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INTRODUO
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, manejo de drogas vasoativas e novos mtodos de
suporte avanado de vida, o choque sptico permanece uma importante causa de morbimortalidade em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Dados recentes tm demonstrado uma melhora da sobrevida em crianas com choque sptico,
relacionada ao advento das UTIs Peditrica e Neonatal e ao uso de uma teraputica guiada por metas
(semelhante sugerida pelo "American College of Critical Care Medicine" (ACCM) - "Clinical Parameters
for Hemodynamic Support in Pediatric and Neonatal Septic Shock").
2.
DEFINIES
SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS): Presena de pelo menos dois dos
quatro critrios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de
leuccitos:
Taquicardia definida como mdia acima de dois desvio padro (DP) para idade na ausncia de
estmulos externos, drogas crnicas ou estmulo doloroso. Bradicardia, vlida para crianas
menores de um ano de idade, definida como frequncia cardaca mdia menor que o percentil
10 para a idade na ausncia de estmulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou cardiopatia
congnita (Tabela 1);
FR mdia > 2DP acima do normal para idade ou ventilao mecnica (VM) em processo
agudo no relacionado doena neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);
INFECO: Infeco suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patgeno OU sndrome clnica
associada com alta probabilidade de infeco.
SEPSE: SIRS na presena de ou como resultado de uma infeco suspeita ou comprovada.
SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfuno cardiovascular ou SDRA ou duas ou
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Taquicardia (bpm)
Bradicardia (bpm)
FR (ipm)
PAS (mmHg)
< 1 ms
> 180
< 100
> 60
< 60
1 ms 1 ano
> 180
< 90
> 40
< 70
> 1 10 anos
> 140
< 60
> 34
> 10 18 anos
> 100
< 60
> 16
< 90
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Respiratria
Neurolgica
Heptica
Renal
Hematolgica
Disfunes
Apesar da administrao de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora, presena de:
Hipotenso abaixo do percentil 5% para idade ou presso arterial sistlica abaixo de dois desviospadro para idade; OU
Necessidade de drogas vasoativas para manter presso arterial mdia (dopamina/ dobutamina >
5cg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose
PaO2/ FiO2 < 300 na ausncia de cardiopatia ciantica ou doena pulmonar pr-existente; OU
PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU
Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 92%; OU
Necessidade de ventilao no invasiva (VNI) ou ventilao mecnica (VM)
Escala de coma de Glasgow (ECG) 11; OU
Alterao aguda do nvel de conscincia com queda 3 do nvel anormal da ECG basal
BT 4 mg/dL (no aplicvel a RN); OU
ALT 2 vezes maior que o limite superior para idade
Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade; OU
Creatinina aumentada em 2 vezes em relao ao basal
3
Plaquetas < 80.000/mm OU queda > 50% em relao ao maior nvel detectado nos ltimos 3 dias
(para pacientes oncolgicos, com alterao hematolgica crnica); OU
INR > 2
3.
POPULAO ALVO
Pacientes com at 18 anos incompletos com diagnstico de sepse grave ou choque sptico,
atendidos nas Unidades de Pronto Atendimento, UTI Peditrica, Neonatologia, Enfermaria Peditrica do
HIAE e Unidade de internao de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento,
Enfermaria e UTI Peditrica do Hospital Municipal Dr Moyss Deutsch (Hospital MBoi Mirim), AMA
Paraispolis.
4.
APLICABILIDADE
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Critrios de incluso: Paciente com at 18 anos incompletos com diagnstico de sepse grave/ choque
sptico. Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs sero avaliados somente na adeso aos
indicadores de primeira hora.
Critrios de excluso:
5.
Pacientes com sepse que, aps 40ml/kg SF, no apresentam nenhuma disfuno orgnica
Paciente encaminhado de outro servio com diagnstico de sepse grave/ choque sptico
Pacientes com ordem de no reanimar
DIAGNSTICO
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5.3 Monitorizao
Na primeira hora, uma monitorizao no invasiva eficiente suficiente para a maioria dos pacientes
(Quadro 3). Deve-se optar por mtodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de disfuno
cardiovascular (Quadro 4).
Quadro 3: Monitorizao Hemodinmica Bsica na Primeira Hora do Choque
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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6. TRATAMENTO
A base do tratamento do choque sptico em pediatria est no reconhecimento e diagnstico
precoce da alterao da perfuso. Assim sendo, uma teraputica agressiva e escalonada deve ser
instituda, da forma mais rpida possvel antes do paciente ser admitido em Unidade de Terapia
Intensiva. Cada hora de atraso na instituio de uma teraputica consistente com o ACCM-PALS est
associada a um aumento de duas vezes no risco de morte.
A abordagem precoce guiada por metas Early goal directed therapy reduz a mortalidade de
adultos e crianas com choque sptico. Essa incluiu a adequao da volemia e a administrao de
drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a presso de perfuso e a oferta de oxignio atravs
da manuteno da saturao venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.
Assim sendo, as condutas iniciais no tratamento do choque so:
Antibiticos na 1a hora
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6.5 Antimicrobianos
Antibiticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificao de sepse grave,
aps a coleta de culturas, de acordo com critrios de idade, apresentao do quadro infeccioso e padro
de resistncia antimicrobiana da comunidade e do servio hospitalar. No HIAE recomendado o uso de
ceftriaxone para sepse com foco domiciliar em criana hgida, a associao com clindamicina no choque
txico, e para RNs a associao de cefotaxima e ampicilina. Para crianas com doena de base ou foco
intra-hospitalar, recomendado seguir diretriz especfica, incluindo recomendaes para antivirais e
antifngicos.
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perifrica, perfuso em flush) recomenda-se iniciar com adrenalina dose baixa (0,05 a 0,3 g/kg/min)
mesmo em acesso perifrico. No entanto, naqueles com choque compensado e acesso venoso perifrico
recomenda-se o uso de dobutamina (5 a 20 g/kg/min) at que um acesso venoso central seja obtido,
pelos riscos relacionados a um eventual extravasamento da adrenalina.
A dopamina, apesar de recomendada em diretrizes internacionais, tem mostrado eficcia inferior
adrenalina em alguns estudos, e, portanto, no preconizada nesse protocolo. Outras desvantagens
relacionadas ao uso da dopamina so: alteraes hormonais (diminuio da liberao da prolactina
favorecendo apoptose de linfcitos imunossupresso e hipotireoidismo), maior suscetibilidade a
taquicardia e taquiarritmias, alm de agravo na hipertenso pulmonar.
Aps obteno de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinmico de choque
quente (TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ou
iniciar a noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras,
vasodilatadoras ou inotrpicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinmico do paciente
(Fluxograma 2).
6.7 Corticosteroide
A incidncia de insuficincia adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque sptico alta e
est diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na durao do choque.
As recomendaes de seu uso esto no Quadro 5.
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10.
11.
12.
13.
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6.10 Transferncias
Todo paciente com diagnstico de sepse grave/ choque sptico deve ser transferido para a
Unidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos adicionais de monitorizao e terapia.
7
FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1: Atendimento inicial na UPA
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Choque frio, PA nl
dobutamina ou milrinona
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INDICADORES INSTITUCIONAIS
Mortalidade por Sepse grave/ Choque
Taxa de adeso ao protocolo (volume, antibitico, coleta pacote 1a hora e HMC) meta 80%
Meta volume 20ml/kg em at 1 hora, em RN, cardiopata
Meta volume 40ml/kg at 1 hora, em lactentes e crianas
Meta volume 30ml/kg em 2 horas, em adolescentes (>50kg)
Para Unidades Avanadas: correo clcio e glicose e incio inotrpico perifrico, se indicado,
antes da transferncia.
SatvO2 70% dentro da meta (%) Meta: 6 horas
Anlise final: Disfuno de mltiplos rgos, Aderncia ao Pacote de 6 horas.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29: 109-16.
2. Angus D, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Carcillo JA, Pinsky MR. The epidemiology of severe sepsis in
children in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care
Med. 2001; 29: 1303-10.
3. Sessler CN; Shepherd W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 465-72.
4. CarcilloJA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin. 2003; 19:413-40.
5. Rivers EP, Ahrens T. Improving outcomes for severe sepsis and septic shock: Tools for early
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9. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts
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on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations.
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11. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, Orr RA. Early reversal of
pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics.
2003; 112:793-9.
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17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
10
RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
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Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
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