ANESTESIA EPIDURAL O PERIDURAL

La anestesia epidural o anestesia peridural es la introduccin de anestsico

local en el espacio epidural, bloqueando as, las terminaciones nerviosas en
su salida de la mdula. Por lo tanto su distribucin ser metamrica, o sea
se anestesiar la zona del cuerpo que corresponde a los nervios que han
sido alcanzados por el anestsico local inyectado.
La anestesia peridural se realiza mediando diversas tcnicas. Todas ellas
consisten en la bsqueda del espacio epidural. Este es un espacio virtual
que se encuentra por fuera de la duramadre.

Cmo se administra?
La tcnica de puncin epidural se realiza con el paciente sentado o en
posicin cbito lateral y se punciona el espacio entre las dos apfisis
posteriores de la vrtebra(llamada espacio epidural) El nivel de puncin est
en funcin de la zona que se desea anestesiar. La puncin lumbar, que es la
ms frecuente, se realiza en los espacios vertebrales entre dos vrtebras
lumbares y se anestesia la zona abdominal.
La cantidad de medicacin se regula segn sus necesidades. A medida que
el parto progresa y comienza a dar a luz, el anestesista puede administrar la
medicacin en funcin de lo que sea necesario a travs del catter que
tiene colocado en la espalda, sin tener que volver a inyectarla.

En qu casos se recomienda la anestesia peridural?

La anestesia peridural debe tenerse en consideracin cuando el dolor de las
contracciones del parto impide una buena colaboracin de tu parte durante
el momento del nacimiento. En los partos inducidos por alguna complicacin
del embarazo, o cuando la progresin de la dilatacin del cuello del tero es
muy lenta, o el obstetra piensa que ser necesario la utilizacin de frceps
es conveniente el uso de este procedimiento. De todas formas, la decisin
ltima siempre queda a criterio de la protagonista del parto que eres t. En
caso de una operacin cesrea es la anestesia de eleccin.
Cmo acta la anestesia peridural?
La anestesia peridural bloquea la sensacin de dolor provocada por las
contracciones a nivel abdominal, y a veces anestesia los miembros
inferiores, dando una sensacin de pesadez o imposibilidad para moverlos.

Esta anestesia es diferente a la anestesia raqudea, en la que la sustancia

anestsica es colocada en el espacio por donde fluye el lquido
cefalorraqudeo. En la peridural el anestsico se administra en una zona
ms externa, por fuera de la duramadre.

La anestesia peridural puede afectar al beb?

La anestesia peridural no afecta el estado de tu beb. Solamente si causa
una hipotensin severa materna puede alterar transitoriamente el estado
del mismo, pero tomando los recaudos necesarios, es muy poco probable
que esto ocurra.

Cunto dura el efecto anestsico?

La anestesia desaparece en aproximadamente 60 a 90 minutos. En los das
posteriores a la anestesia puede sentirse una molestia en la regin lumbar
en donde se realiz la puncin que desaparece progresivamente.

Efectos fisiolgicos de la Epidural

-Efectos neurolgicos:
En la regin torcicamedia la analgesia se extiende hacia arriba y
hacia debajo de forma sensiblemente idntica. La dosis necesaria para
bloquear una metmera torcica es slo el 70% de la que se requiere en la
regin lumbar. La inyeccin en la regin torcica permite obtener una
anestesia suspendida con mantenimiento de la sensibilidad y motilidad a
nivel de los miembros inferiores.
En la regin lumbar la analgesia se extiende de forma relativamente
rpida y homognea hacia los segmentos torcicos inferiores y los primeros
segmentos lumbares. La extensin caudal est lentificada a nivel de las
metmeras L5 y S1, que son ms difciles de bloquear que los otros
segmentos sacros.
Despus de la inyeccin caudal, la analgesia se instaura con lentitud.
En cambio, este abordaje permite un mejor bloqueo de L 5 y S1. Las dosis
necesarias para bloquear un segmento medular son importantes.

En el embarazo las dosis necesarias para obtener un nivel analgsico

dado deben reducirse en alrededor de 1/3.
-Efectos cardiovasculares:
Un bloqueo que sobrepase T4 afectar a las fibras simpticas
cardiacas.
La hipovolemia agrava la depresin cardiovascular de la anestesia
epidural. Los parmetros cardiovasculares se mantienen mejor con las
soluciones anestsicas con adrenalina.
Durante la anestesia epidural, la vasodilatacin perifrica con
aumento de la capacitancia venosa ocasiona una reduccin del retorno
venoso. Por ello es necesario evitar cualquier factor que pueda agravar la
disminucin del retorno venoso hacia las cavidades cardiacas. El retorno
venoso puede estar disminuido durante el aumento de la presin torcica
media, o durante la compresin de la vena cava inferior. La causa ms
clsica de compresin de la cava inferior es la observada en decbito dorsal
en mujeres con embarazo a trmino, o prximo a l.
La anestesia epidural puede disminuir la hemorragia quirrgica
peroperatoria por diversos mecanismos. Los ms importantes son la
hipotensin arterial, la vasopleja venosa, el bloqueo simptico, que evita
las crisis hipertensivas, y la vasoconstriccin observada con frecuencia
durante la anestesia general.
-Accin sobre el tubo digestivo: el bloqueo simptico favorece la
motilidad intestinal por predominio del parasimptico. La anestesia epidural
puede acelerar la reaparicin del trnsito intestinal tras ciruga digestiva.
Tambin

puede

enmascarar

la

sintomatologa

metablicos:

de

una

complicacin

intraabdominal.
-Efectos

endocrinos

la

anestesia

epidural,

realizando una desaferentizacin del campo operatorio puede influir

favorablemente en la respuesta neuroendocrina al estrs quirrgico. Entre
los efectos endocrinos o metablicos esenciales de la anestesia epidural,
estn: la reduccin o bloqueo completo de la secrecin de catecolaminas en
respuesta al estrs quirrgico, el aumento de la secrecin de cortisol, menos
importante que durante la anestesia general. Sin embargo, la anestesia
peridural no elimina completamente el aumento del cortisol plasmtico. La
anestesia epidural no modifica la secrecin de insulina, ni la sensibilidad

perifrica a la accin de la insulina. No hay accin sobre la secrecin y

utilizacin perifrica de las hormonas tiroideas. Disminuye la secrecin de
renina.
En

conclusin,

la

epidural

tiene

efectos

endocrinos

que

se

caracterizan por un efecto protector frente a la respuesta catablica

postquirrgica.
-Entre otros efectos la epidural aumenta el riego sanguneo a nivel de
los miembros inferiores. Esto, conjuntamente con una reduccin de la
hemorragia en el campo operatorio, puede mejorar las condiciones
reolgicas y modificar el equilibrio de la coagulacin y de la fibrinlisis en
respuesta

al

estrs

quirrgico.

Podra

reducir

as

la

incidencia

de

complicaciones tromboembolias postoperatorias.

Complicaciones de la Epidural

-Hipotensin arterial.
-Temblores

escalofros.

Esto

suele

suceder

en

analgesia

obsttrica y cuando se utiliza bupivacana. Por regla general desaparecen de

forma espontnea cuando el bloqueo epidural ha alcanzado su mxima
extensin. Su mecanismo, poco conocido, habla a favor de una perturbacin
de la sensibilidad trmica, favorecida por la vasodilatacin perifrica.
-Toxicidad sistmica por sobredosis de anestsicos locales: las
reacciones txicas generales por sobredosificacin absoluta o relativa de
anestsicos locales se deben por lo general a inyeccin intravascular
inadvertida, y ms raramente al empleo de una dosis total excesiva o a una
reduccin

del

aclaramiento

plasmtico.

La

inyeccin

intravascular

inadvertida de un volumen importante de anestsico local a concentracin

elevada

puede

producir

convulsiones

accidentes

cardiovasculares

mayores (colapso cardiovascular, trastornos de la conduccin intracardiaca,

incluso paro cardiaco en asistolia). A veces la inyeccin intravenosa
accidental es particularmente grave en el curso del parto, sobre todo
cuando la paciente est en decbito dorsal. Ello se debe a la compresin de
la cava inferior, que aumenta el flujo sanguneo a nivel de las venas
peridurales, y hace llegar un bolus de anestsico local a nivel del corazn y

del sistema nervioso central. En caso de sobredosificacin accidental, con

frecuencia

los

cardiovasculares.

sntomas
Los

neurolgicos

sntomas

centrales

precoces

son

la

preceden
hipoestesia

los

lingual,

sensacin de cabeza hueca y sntomas visuales; tambin fasciculaciones

musculares y trastornos psquicos que preceden a las convulsiones
tonicoclnicas generalizadas.
-Metahemoglobinemia: complicacin clsica del empleo de dosis
elevadas de prilocana.
-Extensin exagerada del nivel superior de anestesia. Suele ser
por una reduccin de la elasticidad del espacio peridural con inyeccin de
una dosis demasiado elevada, o un inyeccin subaracnoidea accidental, y
mucho ms raramente una inyeccin subdural.
-Complicaciones respiratorias: un bloqueo epidural muy extendido
puede ocasionar hipoventilacin alveolar por parlisis importante de los
msculos intercostales. Una hipoventilacin alveolar que llegue hasta la
apnea es generalmente consecuente con una sobredosis accidental de
anestsico local, producida por inyeccin intravascular.
-Cefaleas:

su

mecanismo

es

idntico

al

observado

tras

raquianestesia.

Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia epidural

Indicaciones
-Ciruga: fundamentalmente en el paciente de riesgo.
-Analgesia postoperatoria o postraumtica, fundamentalmente
en traumatismos torcicos.
-Analgesia y anestesia en obstetricia
-Clnica del dolor.
Contraindicaciones
Absolutas:
Rechazo del paciente

Trastornos de la hemostasia
Hipovolemia
Infeccin local o general
Relativas
Patologa neurolgica central o perifrica
Si el paciente ha recibido heparina, incluso a dosis bajas, est
contraindicado realizar una anestesia peridural, incluso si las pruebas de
hemostasia son normales.
En obstetricia , la analgesia epidural es la tcnica que tiene menos
efectos secundarios sobre las fisiologas materna y fetal. La calidad de la
analgesia es bastante superior a la que se puede lograr por otros medios
parenterales o inhalatorios, y, a diferencia de stos, la madre permanece
alerta. Adems, la analgesia epidural previene o disminuye enormemente la
mayora de las respuestas qumicas y fisiolgicas del dolor del parto que son
consideradas como respuesta al estrs, similares a las que son descritas
durante la ciruga. Puede ser usada para el alivio del dolor uterino y del
dolor relacionado con la distensin de la porcin baja del canal del parto; as
como proporcionar analgesia para frceps o cesrea. Permite a la madre
estar despierta y minimiza o evita completamente la aspiracin materna,
adems de evitar la depresin neonatal por drogas de la anestesia general.
Si bien la indicacin ms comn de analgesia epidural es el alivio del
dolor, hay ciertas complicaciones del embarazo en las que sta aparece
como una indicacin teraputica, tal como la HTA inducida por el embarazo,
el embarazo mltiple, el parto de nalgas, disdinamia y complicaciones
maternas y/o fetales.
MECANISMO DE ACCIN DE LA ANALGESIA EPIDURAL:
Tanto la tcnica extradural, como la intraraqudea, de la que solamente
daremos una breve resea al final del captulo, ya que es de escasa
utilizacin en las Unidades de Medicina Intensiva, bloquean la salida de
impulsos nociceptivos en los segmentos medulares donde actan. Por ello,
en principio ambas tcnicas tienen capacidad para producir prcticamente
las mismas alteraciones fisiolgicas. Estas dependern fundamentalmente
de la tcnica empleada, y de la cantidad, concentracin y tipo del
analgsico empleados, y de la regin donde se acta. Aunque todava
persisten algunas dudas, parece que el anestsico inyectado difunde a
travs de la duramadre hacia las races nerviosas, y de ah,

retrgradamente, hacia la mdula y el lquido cefaloraqudeo. La difusin

antergrada, hacia las races, originara un a modo de bloqueo
paravertebral, ms evidente en las personas jvenes, en razn de la mayor
permeabilidad de sus orificios de conjuncin, mientras que la difusin
retrgrada suele ser la preponderante, y es precisamente la que da a este
tipo de analgesia su carcter metamrico. Muchos anestsicos locales, y
otras substancias con efecto analgsico empleadas con esta tcnica suelen
tener un fuerte carcter liposoluble, almacenndose abundantemente en el
tejido graso del espacio extradural, que ejerce de este modo una accin de
depsito, prolongando la duracin de accin.
Las venas extradurales no tienen vlvulas. Dada su extensin desde las
regiones ms altas de la columna vertebral, por las que se conectan con los
senos craneales, hasta las ms bajas, por las que conectan con el territorio
de las venas ilacas, y la existencia de comunicaciones en cada uno de los
planos intermedios con los territorios venosos de los rganos, forman un
sistema de transmisin de presin, equilibrando sta entre todos los
compartimentos del organismo. Cuando se produce una hiperpresin en una
de las cavidades del organismo, habitualmente en el abdomen, y el retorno
venoso se encuentra dificultado, esta va permite el paso de sangre hacia
otros compartimentos. Ello se consigue a costa de un aumento de su
dimetro. Al ocupar espacio, la ingurgitacin de los plexos venosos
peridurales har la puncin ms compleja, y disminuir el volumen del
espacio epidural, lo que precisar un clculo a la baja de las dosis
necesarias, pues cualquier cantidad infundida alcanzar mayor altura que si
el espacio no estuviera ocupado. Es tpica esta situacin en los estadios
finales del embarazo, o en la insuficiencia cardiaca congestiva. El sistema
venoso epidural, adems, recoge parte de las substancias inyectadas, lo
que permite la posibilidad de que la inyeccin de analgsicos, a dosis altas,
o a gran velocidad, pueda alcanzar niveles elevados, y toxicidad directa
sobre el cerebro.

Analgesia y anestesia para el trabajo de parto.

Por analgesia se entiende un alivio total o parcial de las sensaciones

dolorosas. Anestesia se considera habitualmente, un bloqueo ms amplio de

todas
las
sensaciones.
Se considerarn sus deseos y su estado mdico para decidir qu tipo y
extensin de alivio se le proporcionar. Est segura que sus mdicos le
pautarn o administrarn medicamentos slo a aquellas dosis y en aquellas
etapas del trabajo de parto que son mejores para la seguridad y bienestar
de su beb.

Hay varias opciones para el alivio del dolor:

Analgsicos: medicamentos para aliviar el dolor que se administran
intramuscular o intravenosamente, y le ayudarn a disminuir su dolor,
aunque
no
lo
elimine
completamente.
Anestesia regional: puede ser anestesia epidural o anestesia intradural
o raquidea. Es realizada por mdicos especialistas llamados anestesilogos.
En la anestesia regional se utilizan anestsicos locales y otros
medicamentos, los cuales reducen o "bloquean" el dolor y otras
sensaciones. Durante el trabajo de parto, parto vaginal o cesarea, puede
usarse una anestesia epidural o una anestesia intradural.
Ser el trabajo de parto ms lento ?
Cada madre puede responder de forma diferente a los distintos
medicamentos que se le administren. Algunas podran tener un periodo
breve de contracciones uterinas disminuidas. Muchas otras, sin embargo,
son agradablemente sorprendidas al observar que tras la anestesia
epidural, se sienten ms cmodas y relajadas, pudiendo progresar
masrapidamente el trabajo del parto.
Ser capaz de pujar cuando sea necesario ?
La anestesia epidural le permite descansar durante la parte ms dura del
trabajo del parto, la cual ocurre durante la dilatacin cervical. Es entonces,
cuando el cuello uterino est completamente dilatado, cuando se ha de
pujar,
y
usted
tendr
energa
para
poder
hacerlo.
La anestesia epidural, puede reducir su dolor, permitiendole pujar cuando
sea necesario. Si usted no sintiera el impulso de pujar, usted ser capaz de
pujar
con
las
instrucciones
que
le
den.
Anestesia para la cesrea
Para realizar una cesrea, puede realizarse una anestesia epidural, una
anestesia intradural o raqudea, o una anestesia general.
La eleccin de la tcnica anestsica depender de varios factores,
incluyendo las condiciones mdicas de su beb y de usted.

Si a usted ya se le ha colocado un catter en el espacio epidural durante

el trabajo de parto, y fuera necesario realizarle una cesrea, es posible
administrar ms anestesia a travs de ese catter, de tal manera que se le
anestesie
el
abdomen
y
se
pueda
realizar
una
cesrea.
Si a usted an no se le ha realizado ningn tipo de anestesia y existe
tiempo suficiente, se le puede hacer una anestesia epidural para la
cesrea. Tambin es posible realizar, en este caso, una anestesia intradural.
Estas dos tcnicas son las de eleccin en caso de una cesrea, dejando la
anestesia general para aquellos casos en que las anteriores estn
contraindicadas, o bien no se dispone de tiempo suficiente para realizarlas.