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Oswaldo Revelo
La asfixia al nacer representa cerca del 23% de las aproximadamente 4 millones de muertes neonatales que
ocurren cada ao en todo el mundo (Lancet.2010; 375: 1969-1987). sea estamos hablando de casi una
cuarta parte de las muertes neonatales. Sin embargo lo ms grave es que para muchos de estos nios,
la reanimacin no est disponible de inmediato, a pesar de que conocemos todos los protocolos y
sabemos cmo hacerlo, no tenemos los recursos necesarios en todos los pases. Afortunadamente en El
Salvador tenemos recursos en los 28 hospitales del pas; cuando se dice recursos se refiere a recursos
humanos, equipo e insumo necesario. En teora en cada hospital tiene que tener una persona que sepa
acerca de cmo sacar adelante a un neonato. En el pas se trata que exista esto pero en pases como
Africa no lo hay.
Por lo tanto, los resultados de miles de recin nacidos por ao pueden mejorarse mediante un uso ms
generalizado de las tcnicas de reanimacin que se ensean en este programa.
Epidemiologia
4 5 millones padecen de asfixia intraparto y necesitan maniobras de reanimacin.
De esa cantidad: 1 milln morir
1 milln quedar con secuelas permanentes
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere cierta asistencia para comenzar a respirar al
nacer
Menos del 1% necesitan importantes medidas de reanimacin para sobrevivir. (intubacin, drogas, etc)
Al menos 90% de los bebs recin nacidos hacen la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina
sin dificultad. Estos necesitan muy poca o ninguna asistencia para comenzar a respirar en forma
espontnea y regular y completar la transicin del patrn de flujo sanguneo fetal al neonatal.
Definicin
La asfixia neonatal es uno de los conceptos en medicina que cuesta ms definir, no es tan fcil decir que
un nio est asfixiado porque no todo nio que nace con APGAR bajo va a estar asfixiado. Por ejemplo:
Cuando a la madre le han puesto anestesia, puede ser que el nio nazca dormido y presente un APGAR
bajo. Para decir que es una asfixia neonatal existen criterios aceptados:
Acidemia metablica o mixta en sangre del cordn umbilical (arteria umbilical) pH<7.10 (tomar gases)
Esto se realiza cuando se pinza el cordn umbilical.
APGAR a los 5 minutos menor de 4 (de 0-3). NO al minuto porque eso nada ms sirve para ver la
vitalidad del nio al nacer.
Evidencia de Encefalopata hipoxico-isquemica en el periodo neonatal inmediato, sea nios que
convulsionan, que estn con hipertona, nios flcidos despus de haber nacido.
Evidencia de disfuncin multiorganica en el periodo neonatal inmediato, sea dao a los rganos de
la economa, por ejemplo: el rin, los nios entran en IRA, a nivel gastrointestinal les puede dar
enterocolitis necrotizante, a nivel pulmonar por una aspiracin de meconio, a nivel cardiaco pueden
tener arritmias o insuficiencia cardiaca, etc.
Cuando est presente 2 o ms criterios de los anteriormente mencionados, se puede decir que el nio
est en asfixia neonatal.
Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir qu bebs necesitan reanimacin.
La importancia de la comunicacin y el trabajo de equipo entre los integrantes del equipo durante la
reanimacin.
ABC de la reanimacin:
Va Aerea (Airway)
Posicionar y despejar
Respiracin ( Breathing)
Estimular la respiracin
Circulacin (Circulation)
Evaluar la FC y color
Aprendrselo desde lo que necesitan todos los bebes hasta lo que necesitan los asfixiados.
Fisiologa Fetal
Cuando estamos en la etapa fetal, el pulmn est lleno de lquido pulmonar ( el alveolo no funciona) por
lo tanto para llevar a cabo el proceso de intercambio de gases va a requerir de la placenta.
Por lo tanto en el feto:
Arteriolas pulmonares en constriccin. (colapsadas) Las arteriolas pulmonares son los pequeos vasos
que rodean el alveolo que sirven para el intercambio gaseoso.
Flujo de sangre se desva a travs del conducto arterioso. ( pequea venita que une a la arteria
pulmonar con la arteria aorta para que la sangre un poquito mas oxigenada que viene de la
placenta penetra a cmaras derechas)
Es importante entender esto porque es lo que hace que el nio este bien, el oxigeno necesita llegar a todo
el cuerpo, si los vasos sanguneos estn colapsados entonces n o hay intercambio gaseoso y eso es lo que
se llama en medicina HIPERTENSIN PULMONAR. (persistencia de un patrn fetal)
Transicin Normal
El periodo de transicin es el paso de la vida intrauterina a la extrauterina, requiere :
1. El lquido que hay en el alveolo se absorbe hacia el intersticio pulmonar y es reemplazado por
aire.
2. La vena y las arterias umbilicales vasocontradas se pinzan, removiendo as el circuito placentario
de baja resistencia e incrementando la presin sangunea sistmica.
3. Como resultado de la distensin por gas e incremento de oxgeno en el alvolo, los vasos
sanguneos en el tejido pulmonar se relajan disminuyendo la resistencia al flujo sanguneo. El aire
provee suficiente oxgeno para iniciar la vasodilatacin de vasos sanguneos pulmonares y el
conducto arterioso comienza a contraerse.
Qu puede fallar durante la transicin?
Que el nio no llore, no respire o que tenga pobre esfuerzo ventilatorio. Los pulmones podra no
llenarse de aire (ventilacin inadecuada).
Las arteriolas pulmonares podran permanecer contradas despus del nacimiento. Esto ocurre en el
sndrome de aspiracin meconial, en los nios con Membrana hialina, nios con neumonas
neonatales severas, con hipertensin pulmonar.
Depresin respiratoria
Bradicardia
Taquipnea
Cianosis persistente
respiraciones con la bolsa mascara y vean Qu es lo que mejora? La FRECUENCIA CARDIACA* (preg. de
examen) Se le da 30 seg con la bolsa mascara. El 85 % de los bebes que nacen en apnea secundaria salen
adelante solo con la bolsa mascara.
Durante la reanimacin con bolsa mascara lo primero que mejora es la FRECUENCIA CARDIACA,
luego mejora poco a poco todo lo dems.
El inicio de la ventilacin con presin positiva efectivo durante la apnea secundaria usualmente resulta en:
Un rpido incremento de la frecuencia cardiaca
Nacimiento
S;SI con la
madre
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
NO
ON
Calor, despejar
las vas areas si es
Oo
necesario, secar, estimular
Cuidado de rutina
Proporcionar calor
Secar
Evaluacin constante
Valoracin
*
A
Si todas las preguntas contestaron SI, entonces es un Recin nacido sano entonces prosiguen al cuadrito
donde dice cuidados de rutina Pero con solo que una pregunta responda NO ese nio ya requiere los
pasos iniciales de la ventilacin.
El flujograma se divide en A, B, C y D es igual que en la reanimacin. A= Va area, B= respiracin,
C=Circulacin y D= Drogas.
Considere la intubacin de la trquea en este punto (para recin nacidos deprimidos con liquido teido de
meconio)
Respiracin
Frecuencia cardiaca
Piense en trmino de intervalos de 30 segundos a medida que avanza a travs del diagrama de flujo.
No
Evaluacin
S
VPP, vigilancia de
SpO2
VPP= ventilacin a presin positiva, sea la bolsa mscara. RECORDAR: que la VPP la daremos durante 30
seg.
Hay nios que tienen frecuencia arriba de 100 y que lloran, pero usted lo ve cansado, laborioso o con
tirajes entonces esos nios pueden tener membrana hialina u otra patologa, entonces a esos nios se le
despeja la via area, vigilar la saturacin y colocarle un CPAP.
Yo vuelvo a evaluar despus de 30 seg. Que evaluo? La frecuencia cardiaca, y si esta est menor de 60
lat por min nos indica paro en pediatra, entonces hay que intubarlo Lo intuban y entra otro a dar
masaje cardiaco mientras el otro lo ventila. Esto se realiza durante 30 seg. La relacin es 3:1 tres masajes y 1
ventilacin. La diferencia con el adulto es que en el adulto es paro CARDIACO entonces lo prioritario es el
masaje cardiaco, mientras que en el nio es paro porque el nio no respira entonces lo mas importante es
mantener la ventilacin.
Si a pesar de e so el nio no respira y la
FC est debajo de 60 entonces
deberemos usar ADRENALINA.
PUNTOS CLAVES
La mayora de los bebs nacidos son enrgicos. 10 % requiere algn tipo de asistencia y 1 % medidas
importantes para sobrevivir. (bloque C y D)
La medida ms importante y eficaz en la reanimacin neonatal es VENTILAR LOS PULMONES DEL BEBE
Falta de ventilacin pulmonar provoca contraccin arteriolar pulmonar sostenida. (osea hipertensin
pulmonar)
La ventilacin con presin positiva efectiva en la apnea secundaria usualmente resulta en una rpida
mejora de la frecuencia cardiaca
Se debe identificar factores de riesgo antes y durante el nacimiento para determinar si se necesita
reanimacin neonatal. Por ejemplo si la madre es preeclamptica, si la madre es diabtica, si es
embarazo gemelar, si hay prolongacin del segundo periodo, ruptura de membranas, etc.
Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona.
Alguien ms debe estar disponible de inmediato.
La reanimacin debe realizarse rpidamente.
Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona.
Alguien ms debe estar disponible de inmediato.
La reanimacin debe realizarse rpidamente.
Trabajo en equipo
Pasos reanimacin neonatal:
A. Pasos iniciales
C. Compresiones torcicas
D. Administre adrenalina
El nio que est con meconio, la condicin para aspirarlo y para intubarlo es que el nio este NO
VIGOROSO.
Definicion de no vigoroso es: aquel nio que tenga FC debajo de 100, que no respire ni llore y que tenga
pobre tono muscular.
Est siempre preparado para iniciar la reanimacin neonatal.
Los factores riesgo sern tiles para identificar algunos bebs en riesgo.
Existirn algunos sin factores de riesgo que necesitarn reanimacin.
Nacimiento
Embarazo a trmino?
Respira o llora?
Tiene buen tono?
Cuidado de rutina
Proporcionar calor
Secar
Evaluacin constante
S; permanece
con la madre
Valoracin
No
Calor, despejar las vas areas si es
necesario, secar, estimular
30 seg.
No
No
Respira con
dificultad o cianosis
persistente?
Evaluacin
VPP, vigilancia de
SpO2
60 seg.
No
Evaluacin
Implementar pasos
correctivos de ventilacin
Cuidados
Post-reanimacin
No
FC menor a 60 lpm?
S
Considerar intubacin
Compresiones torcicas
Coordinar con VPP
Evaluacin
FC menor a 60 lpm?
S
Adrenalina EV
PRN (2011)