamente:
por delante el peritoneo o las vsceras intraperitoneales
pegadas al peritoneo parietal posterior;
por detrs, el plano muscular formado por los msculos
psoas y cuadrados lumbares;
por encima, el diafragma;
por dentro, los grandes vasos paravertebrales.
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OBJETIVOS QUIRRGICOS
ELECCIN DE LA INCISIN
INDICACIONES
La nefrectoma total ampliada representa el nico tratamiento eficaz de los cnceres renales en una fase locorregional
(fase I a III de Robson). Puede proponerse igualmente en
pacientes seleccionados, portadores de una o dos metstasis
accesibles a una ciruga simultnea.
TCNICA OPERATORIA
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Ciruga general
Ciruga general
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16 Liberacin del rin derecho, con ligadura y seccin del urter y de los
vasos genitales e incisin del peritoneo parietal posterior.
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Aislamiento de la suprarrenal
La atencin se dirige hacia el lmite proximal de la diseccin.
Se empuja el hgado sobre la lnea media. Esta maniobra permite visualizar la suprarrenal y separar la fascia de Gerota del
diafragma, del psoas y del cuadrado lumbar. La vena suprarrenal se expone entonces, ligada y luego seccionada, con lo
que queda expuesto el pilar derecho del diafragma (fig. 17).
Puede realizarse entonces la exresis tumoral en monobloque. En ese momento es posible efectuar una escisin ganglionar interaortocava partiendo por arriba de la vena renal
izquierda y descendiendo ms all de la arteria mesentrica
inferior (fig. 18). Esa escisin se ayudar con la ligadura y la
seccin de las venas lumbares que permiten desprender los
grandes vasos.
Cierre
Es necesaria una inspeccin rigurosa para controlar la
hemostasia.
La exploracin de la cavidad renal debe efectuarse minuciosamente, incluyendo una atencin excesiva a la inspeccin
de los pedculos renales.
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Ciruga general
C
B
B. Liberacin de la suprarrenal.
C. Aislamiento y ligadura de la vena suprarrenal con clips.
18 Escisin ganglionar:
A. Exresis entre la aorta y la vena cava inferior.
B. Lmite inferior situado a nivel de la bifurcacin artica con conservacin de la arteria mesentrica inferior.
A
B
Ciruga general
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La vena renal izquierda se encuentra inmediatamente debajo del nacimiento de la arteria mesentrica superior.
Se diseca entonces la vena renal izquierda; se moviliza despus de haber ligado la vena ovrica o testicular izquierda, la
vena ascendente lumbar izquierda y las venas suprarrenales
(fig. 20). Esas ligaduras sucesivas permiten el acceso a la arteria renal izquierda, situada en el borde superior y en la cara
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Ciruga general
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dujardin T, Salom F et Perrin P. Nphrectomie simple et nphrectomie largie pour cancer. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Urologie-Gyncologie, 41-020, 1993, 10 p.
Bibliografa
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