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INTRODUCCIN
La EA es la cuarta causa de muerte en pases desarrollados y la primera causa de demencia, presente entre
40 y 50% de los casos. Es la ms frecuente de las
neurodegeneraciones. Hoy en el mundo existen ms de
24 millones de personas con demencia y se estiman 4.6
millones de casos nuevos cada ao. Con el aumento de la
esperanza de vida y el envejecimiento de la poblacin se
espera que estas cifras se dupliquen para el ao 2040.
La presencia de placas seniles (PS) y ovillos
neurofibrilares (ONF) constituyen los marcadores biolgicos de la EA. Sin embargo, la etiologa de las formas
espordicas, los mecanismos de acumulacin de las PS y
los ONF, la relacin entre stos y su peso en el deterioro
cognitivo permanecen en estudio. En los ltimos aos se
han acumulado nuevos conocimientos que nos proponemos revisar en este artculo.
ANATOMA PATOLGICA
La EA se caracteriza a simple vista por una afectacin cortical con respeto de estructuras subcorticales. Se
observa una disminucin de la transparencia y fibrosis de
las leptomeninges, con grandes lagunas subaracnoideas
por los espacios dejados entre los surcos cerebrales. Al
retirar las meninges se muestra un cerebro plido con disminucin del peso (aproximadamente 800 g contra 1,300
*
**
***
****
Corroboran los hallazgos antes descritos. Se observan adems cambios subcorticales de importancia tales
como la despoblacin neuronal del ncleo basal de
Meynert, los ncleos del rafe, el ncleo ceruleus y lesiones en sustancia blanca. Las dos lesiones tpicas que
definen la EA son.
Placas seniles (PS)
197
menos de 5
hasta 8
hasta 10
hasta 15
distinguen neuronas con degeneracin neurofibrilar alrededor pero no en contacto con las placas. Por su aspecto
se clasifican en:
1. Difusas. Formadas por una delicada red de finas
fibrillas de filamentos de amiloide, sin neuritas degeneradas. Su centro y sus lmites no estn bien definidos.
2. Primitivas. Son las ms frecuentes. Se caracterizan
por depsitos extracelulares desordenados de A no
fibrilar o escasamente fibrilar. No presentan centro definido pero sus lmites son ms precisos.
3. Clsicas. Tambin llamadas placas neurticas, presentan un centro amiloide y una corona en la periferia
compuesta por astrocitos reactivos, microgla y neuritas
distrficas que corresponden a dendritas y axones degenerados.
4. Quemadas. Slo presentan un centro condensado de
amiloide. No tiene componentes celulares.
Estas formas representan los diferentes estados evolutivos de las placas, que comienzan con la acumulacin
difusa de amiloide, luego ste se organiza y define, asocindose la respuesta inmunolgica y finalmente desaparecen los elementos celulares.
Las PS se encuentran en los cerebros de personas sin
dficit cognitivos, pero en menor proporcin (Tabla 1).1
Concentraciones mayores son criterios para el diagnstico patolgico de EA. Sin embargo, estudios recientes con Tomografa por Emisin de Positrones usando
PIB para el seguimiento de la acumulacin de PS en
vivo demuestran que el aumento en su nmero ocurre
slo en los primeros aos de evolucin. Luego existe
una estabilizacin a pesar de que el deterioro cognitivo
contina.2
Ovillos Neuro fibrilares (ONF)
198
ETIOPATOGENIA
NH3
COOH
16
42
42
Insoluble
199
AFECTADO
Estadios
Leve
Moderado Severo
Placa amiloide
COLOR
COLOR
NORMAL
Figura 3. Las protenas tau forman parte de las protenas asociadas a microtbulos. La hiperfosforilacin de estas protenas produce una desorganizacin del citoesqueleto comprometiendo funciones como el mantenimiento de la estructura y el transporte
intracelular. Las protenas tau hiperfosforiladas forman hlices pareadas de difcil degradacin. Finalmente esto lleva a la muerte y
despoblacin neuronal.
algunos hechos que sugieren que lo primario es la acumulacin BA. Por ejemplo, la acumulacin BA precede a la presencia de ONF. Tambin se han logrado
200
Actualmente existen dos teoras que tratan de explicar los dficit cognitivos de la EA: Teora de desconexin
cortical y Teora colinrgica.
Teora de desconexin cortical
Tabla 2
Genotipo en la enfermedad de Alzheimer
Edad de inicio
Temprano
28-50 aos
40-50 aos
45-65 aos
Tardo
Tarde o nunca
Cromosoma
Herencia
Producto
Frecuencia (%)
14
1
21
AD
AD
AD
Presenilina 1
Presenilina 2
APP
<1
1
<1
19
AR
APOE 4
> 65
201
can un dficit progresivo de la memoria antergrada. Existen evidencias de cambios tempranos en el flujo cerebral
regional, lo que pudiera relacionarse con la degeneracin
en la poblacin colinrgica que tiene un efecto regulador.
Esto se conoce como teora colinrgico-vascular.
Por otro lado los desequilibrios de otras vas
neuroqumicas explican mejor los sntomas no cognitivos.
Como se mencion existe una afectacin de los ncleos
superiores del rafe, el ncleo cerleo y una conservacin
relativa de la sustancia nigra.
Dficit de serotonina. Se relaciona con los sntomas
depresivos as como con obsesin, compulsin y
agresividad. Esto se observa tanto en EA como en
personas normales.
Dficit de noradrenalina. Se observa tambin asociada a la depresin y a la agitacin psicomotora. Con
este neurotransmisor ocurre algo singular pues a pesar de existir una depoblacin del ncleo cerleo (donde se observan Cuerpos de Lewy), existe una
hiperactividad noradrenrgica cortical, lo cual se atribuye a un aumento de la sensibilidad cortical y a la
produccin de noradrenalina (NA) en corteza. El aumento de la sensibilidad se observa tanto en la corteza
prefrontal como en el HC. Sin embargo, el aumento
de la concentracin de NA slo se encuentra en el
cortex prefrontal. En los casos de depresin existe disminucin de NA, mientras que en aquellos con agitacin existe un aumento de sta.
Dficit de acetilcolina. Como ya fue descrito, se asocia al deterioro cognitivo, especialmente con los problemas de memoria. Sin embargo, se postula que para
que se desarrolle la depresin debe existir indemnidad
o niveles de acetilcolina cercanos a la normalidad. Esto
slo ocurre en los estadios iniciales.
Conservacin relativa de dopamina. Este hecho
provoca un desequilibrio colina/dopamina con el aumento relativo de esta ltima observndose alucinaciones, trastornos del sueo y psicosis. En un 30%
existe un dficit de dopamina con la aparicin de un
sndrome parkinsoniano. Sin embargo la preservacin
de la postura y la marcha hasta estadios avanzados es
una caracterstica de las demencias corticales por lo
que los pacientes deambulan sin fin.
CONCLUSIONES
La presencia de placas seniles y ovillos de degeneracin neurofibrilar constituyen las lesiones tpicas de la EA.
El conocimiento de los mecanismos que ocasionan esta
acumulacin constituye la base para el diagnstico temprano y el desarrollo de nuevas estrategias teraputicas.
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