RICARDO AGUIAR VILLANOVA FREIRE

CNCER DE MAMA:UMA ABORDAGEM DIAGNSTICA PRECOCE

COMO ESTRATGIA PARA UM TRATAMENTO EFICAZ DESSE
ATUAL E IMPORTANTE PROBLEMA DE SADE PBLICA.

Trabalho de Concluso de Curso - Monografia apresentada

ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra
como requisito obteno do diploma do Curso de Altos
Estudos de Poltica e Estratgia.
Orientadora: Prof. Snia Dutra

Rio de Janeiro
2013

C2013 ESG

Este trabalho, nos termos de legislao que

resguarda

os

direitos

autorais

considerado

propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA

(ESG). permitida a transcrio parcial de textos do
trabalho, ou mencion-los, para comentrios e
citaes, desde que sem propsitos comerciais e
que seja feita referncia bibliogrfica completa. Os
conceitos

expressos

responsabilidade

do

neste
autor

trabalho
e

no

so

de

expressam

qualquer orientao institucional da ESG

________________________________________
Ricardo Aguiar Villanova Freire Cel Med Autor
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Freire, Ricardo Aguiar Villanova
Cncer de Mama: uma abordagem diagnstica precoce como estratgia de
um tratamento eficaz desse importante problema de Sade Pblica. MSc
Ricardo Aguiar Villanova Freire, Rio de Janeiro: ESG, 2013.

59 fls.: 33 il.

Orientadora: Prof. Snia Dutra

Trabalho de concluso de curso - Monografia apresentada O Departamento
de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito obteno do
diploma do Curso de Altos Estudos de Poltica e Estratgia (CAEPE), 2013.

1. Cncer de mama. 2. Rastreamento do Cncer de mama. 3.Diagnstico

precoce. 4. Politicas de Governo. 5. Estratgia em Sade Pblica. I. Ttulo.

 minha amada e maravilhosa me, Prof

Maria de Lourdes Pinheiro de Aguiar Freire,
pelo constante apoio e motivao durante a
realizao desta dissertao, a qual a
dedico

como

reconhecimento

dessa

espetacular trajetria e incrvel vida como

educadora incansvel e dedicada que tenho
o prazer, a honra e a sorte de ter sempre a
meu lado. Obrigado, Me.

AGRADECIMENTOS
Ao ExmSr General de Exrcito Enzo Martin Peri, Comandante do Exrcito, pela
distino para com a minha pessoa, com a nossa indicao para que
participssemos deste Curso de Altssimo Nvel do Ministrio da Defesa.
Aos ExmGenerais de Exrcito e de Brigada Tlio Xerem e Expedito Alves de Lima,
os ento, Diretor da ESG e Chefe do Curso de Altos Estudos de Poltica e Estratgia
(CAEPE), do Ministrio da Defesa, pela forma corts e amiga que nos receberam e
nos trataram no CAEPE, durante as suas gestes.
Ao Almirante de Esquadra Eduardo Bacellar Leal Ferreira e ao General de Brigada
Otvio Santana do Rego Barros, atuais Diretor da ESG e Chefe do CAEPE, pela
conduo precisa e extrema dedicao, para que o CAEPE pudesse ser
considerado o excelente curso que .
Ao ExmSr General de Exrcito R/1 Ivan de Mendona Bastos, por sua amizade e
confiana em me apoiar neste importante, at ento, sonho, em realizar o Curso de
Altos Estudos de Polticas e Estratgias, da Escola Superior de Guerra.
Ao Prof. Dr. Dilon Pinheiro de Oliveira, que mesmo no sendo meu orientador, nos
orientou e guiou-nos, como era de se esperar desse nosso eterno mestre, na
conduo de mais um trabalho cientfico.
Aos amigos e companheiros de trabalhos AntnioAccetta Neto e Ana Mary Bacos de
Oliveira Accetta, Marcos Aurlio Palieraqui, Anna Cludia de Oliveira Mazzoni, pelo
apoio na realizao desse trabalho.
A Professora Snia Dutra, pelo carinho, ateno e sabedoria com que orientou esse
nosso trabalho. Assim, como Antstenes de Atenas disse:... que a gratido a
memria do corao...., no poderamos deixar de fazer este agradecimento
especial para a Senhora.
Gostaria ainda, de agradecer, em especial, s minhas adoradas e amadas esposa e
filhas, pela fora que nos deram na concluso de mais este trabalho cientfico,
privando-se da nossa presena em vrios finais de semana, compreendendo a
importncia que damos a este tema, apoiando-nos e at mesmo ajudando-nos, na
consecuo de trabalhos cientficos nas bibliotecas de suas Faculdades. A vocs a
minha incondicionada gratido e amor.
Ao Corpo permanente da ESG pelos ensinamentos e orientaes transmitidas, alm
por toda camaradagem ns dispensadas durante todas as atividades do CAEPE.

... somente poucos podem

manter-se no justo meio, sem
repelir o que os antigos criaram
com acerto, nem desdenhar as
convenientes inovaes dos
modernos...
Roger Bacon
(1214 1292)

RESUMO
O Objetivo deste trabalho identificar nas polticas pblicas, os fatores que vem
comprometendo e atrasando o diagnstico e o incio do tratamento do clnico e/ou
cirrgico do cncer de mama no Brasil, avaliando a implementao do rastreamento
das leses iniciais, assim como a precocidade no diagnstico de certeza, com o
incio do tratamento previsto, verificando ainda, quais estratgias

esto sendo

providenciadas, por parte do Governo e dos gestores de sade, a fim de oferecer

populao, meios possveis de combate contra este importante problema de sade
pblica. Procuramos ainda, realizar um breve comparativo entre os tratamentos
realizados pelo mundo e no Brasil e concluindo, propondo algumas medidas que
possam fortalecer essas aes de controle do Cncer de Mama, a nvel dos
gestores e em consonncia com o apresentado mundialmente, a serem controladas
nas organizaes de sade pblicas em benefcio da populao carente de nossa
sociedade, que depende de um Servio Pblico de Sade eficaz e eficiente.

Palavras Chave: 1- Cncer de Mama, 2- Rastreamento do Cncer de Mama, 3Polticas de Governo

ABSTRACT
The objective of this study is to identify public policies , factors affecting and been
delaying the diagnosis and early treatment of clinical and / or surgical treatment of
breast cancer in Brazil , assessing the implementation of the initial screening lesions ,
as well as in early diagnostic certainty , with the start of the treatment provided ,
checking yet, what strategies are being provided by the Government and health
administrators in order to provide population means possible to combat this important
public health problem . We also seek, make a brief comparison between the
treatments performed worldwide and in Brazil and concluded by proposing some
measures that can strengthen these control actions of Breast Cancer, the level of
managers and presented in accordance with the world, to be controlled in public
health organizations for the benefit of the poor of our society, which depends on a
public Health Service efficiently and effectively.

Keyworks: 1 - Breast Cancer, 2 - Track Breast Cancer 3 - Government Policies.

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1a: Centralectomia,com reconstruo por tcnica de cirurgia plstica.........34
FIGURA 1b: Tumorectomia .................................................................................................34
FIGURA 1c: Confeco do Retalho dermogorduroso (preenchimento)..........................34
FIGURA 1d: Fechamento em T invertido (Tcnica de Pitanguy)..................................34
FIGURA 1e: Resultado transoperatrio..............................................................................35
FIGURA 1f: Resultado de ps-operatrio...........................................................................35
FIGURA 2a: Ps-operatrio de mastectomia poupadora de pele com colocao............
de expansor.....................................................................................................35
FIGURA 2b: Expanso da loja
completa.............................................................................35
FIGURA 2c: Substituio do Expansor por implante definitivo.......................................36
FIGURA 2d: Resultado fina, com realizao de tatuagem no complexo arolo...............
papilar...............................................................................................................36
FIGURA 3a: Infiltrao do radioistopo marcador (Tecncio 99) ..................................36
FIGURA 3b: Infiltrao do corante Blue Patente...............................................................36
FIGURA 3c: Verificao com o medidor de radioatividade (PROBO).............................36
FIGURA 3d: Identificao do linfonodo sentinela, duplamente marcado.......................37
FIGURA 3e: Inciso Periareolar...........................................................................................37
FIGURA 3f: Pea cirrgica completa (mama e axila)........................................................37
FIGURA 4: Carcinoma avanado........................................................................................38
FIGURA 5: Carcinoma avanado.........................................................................................38
FIGURA 6a/b: Carcinoma avanado tratado pr-cirurgicamente com rdio e quimioterapia..............................................................................................................38
FIGURA 6c: Ps operatrio de Reconstruo com TRAM mono pediculado ...............39
FIGURA 6e: Resultado ps-operatrio de 5 anos.............................................................39

LISTA DE ILUSTRAO
Grfico 1: Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil mulher segundo
a Unidade da Federao, em 2012......................................................................22

Grfico 2: Representao especial das taxas brutas de incidncia, por mil mulheres,
estimadas para o ano de 2012, segundo a Unidade da Federao (neoplasia
maligna de mama feminina)................................................................................24

Grfico 3: Condies essenciais para o rastreamento do cncer de mama- anlise das

evidncias cientficas, em 2012..........................................................................38

Quadro 1: Recomendaes da USPSTF para o rastreamento do cncer de mama

(2009) ...................................................................................................................29

Quadro 2: Recomendaes da Canadian Task Force para o rastreamento do cncer

de mama(2011)...................................................................................................29

Quadro 3: comparao de taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama

entre os pases desenvolvidos e o Brasil(2005)..............................................31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AEM

Autoexame das Mamas

BRCA 1

Breast Cancer 1

BRCA2

Breast Cancer 2

DNA

DeoxyriboNucleic Acid

ECI

Estgio Canceroso I

ECII

Estgio Canceroso II

ECIII

Estgio Canceroso III

ECIV

Estgio Canceroso IV

ECM

Exame Clnico das Mamas

ER

Estrogenic Receptor

HER2/neu

Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

IARC

International Agency for Research on Cancer

INCA

Instituto Nacional do Cncer

MMG

Mamografia

MS

Ministrio da Sade

NOAS

Normas Operacionais de Assistncia a Sade

NOB

Normas Operacionais Bsicas

PAISM

Plano de Assistncia Integral a Sade da Mulher

P53

Tumor Supressor Gene

PubMed

Publicaes Mdicas

RNM

Ressonncia Nuclear Magntica

SBM

Sociedade Brasileira de Mastologia

SISMAMA

Sistema Informao do Programa de Controle do Cncer

de mama

SUS

Sistema nico de Sade

USPSTF

EUA Preventive Services Task Force

3D

Terceira Dimenso

SUMRIO
1 INTRODUO ....................................................................................................... 13
2

O CNCER COMO UM PROBLEMA DE SADE PBLICA ........................... 17

3 CARACTERSTICAS DO CNCER DE MAMA .................................................... 19

3.1SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL ................................................. 20
3.2SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO ............................................ 21
3.3 RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA ...................................................... 23
3.4DETECO PRECOCE ....................................................................................... 29

3.4.1 Auto-exame das mamas ............................................................. 30

3.4.2 Exame clnico das mamas ........................................................ 31
3.4.3 Exame mamogrfico................................................................... 31
3.4.4 Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitaes .............. 32
4 POLTICAS PBLICAS DIRECIONADAS AO CNCER DE MAMA.................... 40
5 DISCUSSO ......................................................................................................... 43
6 CONCLUSO ........................................................................................................ 48
REFERNCIAS

13

1 INTRODUO
Os mecanismos que explicam a transformao dos diferentes tipos de
neoplasias so complexos e no completamente entendidos. sabido que fatores
externos ambientais e comportamentais, como a radiao ionizante, poluentes
qumicos, produtos biolgicos e hbitos de vida, alm de fatores internos, como o
desequilbrio emocional, doenas metablicas, deficincia imunolgica, alteraes
genticase fatores hormonais interagem,causando danos ao organismo, interferindo
em diferentes tipos de clulas, provocando mutaes que determinaro futuras
neoplasias.

O processo global de industrializao, ocorridoprincipalmente no sculo

passado, conduziu a umacrescente integrao das economias e das sociedadesdos
vrios pases, desencadeando a redefinio depadres de vida com uniformizao
das condies de trabalho, nutrio e consumo. (WATERS, 2001)

Toda essa mudana pode ser traduzida nos dados do GLOBOCAN,referentes

a 2008, onde verificamos que, independente do aumento da incidncia do cncer de
mama nos pases desenvolvidos com relao aos em desenvolvimento, tenha sido
discreta, as suas taxas de mortalidade menoresdemonstram uma contrastante
diferena (27% nos desenvolvidos e 39% nos em desenvolvimento), que advm de
aes polticas por estes implantadas na abordagem diagnstica precoce dessas
populaes, que utilizam de intensa informao dos dados no atendimento inicial ao
pessoal,

alm

de

adequados

meios

diagnsticos

especializados

elas

disponibilizados(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).

Preocupado com esse cenrio mundial e, em razo do envelhecimento da

populao como um todo, o cncer de mama vem sendo considerado um relevante
problema de sade pblica,ao qualnossos Governantes tm dedicado uma ateno
considervel no planejamento e na elaborao de programas de educao em
Sade e de rastreamentos para mulheres entre 50 e 70 anos, a fim de proporcionarlles a desejada abordagem precoce das leses suspeitas e, desta forma, possibilitar

14

diagnsticos seguros, tratamentos mais simples e menos onerosos, com maior

probabilidade de cura.
A idia de a abordagem clnica do cncer de mama no Brasil acompanhar as
condutas dos pases desenvolvidos, est diretamente relacionada presteza dos
diagnsticos proporcionados para tal patologia, que so, em aproximadamente 80%
dos casos, realizados em pacientes classificadas nos estadios clnicos mais iniciais
estgios I e II (ECI e ECII), devido utilizao dos exames de rastreio mamogrfico.

Em abril de 2011, foi lanado pelo Governo Federal o Plano de

Fortalecimento da Rede de Preveno, Diagnstico e Tratamento do Cncer, com os
vieses decontrole do cncer de mama e ampliao e qualificao da assistncia
oncolgica. Esse controle tem com objetivo garantir o acesso das pacientes com
leses palpveis ao imediato esclarecimento diagnstico e tratamento (diagnstico
precoce e poltica de alerta), alm da ampliao na possibilidade de acesso
mamografia

de

rastreamento

para

as

demais

mulheres

de

50

70

anos,qualificadasna rede de Ateno Bsica. (BRASIL, 2011)

Contudo, exatamente em cima dessa Rede e na distribuio de

mamografos disposta populao, que observamos o maior entrave para a
consecuo plena desseplano e, por conseguinte, na possibilidade de um
tratamento mais conservador, j que este fica limitado a uma pequena parcela dessa
populao. A precocidade da ateno nos pases desenvolvidos no se d nas
pacientes sintomticas conforme determina o Plano, mas, exatamente naquelas que
ainda nem sabem que so portadoras de leses suspeitas, encontradas por meio
das mamografias preventivas.

Outro fato marcante, isto , a existncia de um nmero reduzido de centros

especializados de diagnstico definitivo e de tratamento clinico-cirrgico para o
atendimento da populao, tem obrigado as pacientes a se organizarem em filas de
espera, comprometendo a abordagem precoce, causando com isso, o aumento de
casos com estadiamentos clnicos mais avanados estgios III e IV (ECIII e ECIV).

Abreu e Koifman (2002) atestaram sero estadiamento, um fator prognstico

decisivo para a sobrevida das pacientes, que, realizado no momento do diagnstico,

15

possibilitam-lhes melhores resultados. Corroborando com essa idia, Pedersen et

al., tambm certificaram em seus estudos que o diagnstico do cncer de mama em
fases iniciais reduz o risco de morte de forma significativa.

Os

autores

ressaltaram,

ainda,

que

sobrevida

traduz

um

fundamentalparmetro de avaliao dos resultados oncolgicos, cujassuas taxas de

mortalidade, vistas em sries histricas,determinaro uma relevncia analtica,
possibilitando a anlise estatstica da sobrevida, expressa em probabilidade, aps
um perodo de tempo determinado, alm de oferecer uma noo da qualidade do
Servio de Sade, quanto s condies de atendimento e de rastreamento precoce
do cncer.(ABREU; KOIFMAN,2002)
Samb e colaboradores (2010), demonstraramque um sistema de sade forte
ou funcional aquele que permite a qualquer pessoa independente do seu nvel
social ou econmico, ou mesmo de sua localizao geogrfica acessar aos
servios de ateno primria de qualidade, alm de poderem ser referenciados aos
servios especializados (ateno secundria e terciria) quando necessrio, em
tempo suficiente para no comprometer sua condio clnica e, principalmente, sem
qualquer risco financeiro.(SAMB et al,2010)
Assim, investir em uma abordagem sistmica para o enfrentamento das
doenas crnicas, nos pases de mdia e baixa renda per capita,pode representar
um olhar estratgico para uma agenda global ps-20151.(SAMB et al, 2010)

Brown e colaboradores(2006) ressaltaram que, ao desenvolver estratgias

nacionais de controle do cncer, os governos deveriam considerar uma abordagem
abrangente, a qual envolveria quatro dimenses: preveno primria, deteco
precoce (rastreamento e diagnstico precoce), tratamento e cuidados paliativos.
Entenda-se, neste contexto, que as estratgicas relacionadas deteco precoce do
cncer de mama incluiriam o autoexame, o exame clnico das mamas e a

As Metas de Desenvolvimento do Milnio (Millenium DevelopmentGoals MDG) das Naes Unidas trata-se
de uma agenda global com prazo final estabelecido para 2015.

16

mamografia, com possvel complemento com exames ultrassonograficos. (MARTIN;

BROWN,2006)
Assim, os principais fatores relacionados s redues em incidncia e,
principalmente, mortalidade,estaro ligadas a uma maior oferta de servios de
promoo da sade, depreveno, dedeteco precoce (diagnstico precoce e
rastreamento) e de novos e eficazes tratamentos. (SILVA, 2012)

Contudo, as dificuldades tm sido visualizadas no acesso ao servio de

sade, atrelado a uma poltica de marcao interna do Sistema nico de Sade
(SUS), e freiam a fluidez do processo, haja vista o aumentoda quantidade de
indivduos que diariamente so acometidos por este male que, por conseguinte,
sofrem um atraso e/ou no aderem ao tratamento, comprometendo os objetivos das
aes propostas.

Dessa forma, objetivamos com este trabalho, identificar os fatores associados

ao atrasodo diagnstico do cncer de mama e do incio do seutratamento clnico
e/ou cirrgicono Brasil, avaliando as Polticas Pblicas implementadas para o
rastreamento das leses iniciais, assim como da precocidade no diagnstico de
certeza e no incio do tratamento previsto,verificandoas estratgias que esto sendo
promovidas pelo Governo e pelos gestores de sade, a fim de oferecer
populao,meios para combater este problema de sade pblica, realizandoum
breve comparativo entre os tratamentos no mundo e no Brasil, concluindo,com
propostas dealgumas medidas que fortaleam as aes de controle do Cncer de
Mama para os gestores,em consonncia com o apresentado a nvel mundial, a
serem apreciadasnas organizaes de sade pblicas em benefcio da nossa
populao carente, que depende de um Servio Pblico de Sade eficaz e eficiente.

17

2 O CNCER COMO UM PROBLEMA DE SADE PBLICA

No Brasil, conforme demonstram as estatsticas nacionais, o cncer de mama

a neoplasia de maior incidncia nas mulheres, excluindo o cncer de pele no
melanoma. tambm responsvel pela maior taxa de mortalidade por cncer nas
mulheres. O Instituto Nacional do Cncer tem demonstrado que o aumento da
incidncia tem sido acompanhado pelo aumento da mortalidade dessas pacientes,
em virtudeda presena de fatores que imponham o retardamento do diagnstico e
da instituio teraputica adequada. (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2004)

Um sistema de vigilncia de qualidade oferece informaesvaliosas sobre a

evoluo e os impactos que esse malpode acarretar.Contra isso, medidas
preventivas devem ser colocadas em ao, minimizando-os. Assim, por meio de um
rastreamento

bem

conduzido

vigiado,

poderemos

agirprecoce

com

possibilidades de tratamentos eficazes e menos radicais para as nossas pacientes.

Por meio dessas informaes, inseridas no subsistema estatstico do SUS,
sobre a incidncia desse mal,subdividas em faixas etrias, e o ndice de mortalidade,
de acordo com os estdios oncolgicos encontrados, seria possvelavaliar como as
regies ou reas de atuao do SUS vem realizando o atendimento bsico,e por
conseguinte, o diagnstico e tratamento dos pacientes,realizandoo controleeftivo da
doena.
Com base nessaavaliao, a leitura do problema teria uma melhor
compreensoda ao do cncer sobre a populao e os impactosque este tem
causado populao e ao Sistema.Ser possvelainda, uma formulao das
hipteses causais; avaliaoda aplicao do emprego dos avanos tecnolgicos
para a preveno, alm de termos uma idia de como os tratamentos esto sendo
realizados (inicial ou tardiamente), bem como, a eficincia doreferido plano de
controle do cncer.

18

Diante deste cenrio, est clara a necessidade de Polticas Pblicas bem

conduzidas e de forma contnua, com investimentos no desenvolvimento das aes
abrangentes no controle do cncer, em todos os nveis de atuao, com destaque
para a preveno, com rastreios e diagnsticos precoces, a fim de promover sade,
emuma contnua vigilncia epidemiolgica, assistindo os pacientes, agindo na
formao dos novos profissionais, com nfase na rea tcnica especializada e na
manuteno dos centros de pesquisas, destinando recursos para novas pesquisas,
tanto na rea tecnolgica como na cientfica, de maneira a oferecer populao as
armas necessrias e as novas condies de vencer este mal.
O Plano de Fortalecimento das Aes de Preveno e Qualificao do
Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, como j
comentado, lanado em maro de 2011, pelo governo federal, o maior exemplo
dessa ideia. Nos ltimos 17 anos, este vem realizando o compartilhamentodas
informaes e experincias desenvolvidase,o INCA, vem oferecendosubsdios por
meio de suas estatsticas e estimativas sobre possveis novos casos de cncer no
Brasil, a fim dedar aos gestores, aos servios de sade especializados,
universidades, centros de pesquisa e associedades cientficas nacional e
internacional, informaes que possam gerar novos trabalhos e conhecimentos
sobre a ocorrncia da doena na populao brasileira. (INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER, 2011)

Conforme preconizado pelo Ministrio da Sade, por meio do Plano de Aes

Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis no
Brasil, 2011-2022, todas as necessidades da populao devem ser priorizadas e
atendidas pelas polticas pblicas, e uma ferramenta fundamental como essa
idealizada pelo INCA, certamente possibilitar o desenvolvimento desse sistema de
vigilncia do cncer no pas. (BRASIL, 2011)

19

3 CARACTERSTICAS DO CNCER DE MAMA

O cncer de mama, devido sua incidncia crescente e ao aumento gradual
da sua taxa de mortalidade, agregado ao alto investimento para que sua
identificao seja feita de forma eficaz e eficiente, considerado um grave problema
de sade pblica mundial.

Os fatores de risco relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca

precoce, nuliparidade, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos,
anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal) esto
bem estabelecidos em relao ao desenvolvimento do cncer de mama. Alm
desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco.
(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011)

As taxas de incidncia aumentam rapidamente at os 50 anos, e

posteriormente o mesmo se d de forma mais lenta. Essa mudana no
comportamento da taxa temsido atribuda a menopausa. Alguns estudos apontam
para dois tipos de cncer de mama relacionados com aidade: o primeiro ocorre na
pr-menopausa e caracterizado por ser mais agressivo e uma ter uma recepo
estrognica (ER) negativa; o segundo ocorre na ps-menopausa e est associado a
caractersticas indolentes e principalmente por ser ER positivo. As variaes
morfolgicas tambm esto relacionadas ao ER, como os carcinomas medulares em
ER negativos e os carcinomas tubulares e lobulares em ER positivos.

Com relao aos estudos dos genes supressores de tumor mamrio BRCA 1
e BRCA 2, motivo de grande auvoroo miditico, por conta de mastectomias
profilticas em atriz holliwoodana, e, ainda muito honerosos para a populao em
geral, podemos dizer serem eles muito especficos cujas mutaes, esto
associados aos tipos histolgicos medulares para o BRCA 1, mais frequente na
populao de baixo risco, como a populao oriental, e, lobular e tubular para o
BRCA 2, mais comumente encontrado em nosso meio e nos norte-americanos, e de
maiores riscos. (ALMEIDA JR et al, 2011)

20

3.1 SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL

A experincia de pases desenvolvidos, que organizaram de forma adequada
o rastreamento mamogrfico, tem mostrado que com esta ao se conseguea
reduo da mortalidade por cncer de mama entre 15% e 20%. (CLINICAMCAM,
2012)

Embora a incidncia deste tipo deneoplasia venha sofrendo um leve declnio

em alguns pases desenvolvidos, em razo da saturao do sistema de
rastreamento da doena e da reduo do uso indiscriminado da terapia de reposio
hormonal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008),esta vem aumentando
gradualmente na maioria dos pases em todo o mundo, especialmente em pases em
desenvolvimento.

A busca atual na maioria dessespase,est relacionada diminuio, ainda

maior, do aparecimento desta doena. Para tanto, tm-se utilizado a biologia
molecular, a anlise dos marcadores hormonais e o estudo do prrpio DNA, agindo
ainda na clula, procurando intervir proativamente, antes mesmo que a doena se
desenvolva.

O cerne dessa questo, est na certeza do desenvolvimento dessa

neoplasianessas pacientes. Por vezes, atitudes menos radicais podem oferecer as
pacientes resultados mais prximo da realidade que elas por ventura venham a
desenvolver, diminuindo, sobremaneira, a incerteza e a instabilidade emocional
causada por esse diagnstico. Cabe aqui um momento de reflexo: ser que
vlido mutilar pessoas por conta de possibilidades e no por certeza de uma
doena?

No final dos anos 90, um cirurgio americano preconizava a mastectomia

profiltica em todas as pacientes com risco de desenvolver um cncer por conta de
heranas familiares. Ser que hoje ainda existe espao para isso?

O importante ao nosso ver, que as pesquisas e estudos esto sendo

realizados nos diversos cantos do mundo, na busca do efetivo controle desta

21

neoplasia que, no futuro certamente teremos resultados ainda melhores que os de

hoje apresentados, com menores taxas de mortalidades e uma melhor qualidade de
vida para as pacientes.

3.2SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO

Conforme a anlise do GLOBOCAN, em sua viso mundial e associada aos
dados do Instituto Nacional do Cncer

(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,

2012), o Brasil tem acompanhado as estatisticas mundiais, no que diz respeito a

casustica de cncer de mama na populao feminina. Estima-se que,entre 2012 e
2013, teremosuma mdia de 53 mil casos novos de cncer de mama, com uma taxa
de incidncia de 52 casos para cada 100 mil, colocando o cncer de mama comoa
neoplasia mais frequente (26,5%) nas mulheresbrasileiras,com uma taxa de
mortalidade prxima das dos pases desenvolvidos (14,3%).
Assim, se exclurmosde todos os casos de cncer que acometamo sexo
femininoos de pele no melanoma, teremos o de mama como o de maior incidncia
em todas as regies, com exceo da regio Norte, onde o cncer do colo do tero
ocupa a primeira posio por caractersticas regionais, no compromentendo a
estatstica brasileira que est de acordo com a casustica mundial. (Grfico1)
(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2012).

Casos novos estimados Sexo Feminino

Localizaes mais frequentes Brasil e Regies
Brasil

Norte

Nordeste

Centro
Oeste

Sudeste

Sul

Mama
feminina
(51,7)

Colo do tero
(23,7)

Mama
Feminina
(26,2)

Mama
feminina
(26,7)

Mama
feminina
(29,1)

Mama
feminina
(28,4)

Colo do tero
(20,3)

Mama
Feminina
(19,5)

Colo do tero
(14,8)

Colo do tero
(15,5)

Colo e reto
(9,7)

Colo e reto
(8,7)

Colo e reto
(14,1)

Estmago
(5,7)

Colo e reto
(5,4)

Colo e reto
(8,1)

Colo do tero
(6,5)

Pulmo
(8,1)

Pulmo
(9,8)

Pulmo
(5,1)

Pulmo
(4,7)

Pulmo
(5,1)

Tireide
(6,3)

Colo de Utero
(6,1)

Estmago
(8,7)

Estmago
(4,5)

Estmago
(3,7)

Pulmo
(4,7)

Estmago
(3,7)

Colo e reto
(4,5)

22

Grfico 1 - Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil mulheres, segundo Unidade da Federao, em
2012.Fonte: A situao do cncer no Brasil Estimativa 2012 INCA, 2012.

Quando observarmos asua taxa de mortalidade, ajustada pela populao

mundial,constatamos o surgimento de uma curva ascendente, que ratifica ser o
cncer de mama a principal causa de morte na populao feminina tanto mundial
como brasileira.

Em virtude de sua ocorrnciaestar relacionada ao processo de modernizao

e

urbanizaosocial

dos

centros

populosos,

evidencia-se

maior

risco

de

aparecimento dessa patologia entre mulheres de maiorstatus socioeconmico, ao

contrrio do que se observa para o cncer do colo do tero.

Outro fator relevante, asua histria familiar,que nos remete a um aumento

da casustica normal em cerca de duas a trs vezes o risco de desenvolver essetipo
de

cncer.

As

alteraes

em

alguns

genes

que

so

sntese

de

resultados,responsveis pela regulao e pelo metabolismo hormonal e reparo de

DNA, como, por exemplo, BRCA1, BRCA2 e p53, repercurtem e aumentam o risco
de desenvolver essa neoplasia. (ALMEIDA JR et al, 2011)

A preveno primria no totalmente possvel, em razo da variao dos

fatores de risco e das caractersticas genticas que esto envolvidas na sua
etiologia, assim como o aumento no oramentoque exames to especficos podem
casuarpara o SUS realiz-los. Contudo,novas estratgias de rastreamento factveis
para pases com restrio de recursos tm sido buscadas e, at agora, a
mamografia ainda a melhor opo recomendada como mtodo efetivo para esta
deteco precoceem mulheres com idade entre 50 e 69 anos. Juntamente a este
rastreio, existe ainda a determinao do exame clnico anual das mamas a partir dos
40

anos,

em

todoas

as

Unidades

de

Atendimento

Bsico

de

Sade

(SILVA;HORTALE,2011)

J naquelas mulheres consideradas de risco elevado, com relao ao cncer

da mama (histria familiar em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos de idade;
histria familiar do cncer de forma bilateral ou de ovrio em parentes de primeiro
grau em qualquer idade; histria familiar de cncer da mama masculina; ou mulheres

23

com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou

neoplasia lobular in situ), essencial que seja indicado o rastreamento de forma
anual, a partir de 35 anos, conforme consenso mundial.
A melhora na qualidade de vida, por meio de mudanas de alguns hbitos
danosos sade de maneira geral, vem sendo implementada e oferecida
populao feminina, a fim de estimular a prtica da amamentao, a implementao
de atividade fsica, associada a realizao de uma alimentao saudvel como
intuito da perda de peso, naquelas com sobrepeso e posterior manuteno desse
peso corporal, tendo em vistaque, atitudes como estas corroborarem com um menor
risco do desenvolvimento do cncer de mama.(INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER, 2013,APUD HANDSON A 2007, 12p.)

Apesar de ser considerado um cncer relativamente de bom prognstico nos

pases desenvolvidos, por serem diagnosticados e tratados oportunamente, suas
taxas de mortalidade continuam elevadas em nosso pas, que luta ao se defrontar
com entraves do ponto de vista tcnico, como o nmero reduzido de centros para o
diagnstico, com a escassez de especialistas nos ncleos de atendimentos bsicos
de sade, alm dos bices burocrticos causadospelademasiada demora na
marcao de exames complementares e agendamento clnico-cirrgicos dos casos
j diagnosticados, assim como nos encaminhamentos aos centros de refernciasde
problemas complexos, retardando

ainda mais o tratamento dos pacientes,

comprometendo estdios oncolgicos das pacientes. (INSTITUTO NACIONAL DO

CNCER, 2012)

(Grfico 2)

24

3.3
RASTREAMENTO
DO CNCER
DE MAMA
Grafico
2 - Representao espacieal
das taxas brutas
de incidncia em 100 mil mulheres
estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federao (Neoplasia maligna de
mama feminina) (INCA, 2012).
Quando falamos em rastreamento do cncer de mama, idealizamos a
identificao de leses suspeitas, ou seja,a neoplasia

em estgios iniciais, em

mulheres ainda assintomticas, propiciando mudana na sua abordagem e em seu

prognstico. Diversas tcnicas vm sendo empregadas para o rastreamento do
cncer de mama, contudo, as mais conhecidas e mapeadas so as que utilizam os
exames de imagem (mamografia MMG), associado ao exame clnico das mamas
(ECM) e o autoexame das mamas (AEM).

A partir da carcinognese, o cncer de mama passa por diversos estgios,

at o momento em que leva morte uma grande maioria das pacientes. Esse
processo, quando no interrompido, consiste na histria natural da doena. As
caractersticas completas de desenvolvimento, desde o perodo inicial do cncer,
ainda esto sob investigao. Dois aspectos,contudo, merecem destaques:
- o primeiro relativo ao curso natural da doena, que apresenta um tempo
de evoluo variado para cada paciente, podendo, inclusive, haver uma latncia de
muitos anos at o seu aparecimento, evoluo e morte;
- o outro aspecto referente aos estgios mltiplos , ou seja, a histria natural
do cncer de mama tem caractersticas prprias e bastante discutidas .

Seria oportuno, ao prosseguirmos, lembrar que a instabilidade do caritipo

uma das caractersticas principais da progresso tumoral, e,alm disso, a ausncia
de controle da duplicao celular que distingue a malignidade e que torna o tumor
letal.
O conhecimento do ciclo celular no esclareceu, por completo, o mecanismo
que regula a duplicao celular nos cnceres in vivo, tampouco foram totalmente
explicados.

Atravs

de

procedimentos

como

avaliao

dos

dimetros

biperpendiculares dos tumores de pele em humanos, ou de linfonodos palpveis, de

achados radiogrficos, ou pesquisando a duplicao do DNA, alm dos marcadores
de nucleotdeos, podemos chegar concluso de que, o tempo mdio de duplicao
celular em torno de 50/60 dias com variaes amplas (BRENTANI, 1997).

25

Tumores individuais podem ter tempo de duplicao diferente, em momentos

diferentes em suas histrias naturais. Essa taxa de crescimento celular mostra que a
maioria dos tumores apresenta uma duplicao de 30 (trinta) vezes o seu volume,
quando estes atigem um tamanho mnimo de 01 (um)centimetro.(PIATO, 1988)

AsMMG atuais so realizadas com equipamentosmais sensveis, que emitem

doses mnimas de irradiao, com grandepreciso (sensibilidade e especificidade),
mas que, independente disso, dependero de vriascondicionantes como:
obesidade, tamanho da mama, densidade das mamas, idade, utilizao de terapia
de reposio hormonal, assim como aqueles relacionados variabilidade tcnica do
exame. Diz-se ser a MMG o exame de excelncia para rastreamento do cncer na
populao-alvo.

Assim,fica a MMG constituda como principal instrumento da deteco

precoce do cncer de mama,por possibilitar a identificao de estruturas ainda de
pequenas dimenses. As caractersticas e recomendaes do mtodo para este
exame, tem trazido grandes controvrsias a respeito da faixa etria que se deve
iniciar tal rastreamento.

Pereira e colaboradores fazem meno de que alguns epidemiologistas so

contrrios eficcia da mamografia para pacientes entre 40 e 49 anos. Contudo,
fazem referncia a alguns estudos que demonstram que a taxa de mortalidade
reduziu entre 25% e 45 %, quando os exames de rastreamento foram realizados a
partir dos 40 anos (PEREIRA et al, 2011).

Esses mesmos autores ainda certificaram que o cncer de mama uma

doena idade-dependente, caracterizada pelo aumento da incidncia com o avano
da idade da mulher. Estima-se, com base em estatsticas mundiais, que a incidncia
em mulheres de 50 a 69 anos de idade seja quatro vezes maior , em comparao
com as mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos.

Com base no Documento de Consenso, elaborado pelo INCA, pela Sociedade

Brasileira de Mastologia(SBM) e por membros do prprio Ministrio da Sade (MS),
em 2004, ficou determinado que, a partir da data de sua publicao, fosse

26

implementado nas Unidades de Sade Pblica um sistema de deteco precoce do

cncer de mama, seguindo as seguintes recomendaes:
- Rastreamento por meio do ECM, para todas as mulheres a partir de
40 anos de idade, realizado anualmente. Esse procedimento ainda
compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da
faixa etria;
- Rastreamento por MMG, para as mulheres com idade entre 50 a 69
anos, com o prazo mximo de dois anos entre os exames;
- O ECM e a MMG anuais, a partir dos 35 anos, para as mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama;
- Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para
todas as mulheres com alteraes nos exames realizados.

So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o

desenvolvimento do cncer de mama, as mulheres:
- com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50
anos de idade;
- com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou
cncer de ovrio, em qualquer faixa etria;
- com histria familiar de cncer de mama masculino;
-com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2004).

Em 2009, na oportunidade do Encontro Internacional sobre o Rastreamento

do Cncer de Mama, tambm promovido pelo INCA, ratificou-se o Consenso
anteriormente exposto, destacando-se ainda, a necessidade de um Programa de
Controle de Cncer de Mama Nacional organizado.

27

Dessa forma, imprensindivel que, as informaes geradas, do ponto de vista

ambulatorial e/ou hospitalar,sejam encaminhadas para o SISMAMA, que tem como
objetivo, gerenciar as aes de deteco precoce do cncer de mama. Como um
subsistema de informao do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA)do SUS, foi
criado para monitorar o rastreamento populacional, ou seja, aquele realizado
poriniciativas de busca ativa da populao-alvo ou ooportunstico, no momento em
que a paciente procura espontaneamente a Unidade de Sade (BRASIL, 2008).

A anlise preliminar dos dados do SISMAMAilustra o que possvel obter por

meio deste subsistemae destaca a necessidade de preocupao permanentedos
gestores e de todos os envolvidos com ainformao, de forma confivel e contnua e
que

traduza

realidade

dosestados

municpios,

possibilitando

gerenciamentoadequado das aes de deteco precoce do cncerde mama.

Poucos pases com programas de rastreamento ainda utilizam o AEM como
exame de rastreamento. Talexame, muito divulgado e usado na dcada de 50 e 60
nos Estados Unidos da Amricae, aqui, na dcada de 2000, inclusive com
campanhas televisivas dirias, que estimulavaa prpria paciente a examinar-se e a
palpar-se procura de estruturas anmalas, teve grande sucesso. Contudo, com o
passar do tempo, ele no mostrou tanta eficcia tanto no Brasil como em pases
desenvolvidos, no que diz respeito reduo da mortalidade por cncer de mama
nos ensaios clnicos randomizados, realizados na Rssia e China e que, aos poucos,
vem sendo abandonada (SILVA;HORTALE, 2012).

A mesma avaliao podemos verificar nos pases de mdia e baixa renda,

como o demonstrado neste estudo, entretanto o comparecimento s unidades de
investigao diagnstica fica sempre comprometido, por conta da marcao de
retorno de consulta, atingindo um considerado grupo de mulheres, j que em uma
mdia de 50% delas, os exames esto alterados.

USPSTFe

aCanadianTask

Forceatualizaram

recentemente

suas

recomendaes sobre o rastreamento do cncer de mama (2009 e 2011

respectivamente). Os quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, as snteses das
recomendaes das duas organizaes.

28

MAMOGRAFIA
40 49 ANOS

AEM

50 74 ANOS

ECM

MMG - D

RNM

A evidncia

A evidncia

A evidncia

insuficiente

insulficiente

insuficiente

>75 ANOS

Deciso
individual aps

A evidncia

No
recomenda

discutir com a

Intervalos

insuficiente

paciente. SAe

de 2 anos

para fazer

optar por

para fazer

para fazer

para fazer

recomendaes

recomendaes

recomendaes

recomendao

rastrear realizar
a cada 2 anos.
Quadro 1 Recomendaes da USPSTF de 2009 para o rastreamento do cncer de mama
Nota: AEM Autoexame

das mama; ECM Exame clnico das mama; MMG mamografia digital e RNM

Ressonncia Nuclear Magntica. Fonte Nelson et al. (2009)

MAMOGRAFIA
40 49 ANOS

No rastrear
rotineiramente

50 74 ANOS

Intervalos
de 2 a 3 anos

AEM

ECM

RNM

A evidncia

A evidncia

>75 ANOS

No

No

insuficiente para

insuficiente para

recomenda

recomenda

fazer

fazer

recomendaes

recomendaes

Quadro 2 Recomendaes da CanadianTask Force de 2011 para o rastreamento do cncer de mama

Nota: ECM Exame Clnico das Mamas; AEM Autoexame das mamas; RNM Ressonncia Nuclear Magntica.

Fonte: CanadianTask Force (2011).

Os indicadores bsicos para medir a efetividade do rastreamento repousa na

reduo da taxa de mortalidade como um todo. Indicadores de desempenho podem
ser usados para monitorar os programas de rastreamento nos estgios iniciais (o
impacto na reduoda mortalidade pode levar de 5 a 8 anos). Esses
indicadoresavaliam cobertura da populao-alvo, percentual departicipao, taxas
de deteco de cncer, taxas dedeteco de cnceravanado e cncer no intervalo
entreos exames. (SILVA; HORTALE, 2012)

Desse modo, a implantao de um rastreamento eficaz gera um aumento do

custo para a administrao pblica, tendo em vista que, um nmero considerado de
pacientes obtero resultados normais em seus exames, porm, esta ao preventiva
certamente

implicar

custosreduzidosno

que

se

referes

internaes,

e,

asneoplasiasno mais sero diagnosticadas tardiamente, deixando de comprometer

a sua cura e recuperao.

29

Com base em nossa experincia e, por meiode uma melhor seleo do

pblico-alvo;da implantao de programas que garantam a qualidade nosprocessos
e da qualificao dos profissionais que atuaro nesserastreamento e uma
maiordistribuio, de forma descentralizada,dos mamgrafos,nas regies brasileiras,
conseguiremos um maior controle dessas pacientes e,por conseguinte, ter-se- a
diminuio dos custos deste rastreamento.

Naquele Encontro Internacional sobre o Rastreamento do Cncer de

Mamarealizado no INCA em 2009, representantes de vrios pases europeus
estavam presentes, sendo por todos definido que a melhor poca para o incio do
rastreamento mamogrfico seria a partir dos 50 anos de idade, queoferece um
resultado mais apurado, pois, aps 20 anos do incio do mtodo, pode-se observar
umataxa de mortalidade bem diminuda.(SILVA; HORTALE, 2012)

Foi verificado aindao consenso,queas taxas de mortalidade, a incidncia do

cncer de mama e a frequncia do rastreamento influenciam na eficincia, na
efetividade e no uso dos servios prestados. Isso tambm verdadeiro para a
extenso da faixa etria de realizao do rastreamento, tendo um impacto muito
grande

na

magnitude

dos

recursos

utilizados

na

efetividade

dessa

estratgia.(PEREGRINO et al, 2010).

Esses mesmos autores ainda verifcaram que as anlises de custoefetividadeso diferentes com relao aos pases em que so realizados, levando
emconsiderao a incidncia do cncer, as suas taxas de mortalidade, a qualidade
do programa derastreamento, principalmente, com relao qualidade do exame
mamogrfico,como tambm na distribuio por estgios tumorais encontrados,
quanto aos aspectos econmicosrelacionados aos sistemas de sade.

3.4 DETECO PRECOCE

Como j apresentado anteriormente, repousa na deteco tumoral ainda em
estgios iniciais, ou seja, no rastreamento e no diagnstico precoce, os principais
fatores que geram redues da sua incidncia e, por conseguinte, da
suamortalidade. Agindo preventivamente na evoluo da neoplasia, propicia

30

tratamentos mais simples e com menor morbidade,oferecidos por parte dos servios
de promoo da sade s paciente envolvidas.

Na medida em que as aes de rastreamento do cncer de mama no Brasil

forem expandidas para toda a populao-alvo, espera-se que a identifcaoda
doena seja na maior partedas vezes conseguida por meio das imagens e muito
menos por sintomas, ampliando-se as possibilidades de interveno conservadora e
de

prognstico favorvel. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos pases com

rastreamentoorganizado e uma boa cobertura da sade, aproximadamente metade

dos casos so detectados em fase sintomtica, o que aponta a necessidade de
valorizao do diagnstico precoce.
Pases como: EUA/ Canad / Reino Unido /
Holanda / Dinamarca / Noruega

TAXA DE INCIDNCIA

No Brasil

TAXA DE INCIDNCIA

TAXA DE MORTALIDADE

TAXA DE MORTALIDADE

Deteco precoce por meio da introduo da

mamografia para rastreamento e
oferta de tratamento adequado.

Retardo no diagnstico
e na instituio de teraputica
adequada.

Quadro 3 Comparao de taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama entre os pases
desenvolvidos e o Brasil.

Fonte: OMS, 2003 e INCA, 2005.

3.4.1 Autoexame das mamas

No uma tcnica idnea para o diagnstico precoce de tumores mamrios,
assim como, no ter demonstrado ser um relevante exame para a reduo da
mortalidade por esse tipo neoplasia, quando comparamos as pacientes que fazem o
autoexame com aquelas que no o fazem.

O autoexame contudo, pode fornecer informaes teis ao mdico, com

relao ao tempo em que notou essa ou aquela leso, caroo, ou mesmo,
mudana da consistncia e aparncia da pele. Pode ainda reportar sobre o aumento
dessas alteraes ou aparecimento deoutras mudanas ou mesmo, a presena de
descargas das papilares mamrias.

31

Por essas razes, a sua execuo ainda por todos recomendada, sem,
portanto, obrigar sua realizao, haja vista haver mulheres que no gostam ou no
desejam realizar tal exame, por conta da insegurana ou medo de encontrarem
estruturas que, na realidade so comuns mama, mas que, por conta de uma
instabilidade emocional, palpaes falso positivas podem gerar.

3.4.2 Exame clnico das mamas

Baseado na semiologia clnica, constitui a realizao de um exame fsico, de
maneira metdica, em um ambiente iluminado, propcio a identificar, por meio de
manobras especficas quaisquer alteraes na forma, no volume e na cobertura das
mama. Deve ser sistematizado e dividido em inspeo esttica e dinmica, com
palpao superfical e profunda das mamas e, posteriormente, das cadeias
ganglionares axilares e crvico-torcico.

Muito embora seja bem especfico para leses mdiase de maiores

propores, um exame de baixa sensibilidade, quando se refere a leses de
pequenas dimenses, no sendo desta forma um exame de grande utilidade para o
diagnstico precoce do cncer de mama.

3.4.3 Exame mamogrfico

Nos ltimos trinta anos, a tencnologia embarcada nos aparelhos de imagens,
trouxeram ao cirurgio oncolgico e ao mastologista possibilidades de identificar
leses cada vez menores em suas pacientes. A partir do final dos anos 70 e durante
os anos 80, muito se fez para identificar estruturas anormais das mamas,
conseguindo encontrar tumores de um centrmetronos exames mamogrficos. Hoje,
os mamgafos digitais, oferecem condies de identificarmos estruturas mnimas,
ampliando em at vinte vezes a imagem de uma alterao, de modo a permitir
vermos tumores circunscritos a um ducto, similares a gros de areia.

Aprovada em 2011, a mamografia em 3D, ou Tomossntese, produz imagens

precisas do contorno do tumor, determinante na identificao de leses malignas, de
maneira que, combinada com a mamografia digital, teremos um acrscimo na

32

condio de diagnosticarmos leses ainda menores em nossa populao-alvo,

assintomtica.

Dessa forma, a mamografia, muito embora tenha uma conotao no muito

agradvel pelas pacientes, que referem dor, ansiedade, desconforto durante a
realizao do exame, ela deve ser encarada como uma execelente opo de se
conseguir diagnosticar precocemente essa multilante e mortal doena.

3.4.4 Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitaes

Com base nos trabalhos aqui pesquisados e referenciados, que nos
possibilitaram a certificao deste trabalho cientfico,temos que a soluo para a
diminuio da taxa de mortalidade decorrente do cncer de mama oportuno
repetir, est diretamente relacionada a um diagnstico precoce, evitando-sea
possibilidade de infiltrao e/ou evoluo desses tumores, implicando os seus
crescimentos e concomitante disseminaes celulares (metstases), quer por
corrente linftica, quer por via hematognica.

Assim, temos no programa de rastreamento organizado, a nica opo para

ser disponibilizada a toda a populao, para que se consiga intervir com abordagens
preventivas coordenadas, evitando-se abordagens curativas avanadas, seguindo
um protocolo de ateno a este significativo problema de sade pblica.Tal conduta,
permitir que profissionais de sade envolvidos com esse mister, possam agir
proativamente, oferecendo tratamentos conservadores e com menor morbidade
teraputica, em substituio a tratamentos radicais, de grande agressividade e que,
por vezes, responde como o fator motivador da morte da paciente, devido grande
toxicidade do tratamento e a fragilidade apresentada pela paciente, em uma
abordagem,nica e exclusivamente paliativa.

Alguns grupos de brasileiros, devido a diagnsticos precoces e rastreamentos

frequentes, por terem um maior controle das equipes de profissionais que as
acompanham, como o caso das pacientes que compem a famlia militar ou
que,utilizam planos de sade particulares, tm sido privilegiadas com diagnsticos

33

precoces e tratamentos mais conservadores que as demais pacientes que,

dependem do SUS.

Fruto desse controle pormenorizado e anual, tumores cada vez mais

diminutos tm sido encontrados, classificando nossas pacientes nos estgios I e II,
caractersticos de comprometimentos mais brandos e de maior possibilidade clnicocirrgica, onde a referida abordagem conservadora ser a nossa principal escolha
de tratamento.

Na (Figura 1), mostramos nesse planejamento cirrgicoque optou-se pela

remoo do tumor realizando uma centralectolia (retirada em monobloco de todas as
estruturas retroareolares, com margens de segurana constatadas em exame
histopatolgico intraoperatrio) e posterior montagem da mama restante e sem
tumor, utilizando-se para isso, tcnica de cirurgia plstica, oferecendo paciente
uma maior aceitao do problema vivido e em contra partida, melhor recuperao
psquica, j que o estigma da doena foi substitudo por uma plstica mamria.

TUMOR

1a - Marcao da rea do tumor e da

reconstruo

1c - Confeco de
ratalhodermogorduroso

1b - Viso da Tumorectomia

1d -Fechamento em T invertido

34

1e -Resultado no transoperatrio

1f - Resultado com 1 (um) ms de

ps operatrio

Figura 1: Centralectomia, com reconstruo por meio tcnica de plstica mamria (a,b,c,d,e e f).Fonte: Autor

Nem

sempre,

tal

possibilidade

conseguida,

em

razo

da

rea

comprometida; do tamanho do tumor, por vezes muito prximos a valores que nos
obrigam agir com maior radicalidade; do tipo histolgico que se apresenta, associado
ou no a sua multifocalidade, obrigando-nos a intervir mais agressivamente,
contudo, sem causar uma mutilao de difcil ou impossvel reparao.

Assim, apresentamos na (Figura 2), um exemplo de quando o que fomos

obrigados a realizar uma mastectomia poupadora de pele, com reconstruo da
mama em dois tempos, por meio de utilizao de um expansor de pele e posterior
substituio por um implante definitivo, por ter-se conseguido a criao de uma loja
semelhante pele remanescente e que seria ocupada por um implante de silicone
para se conseguir volume desejado

2a - Ps operatrio de mastectomia
poupadora de pele com colocao
de expansor. Fonte: Autor

2b - Expanso da loja muscula

35

2d - Resultado final aps realizao

da tatuagem do Complexo areolopapilar

2c - Substituio por implante

definitivo

Figura 2: Mastectomia Poupadora de Pele, com reconstruo em dois tempo (expanso da pele + substituio do expansor por
um implante definitivo) (a,b,c e d)Fonte: Autor

Em ambos os casos apresentados, as pacientes foram submetidas ao estudo

da cadeia linftica axilar por meio de uma tcnica intitulada como: linfonodo
sentinela, que consiste em abordamos regio axilar a procura do primeiro
linfonodo que tem intima relao com a rea em que o tumor se encontra, devido
sua drenagem natural.

Nesta tcnica, utilizamos uma dupla marcao da rea do tumor, primeiro

com Tecncio e depois com Azul Patente (corante azul) (Figura 3), que iro impregnar
o linfonodo referente quela rea, possibilitando assim verificarmos a existncia de
metstase ou no, fator primordial para o andamento do tratamento, haja vista que
um comprometimento a distncia gera um ao mais agressiva do ponto de vista
oncolgico. Mesmo assim, graas ao rastreamento, houve a possibilidade de
ressecarmos um tumor precocemente e oferecermos um tratamento eficaz e
estticamente apresentvel

3a -Injeo com Tecnsio 99

3b - Injeo Azul Patente

3c -Verificao com o Probo

36

3d - Disseco do linfonodo sentinela

3e - Inciso periareolar

3f - Pea cirrgica completa

c, d, e, f, g, h e i)Fonte: Autor
3g rea pronta para colocao do
Expansor de pele. Fonte: Autor

3h Expansor j colocado

3i rea j expandida

Agora, quando no possumos um rastreamento eficaz e efetivo, para o

planejamento de controle dos nossos pacientes, o diagnstico precoce fica
prejudicado, contribuindo para encontrarmos pacientes em estgios mais avanados
da neoplasia mamria, o que compormete no s a possibilidade de oferecermos um
tratamento mais esttico, como tambm a oportunidade de curar estatemvel doena
que acomete a nosso populao feminina.

Exemplo claro deste retardo e o que ele pode acarretar, apresentamos

nessesdoiscasos (Figuras 4 e 5), chegados ao ambulatrio do nosso Hospital,
contrariando toda a nossa estatstica de precocidade no diagnstico, mas que
procuramos oferecer o que existia de mais adequado para a conduo de cada
problema.

37

Figura 4: Carcinoma avanado

Figura 5: Carcinoma avanado

Conforme demonstrado anteriormente, o atraso no diagnstico, nos limita a

realizar cirurgia mutiladoras, alargadas e sem muita possibilidade de reparo,
promovendo deformidades na silhueta feminina que muito interferiro na sua
autoestima , trazendo-lhe problemas tanto do ponto de vista de sade fsica, como
mental e de aceitao perante a sociedade.

Mesmo assim, a possibilidade de cura, por vezes alcanada em casos como

esses, que trazem ao cirurgio oncolgico um certo prazer em poder concorrer com
esta doena, na luta diria dessas pacientes que, dia aps dia enfrentam o cncer
com toda a dignidade e perseverana. Nas figuras 6 (letras a, b, c, d e e) podemos
demonstrar um desses sucessos, paciente dependente, que o nosso Servio de
Mastologia alcanou, mostrando as etapas por ela passada e como ela se encontra,
5 (cinco) anos depois.

6aCarcinoma avanado tratamento pr

cirrgico com radioterapia e quimioterapia

6b Mastectomia Haslted ,com

reconstruo imediata com TRAM

38

6c - Ps operatrio de 02 (dois) dias

6d - Ps operatrio de 3 meses

6e - Ps operatrio de 5 anos.Fonte: Autor

Em novembro de 2013, esta paciente teve o seu tratamento e controle

finalizados. Depois de 10 anos da nossa primeira abordagem no ambulatrio,
quando foi previsto um tratamento agressivo, com quimioterapias e radioterapias
prvias e um procedimento cirrgico multilante eagressivo, mas com reconstruo
imediata. Pois bem, na primeira semana de outubrodo corrente ano, ela recebeu alta
tanto pelo Servio de Mastologia como pelo Servio de Oncologia, sendo ento
considerada clinicamente curada para a sua felicidade e para a nossa tranquilidade
e prazer de lhe termos oferecido o que existia de melhor,por todo o tempo, quando,
de incio, era a de pior prognstico.

39

4 POLTICAS PBLICAS DIRECIONADAS AO CNCER DE MAMA

No Brasil, as polticas pblicas ligadas sade da mulher teve seu incio em
meados dos anos 80, contudo, limitavam-se s necessidades temporais do perodo
gestacional. Diante de uma casustica cada vez mais importante do cncer mamrio,
viu-se a necessidade de uma abordagem mais larga, ampliando essas perspectivas
reducionistas com que tratavam a mulher, restritas aos cuidados do ciclo gravdicopuerperal.

Diante desses desafios, em 1984 o Ministrio da Sade elaborou o Programa

de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), visando, sobretudo,
mudanas dos conceitos pelos quais eram notados os princpios tradicionais da
poltica de sade da mulher, e modificando, ainda, os critrios de eleio das
prioridades neste campo,promovendo aes em benefcio da promoo, a proteo
e da recuperao dessas pacientes(BRASIL,1984).

No processo de construo do SUS,o PAISM teve uma grande influncia, j

que como norteava as aes a serem promovidas, oferecia aos dirigentes o caminho
a ser seguido. Para tal, iniciou-se a implementao, com apoio nos princpios e
diretrizes contidos na legislao bsica sobre a questo, de normas a serem
seguidas, quais sejam: Normas Operacionais Bsicas (NOB) e Normas Operacionais
de Assistncia Sade (NOAS), editadas pelo Ministrio da Sade. Na rea da
sade da mulher, ficou sob a responsabilidade dos municpios a garantia das aes
bsicas mnimas ligadas ao processo purpero-gravdico, o planejamento familiar e
a preveno do cncer de colo uterino e de mama, garantindo o acesso s aes
mais complexas,conforme preveemos sistemas funcionais e resolutivos de
assistncia sade por meio da organizao dos territrios estaduais(OSIS, 1998).

O Ministrio da Sade, atravs do INCA, tem procurado aplicar diretrizes priorizando

aes e programas, dividindo as responsabilidades com os gestores estaduais e
municipais, e preparando-se para acompanhar e avaliar a Poltica Nacional de
Controle do Cncer(BRASIL, 2002).

40

Pro-Onco,

Programa

de

Oncologia

do

Instituto

Nacional

de

Cncer/Ministrio da Sade, foi criado em 1986 como estrutura tcnicoadministrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990, o
programa passou a chamar-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer,
e tinha como premissa,a informao e a educao sobre os cnceres mais
incidentes, dentre os quais o cncer de mama(ABREU, 1997).

No final dos anos 90, o VIVA MULHER (Programa Nacional de Controle do

Cncer de Colo do tero e de Mama), visava a formular diretrizes e a reestruturar a
rede assistencial, a fim de detectar precocemente o cncer em estgios iniciais,
objetivandoa reduo da mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais
para esses tipos de cncer na mulher brasileira(BRASIL, 2002).

Ainda com vistas a este programa, a comunidade cientfica e o aumento da

casustica de mortalidade, alm da situao do controle dessa doena na poca, foi
elaborado um documento de consenso que definia as estratgias a serem
priorizadas para o controle do cncer, atravs de um trabalho conjunto entre o
Instituto Nacional de Cncer (INCA) e a rea Tcnica da Sade da Mulher, do
Ministrio da Sade.Nele estavam as recomendaes determinadas para a
preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no
cncer de mama e apontando as possveis estratgias a serem utilizadas para a sua
implementao no Sistema nico de Sade(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2004).
Para o sculo XXI, o documento O Pacto pela Vida o compromisso entre
os gestores do SUS, com prioridades que apresentem impacto sobre a situao de
sade da populao brasileira. Tal proposta possibilita acordos entre as trs esferas
de gesto do SUS, e objetivandoa promoo de inovaes nos processos e
instrumentos de gesto, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade nas
respostas, redefinindo responsabilidades, a fim de melhorar os indicadores dos
resultados sanitrios, em funo das necessidades de sade da populao e na
busca da igualdade social.(BRASIL, 2006)

41

Tal Pacto determinava que metas nacionais, estaduais, regionais ou

municipais deveriam ser estabelecidas, de maneira queprioridades estaduais ou
regionais poderiam ser agregadas s prioridades nacionais de acordo com os
acertos locais. Assim, para o controle do cncer de mama foram traadas as
seguintes metas: ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo,
e realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo(BRASIL
2006).
Em abril de 2009, o INCA promoveu o Encontro Internacional sobre
Rastreamento do Cncer de Mama, no Rio de Janeiro, quando reuniu
representantes do Ministrio e das secretarias estaduais de Sade, do movimento
organizado de mulheres e de instituies ligadas ao controle do cncer, objetivando
das conhecimento das experincias dos programas bem-sucedidos da Europa,
Canad e Chile. Desse encontro, foi possvel extrair um resumo executivo, como fio
condutor, onde se achavam recomendaes para implantao de programa
organizado de rastreamento do cncer de mama, base das aes estrangeiras para
a diminuio, no da incidncia, mas da mortalidade da pacientes (INSTITUTO
NACIONAL DO CNCER,2008).
A implantao do SISMAMA - Sistema de Informao do Cncer de Mama,
em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministrio da Sade
(Mais Sade 2008-2011) e a publicao de documentos, dentre os quais os
Parmetros tcnicos para o rastreamento do cncer de mama (INSTITUTO
NACIONAL DO CNCER, 2009)e Recomendaes para a reduo da mortalidade
do cncer de mama no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2010),
ofereceu-se uma oportunidade de melhor controlar a doena. Contudo, se faz
necessrio a contnua implantao das informaes a fim de que o Sistema possa
ser alimentadado, permitindo um diagnstico da situao atual.

A partir de maro de 2011, com o lanamento do Plano Nacional de

Fortalecimento da Rede de Preveno, Diagnstico e Tratamento do Cncer pela
presidente da Repblica Dilma Roussef, a priorizao do controle do cncer de
mama foi reafirmado. No Plano est determinado em investir tcnico-financeiro em
aes de controle nos estados e municpios. Quanto deteco precoce, previam-se

42

a garantia da confirmao diagnstica das leses palpveis e das identificadas no

rastreamento; a implantao da gesto da qualidade da mamografia; a ampliao da
oferta de mamografia de rastreamento; a comunicao e a mobilizao social e o
fortalecimento da gesto do programa.

Ainda, no intuito de oferecer uma maior ateno s paciente, no atendimento

tercirio, a meta era dar continuidade s aes de ampliao de acesso ao
tratamento do cncer com qualidade, atendendoos objetivos da Poltica Nacional de
Ateno Oncolgica. Entre essas aes, est a reconstruo mamria, que um
procedimento cirrgico que possibilita a devoluo do volume e do contorno
mamrio para as mulheres submetidas a mastectomias, inclusive com a
reconstruo da arola.

No incio deste ano, a Presidente da Republica regulamentou o referido

procedimento cirrgico no SUS, sancionando a lei n. 12.802/2013, obrigando ao
SUS a realizar o procedimento reparador aps a realizao das mastectomias,
sempre que a tcnica tivesse indicao para ser realizada. Esta possibilidade j era
assegurada s paciente que haviam sofrido esse tipo de mutilao, atravs da lei
9.797/1999, contudo, o tempo em que deveriam ser submetidas a essas
reconstrues no era determinado, causando uma grande insatisfao e apreenso
s pacientes, que aguardavam por um longo em filas mal controladas, chegando at
mesmo, a nunca realiz-las.

43

5 DISCUSSO
Ao analisarmos os programas e planos governamentais para o controle e o
rastreamento do cncer de mama, podemos evidenciar as contribuies que eles
podem oferecer populao mais carente e totalmente dependente do nosso SUS.
Devemos, contudo, tambm ter em mente que restries, do ponto de vista da
adeso a esses programas e planos por parte dos gestores de sade, assim como
da prpria populao alvo so os grande limitadores de sucesso em nosso pas.

Na tese de doutoradode Silva, foi mostrado que, aps uma extensa busca
superficial na base do PubMed, utilizando como filtro somente: breast cncer
screening evidenciando o ttulo e resumo, entre 2000-2012, encontrando mais de 75
mil publicaes, com cerca de 9.500 revises(SILVA, 2012), tal abrangncia
demonstra o interesse que o assunto rastreamento do cncer de mama provocado
na comunidade acadmica desse importante assunto de sade pblica.Em nosso
levantamento, pudemos verificar que, da mesma forma que o autor avaliou, existem
partidrios a favor desse rastreamento e contra ele, utilizando-se de diferentes
argumentos e formas deidentificar e avaliar as evidncias(SILVA, 2012).

O autor ainda verificou que, entre 2003 e 2011, as experincias dos

programas de rastreamento estavam consolidadas o suficiente para produzirem
milhares de relatrios e publicaes cientficas(SILVA, 2012), principalmente nos
pases desenvolvidos. Observou-se que nesse perodo, em relao s organizaes
como a USPSTF, CanadianTask Force e Cochrane Collaborationexistia um
posicionamento mais incisivo sobre a no recomendao de rastrear a populao de
risco-padro menores de 50 anos e uma maior ateno na anlise dos benefcios e
riscos dessa realizao para decidir sobre adotar ou no essa conduta.

Podemos ainda verificar que, o declnio na mortalidade por cncer de mama

devido a uma combinao de fatores, masa maioria dos especialistas conclui que a
melhora na deteco e o clere incio do tratamento, so as causas principaispara
esse sucesso. Tecnologias embarcadas nos equipamentos de rastreio tm
melhorado a cada dia e as lesesesto sendo detectadas mais precocemente e os
especialistas oncolgicostornaram-se mais eficientes na prestao desses cuidados.

44

Em uma sntese do contexto apresentado em sua tese, Silva esquematizou os

oito elementos que podem ser considerados condies essenciais para o
rastreamento organizado do cncer de mama, no brasileiro(SILVA, 2012).

Grfico 3 Condies essenciais para o rastreamento do cncer de mama anlise das evidncias cientficas
Fonte: Silva, R, 2012.

-=
Organizaes que sintetizam evidncias:

Com base no grande nmero de publicaes que estudam este assunto, e as

diversas anlises e normatizao que determinam, em funo das peculiaridades de
cada uma delas, a coleta, a seleo, a anlise e a interpretao das evidncias
podem ser influenciadas por diferentes interesses e vieses. A imparcialidade dessa
anlise muito dificultada, j queum nmero grande de atores, como os
profissionais de empresas privadas, dosservios pblicos, mdicos autnomos ou
acadmicos apresentam um certo grau de conflito de seus interesses ao analisarem
essas evidncias cientficas.
Se consideramos que as organizaes que realizam essa sntese de
evidncias so as mais adequadas para ditar recomendaes, como o caso do

45

INCA, ficar fcil entender que devem ser estas a direcionarem as polticas a serem
implementadas

de

acordo

com

os

programas

idealizados

nos

planejamentosestratgicos do Governo, independente de mudana deste ou no,

pois como vemos, a cada Governo, novos programas e planos so implementados
ou idealizados, sendo colocados de lado os j existentes.
-= Equipamentos de Mamografia

Como j mensionado anteriormente, entre as diferentes tcnicas de

rastreamento do cncer de mama estudadas, a mamografia convencional (analgica
de alta resoluo) ou digital mais modernamente oferecidas populao, disponvel,
principalmente, nos grandes centros, continua sendo a tcnica padroouro na
identificao do tumor de mama. Devido a sua acurcia (sensibilidade e
especificidade) essa tcnica tem sido largamente utilizada no mundo com o fim de
propiciar a diminuio da mortalidade das nossas pacientes.

A Ressonncia Nuclear Magntica, tambm tem mostrado ser bastante

sensvel nos contextos especficos, mas ainda no substitui a mamografia no
programa de rastreamento na populaes de risco padro, por conta da
disponibilidade e custo elevado para o Sistema.
-= Eficcia do rastreamento

Segundo Silva, no h um consenso em relao ao grau de reduo do risco

relativo (eficcia) de morte por cncer de mama nos diferentes ensaios clnicos
realizados at o momento. Contudo, The 236 Cochrane Collaboratione a USPSTF,
duas das maiores organizaes realizadoras de revises sistemticas abrangentes,
sugerem a reduo da mortalidade em aproximadamente 15% aps anlise recente
(2009) desses ensaios clnicos. J ospesquisadores do IARC, que tm uma
impresso um pouco mais interessante, considerando que a reduo da mortalidade,
nos seus ensaios clnicos, podem chegar a 35%(SILVA, 2012).

-= Efetividade do rastreamento varivel

46

A efetividade do rastreamento um indicador essencial para se avaliar a

introduo de programas de rastreamento, por conta de deficincia na manuteno
das informaes decorrentes dos diversos centros nacionais, com maior nfase nos
centros de sade do interior.Tal efetividade ficar prejudicada, at que polticas mais
eficazes sejam implementadas e devidamente conduzidas e acompanhadas.

Como anlise da efetividade dos programas de rastreamento, podemos

verificar ser ela bem conduzida nas potencias desenvolvidas, j que se verifica a
existncia da diminuio da taxa de mortalidade na populao-alvo. Ogrupo

de

trabalho do IARC estima em aproximadamente 20% a reduo na mortalidade

(incluindo os estudos de modelagem) nos programas de rastreamento. Dados de
estudos mais recentes apontam que nos pases desenvolvidos h uma variao na
reduo da mortalidade na ordem de 30% a 50% entre populaes-alvo diferentes,
assim como, nos programas de rastreamento encontrados.

-= Contribuio relativa do rastreamento

Silva em sua tese ainda certifica que persiste o debate sobre a efetividade do
rastreamento mamogrfico, principalmente em relao ao equilbrio entre benefcios
e riscos e a contribuio isolada desse processo (mamografias em mulheres
assintomticas) na reduo da mortalidade do cncer de mama.(SILVA, 2012)J que
a efetividade pode diminuir esta mortalidade entre 30% e 50 %, conforme vimos
anteriormente, cabvel afirmar que o rastreamento mamogrfico poder contribuir
com 15% a 25%, e o diagnstico precoce e tratamento com 25% a 35%(SILVA,
2012).

-= Contextualizao das evidncias

Diversos so os ensaios e trabalhos cientficos referentes a esse tema.

Contudo, eles focalizam situaes e caractersticas particulares de cada centro de
pesquisa. Por conta disso, seria importante que os pases em desenvolvimento e
quevislumbrem implantar o rastreamento organizado do cncer de mama,
produzissem suas prprias evidncias, e, com cuja base realizassem as
consideraes necessrias para a eficcia e a eficincia desse programa.

47

-= Investimento em pesquisa e formao de pesquisadores

Apoiado na ideia anterior e, a fim de possibilitar uma informao precisa para os

centros avaliadores e de controle, se faz necessrio o investimento em pessoal
habilitado e a habilitar, pronto para realizar pesquisas e atuarem em prol desse
sistema de informao, colocando disposio, variveis como: tipos tumorais
(aspectos biolgicos e moleculares); distribuio do estadiamento tumoral por
regio; sistematizao do atendimento (qual unidade fezo atendimento primrio, qual
realizou o diagnstico, qual ir realizar o acompanhamento clnico e cirrgico);as
condies dos equipamentos existentes (por unidade e seu desempenho) e a
anlise dos tratamentos efetuados, como o procedimento realizado (neoadjuvante e
adjuvante)tudo por meio dos registros hospitalares, como determina o Sistema do
Governo (SISMAMA).

Ainda, com vistas na utilizao das informaes, poderemos pormenorizar a

existncia de crenas e mitos externados pela populao em geral, com relao ao
cncer de mama, a avaliao das pacientes sobre o seu atendimento, verificando a
presteza da ao; o tempo para a consecuo do diagnstico e o incio do
tratamento; a noo que as pacientes tm sobre a doena; do ponto de vista dos
fatores de risco, alm do alcance do programa quanto ao conhecimento dos meios
de ratreamentopara essa doena, de maneira a oferecer aos gestores condies de
corrigir as estratgias propostas.

-= Aproximao dos pesquisadores com os disseminadores e formuladores de

polticas

Para a realizao de uma poltica efetiva e eficaz de sade, com relao

implantao de um programa efetivo de rastreamento do cncer de mama, as
evidncias cientficas Nacionais e as informaes oriundas das unidades de
atendimentos bsicos, de urgncias e especializados devem chegar ao Sistema de
informao, juntamente com, a academia e demais atores envolvidos com o
processo Sade Pblica, necessitando trocar experincias,atravs de debates e
demais mecanismos institucionais, a fim de fortalecer o Sistema.

48

Este espao seria estratgico e essencial para aproximar os produtores de

conhecimento (pesquisadores e tecnocratas) dos disseminadores (grupos de
interesse e mdia). Da mesma forma, a aproximao dos gestores de sade e dos
profissionais de sade dos diferentes servios e pesquisadores, propiciando a pronta
interveno nos problemas identificados nesses sistemas com o servio de sade,
contribuindo para a elaborao metas e estratgias para o processo(SILVA, 2012).
Infelizmente, no isso que temos. As elites agem em seus espaos
especficos e no se preocupam com o progresso nacional, pois ainda falta uma
postura que as leve a uma ao conjunta. Se faz necessrio esta aproximao para
a evoluo das pesquisas, para a realizao de programas e planos governamentais
eficazes e um servio de sade pblica eficiente ou, pelo menos, que sejam
devidamente cumpridos e continuados, de maneira a alcanar o horizonte desejado
pela classe mdica e esperado pela populao.

6 CONCLUSO

49

O presente trabalho buscou apresentar esse importante problema de sade

pblica que vem acomentendo, cada dia mais, no Brasil e no mundo, mulheres de
variadas faixas etrias, com destaque para aquelas com idades superiores aos 50
anos e a importncia que um programa de rastreamento representa na diminuio
da morbidade e da mortalidade, em funo de oferecer um diagnstico precoce
desta temida doena, tida como crnica no transmissvel.

Este rastreamentomamogrcoabordado e, adotado de forma anual a partir

dos 50 anosnos pases desenvolvidos, como nosEuropeus e Norte Americanos
como o Canad, e e, alguns Servios de Mastologia brasileiro, tem a finalidadede
reduzir a incidncia dessa neoplasia, ao mesmo tempo que tambm propicia que os
especialistas possam realizarum diagnstico precoce e que com isso, venham a
oferecer um tratamento menos radical e mais eficaz, commaior qualidade de vida
para as pacientese um menor custo para o Estado.

Tal proposta, obrigou as autoridades de sade e ao Estado Brasileiro dar

prioridade a medidas de implantao desse rastreamento,realizando uma ampla
divulgao pelos diversos meios de comunicao sobre a importncia dodiagnstico
precoce, procurando ainda diminuir o conceito da falta de conscientizao e o medo
da doena, sabiamente, principais responsveis pelo grande nmero de tumores
avanados no Brasil.

A ampla divulgao dessa doena pelos meios de comunicaes, com

destaque para a internet, trouxe s pacientes e aos familiares, condies
assustadoras, gerando um misto de pavor (cancerofobia) e recusa (no aceitao da
doena), principalmente naquelas pacientes mais jovens. Estas, por sua vez,
comearam a procurar o Servio Pblico especializado, mesmo contrariando as
estatsticas cientficas, demonstrando um total desconhecimento da doena e
atrapalhando o atendimento daquelas j diagnosticadas

ao ocuparem os

ambulatrios especializados com consultas desnecessrias.

A exposio na mdia de mulheres jovens e internacionalmente conhecidas

com este tipo de doena, promoveu uma comoo internacional, levando pacientesa
procurarem os ambulatrios clnicos especializados e os laboratrios radiolgico

50

promovendo tcnicas diagnsticas cada vez mais especficas e dispendiosas, fora

das possibilidades dos centros de referncia pblicos, levando-as procura de
doena aonde no se tinha ainda sequer possibilidade de sua existncia.

Assim, esse medo leva pessoas ainda sem a doena mais esclarecidas, aos
Hospitais de Referncia, portando todos os exames realizados,que na maioria das
vezes atropelam a evoluo do processo, ainda de forma muito precoce, sem a real
necessidade, apresentado exames negativos ou benignos, ocupando o atendimento
especializado,impedindo queoutras mulheres, por vezes mais idosas ej portadoras
deuma doena clnica, obrigando-as a aguardar, por meses, por um atendimento
especializado necessrio.
Este ento, passou a ser o grande desao vivido pelas autoridades de sade,
que vm procurando solucionar por meio de atendimentos referenciados dos postos
de atendimentos bsicos, mas a falta de acesso aos poucos Centros Especializados,
nem sempre capacitados para um diagnstico e um tratamento rpido e eficiente,
geram diagnsticos tardios e tratamentos mais dispendiosos.

Tambm podemos constatar que,alm de escassos,esses centros de

referncia ainda

esto

mal distribudos, atuando

com

recursos

humanos

desproporcionais ecom necessidade de melhoria na infraestrutura, em geral,

inadequada e desaparelhadadas unidades no interior do pas.

A falta de um programa nacional regionalizado e hierarquizado,que realmente

cumpra o previsto na busca da deteco precoce do cncer de mama, diculta o
gerenciamento das aes e a capacitao mdica, j que cada um faz a sua
parte,prejudicando o todo. Os registros das informaes e dos encaminhamentos
no so eficazmente realizados,comprometendo o controle, gerando frequentes
migraes de pacientes de reas com atendimento decienteou mesmo, inexistente
(outros estados e interior), assoberbando o atendimento dos grandes centros, assim
como, onerando o Estado.

No que diz respeito existncia de profissionais de sade, sabemos que

estes existem principalmente nos centros de referncia, onde ainda encontramos

51

melhores e atuais equipamentos para o diagnstico precoce, dispostos para agilizar

o atendimento e o tratamento, garantindo o acesso, respeitando e controlando a
neoplasia, oferecendo a qualidade de vida esperada, como o caso das cidades de
So Paulo e Curitiba.

Com o intuito de aumentar a realizao de mamografias, o Governo Federal,

por meio do Ministrio da Sade, adquiriu novos mamgrafos, alguns deles mveis
para aparelhar e atenteder a cidades e lugarejos fora da linha do desenvolvimento
tecnolgico e cientfico, mas, apesar de todos esses esforos, ainda encontram
dificuldades tcnicas e logsticas, o que resulta de um tempo superior a 120 dias
para que se consiga diagnsticar e dar incio ao tratamento das pacientes com
tumores j palpveis, comprometendo a eficcia e a eficincia do programa.

Assim, fica demonstrado que o atendimento da rede primria ainda

decientee que necessitade gestes mais firmes e contnuas, seguindo as suas
diretrizesde implantaopara o atendimento primrio da populao-alvo. Agregado a
isso, se faz necessrio um treinamento mais efetivo, de maneira a oferecer o acesso
rpido da primeira abordagem dos paciente.

Em contrapartida, o mdicotambm vem contribuindo para esse entrave

quando solicita exames desnecessrios,que sobrecarregame trazem dispesas para
o Sistema. Nessa viso,fica bem claro que essa distoro de procedimentos diculta
o acesso das pacientes, etambm retarda a elucidao das queixas, elevando o
nvel de ansiedade dessas pacientes, principalmente quando seus diagnsticos se
confirmam,

gerando

pavor

diagnstico,comprometendotratamento

anteriomente
e

falado,

prognstico.

retardando
sabido

que

o
os

tratamentos, tanto cirrgicos como clnicos dos casos avanados,tm um custo

bastante elevado se compararmos com aqueles realizados precocementes e, esse
retardo, compromete a possibilidade de cura, nesse tipo de caso, a alcanar ndices
inferiores a 30%.

No Brasil a implantaode um programa de rastreamento mamogrfico em

toda a federaofica bastante difcil, pela falta de recursos humanos especializados

52

(radiologistas e tcnicos em radiologia), assim comopelas limitaes econmicasque

as necessidades atuais, principalmente no interior do pas apresenta. No momento j
difcil se promover o diagnstico, imagine para realizar o rastreamento de maneira
preventiva.
Em resumo, podemos concluir que, mesmo no sendo a neoplasia mamria
uma patologia aceita pelas pacientes como uma doena de bom prognstico, temos
que, do ponto de vista cientfico,como vemos nos pases desenvolvidos e em alguns
em desenvolvimento, como o Brasil, afirmar que o cncer de mama uma doena
controlvel e com um prognstico bom. Contudo, para que isso acontea
imperioso que o seu diagnstico seja feito precocemente e aps isso, ter o seu
tratamentoiniciado

de

imediatamente,

no

dando

oportunidade

de

clulas

neoplsicas transitem pelas vias hematognicas ou linfticas para outras

localizaes.
Assim, entendemos que nossa prioridade deve incindir no investimento
tecnolgico, na capacitao em pessoal de sade (mdica e tcnica), na promoo
e na hierarquizao do atendimento (mdico de famlia ou atendimento bsico para
o pronto atendimento e o especializado), proporcionadoo rpido acesso aos centros
secundrios e tercirios de atendimento resolutivo, oferecendoumfluxo efetivo de
rastreamento da doena, objetivando assim, a mdio prazo, uma reduo da taxa de
mortalidade por essa doena.
O programa de rastreamento brasileiro dever ser constitudo de um
planejamento eficaz, iniciando a sua implantao nas regies mais bem aparelhadas
e capacitadas, identificando leses mnimas, ainda no palpveis, reduzindo os
custos,assegurando

recursos

complementaresadjuvantes

ou

econmicos

adicionais

neoadjuvantes

como:

para
radio,

teraputicas
quimio

hormonioterapias, alm de implantao desse mesmoprocesso nas regies ainda

carentes de meios e mdicos, combatendo o cncer com maior veemncia e
eficincia.

Com isso, acreditamos, que o Ministrio da Sade diminuir osencargos

econmicos nesses grandes centros, j que os tratamentos passaro a ser menos

53

radicais, diminuindo a aplicao financeira e aumentando as suas resolubilidades

para alocar ainda, de forma continua e eficiente,esses recursos, tanto profissionais
(mdicos e tcnicos), como tecnolgicos (equipamentos especficos - mamgrafos e
ultrassons) nas demais cidades da federao, at que se consiga oferecer a todas
as pacientesumacesso ao sistema de rastreamento eficaz e aguardado pela
comunidade cientfica nacional, assimcomo,esperado pelas pacientes em geral, em
consonncia com o que rege a nossa Constituio Cidad.

REFERNCIA:

54

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