FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

(PERSONA NATURAL)
INDIQUE LOS VNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO,
AFIANZADO Y BENEFICIARIO (INDIVIDUALIZACIN DEL PRODUCTO)

CLASE DE VINCULACIN
TOMADOR

APODERADO

ASEGURADO

AFIANZADO

Familiar

Laboral

Comercial

FECHA DE VINCULACIN

Personal

OFICINA

PLIZA NUEVA

Tomador - Asegurado

PLIZA RENOVADA

Tomador - Beneciario

BENEFICIARIO

DD

Asegurado - Beneciario

MM AAAA

INDEMNIZACIN

1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

NMERO
C.C.

C.E.

T.I

R.C.

LUGAR DE EXPEDICIN

FECHA DE EXPEDICIN

GNERO

OTRO

PAIS Y LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

F
NACIONALIDAD

OTRA NACIONALIDAD?
SI

TIENE RESIDENCIA PERMANENTE EN OTRO PAIS DIFERENTE A

COLOMBIA?
NO
CUAL
SI

NO

ESTADO CIVIL

NO

TIENE VISA AMERICANA?

SI

MOTIVO:

HA ESTADO EN ESTADO EN ESTADOS UNIDOS: Excluye a las personas que actan dentro del territorio de

OCUPACIN / PROFESIN

CUAL

TIENE OBLIGACIONES FISCALES EN UN PAS DIFERENTE A COLOMBIA?

SI

ESTRATO

los Estados Unidos como

NO

TIPO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD ECONOMICA

Diplomaticos, Profesores, Estudiantes o Deportistas)

183 DAS A CAUSA DE UN CONTRATO

121 DAS EN EL AO INMEDIATAMENTE ANTERIOR

ASALARIADO

31 DAS SEGUIDOS EN EL AO EN CURSO

60 DAS EN EL SEGUNDO AO INMEDIATAMENTE ANTERIOR

RENTISTA

ESTUDIANTE

AMA DE CASA

PENSIONADO

INDEPENDIENTE

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

CARGO

DIRECCIN

CIUDAD

TELEFONO

DIRECCIN RESIDENCIA

FAX

CIUDAD RESIDENCIA

TELFONO

CELULAR

EMAIL

INGRESOS MENSUALES

ACTIVOS

EGRESOS MENSUALES

PASIVOS

OTROS INGRESOS

CONCEPTO
OTROS INGRESOS

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PBLICOS?

SI

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO PBLICO GENERAL?

NO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGN GRADO DE PODER PBLICO?

SI

NO

SI

NO

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE

TIENE ALGN VINCULO FAMILIAR CON ALGUNA PERSONA QUE CUMPLA CON LAS CARACTERSTICAS ANTERIORES? SI

NO

SI SU RESPUESTA ES SI, POR FAVOR ESPECIFIQUE NOMBRE COMPLETO

2. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

SI

NO

IMPORTACIONES

EXPORTACIONES

PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR

SI

NO

TRANSFERENCIAS

OTRA

TIPO

IDENTIFICACIN

ENTIDAD

INVERSIONES

INDIQUE CUAL

MONTO

CIUDAD

PAIS

MONEDA

3. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

RELACIONE A CONTINUACIN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS LTIMOS DOS AOS SI
AO

RAMO

COMPAA

VALOR

RECLAMACIN

NO
INDEMNIZACIN

4. DECLARACIN DE ORIGEN, DESTINO DE FONDOS Y AUTORIZACIN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

Declaro expresamente que
1.
2.
3.
4.

Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacin, ocio, actividad o negocio)
Tanto mi actividad, profesin u ocio es lcita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano.
La informacin que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y vericable y me obligo a actualizarla anualmente.
Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la nanciacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas o para la nanciacin de la proliferacin de armas de destruccin masiva.

5. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1.
2.
3.
4.

Fotocopia legible del documento de identicacin (Cedula de ciudadana, tarjeta de identidad, cdula de extranjera, cdula de extranjera, pasaporte o carn Diplomtico). Se requerir nicamente para negocios nuevos.
Fotocopia legible del Registro nico Tributario - RUT- (Si la actividad econmica es diferente a Pensionado, Asalariado, Ama de Casa o Estudiante).
Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable disponible.
APODERADO, Copia legible del poder rmado con conocimiento en notara

6. CLAUSULA DE AUTORIZACIN
Deniciones. Compaas signican las sociedades MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. y MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A. Compaa del Grupo signica cualquier persona jurdica que
directamente controle, est controlada por o est bajo control comn de las Compaas, incluyendo pero sin limitarse a CREDIMAPFRE S.A., MAPFRE SERVICIOS EXEQUIALES SAS, ANDIASISTENCIA S.A.,
CESVICOLOMBIA S.A. Compaas Tratantes signican las Compaas, las Compaas del Grupo, las Terceras Compaas y cualquier otra sociedad que trate Mis Datos Personales de conformidad con el presente
documento. Mis Datos Personales signica cualquiera o todos los Datos Personales (tal como se entienden estos bajo la legislacin aplicable) que he entregado con anterioridad a las Compaas Tratantes, que entrego
con este documento, que entregue en el futuro o que las Compaas Tratantes reciban de conformidad con este documento para su Tratamiento, incluyendo mis Datos Personales Sensibles, tales como datos sobre la
salud y datos biomtricos. Terceras Compaas signica las sociedades a las que la Compaa o alguna de las Compaas del Grupo le entregan Mis Datos Personales en virtud de las autorizaciones que otorgo en este
documento, incluyendo a: (i) Aquellas que actan como Encargadas de Mis Datos Personales; (ii) Cualquier intermediario de seguros de las Compaas Tratantes; (iii) Cualquier sociedad con la que las Compaas o las
Compaas del Grupo hayan celebrado contratos para apoyar la prestacin de sus servicios o el ofrecimiento, venta o soporte de sus servicios y/o productos o productos y/o servicios complementarios, tales como
investigadores, ajustadores, compaas de asistencia, abogados externos, canales comerciales, servicios profesionales, etc.; (iv) Operadores, en el sentido que tiene esta palabra bajo la ley 1266 de 2008; y (v)
Fasecolda e Inverfas S.A. para efectos del cumplimiento de sus obligaciones gremiales y legales. Declaraciones. Declaro y garantizo que (A) He sido informado de mis derechos como titular de Mis Datos Personales,
dentro de los que se encuentran los siguientes: (i) Conocer, actualizar y recticar Mis Datos Personales frente a las Compaas Tratantes; (ii) Solicitar prueba de esta o las dems autorizaciones que haya dado para Mis
Datos Personales; (iii) Previa solicitud, ser informado sobre el uso que se ha dado a Mis Datos Personales por las Compaas Tratantes; (iv) Presentar ante la autoridad competente quejas por violaciones al rgimen de
proteccin de datos personales; (v) Solicitar la supresin de Mis Datos Personales o la revocacin de mi autorizacin cuando la autoridad competente haya sancionado a las Compaas Tratantes por conductas ilegales
en relacin con Mis Datos Personales; (vi) Acceder de forma gratuita a Mis Datos Personales. (B) Conozco el carcter facultativo de las respuestas a las preguntas sobre Mis Datos Personales Sensibles o sobre nios,
nias y adolescentes. (C) Conozco las identicaciones, direcciones fsicas y electrnicas y los telfonos de las Compaas y las Compaas del Grupo que actan como Responsables en relacin con Mis Datos
Personales, las cuales se incluyen en el encabezado de este documento. (D) Conozco y acepto que la no entrega o autorizacin de Mis Datos Personales puede imposibilitar la prestacin de servicios por las
Compaas Tratantes y por tanto dar lugar a la terminacin de los contratos con las Compaas Tratantes. (E) Cuento con todas las autorizaciones necesarias para entregar a las Compaas Tratantes los Datos
Personales de terceros (como por ejemplo asegurados, beneciarios, etc.) que he entregado o que entregue para su Tratamiento.
Autorizaciones. Otorgo mi autorizacin expresa, explcita e informada a las Compaas y a las Compaas Tratantes para que realicen cualquier operacin de tratamiento sobre Mis Datos Personales (incluyendo los
recolectados o tratados con anterioridad a este documento por las Compaas Tratantes) con las siguientes nalidades: (i) Tramitar mi solicitud como consumidor nanciero, deudor, contraparte contractual y/o
proveedor; (ii) Negociar y celebrar contratos con las Compaas Tratantes, incluyendo la determinacin y anlisis de primas y riesgos, y ejecutar los mismos (incluyendo envo de correspondencia); (iii) Ejecutar y cumplir
los contratos que celebren las Compaas con entidades en Colombia o en el extranjero para cumplir su actividad aseguradora y los servicios que yo contrate, incluyendo actividades de coaseguro y reaseguro; (iv) El
control y prevencin de fraudes, lavado de activos, la nanciacin del terrorismo o la nanciacin de la proliferacin de armas de destruccin masiva; (v) Determinar y liquidar pagos de siniestros; (vi) Controlar el
cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vii) Elaborar estudios tcnico-actuariales, encuestas, anlisis de tendencias de mercado y en general cualquier estudio tcnico o de
campo relacionado con el sector asegurador o la prestacin de servicios de las Compaas Tratantes; (viii) Que las Compaas Tratantes me enven ofertas de sus productos o servicios o comunicaciones comerciales
de cualquier clase relacionadas con los mismos, a travs de cualquier medio de comunicacin, incluyendo pero sin limitarse a ofertas de productos y servicios de Terceras Compaas; (ix) Que las Compaas Tratantes
consulten, obtengan, actualicen y/o divulguen a centrales de riesgo crediticio u operadores de bancos de datos de informacin nanciera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros pases o
entidades similares cualquier informacin sobre el nacimiento, la modicacin, el cumplimiento o incumplimiento y/o la extincin de las obligaciones que yo llegue a contraer con la Compaa o con cualquier otra de las
Compaas Tratantes con el n de que estas centrales u operadores y las entidades a ellas aliadas consulten, analicen y utilicen esta informacin para sus propsitos legales o contractuales, incluyendo la generacin
de perles individuales y colectivos de comportamiento crediticio y de otra ndole, la realizacin de estudios y actividades comerciales; (x) Crear bases de datos de acuerdo a las caractersticas y perles de los titulares
de Datos Personales; y (xi) Envo de informacin nanciera de sujetos de tributacin en los Estados Unidos al IRS o a otras autoridades de Estados Unidos u otros pases, en los trminos del FATCA o de normas de
similar naturaleza de terceros pases o de tratados internacionales.
Otorgo mi autorizacin expresa e informada a las Compaas y a las Compaas del Grupo para que Mis Datos Personales sean transferidos, transmitidos y Tratados por Terceras Compaas. Las Compaas Tratantes
podrn estar ubicadas en Colombia o en el extranjero, incluso en pases que no proporcionen niveles adecuados de proteccin de datos.
Duracin del Tratamiento de Mis Datos Personales: Las Compaas Tratantes podrn Tratar y conservar Mis Datos Personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligacin entre las Compaas
Tratantes y/o la atencin de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial.

7. FIRMA Y HUELLA
FIRMO COMO CONSECUENCIA DE HABER LEDO, ENTIENDO Y ACEPTADO TODO LO ANTERIOR, ADEMS DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE
HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES.

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

C.C.

HUELLA

8. INFORMACIN ENTREVISTA

9. VERIFICACIN DE LA INFORMACIN
DA

MES

AO

HORA

LUGAR DE LA ENTREVISTA
FECHA DE LA ENTREVISTA
DA

MES

AO

HORA

FECHA DE LA ENTREVISTA
OBSERVACIONES
RESULTADO

ACEPTADO

RECHAZADO

OBSERVACIONES

NOMBRE INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE

NOMBRE DE QUIEN VERIFICA LA INFORMACIN

FIRMA INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INFORMACIN

C.C.
VERSION 2013 - SARLAFT