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Zum Antrag vom

rztliches Zeugnis

(Datum der Antragstellung)

Versicherungsnummer
(sofern bekannt)

(Vorname, Name, Geburtsdatum des Antragstellers)

Anschrift des Antragstellers lt. Melderegistereintrag

Ich bitte um ein rztliches Zeugnis fr


(Vorname, Name, Geburtsdatum)

zum Zweck des Erlasses der Wartezeiten fr den beantragten Versicherungsschutz bei der
HanseMerkur Krankenversicherung AG.
Das rztliche Zeugnis ist innerhalb von 14 Tagen nach o. g. Antragstellung bei der HanseMerkur
Krankenversicherung AG einzureichen. Die Kosten fr die Untersuchung und das rztliche Zeugnis
werden von mir getragen. Mir ist bekannt, dass das rztliche Zeugnis auch bei einer Ablehnung meines
Antrags in das Eigentum der HanseMerkur Krankenversicherung AG bergeht.
Ich befreie hiermit den untersuchenden Arzt von seiner gesetzlichen Schweigepflicht und ermchtige
ihn, der HanseMerkur Krankenversicherung AG alle erforderlichen Ausknfte zu erteilen.
(Ort, Datum)

(Unterschrift der zu untersuchenden Person bzw. deren gesetzlichen Vertreters)

Allgemeine Anamnese / Eigene Vorgeschichte


(Diagnosen, Behandlungen inkl. Zeiten [Ambulant/Krankenhaus/Sanatorium/Kur], behandelnde rzte)

Appetit
unauffllig
Durst
unauffllig
Schlaf
unauffllig
Gewicht/kg
Miktion unauffllig

auffllig, und zwar


auffllig, und zwar
auffllig, und zwar
konstant

Zu-/Abnahme:

kg in

Nykturie

Wochen,

ja

nein

Nachtschwei
Nikotin

ja

nein

ja

nein

Asthma

ja

nein

rztlich behandelt

ja

nein

rztlich behandelt

ja

nein

rztlich behandelt

ja

nein

Stuhlgang

auffllig, und zwar

gewollt:
unauffllig
auffllig, und zwar

mal
Menses regelmig
Alkohol
Medikamente (Drogen)

ja

nein, zuletzt am

nein

ja, Menge

nein

ja, und zwar

Husten
ja
nein
Auswurf
Allergische Reaktionen
nein
ja, und zwar
Es besteht eine Sterilitt
ja
Bestehen aktuell Beschwerden/Erkrankungen?
1.
2.
3.

rztl. Zeugnis /WZE 07.2014

Wird eine aktuelle Therapie durchgefhrt?

Ist eine Therapie angeraten?

nein

ja

nein

nein

ja (bitte nachstehend auffhren)

nein

nein

ja, und zwar

ja, und zwar

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Bitte beantworten Sie alle Fragen vollstndig und aussagekrftig. Striche o. . gelten als Nichtbeantwortung der Frage(n).

Zum Antrag vom

rztliches Zeugnis

(Datum der Antragstellung)

Versicherungsnummer
(sofern bekannt)

Untersuchungsbefunde
Gre/cm
Gewicht/kg
sichtbare Behinderung
nein
ja, und zwar
Zyanose
ja
nein
Ikterus
ja
nein
deme
Einflussstauung
ja
nein
Lymphknoten vergrert
Struma
ja
nein
Halsumfang/cm
Mundhhle Schleimhute gut durchblutet?
ja
nein
Rachenring reizlos?
Zahnstatus
saniert
behandlungsbedrftig
sonstiges:
HG
HT
HF/min
regemig
Herz
RR/mmHg
unter Medikation
ja
periphere Pulse
nein
seitengleich tastbar?
Klopfschall sonor?
ja
nein
Pulmo
Auskultationsbefund: Vesikulratmen?
ja
nein
Abdomen
Leber tastbar in
cm unter dem Rb. sowie Konsistenz:
Path. Resistenzen?
keine
vorhanden
Bruchpforten geschlossen?
Nierenlager frei?
ja
nein
Milz tastbar?
Mammae (z. B. Hypertrophie)
unauffllig
auffllig
Genitale
unauffllig
auffllig
Varizen
ja
nein Reflexe altersgerecht
ja
nein Narben
nein
ja, und zwar
Skelettsystem
unauffllig
auffllig, und zwar
Haut
unauffllig
auffllig, und zwar
Neurologischer Befund
nein
ja, und zwar
Psychischer Eindruck

unauffllig

nein

ja

nein

ja

nein

unregelmig

ja

nein

ja

nein

ja

nein

auffllig, und zwar

Labor: Angabe nur dann, wenn Daten vorliegen. Stand der Untersuchung vom
GGT, y-GT
BZ
BSG
Cholesterin
Triglyceride
Urinstatus
Haben sich besondere Befunde ergeben?

nein

Bestehen erkennbare Anomalien

ja, und zwar

nein

ja

(nchtern)

ja, und zwar

Der Patient/Die Patientin ist mir bekannt seit

(Ort, Datum)

(Stempel und Unterschrift des Arztes)

rztl. Zeugnis /WZE 07.2014

Versand bitte in einem verschlossenen Umschlag an


HanseMerkur Krankenversicherung AG
Abt. B Kundenbetreuung
Siegfried-Wedells-Platz 1
20354 Hamburg
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