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Vas biliares

CONDUCTOS HEPTICOS

Heptico derecho
Se origina por la reunin de dos conduc| tos biliares sectoriales: el conducto parameiano derecho que drena los segmentos 5 y
! 8 y el conducto latera! derecho que drena
pos segmentos 6 y 7.
f Heptico izquierdo
Nace por la confluencia de dos conductos
Sectoriales: e\paramediano izquierdo que
re-I cge la bilis de los segmentos 3 y 4 y el
con-1 uucto lateral izquierdo para el
segmento 2.

VA BILIAR PRINCIPAL
Los conductos hepticos derecho e izquierdo en el hilio heptico forman el conducto heptico comn. ste, luego de recibir al
cstico, toma el nombre de conducto coldoco
(fig. 11-1).
La va biliar principal topogrficamente se

ubica en un plano profundo, casi sobre la

lnea media, en el desdoblamiento del epipln
menor, a nivel del borde libre. Ocupa el
espacio subheptico, comprendido entre la
cara visceral (inferior) del hgado y el colon
transverso. En la pared abdominal,
corresponde a la mitad derecha de la regin
epigstrica.

Tiene direccin oblicua, se dirige de arriba abajo promedio de 9 cm. Corresponden 4 cn|| ra el
y de derecha a izquierda. El conduelo coldoco al heptico y 5 cm para el coldoco, C vara segn
llegar aJ duodeno, pa.sa por su cara posterior, la desembocadura del c&ic||
penetra en el espesor del tejido pancretico y se
El cstico y el heptico comn se adSi entre
rene con el conduelo de Wirsung en la parte medial s en una pequea porcin antlS formar el
y posterior de la segunda porcin de! duodeno. Los coldoco (fig. 11-2). No obstij son mltiples las
dos conductos, rodeados por el esfnter de Oddi. anomalas que se pJH observar-, - Unin baja
desembocan en la ampolla de Valer que se abre en la de los conductos, en la regj|
papila mayor del duodeno.
pancretica o retroduodenal.
%
El conducto hepatocoldoco tiene cierta Unin alta de los condtictos.
movilidad y puede seguir los movimientos del Adherencias entre los conductos csHSj heptico
comn.
epipln gastroheptico, excepto la porcin distal que
est adherida a la'cara posterior del duodeno y la Agenesia del conducto heptico C0I9||
Duplicacin parcial o total.
cabeza del pncreas.
Dilataciones
qusticas de los conduqf biliares.
La va biliar principal tiene un dimetro
iaj
aproximado de 7 nim y una longitud total
Atresia de los conductos biliares. a|| Es
fundamental conocer las anoma^ff|

CONDUCTO CSTICO
.-.[ biliar, va que es la mejor forma ci
evi-].i5 lesiones quirrgicas.
Es un conducto sinuoso que se extiende
desde la vescula a la va bi l ia r principal. De | i ygSClA BILIAR
termina la divisin de los conductos heptico y
coldoco.

s un reservona fibromuscular situado en , cara

El cstico mide 3 a -i cm de longitud. Su
visceral del hgado, en la unin de s lbulos
dimetro es, en trmino promedio, de 3 a
derecho y cuadrado. TfeTH^gn general, la
milmetros; es mayor en su desembocadura. En
forma de una pera y ': -nlc|e S a 10 cm de
su porcin ms estrecha (origen y parte media)
longitud y 3 a -i crn de lincho. Est
suelen detenerse los clculos. Se dirige hacia
lateralizada y se dirige de adelante hacia atrs.
abajo y a la izquierda, describiendo un ngulo
En la vescula biliar se diferencia un fondo
abierto arriba y a la derecha. En el 60% de los
superficial que sobrepasa el borde anterior cid
casos, alcanza el conducto heptico, se adosa a
hgado, un cueipo cilindrico y un cuello. En su
sti cara derecha' V. luego de un corto recorrido,
pane media se observa una dilatacin
desemboca en un ostium en la va biliar
(bacinete), un estrangulamienio y la bolsa de
principal.
Hctrtmanu que se contina con el conduelo
Puede presentar anomalas o alteraciones
cstico. El ganglio cstico se aloja entre el cuello
anatmicas (fig. 11-2);
y el laclo izquierdo del cstico (fig. 11-3).

Las anomalas de la vescula son mucho

menos frecuentes (fig. 11-4):

* Puede presentarse intrahepca, en la
parte posterior del lbulo derecho o por
debajo del lbulo izquierdo de! hgado.
Pueden hallarse vesculas dobles, flotan
tes o con dos conductos csticos.

Cstico corto, largo o doble.

Implante en el heptico derecho o a la izquierda del heptico comn, etctera,
Agenesia del cstico.

RELACIONES

A. Va biliar principal

Las relaciones de la va bi l ia r principal se

establecen dividindola en 3 porciones: inicial,
central y terminal (fig. 11-A).

1. Porcin inicial

El conducto heptico y la porcin inicial

del conducto coldoco estn alojados en la zona
del pedculo heptico, dentro del ligamento
bepatodnodenal del epipln menor.

La va bilia r siempre est por delante ele

la nena porta., prxima a su borde derecho, y a la
derecha de la arteria heptica propia (fig. 11-5).

En el extremo superior, el conducto he A a derecha: al ligamento hepaioduocle-nal

del epipin menor que se prolonga con el
ligamento cisticoduodenoclico.
A la izquierda: al epipin menor y la curvatura menor del estmago.

2. Porcin central

Representa el .segmento duodenopancrenco (fg. 11-A). A este'nivel, el conducto

coldoco .se profundiza y se dirige a la segunda
porcin del duodeno. B Adelante: cruza toda la
cara posterior y

labrndose un canal contina por detrs

a) Segmento inirapcmcretico

Est enmarcado completamente por e!

pncreas, e! cual en estado patolgico puede
obstruir la va biliar e impedir el pasaje de bilis al
duodeno. El coldoco circula por delante del
conducto de Santorii y a la derecha del Wirsung
(fig. 11-6A).

b)

Segmento inradnoderic

Mide aproximadamente 1 crn (fig. 11-A).

La va biliar principal y el conducto pancretico
principal atraviesan oblicuamente la pared
muscular posteromedal del duoden'o (fig. 11-B y

ptico generalmente cruza por delante a la arteria

heptica derecha y, a veces tambin, a la arteria
cstica. Ms abajo, el conducto cstico sigue su
borde derecho antes de unirse y desembocar en l.

Desde el punto de vista quirrgico se encuentra un rea muy imponante denominada

tringulo de Calo!, cuya base est representada
por el hgado y los lados por los conductos
heptico y cstico (fig. 11-5). En este tringulo
normalmente se localiza la arteria cstica.

En el extremo inferior, el conducto coldoco se separa de la vena porta. La arteria

pilrica est a veces por delante, mientras que el
arco de la heptica y la gastroduode-nai estn ms
a la izquierda.

Las relaciones mediatas de la va biliar

responden:

Adelante: al duodeno, el ploro. el lbulo
cuadrado del hgado y el colon transver
so que ocultan el pedculo heptico.
Atrs: al hiato de Winslow que la comunica
con la transcavidad de los epipiones y la
separa de la vena cava inferior.
de la cabeza del pncreas. En el
bordele la primera porcin del duodeno es
atravesado por la arteria pancreaticoduode-nal
posterior y superior. Atrs: se encuentra el
mesoduodeno adosado al peritoneo parietal
posterior (ras-ca de Treitz) y en un plano ms
profundo se ubican el pedculo renal derecho
y la vena cava inferior.

Porcin terminal

Es retropancretico o
intrapancretica' as de atravesar la pared
duodenal.
C) y desembocan en la ampo-Ha hepatopancretica
de Valer (dilatacin de la pared muscular) que se
abre en la papila' mayor (saliencia de la mucosa).

c) Esfnter de Oddi

Es una formacin muscular submucosa

que rodea la terminacin de los conducios
coldoco y de Wirsung (fig. 11-6D). Depende del
msculo liso duodenal, puede contraerse en forma
independiente o junto con la mucosa intestinal.
Consta de tres porciones (Boy den):

ma ele embudo, Rodea a porcin iniramural de los conductos. c

Esfnter inferior: rodea la papila.

Es notable la diferencia de calibre del

conducto coldoco distal. En su entrada en la pared
duodenal mide 6 a 10 mm y a nivel del esfnter
inferior alcanza 3 nim como mximo. Esta
desigualdad puede influir en la progresin y el
posible detenimiento de los clculos, de acuerdo con
su tamao.

B. Vescula biliar

1. Fondo

Redondeado y superficial, emerge adelante

y abajo del borde cortante del hgado y se apoya
sobre el colon transverso. Puede mantener contacto
con la pared abdominal anterior.

r Conducto cstico

Circula en el epipln menor, por

cclame . ,| |;i derecha ele la vena porta. La
arteria 'vti-i lo acompaa en su recorrido en
for-,ri variable, pos- su lado izquierdo o dere-ho
El conducto cstico compone el borde inferior del
tringulo de Calot (fig. 11-5).

CONSTITUCIN ANATMICA

A. Va biliar principal
Tiene dos tnicas: externa e interna,

Tnica exlerna

Es conjuntivoibrosa.
Sus escasas
fibras musculares responden a influencias neuro

330

Esfnter superior; circunda los conductos en

su entrada en el duodeno. Es un esfnter
oclusivo que, al contraerse, interrumpe el flujo
biliar. Tambin se relaja y se abre, cuando es
necesario, debido al aumento de la presin
inducida por 3a contraccin de la vescula biliar
o el pasaje de un clculo.

Esfnter medio de! Infnndbuio: tiene

for 2. Cuerpo

La cara superior del cuerpo se

apljcfl fosa vesicular de la cara visceral del ]%.,
a travs de la placa i i > i erhepaiovesictilar
Altnese). Esta ltima es un espesamienf del
tejido celular que contiene arterias y as portas
accesorias y linfticos.

La cara inferior libre, fuerte y conven

se vincula con la primera porcin del clurj deno
y el piloto. A este nivel suelen desa rrollarse las
fstulas calecistoduodenale creadas por los
clculos que perforan lall red vesicular y
descienden al duodeno. *

3.

Cuello

Se relaciona con la parte superior den

cha del conducto heptico y la arteria hep; tica
derecha.

logieas y hormonales, que varan el tono y

la contractilidad para regular el llenado y el
vaciamiento vesicular y el paso de !:. bilis al
duodeno.

Tnica interna

Es la mucosa que se contina con la mucosa duodenal por un lado y con la mucosa de la
va bil i a r accesoria por otro.

B. Vescula biliar

Tiene 3 tnicas: serosa, muscular y

mucosa.

Serosa

Cubre la vescula en forma parcial. Tapiza

el fondo y las caras laterales e inferior del cuerpo.
En el cuello, el peritoneo constituye

IasirumeniacuMi quirurgic

Porcin
Inicia

Porcin
centra
(retrodu

Porcin
terminal
{intrapanc
retica
intraduod

C
o
n

C
o
n
d
u
d
o
p

E
s
f

n
t
e
r

Fig. 11-6. Va biliar principal y anatoma tic la papila. A. Divisin de la va biliar principal. B. Des||
bocaclura independiente ce lo.s cpndtictos coldoco y de Wirsung en la ampolla de Vater. C. Desfl.-bocadura
comn de os conductos. D. Ampolla hepatopancretica - Esfnter de Oddi.

|S :'

. ,nesocsiico que se inserta en la cara vis-nii del

hgado y se prolonga hacia el perrillo heptico

con e igamoito cisticoduo-eiioclico.

Tnica muscular

Est formada por fascculos conjuntivos y

fibras musculares lisas, longitudinales y circulares.

Tnica mucosa

Es una lmina delgada y plida, compuesta

por epitelio cilindrico simple y numerosas
glndulas de Luschka. La mucosa presenta una
serie de pliegues, algunos son temporales y
desaparecen durante la distensin. Otros son
permanentes y poco elevados; circunscriben
cavidades donde se originan frecuentemente los
clculos biliares.

tras de! conducto heptico en el tringulo

de Calot y finaliza en dos ramas: derecha e izquierda.
Las arterias de la va biliar principal provienen ele la artera cisnea para el heptico. de la
heptica propia para el conducto coldoco
supraduodenal y de la pancretico-duodenal
superior y anterior para el segmento
retropancretico e ntrapancretico del coldoco.

C, Conducto cstico

En su superficie contiene vlvulas ele

HiJer, cuyo nmero, disposicin y altura es
muy variable. No entorpecen el drenaje ele la
bilis normal, pero pueden obstaculizar la
progresin de los clculos y oponerse, en ciertas
ocasiones, al cateterismo de la va biliar
(colangiografa).

VASCULARIZACIN

A, Arterias

B. Venas

En la va bil iar accesoria existen dos

vas: la superficial con venas satlites de las arterias que terminan en la vena porta derecha y la
profunda con numerosas venas portas accesorias
que atraviesan la placa inlerhepa-tovesicular,
penetran en el lecho de la vescula y drenan en
las venas portas intrahep-iicas.

En la va biliar principal as venas no siguen a las arterias, son afluentes de la vena

porta.

La vescula est irrigada por la arteria cstico, rama de la arteria heptica derecha (fg. 115). Desde su origen se dirige en direccin
transversal, pasa por delante o por ele-

C. Linfticos

Los colectores linfticos son tributarios

ciclos ganglios linfticos del cuello de la vescula, del pedculo heptico, de los ganglios
retropancreticos y ciei plexo celaco.

INERVACIN

Las ramas nerviosas emanan de los plexos hepticos anterior y posterior. La inervacin
de! esfnter de Oddi est a caro de clulas
nerviosas autnomas, controladas por el nervio
vago y os nervios esplcnicos del plexo solar.

FISIOLOGA

Los conductos biliares absorben potasio y

sodio ('sales'), secretan agua y electrlitos.

La vescula biliares un reservorio que almacena y concentra la mitad de la bilis producida por
ei hgado durante los perodos de ayuno. La otra
mitad pasa directamente al duodeno. La existencia de
alimentos en este rgano hace que se libere la
hormona colecis-tocinina, que junto con os estmulos
de los nervios vagos promueve la contraccin y el

Estn estimulados por la accin de hormonas, entre las que se destaca la secretina.
vaciamiento de la vescula, la relajacin del
esfnter de Ockii y del duodeno y la circulacin
libre ele la bilis al intestino.

En las actividades motoras y secretoras

de la va biliar tambin participan otras hormo

nas
digestivas, como la gastrina y |SS
e
yon.

Se excretan unos 600 mL de faS da. la

vescula biliar tiene una canal-de -;U mL, Por su gran
poder de al^H la mucosa reabsorbe el 90% del asuav

electrlitos que contiene la bilis -^Wm horas,

funcin que le permite cumplir ciclo alrededor
de 5 a 10 veces dial Adems, la mucosa
vesicular secreS moco espeso llamado bilis
blanca, evi ciada en los cuadros de
obstruccin del tico.

MTODOS DE DIAGNSTICO

El diagnstico de las patologas biliares se

establece mediante la evaluacin semiolgi-ca del
paciente y el aporte imprescindible de las tcnicas
por imgenes. Se complementa con otros mtodos,
como la biopsia heptica y la laparoscopa.

EXAMEN CLNICO

La obstruccin biliar es la causa principal

ele las patologas de la va biliar, inducida fundamentalmente por la existencia de litiasis y, con
menor frecuencia, por un tumor. Clnicamente, el
dolor es el sntoma dominante. En ocasiones, se
presenta ictericia, prurito, dispepsia e infeccin
(colangitis).

Dolor

Inicialmente, el paciente puede permanecer

indoloro. El dolor se produce como consecuencia de
la distensin de la va biliar.

La obstruccin de los conductos cstico,

coldoco o la vescula, determina el clico biliaren
el hipocondrio derecho y en el epigastrio. Se declara
en forma sbita, aumenta rpidamente hasta alcanzar
su mxima intensidad y se mantiene por un tiempo.
Si el clculo retrocede a la vescula o migra del
cstico, el dolor disminuye:

Este sntoma puede irradiarse al hombro,

la punta de la escpula derecha y la

zonai^ terescapular. Mabitualmente, al dolor se
ax cian nuseas y, en menor grado, vmitos,

En la colecistitis aguda se evidencia 4

fensa a la palpacin, dolor a la descompti sin
y contracaira o rigidez muscular, Sud haber
fiebre, lo que indica inflamacin; |

Los pacientes que padecen infecciona

la va biliar principal, adems de la sntoma
tologa clsica, tienen escalofros e icteriq
(colangitis).

Ictericia

Es un signo caracterizado por colorad^

amarillenta de la piel y las mucosas debjj a!
exceso de bilirrubina. Puede acompa| se de
acolia (materia fecal clara o colojyifi silla),
coluria (orina oscura) y pruril%

La ictericia es secundaria a la
disminuct del flujo biliar, Se puede originar por
caus^ mltiples (cuadro 11-1 y fig. 11-7).

Prurito

Este sntoma se debe a la acumulacin i

sales biliares en la sangre y los tejidos.
1
Dispepsia

i '
4

Se denomina al conjunto de sptoflK J

signos no especficos que suelen martjj||

,se en las enfermedades biliares como

eructos excesivos, estreimiento, flatulencia, distensin, nuseas e intolerancia a los alimentos
fritos y grasos.

TCNICAS POR IMGENES

Los estudios radiolgicos son un complemento fundamental en el diagnstico de las

patologas biliares. Permiten realizar exploraciones morfolgicas y funcionales.

Radiografa simple

La radiografa simple del hipocondrio derecho puede mostrar la silueta de la vescula por
calcificacin de las paredes (vescula e
porcelana). Con respecto a los clculos, no todos
resultan visibles. Los de colesterol Pueden ser
radiotransparenes, mientras que '0s clculos
pigmentarios, al estar calcificados, son fcilmente
distinguibles.

btmbin se puede ver neumobilia (gas en la

va biliar) debido a incompetencia del esnter de
Ocldi, anastomosis bilioditjestiva, 'stulas
biliointestinales o infeccin del siste- fila biliar.
YLn el caso de leo biliar se objeti

va neumobilia
acompaada por un
cuadro de oclusin
intestinal,

oral

Colecistografia

Es
posible
observar clculos en
la
vescula
funcionante o no
lograrse el relleno de
la misma (vescula
excluida) mediante la
administracin ele un

medio de contraste por

va oral.

En la actualidad,
se ha comprobado que
un porcentaje ele casos
con litiasis vesicular
muestra una vescula
normal en las imgenes
obtenidas. Por ello, la
colecistografia oral est
siendo desplazada por
estudios con mayor
relevancia diagnstica.
Ecografxa

Se considera el
mtodo ms eficaz,
alcanza una sensibilidad
del 90-95% en caso de
litiasis
vesicular,
dilataciones de la va
bil iar y colecistitis
aguda ig. 11-8).
Es importante la
ecograa funcional en
los
pacientes
colecistectonizados que
presentan un coldoco
dilatado (mayor de 7
mm de dimetro). En
ellos, luego ele la ingesta de una comida
grasa se puede diferenciar si se trata ele un
problema funcional (el
coldoco disminuye su
calibre) o de una litiasis
residual (el coldoco
aumenta de di

g prtesis y b
extraccin de
clculos de la i
va biliar
principal.
-_; Xa CTPH se
emplea
para
determinar el
n-Vf'l ele la
obstruccin
biliar,
.su
etiologa
y,
gfaridarnentalm

metro),
estando
indicada
una
co!anf||
retrgrada
endoscpica
con
fines diam^ eos v
teraputicos.

Colangiograf
a retrgrada
endoscpica (CRE) Colangiografij
instrumental
transparietoheptQ
"l CCTPH)

Son
dos
tcnicas contrastadas
mM| cisas en el
estudio
de
las
enfermedad^!] liares.
La
CRE
permite
visualizar la ve%" la,
el conducto coldoco,
la papia^pj conducto
pancretico principal.
Demuestra
la
anatoma
y
sus
posibles alteraciones,
tf
presencia
de
clculos
y
el
desarrollo de procesos
inflamatorios
y
neoplsicos (fk 11-9).
A travs de ella es
posible
efectuar
procedimientos
teraputicos, como la
colocacin
de
catteres part drenaje
o endoente,
para
definir
su
exten-sin.
Tambin
permite realizar
drenajes
bij..liares
externos,
.

Colangiografa
intraoperatoria
y posoperatoria

La
colangiografa
intraoperatoria
transis-ca es una
prctica de rutina
(fig. 11-10). ^muestra
la
existencia
de
clculos
que
bstruyen
la
progresin de la bilis
al
dupde-n,
las
estenosis
y/o
anomalas.

En
los
pacientes
con
coledocodrenaje.
sometidos
a
exploracin
del
conducto coldoco, se
realizan colangiografas
posopera-torias a travs
del tubo ele Kehr para
detectar
litiasis
residual y/o asegurar su
permeabilidad (fig. 1111).

Tomografia
computarizada

No
tiene
indicacin
en
las
patologas benignas de
la vescula y la va
biliar.
Adquiere
relevancia
en
la
valoracin de la extensin de una neoplasia
vesicular, que por
contigidad invade la
va biliar inrraheptica
y
el
parnquima
heptico. Tambin es
til en las ictericias
obstructivas
extra
hepticas.

debido a que
es
posible
identificar el
coldoco y la
cabeza
del
pncreas,
demostrando el
stop. Adems,
permite
diferenciar las
ictericias
obstructivas de
las originadas
por metstasis
hepticas,

Colangioxresonancia

La
eolangiorresonancia
(CRN) es un exct.*
lente mtodo para el
diagnstico del nivel y
- la causa de- la
enfermedad obstructiva
dla - va biliar (fg.
11-12). Tiene la ventaja
desjfl un examen no
invasivo que no
requiere una1?*
preparacin previa ni la
administracin de' " un
medio de contraste.

BIGPSIA
HEPTICA

La puncin
pereutnea de clulas
hepti- J, cas con aguja
fina para examen
otolgico. " permite
obtener el diagnstico
en pacientes con
ictericia de origen
heptico, diferencian- '
cila de las ictericias
obstructivas de la vil
biliar extra heptica.

IAPAROSCOPI

Posibilita el
examen directo del
hgado y las vas
biliares. La vescula
puede estar-4fe atada
por un cncer ele
cabeza de p%""
creas, que a su vez
causa metstasis
hepti-.: cas; retrada
por litiasis o
escleroaivficci, por una
colecistitis crnica.

A travs de la

videolaparoscopia se
real-'-
zan
punciones
pereutneas
y
colecistecto-mas. El
coledocoscopio
permite explorar la ;
va biliar principal y

efectuar anastomosis
bi- 'J Itodigestivas,
proporcionando
al
paciente
un
;
confortable
periodo
posoperatorio, superior
'
a as
tcnicas
convencionales.

CXCLTLO
S BILIARES

CLASIFICAC

IN
Se conocen 3
tipos
de
clculos
biliares: de coiesterol,
de bilirrubinaio de
calcio y mixtos.

- , s por coesteroi puro

cristalino,
cuya
etio-. ,ja se debe a una
alteracin en las
con-.Jntraciones
de
coesteroi, lecilina y
sales biliares, que
transforma a bilis en
una
solucin
sobresaturada
de
coesteroi. sta precinto) los elementos
slidos
en
microclculos ,r en
etapas sucesivas, por
coalescencia,
se
forman clculos de
mayor tamao.
Clculos de
bilirrubiiiato de
calcio

Se producen
por una anomala
en el metabolismo de
la birrubina. Hay dos
ti-

Ccuios de
coiesterol

Representan el
75% de los clculos. EJ1
# general, son nicos,
redondeados, grandes y
^ transparentes a los
rayos X. Estn constitu"
pos de clculos:
los de color
negro,
originados en la
vescula biliar,
de tamao pequeo y forma
irregular, y ios
de color oav,
creados en la
vescula y/o en
los conductos
biliares.

Clculos

mixtos
Contienen
pigmentos biliares y
coleserol, este ltimo
en mayor proporcin.

PATOLOGA
S DE LAS VAS
BILIARI

LITIASIS
BILIAR

*
*

puede
desencadenar
una
secuencia
de
complicaciones
variada:
Colecistitis crnica o
aguda.
Litiasis coledociana.

Se denomina
litiasis
biliar
o
coleiitiasis
a
la
formacin de clculos
en la vescula biliar.

En
la
actualidad
es
una
patologa
muy
frecuente.

Incidencia

Aumenta
progresivamente con la
edad, es excepcional
entre los 15 y 20 aos.
Es muy comn en las
mujeres, en particular
en las multparas; la
relacin es cuatro
veces mayor que en los
hombres.

Manifestacion
es clnicas

La
litiasis
biliar
puede
manifestarse en diferentes formas. En
oportunidades
es
asinto-mtica o, como
ocurre habitualrnente,
a travs de sntomas y
signos, que dependen
de la extensin de la
enfermedad
(segn
afecte b vescula o los
conductos biliares), la
duracin y el carcter
ele la obstruccin
biliar.

Complicacione

La coleiitiasis

Pancreatitis.
Fstula e leo biliar.
Cncer de vescula.
Colecistitis

crnica

Es un cuadro
clnico
caracterizado
por
engrasamiento
mnimo de las paredes,
que provoca retraccin
y fibross por cambios
inflamatorios
y
cicatrizales debido a la
presencia de clculos.

Ocasiona
sntomas ele dispepsia
y dolor clico biliar. El
diagnstico
de
colecistitis crnica se
realiza
mediante
ecografa, que confirma
la existencia de litiasis
con la tpica sombra
acstica posterior. Si
este estudio es negativo

orden
de
frecuencia le siguen la
colecistitis del paciente
crtico, la provocada
por
procedimientos
invasivos en la va
biliar y la colecistitis
alitisica.

Patogenia

La colecistitis
iitisica es secundaria a
la impactacin de un
clculo en e! conducto
cstico o en el bacinete,
que no permite el
vaciamiento
del
contenido vesicular.

En los pacientes
crticos, con traumatismos
graves
o
quemaduras, son ms
comunes
las
presentaciones
alitisicas, as como la
necrosis
y
a

se puede efectuar una

colecistografa oral. La
co-lecisectomia
electiva
por
va
convencional
o
aparoscpica es el
tratamiento de eleccin.

Colecistitis
aguda

Es un cuadro
clnico
caracterizado
por la inflamacin
aguda de las paredes ele
la vescula biliar.

Etiologa

Pueden
considerarse
varias
causas, ya sea un
mecanismo infeccioso o
isqumico, siendo la
ms habitual la ele
origen litisico. En

perforacin debidas a
fenmenos vasculares.

Los cuadros de
colecistitis derivados
de
procedimientos
invasivos crecen, da a
da. debido al gran
auge de esta nueva
modalidad teraputica.

La colecistitis
alitisica espontnea
no es frecuente. Se
caracteriza por la falla
de
contraccin
e
irrupcin
de
los
perodos de ayuno del
vaciamiento vesicular.
No hay clculos, pero
en
ocasiones
se
encuentra barro biliar.
Su
etiologa
se
atribuye a infecciones
bacterianas,
ayunos
prolongados,
anomalas congnitas y
estenosis del esfnter
de Oddi o de la

ampolla de Yater.

De acuerdo con
la patogenia y la evolucin,
se
pueden
observar
diferentes
presentaciones clnicas:
Colecistitis
hidrpica: hay
obstruccin sin
infeccin.
Colecistitis
supurada:
la
vescula
contiene
pus
(empiema
vesicular).
Colecistitis
enfisematosa: la
vescula
se
encuentra
dilatada
con
paredes gangrenosas, debido a
la invasin de
microorganismos que
producen gas y
destruccin de
ia
mucosa.
Tiene tendencia
a perforarse.
lan i fes! a co
11 es c!i i i cas

El
paciente
presenta el tpico dolor
continuo y progresivo
en el hipocondrio derecho, acompaado de
nuseas, vmitos, fiebre
elevada y escalofros
que indican la pre-

sencia de
infeccin. En general,
la colecta' tis aguda no
cursa con ictericia.

Diagnstico

Habitualmente,
en el examen fsico
se'" palpa una vescula
tensa y distendida o
*
plastrn
inflamatorio.
Se
observa defensaa la
palpacin
de!
hipocondrio derecho,
do-'
lor
a
la
descompresin
y
contractura muscular.

Los exmenes
de laboratorio revelan
leucocitosis.
En
algunos casos, las
enzimas' sricas y las a
mi la sus pueden
elevarse, debindose
descartar
una
pancreatitis.

El diagnstico
clnico se confirma poi
eeografa (fig. 11-8).
Este estudio ele alt-j
sensibilidad, muestra
una vescula distend
da
con
paredes
engrosadas, superior -,
3 mm (caracterstica
imagen del halo parie
tal) y la presencia de
clculos y barro biliar

Complicacione

La colecistitis
aguda puede derivar en
di versas
complicaciones, entre
las cuales m destacan:
a
Colangitis.
Perforacin localizada.
Coleperitoneo,
Fstula e leo biliar.

Tratamiento

En un principio
se instaura teraputic
mdica
{ayuno,
tratamiento antibitico
hidratacin parenteral),
es convenient efectuar
la ciruga en forma,
temprana, den tro de las
48 a 72 horas de
iniciado el ep sodio.
Actualmente no se
acepta la tenden cia a
"enfriar" el proceso y
diferir la cirgg El
tratamiento de eleccin
,
minicolecistecloma
con anestesia ocal
colecistostoma
percntnea.

lili ass
coledociana

Entre
las
diferentes anisas que
ocasionan el sndrome
de hipertensin biliar o
%t)}eslcisis
extrahepcitica
se
encuentra la litiasis
coledociana.
Se
caracteriza
por
la
existencia de clculos
en el conducto coldoco que pasaron desde
la vescula coJes-lerol)
o, en menor frecuencia,
se formaron en la va
biliar
principal
(bilirrubnato
de
calcio).

.
Manifestaciones
clnicas y diagnstico

La clnica de la
litiasis coledociana se
manifiesta
por
el
denominado sndrome
coledociana a travs de
la trada clsica: clico

es una coleen tectoma

con
eventual
colangiagrafa
'|
iraoperatora.
La
colecistitis
aguda
supu?1 da o perforada
requiere tratamiento
quin
gico
de
urgencia: se realiza
una colecisto lama.

Se
deben
intentar
procedimientos mir"n
vastvos
en
los
pacientes con alto
riesgo, Y
heptico debido a la
dilatacin de las vas
biliares, fiebre elevada
e ictericia acompaada
ele a eolia, coluda,
nuseas y vmitos.

A menudo, en
el examen fsico, la
vescula no es palpable.
Los exmenes de laboratorio indican valores
aumentados
en
la
bilirrubina conjugada,
la fosfatasa alcalina, la
amilasa srica y los
cidos biliares. En Ioscasos complicados la
leucocitosis confirma
la infeccin de la va
biar.

La ecografa es
imprescindible para el
diagnstico
de
la
coledocolkiasis,
demuestra dilatacin de
la va biliar (mayor de
7 mm) y ia presencia de
clculos. Tambin se
puede recurrir a la
colanmoerafa endoscpica retrgrada (CRE),
que adems permite un
eventual tratamiento,
cuando
el
cuadro
clnico y la evolucin
lo exijan.

La

colangiorresonancia es
un mtodo de rouy
elevada sensibilidad y
eficacia, que Permite
observar en detalle la
morfologa c'el rbol
biliar.
Complicacione

s
La litiasis
coledociana puede
provocar implicaciones
importantes: *
Pancreatitis aguda.

" Colangis,
Abscesos
hepticos.

Tratamiento

El tratamiento
indicado para la col
estasis
obstructiva
extrahepica
es
quirrgico. Se puede
realizar:
" Colecisectoina,
cola ugiogra fa
intrao-peraiora,
exploracin de la
va
biliar
y
extraccin
de
clenlos,
con
drenaje de la va
biliar
principal
itabo de Kehri o
derivacin
biliodigesiira
por
panlitia-sis.

Papiloiomta
transdnodenal
o
papiioesfinleroplastia
con
coledocod ren aje.

Colaugiografa
retrgrada
endoscpica,
con
papiloioma
y
extraccin de Utos
como paso precio a
una coleeistectoma
laparoscpica (a las
2-t o 48 hs), o bien
como tratamiento de
la litiasis primaria o
residual en pacientes
colecistectomizados.

Colangitis

Es un sndrome
clnico ocasionado polla obstruccin parcial o
completa de la va
biliar principal y la
existencia de infeccin.

Etiologa y
patogenia

Entre
las
causas ms frecuentes
se pueden mencionar
las obstrucciones por
litiasis, estenosis de ia
va biliar o neoplasias
y las derivadas de
procedimientos
endoscpieexs
o
percutneos sobre la
va biliar.

Su evolucin
puede conducir a la
formacin ele abscesos

En los cuadros
graves ele colangitis
supurada
obstructiva
(sepsis) se evidencia,
adems, estado de shock
y depresin mental.

Diagnstico

Los anlisis de
laboratorio corroboran la
clnica. Habitualmente
muestran leucocitosis y
aumento de la bilirrubina
y de la fosatasa alcalina.
Segn
el
momento
evolutivo
pueden
elevarse
las
transaminasas
(compromiso
hepatocelular) y las
amilasas con afeccin
pancretica o sin ella. El
cultivo bacteriolgico de
la bilis es positivo en
ms del 90% de los
casos.

La informacin
obtenida de las tcnicas
por
imgenes
es
relevante
en
el
diagnstico
de
la
colangitis. La ecgrafa
es el examen bsico, en
la que se observa
dilatacin parcial o
completa de la va biliar,

hepticos y la ulterior
insuficiencia heptica
por destruccin bepatoceluiar.

Ma i i i fe
-sracines clin i
cas

En un elevado
porcentaje de pacientes
se observa la trada
clsica: fiebre, dolor en
el hipocondrio derecho
e ictericia acompaada
de escalofros.

de acuerdo con el nivel

de la obstruccin y,
eventual-mente,
permite aclarar su
origen.
Se
puede
visualizar la existencia
de clculos y lesiones
tumorales intrnsecas o
extrnsecas. En las
formas supuradas es
posible detectar la presencia de mltiples
abscesos hepticos.

Tratamiento

Segn la
etiologa y evolucin del
n" dro, se pueden aplicar
diferentes nieclidr,?
teraputicas.
Inicialmente, est
indicacioV''" tamiento
mdico destinado al
sostnffl i ral y
hemodinmico del
paciente. Laa* putica
antibitica para
controlar el cuadm
sptico es fundamental.
Adems, se d
descomprimir la va
biliar mediante:
Tratamiento
endoscpico:
puede
indi
extraccin de
clculos,
realizacin
jf
de
papilotoma y
colocacin de
endoprj tesis o
drenajes
nasobiliares.
Tratamiento
percutneo
transparielok
ptico
o
transresciilar;
el primer acces
se emplea en las
obstrucciones
heptica
preferentemente
altas.
El
segundo
sen
liza
en
las
obstrucciones
bajas (pordeb jo
de la unin
cisiicocoledocia
na); i quiere
dos
condiciones;
vescula dista
da y cstico
dilatado.

Tratamiento
quirrgico:
puede efecta
.se
coleclocodren
aje con tubo
en
T,
c colecstect
oma o sin
ella, o una
deris
cin
biliodigestiva
.

Una
vez
superado el episodio
agut
de
corresponder, se debe
completar ele tudio
de la va bilia r y
realizar el \$ miento
ele la patologa que
condiciona
obstruccin.

Fstula biliar

La
fstula
biliar es una conexin
anorfl entre cualquier
parte del sistema
biliar y o: rea. Hay
dos tipos de fstula:
Externa: la
comunicacin
se
estbil
entre la va
biliar y la
piel. En su
ffyf ra, se
debe a un
traumatismo
qusrf
co
provocado en
la
exploracin
del* ldoco.
En el perodo
posoperato#
observa
bilirragia. o
sea,
extravasa]*
de bilis al
exterior que

al
perpetua
determina
la
creacin de la
fstula f, 11-13).
f
Interna:
la
vinculacin se
c;0n las fstulas
ms habituales,
orignate ;i.s
por adherencias
inflamatorias,
neoplasma,
lcera pptica
o coleliasis.
En orden ele
presentacin, se
observan: fisalias
colecstoduode
nales,
colecistpcoiedocianas,
colecstogstrc
as y colecistocolnicas (fig.
11-1-4'). En
general, todas
producen
complicaciones
importantes,
como
disminucin de
sodio en sangre
(hiponatremia),
debilidad,
prdida ele
peso e
infeccin. Es
necesario
definir la causa
y la ubicacin
de la fstula
para emprender
el tratamiento
adecuado
(cuadro 11-2),
Se aplica
teraputica
mdica para
controlar el
estado general
del paciente y
la infeccin. Si

establece'' tre
la vescula y
el duodeno,
el co$ co, el
colon,
el
estmago u
otro rfr
el caso lo requiere, se
planifica una
Uervencin
quirrgica.

fleo biliar

Este
cuadro
generalmente asienta
en pacientes que han
sufrido colecistitis, con
formacin
de
una
fstula bi l ia r interna
colecis-toduodenal o
colecistogstrica.
El
pasaje de un clculo
grande (25 mm o ms)
al intestino ocasiona su
obstruccin.

Los exmenes
radiolgicos muestran
la existencia de aire en

COLECSTOS
IS HDPERPLSICAS

Conslituyen un
grupo de lesiones benignas, degenerativas,
no neoplsicas. Entre
ellas se distinguen la
colesterolisis (vescula
fresa),
adenomiomato.sis
e
hialino-ealcinosis
(vescula en porcelana o
calcificada).
El
diagnstico se realiza
por
ecogra-fa
y
colecistografa
oral.
stas revelan aumento
de tejido en la pared
vesicular que produce
contracciones
anormales y trastornos
en el vaciamiento. Los
pacientes
con
sintomatoioga
acentuada
requieren
trata-n i ieu lo (a ir
rg ico.

COMPLICAC

IONES
POSCOLECS
TECTQMA

En ios enfermos
eoiecistectomizados .se

la vescula y la va biliar; rara vez se observa

el clculo.

El leo biliar
requiere
tratamiento
quirrgico; se efecta
una
enterooma,
extraccin de! clculo
irnpacido
y
euierorrafia. Un alto
porcentaje de pacientes
presenta un estado
general
crtico,
la
vescula no se extirpa y
la fstula se cierra sola
posteriormente.
pueden
presentar
diversas
complicaciones. Para
su mejor comprensin
se dividen en 3 grupos.
1.
Enfermedades previas
de otros rganos

Ocurren
en
forma infrecuente, en
aquellos
casos
de
hallazgo accidental de
litiasis
vesicular,
atribuyndose a ella la
sintomatoioga
manifiesta. Realizada
la
intervencin
quirrgica, el enfermo
refiere sntomas que en
realidad corresponden
a otras patologas como
lcera pptica, reflujo
gastroesofgico
o
pancreatitis
que
debern
s<
evaluadas.

2.
Complicaciones de la
operacin abdominal

Incluyen
infeccin, adherencias
posope-..
ratonas,
abscesos, dehiscencia
de
la
herida,j
hemorragia,
etctera.
Necesitan tratamitim
quirrgico.

3- Afecciones
propias de la va biliar

Pertenecen
a
este grupo las Sesiones
in-cra o pera tonas ele
la
va
biliar,
la
formacin: de
una
fstula externa y las
complicaciones que a
continuacin
se
describen.

a) Biloma y
coleperitoiieo

Suelen,
presentarse en el
posoperatorio de los
enfermos
colecistectomizados sin
dre-; naje de la cavidad
o Mun
cstico

Se considera
u.s ai mun cstico
dejado * i.1(-<>o que
puede llegar a alojar un
clculo y provocar
sntomas.

A Estenosis del
esfnter de Oddi

Puede
ser
secundaria a Sa
colcdocoliiiasis Q i
la instrumentacin de
la va bi l i a r con
catteres o sondas

abdominal.

El biloma es
una coleccin de bilis
CT-J capsulada que. en
general, se localiza en
los. espacios
subhepco y
subfrnico derecho-La
sintomatoioga y la
evolucin dependen del
volumen de a
acumulacin y las
caractersticas de la
bilis. Confirmado por
ecogW' fa o
omografa
computnrizada, esta
indica-^: do el drenaje
percuta)ico o la
reopercioiU I

El coleperitoneo es
una coleccin hMg
en la cavidad. Segn la
intensidad de la ^3
lirragia y establecido el
diagnstico, el twW-j
miento a seguir puede
ser mdico exp&w^M
te (blirragia leve) o
quirrgico (birrag1,1
grave): se elcta una
laparotoma expo'0 j
dora,
i
que
provoca
inflamacin
V
fibrosis
ulterior.
Causa dolor clico y
sintonas
de
coiangiris.
El
diagnstico
se
realiza a travs de
una. CRE y se
confirma durante a
ciruga.
El
tratamiento
quirrgico indicado
es
una
pcipiioesfiuleroplasi
ia trausduodeual o
una
anastomosis
biliodigeslii'a.

d) Clculos
residuales del
coldoco

Los

clculos
residuales son Sitos
que se encuentran en
el coldoco luego de
una co-leeistectoma
con exploracin de la
va
biliar.
Se
distinguen 2 grupos.
6

Clculos
inadvertidos: son los
que
no
fueron
extrados porque no
se evidenciaron. 0
Clculos
deliberados: son los
ltos que, observados
durante la ciruga
primaria, se dejan en
el coldoco porque
tcnicamente no se
pueden
extraer,
emigraron hacia la
va
bi l ia r
intrahepca o frente
al estado crtico del
paciente se requiere
una
operacin
mnima.
En
la
actualidad,
los
clculos residuales
pueden extraerse en
el
posoperatorio
inmediato,
utilizando tcnicas
pera (aneas o. travs del trayecto del
tubo de Kehr, sin
exponer al paciente a
una
nueva
intervencin
t|
Uiairgica (fig. 1127).
Aquellos
descubiertos
con
posterioridad, tienen
dos posibilidades de
tratamiento:

*
Colangiografa

retrgrada
endoscpica
que
implica
una
papiloionia
y
extraccin de os
clculos. " Ciruga
convencional
que
incluye exploracin
y drenaje de la va
biliar,
papiloesfinteroplastia
iransduodenal
o
anastomosis,
b/iodivesiira, segn
ei caso.

e) Litiasis
primaria coiedociana

Son los clculos

que se originan nuevamente en la va bilia r
principal, lasados meses o aos de la
eolecistectoma y de la
exploracin completa
del coldoco; Se extraen
por medio de una
colangiografa
retrgrada
endoscpica.

LESIONES
DE LA VA BILLAR

La interrupcin
traumtica en la continuidad de la va b i l i a r
se debe, en la mayora
de los casos, a lesiones
intraquirrgi-cas y, en
menor
grado,
a
accidentes externos.

Lesiones
intraoperatorias

Es imprtame
distinguir dos tipos de
lesiones:
la
lesin
advertida es la que se
detecta
durante
el
transcurso de la ciruga
y se t r a t a en ei
momento y la lesin
inadvertida
se
manifiesta en el perodo
posoperatorio inmediato

Estenosis
Suelen suceder
en el posopenitorio de
una reparacin de la va
biliar. Puede ser una
estenosis
temprana
(inmediata o dentro de
los primeros das o
semanas) o una estenosis tarda (dentro del

o tardo. El paciente
presenta ictericia y los
sntomas tpicos, en el
caso de ligadura, y
col-peritoneo
y
extravasacin de iiilis
por el drenaje o la
herida, si se produjo
seccin.

La
causa
principal es confundir
la va biliar principal
con el conducto cstico,
debido a dificultades
durante la diseccin, ya
sea por la existencia de
un
proceso
inflamatorio o por
adherencias.

En
las
colecistectomas
a
cielo
abierto,
las
lesiones a nivel de los
conductos hepticos, la
bifurcacin
o
el
coldoco
dista
I
pueden ocurrir por
diversos mecanismos
(fig. 11-15):
Seccin parcial o total.
Ligadura.

Ligadura y
seccin.

Desgarro.

Prdida de
sustancia parcial.

En
las
colecistectomas
laparosepicas
es
posible observar:
Secciones y clipados
parciales o totales.
Resecciones extensas.
ao). En general, se
deben a dificultades
tcnicas o accidentales
(lesin
trmica,
desvascularizacin,
anastomosis a tensin,
filtracin, etc.).

Diagnstico y
tratamiento

El diagnstico
clnico de la lesin se
corrobora por una
colangiografa
percutnea
o
endoscpica,
siendo
necesario emprender un
tratamiento quirrgico
para su reparacin. La
estrategia
adecuada
depende del tipo de
lesin (cuadro 11-3).

L
a
m
a
n
e
r
a
d
e
e
v
i
t
a
r
e
s
t
o
s
a
c
c
i
d
e
n
t
e
s

M
I
i-i

conocer las
anomalas ci los
vasos y tS

conductos en su
presentacin anatmica,
(J? grar una buena
exposicin y visin del
camS po y efectuar una
minuciosa diseccin
de"' las estructuras,
cuidadosa hemostasia y
correcta aplicacin de
ligaduras y clips.

NEOPLASIAS
DE LA VA BILIAR

Los carcinomas
de la va biliar son
tumo- j res malignos
poco
habituales.
Invaden zonas vecinas
importantes como el
hilio hep- Vt tico y la
zona
pancreaticocluodenal;

por [naj tanto, su

reseccin con carcter
curativo es l muy

difcil. Los ndices de

morbilidad y mor-
lalidad son altos.

Cuadro 11-3- Tratamiento ele las lesiones de la va biliar

lesin

. prdida tic sustancia menor de 10 mm

Anastomosis rerminotemiinal con drenaje

. prdida de sustancia mayor

Hepaticoyeyunosionita en Y de Roux sin luior

Colaiiioyeyunostoma intraheptica

Tratamiento

lesiones altas. Paciente con varias cirugas

previas y pedculo congelado

. Estenosis benignas de la va biliar extra

heptica

Reparacin tipo Heineckc-Mikulicz

Anastomosis temiinoterminal
Coledocoduadenostoma
Hepaticoyeyunostamia
- Procedimiento endoscpico y/o percuuinco: dilatacin y
colocacin de endoprtesis
-

Estenosis niraheptica

Procedimiento percutneo: dilatacin y

drenaje

Carcinoma ele la vescula biliar

Es un tumor poco [recuente; afecta con
mayor predominio a las mujeres. En un alto
porcentaje, los clculos biliares se acompaan por
cncer ele vescula. Los plipos epiteliales se
consideraran factores
predisponentes del
carcinoma.
-

Anatoma patolgica

Dentro de los tumores malignos prevalece

el tipo cldenocarcitionia, en casos raros se
obsep.'an carcinomas indiferenciaclos y .'den
Desernosos.
-

Diseminacin

La neoplasia se desarrolla en el fondo

vesicular y rpidamente se propaga por va
linftica a los ganglios pericsticos y pericoledocianos; por ra irraperitoneal al lbulo
derecho del hgado, el estmago, l duodeno, el
ngulo heptico del colon, el pncreas, el
mesenterio o la pared abdominal y por ra
inlrctluniiual a travs de los' conductos.

Diagnstico

Clnicamente tiene un comienzo silencioso

sin sintomatologa especfica, simula cuadros de
colecistitis crnica o colecistitis aguda. Los
sntomas y signos que indican sospecha de
neoplasia son dolor, ictericia, nuseas, vmitos,
anorexia y prdida ele peso.
En el examen fsico se puede palpar una
masa en el hipocondrio derecho. Los exmenes ele
laboratorio pueden revelar anemia y valores
aumentados ele la bilirrubina y la fosfatasa alcalina
si el tumor provoca obstruccin.
Las imgenes de la ecografa y la tomografa ce>mputarizaela definen una masa a nivel
elel hilio heptico o la vescula. No obstante, el
verdadero diagnstico ele! carcinoma se obtiene
durante la intervencin quirrgica.

- El tratamiento quirrgico paliativo incluye: colee istectoina, reseccin en cua del lecho
vesicular v extirpacin de los ganglios. En
algunos casos de ictericia obstructiva, puede

Tratamiento

La reseccin del tumor con carcter curativo es excepcional. Debido a la invasin cue
provoca en tos rganos vecinos importantes, en
general, resulta irresecable.

emplearse como mtodo paliativo un drenaje

biliar externo o interno percutneo.
-

Carcinoma de la va biliar

extraheptica
Los carcinomas de la va bi l i a r son infrecuentes. Se observa e! cipo histolgico adenocarcinoma con carcter agresivo de invasin
inmoral. Se debe tener presente en aquellos
pacientes con sntomas de ictericia obstructiva sin
fiebre.
-

M '-

la exploracin lsica es habitual palpar un- '

hepatomegalia. Si el tumor asienta en ni
coldoco, la vescula est distendida;
o
ocurre esto si la neoplasia se localiza
ehW'd
conducto heptico comn (tumor de Kl;ts.
kin).

Etiologa

El origen de esta neoplasia se asocia a

otras enfermedades como colitis ulcerosa crnica,
litiasis vesicular en menor porcentaje,
enfermedad inflamatoria intestinal, quistes
congnilos y reflujo pancretico.
-

Diagnstico

El diagnstico se establece por ecoyrafia ;.

-o colangiografa transparietoheptica que--'
revela el nivel del stop y se define con urja i
tomografa computarizada, que adems de- !:
muestra la extensin del tumor.
-

Distribucin

Segn su etiologa, los tumores en orden

tlistribuvo afectan el conducto heptico comn y
la bifurcacin, el coldoco supracluode-nal, la
porcin
relropancreca.
el
coldoco
iniraduoclenal y. rara vez, el conducto cstico.
-

Manifestaciones clnicas

El paciente presenta ictericia obstructiva,

sin fiebre, acompaada de prurito. En
-

Tratamiento

La reseccin quirrgica con carcter cu- ...

rativo es excepcional. Si la lesin es pequea, est
ubicada en el coldoco dista!)' ! el estado del
paciente lo permite, puede.. ser posible una
duodeuopancreatectoma\ ceflica. En general, se
realizan tratamien- tos paliativos con el objeto de
descomprimir la va biliar.
En el caso de neoplasia localizada a nivel del coldoco, prximo al conduelo ca-tico,
se efecta la extirpacin del tumor con
colecistectoma y una hepaticoyeyu-nosloma.
Los tumores del conduelo heptico comn cercanos a! hilio heptico, en su ma- . yoria.
son irresecables. Se puede intentar colocar un
catter para dilatar el conducto y permitir el
pasaje
de
la
bilis
o
efectuar
una
colangioyeyunostoma intrahepc'tlic, previa
movilizacin de la placa,
-