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Anestesia en paciente portador de lesin

raquimedular crnica.
Historia clnica comentada.

Dr. Ronnie Henderson*

Dr. Martn Tellechea*

Residente. Departamento y Ctedra de Anestesiologa. Facultad de Medicina.

Universidad de la Repblica. Uruguay.

Trabajo de tercer ao de postgrado de Anestesiologa

Correspondencia: Dr. Martn Tellechea: m-tellechea@adinet.com.uy

Introduccin.
El paciente con lesin espinal crnica presenta una serie de cambios
fisiolgicos importantes que el anestesilogo debe tener en cuenta al verse
enfrentado a ellos. La terapia pulmonar, el cuidado del tracto genitourinario, la
nutricin, los avances en la rehabilitacin y un mejor entendimiento en la
fisiopatologa ha llevado a una disminucin de la mortalidad a s olo un 5-7% en el
primer ao y gran mejora en la calidad de vida, lo que significa un aumento del
nmero de personas con esta patologa y que, con mayor frecuencia, se presenten
para intervenciones quirrgicos.
Lo que diferencia una lesin medular aguda y crnica, es la resolucin del
shock espinal, que se evidencia por la recuperacin de los reflejos medulares por
debajo de la lesin. Generalmente ocurre 4-8 semanas despus de la lesin.

Epidemiologa de la lesin espinal.

La principal causa de lesin espinal es la de origen traumtico, estimndose
que la incidencia es entre 20 y 30 casos por ao, por milln de habitantes, siendo
los varones con edades entre los 25 y los 35 aos la franja de edad ms afectada.
Los siniestros de trnsito representan el agente responsable en ms de la mitad de

2
los casos, seguido de accidentes laborales y deportivos (1). Las causas no
traumticas que producen lesiones medulares crnicas son vasculares, tumores,
infecciones y congnitas.
La mayora de los pacientes estn entre los 30-50 aos, y los sitios de lesin
ms frecuentes son la regin torcica baja y lumbar alta (en general por debajo de
T6).
La mayora se presentan para procedimientos del tracto genitourinario,
seguido de desbridamiento de escaras, procedimientos ortopdicos y neurociruga
(principalmente insercin de estimuladores, marcapasos del nervio frnico u otros
tratamientos para la espasticidad) (2).
Tambin es importante diferenciar las lesiones completas, en las que hay
prdida de la funcin motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesin, y son la
regla en los pacientes con fracturas torcicas, ya que a este nivel el canal medular
es ms estrecho.

Sndromes medulares.
Sndrome de seccin transversal.
Su principal causa es el trauma, seguido de infarto, hemorragia
intraparenquimatosa,
lesiones
compresivas,
infecciosas, desmielinizantes e
inflamatorias. Ante una seccin medular completa se ponen de manifiesto los
siguientes fenmenos: prdida de los movimientos voluntarios por debajo del nivel
de la lesin (Va piramidal y dems vas descendentes), prdida de la sensibilidad
con nivel sensitivo (vas ascendentes) y supresin de la actividad refleja en los
segmentos
medulares
aislados,
involucrando
reflejos
osteotendinosos
y
neurovegetativos (shock o arreflexia espinal). Las lesiones incompletas pueden dar
lugar a poca o ninguna fase de shock espinal (3).
La lesin espinal cursa habitualmente en tres fases:
-

Fase 1 o descarga simptica. Comienza en el momento del

trauma y dura pocos minutos. Consiste en una descarga sbita de
catecolaminas, produciendo vasoconstriccin, hipertensin arterial y
arritmias. El aumento de la postcarga puede provocar disfuncin ventricular
aguda, infarto y edema pulmonar.

Fase 2 o shock espinal. Se inicia minutos despus del

trauma y puede durar hasta 8 semanas. Se caracteriza por una parlisis
flcida distal a la lesin, arreflexia, hipotensin, bradicardia, vasodilatacin y
disfuncin miocrdica por prdida del tono simptico. Si hay compromiso de
msculos intercostales o abdominales puede haber compromiso de la
funcin respiratoria. Se presenta habitualmente en pacientes con lesin
completa por encima de T6.
Fase 3, crnica o reflex. Se presenta cuando los cambios en la
mdula espinal llevan a un retorno de la descarga eferente simptica. Se
caracteriza por hipertona y exageracin de los reflejos. Durante esta fase se
presenta la disreflexia autonmica y los reflejos en masa. (2)

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Sndrome medular central.
Clsicamente descrito por Schneider, es el ms frecuente de los sndromes
medulares en la regin cervical. Es la tpica lesin en hiperextensin de individuos
de edad media y avanzada, con cierto grado de calcificacin e hipertrofia del
ligamento amarillo, el cual, al traccionarse y romperse, produce una lesin a nive l
dorsolateral en la sustancia blanca medular subyacente. Clnicamente el paciente
suele presentar dficit motor ms pronunciado en los miembros superiores, debido
a la distribucin rostral de las vas corticoespinales de las extremidades superiores,
con respecto a la posicin ms central y caudal de la va corticoespinal de las
extremidades inferiores. Adems de lo anterior, los pacientes pueden manifestar
sensaciones disestsicas o hiperestsicas en las extremidades, as como disfuncin
vesical, intestinal y sexual. En este sndrome, la prdida sensitiva no es un
acompaante constante (4).
Sndrome medular ventral o anterior.
Es el segundo en frecuencia, su mecanismo es el trauma en hiperflexin,
que ocasiona fractura del cuerpo vertebral, luxacin y herniacin discal secundaria
que comprime el tracto piramidal, generando prdida de la funcin motora bajo el
nivel de la lesin, que puede o no ser simtrica. Pueden haber adems trastornos
de la sensibilidad tctil y trmica.
Sndrome de hemiseccin medular.
Corresponde a un sndrome cruzado, cuya etiologa son las heridas
penetrantes o contusas graves, que generan un punto de corte en superficies
laterales de la mdula espinal. De este modo se produce un compromiso
propioceptivo ipsilateral (por lesin del fascculo espinocerebeloso dorsal no
cruzado), alterando la percepcin de la posicin y vibracin. El dficit motor es del
mismo lado que la hemiseccin, por interrupcin de los tractos piramidales que ya
se cruzaron en el tercio inferior del bulbo; sin embargo, en cuanto a la sensibilidad
de dolor y temperatura, el dficit es contralateral, debido a que el fascculo
espinotalmico lateral se cruza a medida que va penetrando al cordn espinal y por
lo tanto se interrumpe su transmisin a partir del punto lesionado. Este es un
sndrome complejo desde el punto de vista anatmico y clnico, y muchas veces no
se presenta en su forma pura.
Sndrome cordonal posterior.
Es un sndrome poco frecuente, corresponde a parte de las manifestaciones
de la neurosfilis. Estos pacientes presentan dolor lancinante de miembros
inferiores, parestesias, hipersensibilidad al tacto y temperatura, as como atona
vesical y prdida del sentido de posicin de los miembros inferiores.
Sndrome del cono medular y de cauda equina.
Este sndrome combina elementos de lesin de neurona motora alta y baja,
producto de lesiones a nivel traco-lumbar. La lesin del cono medular corresponde
a los segmentos T -11 a L-1, mientras que el sndrome de cauda equina aparece en
lesiones a partir de L1. Estos sndromes pueden clasificarse segn los segmentos
comprometidos:
-

Sndrome del epicono (L-4 a S-2). Corresponde a una lesin a

nivel de la transicin dorsolumbar vertebral. Se produce parlisis de la
extensin y rotacin externa de la cadera, flexin de la rodilla y movimientos

del pie, por compromiso de las races motoras del plexo sacro y tronco
lumbosacro; a nivel sensitivo, se produce anestesia a partir del dermatoma
L-4, y a nivel autonmico se produce parlisis de vejiga y recto.
Sndrome del cono (a partir de S-3). A nivel vertebral
corresponde a la primera vrtebra lumbar. Se presenta anestesia en silla de
montar y parlisis de vejiga y recto.
Sndrome de la cauda equina. Corresponde a lesiones por debajo
de la segunda vrtebra lumbar. Se produce anestesia en silla de montar,
parlisis de vejiga y recto, paresias segmentarias de pierna y pie, trastornos
motores de glteos y flexores de rodilla y del punto de vista sensitivo
prdida de sensibilidad en pierna y pie.
Sndrome siringomilico. La siringomielia es la cavitacin en la
sustancia gris central de la mdula, secundaria a anormalidades del
desarrollo o traumatismos. Este defecto puede extenderse en sentido
ceflico o caudal, comprometiendo ms segmentos espinales (5).

Cambios fisiolgicos en el paciente con lesin espinal crnica.

Los pacientes con lesin medular crnica pueden tener reflejos medulares
autonmicos no controlados; los ms importantes son la disreflexia autonmica
y los reflejos en masa.

Disreflexia o hiperreflexia autonmica:

Es la complicacin ms severa de las lesiones espinales y es el fenmeno
ms importante para el anestesilogo. Consiste en una descarga simptica masiva
en respuesta a estmulos por debajo del nivel de la lesin. La incidencia est
relacionada con el nivel de la lesin, afectando el 60% de los pacientes con lesiones
cervicales y el 20% de los que tienen lesiones torcicas. Al revisar la literatura se
encuentra que para algunas series la principal incidencia se presenta en pacientes
con lesiones por encima de T7 (85%). Puede ocurrir con lesiones incompletas y los
sntomas se pueden iniciar en cualquier momento desde las tres semanas a los 12
aos despus de la lesin (2).
Las vas descendentes desde el cerebro normalmente modulan patrones
organizados de actividad simptica y reflejos autonmicos segmentarios. Con las
lesiones espinales se pierde el control hipotalmico de los reflejos autonmicos
espinales. Para que ocurra la hiperreflexia debe haber segmentos espinales viables
por debajo del nivel de la lesin o seccin incompleta de la mdula espinal. Los
estmulos aferentes viajan desde el asta dorsal de la mdula por el fascculo
espinotalmico lateral y las columnas posteriores de la mdula, lo que lleva a una
activacin de los reflejos simpticos; en condiciones normales este reflejo debera
ser inhibido. Cuando hay una lesin medular, hay una interrupcin de la va bulbo
espinal descendente. La disrupcin de las neuronas simpticas preganglionares se
presenta debido a la prdida de la inhibicin descendente de los centros altos y
alteraciones en las conexiones dentro de la mdula espinal distal.
Varios estmulos pueden desencadenarla y, la mayor respuesta se ha visto al
estimular las races caudales. Por esto, la estimulacin de las vsceras plvicas
es la ms implicada (2). El dolor abdominal agudo, la distensin vesical, la
distensin intestinal, las contracciones uterinas, las infecciones del tracto urinario y
otros estmulos cutneos y propioceptivos como lceras por decbito y cambios d e

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la temperatura por debajo del nivel de la lesin pueden desencadenar una
respuesta autonmica de este tipo.
No hay una definicin aceptada universalmente de disreflexia autonmica
pero Lindan la defini como un incremento sbito de la presin arterial sistlica y
diastlica (principal manifestacin), la cual puede causar hemorragias retinianas,
infarto de miocardio, edema pulmonar y manifestaciones neurolgicas como
convulsiones y hemorragia intracerebral (6).
Se produce una vasodilatacin compensatoria por encima del nivel de la
lesin, la cual explica el aumento de la temperatura cutnea, la sudoracin profusa
y la cefalea. Tambin se puede observar bradicardia refleja. Otras manifestaciones
menos frecuentes son ansiedad, nuseas, sndrome de Horner y ereccin del pene.
El manejo de la disreflexia es principalmente tratar o eliminar la causa
desencadenante y, si no hay una causa aparente, lo primero a descartar es
distensin vesical o rectal. Si no hay mejora, generalmente la nica manifestacin
que amerita manejo es la hipertensin (2, 7).
Los agentes de primera lnea son nifedipina sublingual 10 mg, nitroprusiato
y los bloqueadores alfa-adrenrgicos como la fentolamina. El prazosin es til en la
profilaxis, as como la nifedipina para algunos procedimientos urolgicos como la
cistoscopia (30 minutos antes del procedimiento). Otros agentes que han
demostrado utilidad son reserpina y fenoxibenzamina. Otra medida importante es la
prevencin de los eventos como la cateterizacin vesical bajo anestesia tpic a, y
evitar
constipacin
(2).

Los reflejos de masa son uno de los arcos reflejos medulares que
pueden tener los pacientes con lesin medular crnica y pueden generar algunas
dificultades. Consisten en espasmos musculares.
Cambios sistmicos.
Sistema respiratorio.
La falla ventilatoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos
pacientes. Tienen disminucin de la capacidad vital (CV), del volumen de reserva
espiratorio (VRE) y de la capacidad pulmonar total(CPT), con aumento del volumen
tidal y el trabajo respiratorio (2). Por este motivo, puede estar indicado, en algunas
circunstancias, la solicitud de estudios de valoracin de la funcin pulmonar en el
preoperatorio, siendo la capacidad vital el mejor indicador del estado del paciente.
Los pacientes con lesin de C1 y C2 pierden la funcin diafragmtica y su
sobrevida depende de la ventilacin mecnica. Los pacientes con lesiones cervicales
bajas pierden inervacin a los msculos intercostales pero compensan la respiracin
con los msculos accesorios como escalenos y esternocleidomastoideos.
Los pacientes con lesiones entre C3 y C5 tienen compromiso parcial a total del
diafragma, haciendo vital el soporte ventilatorio durante la anestesia. Las lesiones
por debajo de C5 no afectan la funcionalidad del diafragma, pero si las de los
intercostales, produciendo hipoventilacin. Cuando hay compromiso de los
msculos abdominales se pierde la espiracin activa y la tos, y el volumen de
reserva espiratorio puede llegar a cero. Estas alteraciones fisiopatolgicas descritas
llevan a que estos pacientes frecuentemente presenten alteraciones en la relacin
ventilacin y perfusin (V/Q) y atelectasias.

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La capacidad vital se reduce inmediatamente despus de la injuria, pero
luego se incrementa a los 6 meses de la lesin; y hay disminucin del volumen de
reserva espiratorio por la prdida de la espiracin activa.
Sistema cardiovascular.
El volumen sanguneo puede disminuir hasta 60 ml/kg y la respuesta a las
maniobras de Valsalva son anormales. Hay disminucin del flujo sanguneo cutneo
y aumento en la resistencia vascular en las extremidades.
Los pacientes con lesiones crnicas mantienen la presin arterial gracias a la
activacin del eje renina angiotensina - aldosterona, por esta razn los pacientes
son muy sensibles a la accin de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAS). La liberacin de renina es independiente de la estimulacin
simptica y es el resultado de estimulacin renal barorreceptora que se da
secundaria a la disminucin de la presin de perfusin renal (2).
La principal complicacin para el anestesilogo en estos pacientes es la
disreflexia autonmica que se presenta en el 65-85 % de los pacientes con lesiones
por encima de T-7 (2, 7).
Cambios musculares.
Luego de la injuria espinal hay proliferacin y diseminacin de los receptores
de acetilcolina a lo largo de la placa motora de las fibras musculares afectadas.
Este elemento es de gran importancia para el anestesilogo, ya que se demostr
que el uso de relajantes musculares despolarizantes, como la Succinilcolina,
produce un aumento de los niveles de potasio hasta de 5.5 mmol/l. Algunos
autores consideran que este riesgo se presenta entre las 72 horas y hasta 18
meses despus de la lesin medular. (2)
El incremento del tono muscular muscular produce espasticidad . El reflejo
de masa puede ser provocado por estmulos mnimos pudiendo ser tan violentos
como para que el paciente caiga desde la silla de ruedas.
El tratamiento consiste en eliminar las causas precipitantes, la fisioterapia
pasiva y el tratamiento mdico con baclofeno, agonista GABA, que se administra va
oral en los estadios tempranos de la enfermedad y, posteriormente, puede
administrarse por va intra-tecal, mediante el implante de una bomba de infusin.
Otra alternativa son las benzodiacepinas y el dantrolene. Este reflejo de masa es
abolido con anestesia general.
Alteraciones seas.
Tienen disminucin de la densidad sea por debajo del nivel de la lesin
principalmente en la pelvis, por lo tanto son ms propensos a las fracturas. A los 16
meses posteriores al trauma se recuperan las 2/3 partes de la masa sea inicial.
Alteraciones cutneas y termorregulacin.
Presentan deterioro de los mecanismos de termorregulacin, principalme nte
en las lesiones espinales altas. Tanto el escalofro en respuesta al fro, como la
sudoracin y vasodilatacin en respuesta al calor estn alterados. Son pacientes
poiquilotrmicos, por lo tanto, la temperatura corporal refleja la temperatura
ambiental. Tambin presentan reduccin en la capacidad para sensar los cambios

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de la temperatura corporal pero, a pesar de esta alteracin, los pacientes son
capaces de generar fiebre en respuesta a la infeccin.
Aproximadamente el 60% de los pacientes con lesiones cervicales
desarrollan lceras por decbito como resultado de la inmovilidad, ausencia de
sensacin en reas de presin, alteracin del flujo sanguneo hacia la piel y atrofia
muscular. Estas lceras pueden desencadenar reflejo en masa y la disreflexia
autonmica, y son una causa frecuente por lo que son llevados a ciruga (2). En
estos pacientes la obtencin de un acceso vascular perifrico puede ser dificultoso,
debido a que la piel es atrfica y el flujo sanguneo se encuentra reducido.
Dolor crnico.
Hasta el 60% de los pacientes con lesiones medulares crnicas presentan
elementos de dolor neuroptico. El mecanismo fisiopatolgico responsable de
generar el dolor neuroptico secundario a una injuria medular es poco claro. Si bien
clsicamente era considerado un sndrome doloroso central, evidencia reciente, que
surge de modelos experimentales, demuestra la presencia de mecanismos de
sensibilizacin perifrica en su gnesis. (8)
Enfermedad tromboemblica venosa.
En los estadios tempranos de la enfermedad hay un incremento del riesgo
de trombosis venosa profunda (TVP) del entorno del 30%. Aproximadamente el
85% de los pacientes que no reciben tromboprofilaxis desarrollan trombosis venosa
profunda. (2)
Alteraciones gnito-urinarias.
Tienen alteracin del vaciamiento vesical, la vejiga es arreflxica y, por lo
tanto, presentan retencin urinaria y reflujo vsico-ureteral. Todo esto junto con el
uso de sondas vesicales lleva a infecciones urinarias a repeticin y formacin de
nefrolitiasis. La combinacin de reflujo, infeccin y clculos puede llevar a falla
renal.
Sistema gastrointestinal.
Es frecuente la gastroparesia y el leo en los estadios iniciales de la lesion
medular y, posteriormente, los pacientes presentan retraso en el vaciamiento
gstrico. La injuria espinal puede retrasar significativamente el vaciado gstrico,
especialmente en mujeres y pacientes con lesiones meduares altas (9).
Un signo importante de abdomen agudo en pacientes con lesin espinal
crnica en la disreflexia autonmica, pudiendo presentar adems dolor irradiado a
hombros, nuseas, vmitos, distensin abdominal y aumento de la espasticidad.
Manejo anestsico
Las reas en las que se debe enfocar el anestesilogo en los pacientes con
lesin espinal son:

Causa y naturaleza de la lesin neurolgica (completa o incompleta)

Nivel sensitivo (segmento ms caudal que conserve una funcin sensitiva
simtricamente a ambos lados del cuerpo) y estado neurolgico.
Tiempo de evolucin (fase de shock o fase reflex)

Historia anestsica previa

Historia de espasmos musculares (severidad y disparadores), es muy
importante investigar si se toma la medicacin antiespasmdica.
Antecedentes de disreflexia autonmica. Interrogar sntomas como
sudoracin, cefalea, flushing.

La correcta evaluacin de la va area es de fundamental importancia, ya

que muchos de ellos pueden presentar lesiones cervicales altas. La mayora de los
pacientes ya vienen con estabilizacin de la columna cervical. En este caso la
dificultad radica en la posibilidad de poder ejercer las maniobras para mejorar la
visualizacin durante la laringoscopia (posicin de olfateo). Por esto es importante
desde la evaluacin preanestsica evaluar y anticiparse al manejo de una va area
difcil.
En los pacientes con lesiones espinales altas o t etrapljicos, se debe
interrogar la presencia de infecciones respiratorias, ingreso a UCI para ventilacin
mecnica o traqueostoma.
Se debe realizar radiografa de trax y gasometra arterial a todos los
pacientes con lesiones por encima de C7 y dejar c onsignado la presin arterial
basal, frecuencia cardiaca, presencia de hipotensin postural y si hay historia de
disreflexia autonmica (2).
Conocer los farmacos antiespsticos como el baclofen que es uno de los
tratamientos de primera lnea, tiene una vida media corta y no hay descritas
interacciones anestsicas con esta droga. No se debe suspender, ya que puede
producir hiperespasticidad de rebote.
Otros farmacos son la tizanicina, dantrolene y benzodiacepinas, oxibutina,
que es un medicamento usado para la espasticidad vesical y por tener propiedades
anticolinrgicas, tiene efecto antisialogogo y puede potenciar los efectos sedantes
de los agentes anestsicos. La sedacin con benzodiacepinas debe utilizarse con
precaucin en pacientes con lesiones altas.
Es recomendable realizar profilaxis de broncoaspiracin ya que, como se
mencionara anteriormente, pueden presentar retraso del vaciamiento gstrico.
En algunos centros se usa durante la premedicacin, frmacos que
prevengan la disreflexia autonmica, por ejemplo nifedipina 10 mg una hora antes
de la ciruga.( 10)

Tcnica anestsica
Hay tres posibilidades anestsicas:

Vigilancia anestesiolgica monitorizada (VAM)

Anestesia general
Anestesia regional

VAM

La eleccin de esta tcnica depende de varios factores:

Sitio de la ciruga y nivel de la lesin

Probabilidad de disreflexia autonmica: depende del nivel de la lesin. Es
ms probable por encima de C7-T1 y para procedimientos urolgicos,
ginecolgicos o del tracto gastrointestinal.
Probabilidad de espasmos: se presentan durante la ciruga en los pacientes
que tienen historia de presentarlos durante un procedimiento previo o por
sus actividades diarias.
Voluntad del paciente: la mayora de los pacientes prefieren estar dormidos
durante la ciruga.

En general la mayora de los pacientes son llevados a ciruga bajo anestesia

general. El uso de sedacin, infiltracin local o anestesia tpica es til en reas con
dficit sensitivo completo principalmente para procedimientos superficiales. Los
anestsicos locales con adrenalina deben ser evitados ya que estos pacientes son
ms sensibles a las catecolaminas.
Las indicaciones para VAM:

Ciruga propuesta por debajo del nivel de la lesin

Dficit neurolgico completo
Bajo riesgo de disreflexia autonmica
Bajo riesgo de espasmos

Para todas las cirugas, independiente de la tcnica anestsica es

indispensable contar con un anestesilogo, acceso venoso y monitorizacin
completa.

Anestesia General
Todos los pacientes deben ser monitorizados de acuerdo a los estndares
de la American Society of Anesthesia (ASA). La monitorizacin invasiva no se utiliza
de rutina y sus indicaciones son las mismas que para los pacientes sin lesin
medular.
Aunque no hay estudios de la farmacocintica de los medicamentos
anestsicos en los pacientes con lesin medular, si hay algunas diferencias que
deben ser tenida en cuenta. Los volmenes de distribucin son ms pequeos
debido al menor volumen sanguneo y menor tejido magro, por esto son ms
sensibles a los inductores intravenosos. No hay ninguna consideracin especial a
favor de algn agente inductor. La ketamina tiene el riesgo terico de empeorar los
espasmos musculares. El propofol es uno de los agentes ms utilizados.
La succinilcolina ha generado controversia en cuanto al tiempo en el que es
seguro usarla debido a la duracin de la hipersensibilidad a la denervacin. Es
claro que puede ser usado con seguridad en las primeras 72 horas despus de la
injuria, en lo que no hay consenso es hasta qu momento se debera evitar su uso.
Las publicaciones recomiendan 6, 9, o incluso 18 meses despus de la injuria. La
mayora de autores aseguran que se puede usar despus de los 9 meses. Si existe
una indicacin absoluta de su uso, se podra usar en este periodo, ya que prima la
va area del paciente. (11)
Ya que son pacientes ms propensos a desarrollar hipotensin despus de
la induccin y por la ausencia de actividad simptica refleja, se recomienda dar una
carga de 500 a 1000 cc de cristaloides pre-induccin en los pacientes con lesiones
por encima de C6.

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La induccin de secuencia rpida no es recomendada de rutina para
cirugas electivas debido a que, aunque el vaciamiento gstrico est disminuido, no
hay un incremento en la incidencia de regurgitacin (2). El manejo de la va area
es igual a los pacientes sin lesin medular crnica teniendo en cuenta que en los
pacientes con lesin cervical e instrumentacin puede ser difcil conseguir la
posicin adecuada para la intubacin.
Es bien conocido que en los pacientes sin lesin medular la laringosco pia y
la intubacin generan una respuesta simptica manifestada por hipertensin y
taquicardia. Kyung y cols demostraron que en los pacientes con lesin medular
aguda o crnica la respuesta a la laringoscopia y la intubacin depende del nivel de
la lesin y el tiempo transcurrido despus de la misma, lo que se evidenci al ver
que en los pacientes sin lesiones o en los parapljicos ( niveles por debajo T5) la
presin arterial sistlica aument, en cambio en los tetrapljicos, no cambi o se
produjo hipotensin. Cuando se evalu la frecuencia cardiaca, se encontr que la
frecuencia aument en los pacientes con lesiones por debajo de T5 y en los
pacientes con lesiones por encima de C7; y principalmente en pacientes con
lesiones de menos de 4 semanas de evoluc in, se produjo bradicardia.(12)
La mayora de los autores han sugerido el uso de ventilacin con presin
positiva, sin embargo en los pacientes tetrapljicos puede haber una mayor cada
de la presin arterial.
Debido a que estos pacientes son poiquilotrmicos, es muy importante
evitar la prdida de calor, por esto se debe mantener al paciente caliente y utilizar
lquidos tibios.
Los pacientes son ms susceptibles a las lesiones por presin, por esto es
importante una buena proteccin en todos los puntos de presin y asegurar bien las
extremidades para prevenir dao en el caso de que se presenten movimientos
espasmdicos.(11)
Cuando ocurre disreflexia autonmica durante la anestesia, si es posible se
debe remover el estmulo precipitante y aumentar la profundidad anestsica. Si an
no es suficiente, se puede usar labetalol, nitroprusiato, propanolol y midazolam.
De la misma forma, los espasmos musculares pueden ocurrir secundarios
al estmulo quirrgico. Su manejo consiste en aumentar la profundidad anests ica.
Rara vez se requieren los relajantes musculares.
Es importante asegurar la recuperacin de la temperatura corporal y la
funcin neuromuscular. Durante esta fase se puede presentar tambin disreflexia
autonmica.(13)

Anestesia Regional
En la actualidad no hay evidencia de que la anestesia raqudea afecte
adversamente el dficit neurolgico de los pacientes con lesiones espinales (2). Sus
ventajas son la prevencin de la disreflexia autonmica y los espasmos musculares;
sin embargo a veces puede ser difcil tcnicamente en los pacientes con
instrumentacin previa, cifoescoliosis o incapacidad de flexionarse por los espasmos
y las deformidades seas. Una dificultad adicional, es que a veces puede ser
imposible determinar el nivel del bloqueo. En algunos pacientes este nivel se puede
determinar observando a qu nivel la paraparesia espstica se vuelve flcida.

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Su principal uso es en los procedimientos urolgicos y ginecolgicos en los
que se recomienda entre 7.5 a 10 mg de bupivacana hiperbrica al 0.5% (2).
La anestesia epidural es mucho menos satisfactoria ya que se asocia a
mayor ndice de falla debido a la distorsin del espacio epidural, junto con la
incapacidad de valorar el nivel exacto, y sumado a la dificultad para valorar
adecuadamente el efecto de la dosis de prueba por lo que, en la actualidad, solo se
usa para prevenir la disreflexia autonmica durante el trabajo de parto. (14)
Historia clnica.
Paciente de 52 aos, sexo masculino, coordinado para cistolitotoma.
Sin antecedentes antestsico-quirrgicos.
Antecedentes personales:

Ex tabaquista, sin elementos clnicos de bronquitis crnica ni antecedentes

de crisis broncoobstructivas.
Traumatismo craneo-cervical hace 5 aos por cada de su altura,
presentando cuadriparesia y disestesias en miembros superiores. Estudiado
con tomografa axial computada de crneo normal y resonancia nuclear
magntica de columna cervical que informa: Cuerpos vertebrales de
morfologa y seal normal, canal raqudeo de morfologa y tamao habitual,
uncodiscartrosis c4-c5 y c5-c6, sin evidencias de atrapamientos radiculares.
Mdula patolgica, con un rea central de edema que se extiende desde c -2
a c-6. Hallazgo compatible con el diagnstico clnico de sndrome de
Schneider.
Niega antecedentes cardiovasculares ni endocrinopatas.
Niega alergias medicamentosas.

Examen fsico:
Paciente lcido, bien hidratado y perfundido, piel y mucosas normocoloreadas,
eupneico, sin sndrome funcional respiratorio.
Va area: Buena apertura bucal, Mallampatti II, distancias conservadas, limitacin
a la flexo-extensin cervical.
Cardiovascular: Ritmo regular 72 cpm, ruidos normofonticos, no soplos. PA:
120/70.
Pleuro-pulmonar: Ventilan bien ambos campos pulmonares, sin estertores.
Examen neurolgico: GCS: 15, pares craneanos normales. Sec tor espinal:
Cuadriparesia, con nivel c4-c5, de tipo piramidal. Signo de Babinski positivo
bilateral.
Paraclnica:

Hemograma: GB: 5400; Hb 13 g/dL; Hcto. 37,7%; Plt. 224000.

Glicemia: 0,77 g/L.
Azoemia: 0,29; Creatininemia: 0,74
Ionograma: Na 130; K 4,7.

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TPT: 100%; INR 1,1.
E.C.G. normal
Tcnica anestsica empleada:
Se realiz raquianestesia, con el paciente en posicin sentado, puncionando
a nivel del interespacio L2-L3, con aguja punta de lpiz nmero 25. Se emple
Bupivacana hiperbrica al 0,5%, 12,5 mg. Se obtuvieron condiciones ptimas de
anestesia y bloqueo neurovegetativo.
Acto anestsico-quirrgico de 60 minutos de duracin. La reposicin se
realiz con 1000 mL de cristaloides, logrndose mantener una hemodinamia
estable, con normotensin, sin requerimientos de vasoconstrictores.
El paciente es dado de alta a sala comn, con reversin completa del
bloqueo a las dos horas de realizada la puncin.
Comentario historia clnica.
Se present paciente portador de un sndrome de Schneider, o Sndrome
medular central, que es el ms frecuente de los sndromes medulares parciales,
coordinado para un procedimiento urolgico que, como se analizara previamente,
representan la primera causa por la cual estos pacientes son llevados a sala de
operaciones.
El principal problema anestesiolgico que se debe tener en cuenta en estos
pacientes es el riesgo potencial de desarrollar hiperreflexia autonmica y reflejos
musculares en masa.
Se opt por una tcnica regional porque, adems de cumplir con los
requerimientos para esta ciruga, bloquea en forma efectiva la hiperreflexia
autonmica y los espasmos musculares, adems de brindar un confort aceptable
para el paciente. Por otro lado se evita la instrumentacin de la va area y el uso
de relajantes musculares, en un pacient e con afectacin de la musculatura
respiratoria accesoria, disminuyendo el riesgo de hipoventilacin e insuficiencia
respiratoria postoperatoria.

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