operatoriadental

ASPECTOS CLNICOS

La ciruga periapical
en el momento actual
Presentamos un caso clnico de un paciente
con patologa periapical crnica de los dientes
11 y 12 al que se realiz un tratamiento
de ciruga periapical utilizando ultrasonidos
para la preparacin cavitaria, y MTA
como material de relleno. A los seis meses
la curacin de la lesin es completa.
POR LUIS J. RUBIO ALONSO,
ESTHER CCERES MADROO,
FERNANDO FERNNDEZ CLIZ,
CRISTINA BARONA DORADO

excelentes propiedades de sellado y biocompatibilidad, ha contribuido tambin de manera

importante al xito de la ciruga
periapical.

Y JOS M MARTNEZ-GONZLEZ

a ciruga periapical presenta, en la actualidad, una

alta tasa de xito que la
convierte en un procedimiento
quirrgico de gran predictibilidad. A ello han contribuido avances tcnicos entre los que
destacamos la introduccin de
sistemas de magnificacin de la
imagen como las lupas de aumento, microespejos o el microscopio quirrgico. Otros avances
tcnicos de especial importancia
en la mejora de los resultados en
ciruga periapical han sido la utilizacin de las puntas ultrasnicas para realizar las cavidades
retrgradas frente a las antiguas
microcabezas, obteniendo cavidades ms conservadoras, mejor
diseadas para albergar el material de relleno y reduciendo el
riesgo de fisuras o perforaciones
radiculares. La utilizacin de
nuevos materiales de relleno, como el MTA o el superEBA, con

28 DENTAL PRACTICE REPORT

SEPTIEMBRE 2009

Acerca de la ciruga
periapical
La ciruga periapical consiste en
un procedimiento quirrgico que
acta a nivel de los tejidos periapicales y del pice radicular con
una doble finalidad, por un lado
eliminar el proceso infeccioso periapical, y por otro conseguir un
sellado apical que evite la filtra-

cin de toxinas y bacterias desde el pice radicular a los tejidos

circundantes1. Existe unanimidad en el mundo cientfico en
considerar como clave del xito
en ciruga periapical la obtencin de un correcto sellado apical1,2.
La ciruga periapical, en el momento actual, constituye un tratamiento muy predecible con una
elevada tasa de xito (85-96%)3-7,
siempre que las indicaciones sean
correctas. A ello han contribuido el empleo de tcnicas de magnificacin de la imagen, el uso
de ultrasonidos en la preparacin cavitaria y el empleo de nuevos materiales de relleno con
excelentes propiedades de sellado y biocompatibilidad.
La utilizacin del microscopio
quirrgico, lentes de aumento y
microespejos contribuyen a una

Fig. 1: Fstula apical al diente 12 con percusin positiva de los dientes 12 y 11.

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

mejora en el diagnstico y
diente 12 (Fig. 1) con peren la propia intervencin,
cusin positiva de los dienpermitiendo observar con
tes 12 y 11. La exploracin
mayor exactitud la anatoradiolgica (Fig. 2) mosma perirradicular posibitr que los dientes 11 y 12
litando a su vez un mejor
presentaban un tratamienacceso y visibilidad del
to endodncico previo,
campo quirrgico8,9.
con una imagen radioEl empleo de puntas ultransparente asociada a los
trasnicas en la preparacin
pices de los mismos que
cavitaria constituy un pasugera la existencia de un
so muy importante en la
proceso infeccioso crniciruga periapical aumenco susceptible de realizatando las tasas de xito descin de un tratamiento de
de el 50-75% en la dcada
ciruga periapical.
de los 80 hasta el 82-96%
Tras anestesia infiltra en el momento actual3,10,11.
tiva periapical (articana
Los ultrasonidos van a per4% asociada a adrenalina
mitir un mejor acceso al
1:100.000) se inici el prosistema de conductos radicedimiento quirrgico con
culares y la realizacin de
una incisin de Neumann
cavidades ms conservado- Fig. 2: Los dientes 11 y 12 presentaban un tratamiento
parcial y despegamiento
endodncico previo.
ras, reduciendo el riesgo de
mucoperistico. Mediante
fisuras y perforaciones y economomento actual se puede con- fresa redonda de carburo de
mizando tanto tejido dental como siderar el MTA como el matetungsteno montada en pieza de
tejido seo8,12,13.
rial que ms se aproxima al mano e irrigacin con suero fiSon numerosos los materiales
material ideal, con unas excelensiolgico se realiz la ostectoma
que se han estudiado para su uso tes propiedades de biocompati- mnima necesaria para acceder a
en ciruga periapical y con dife- bilidad y capacidad de sellado18-20.
los pices radiculares y la lesin
rentes resultados. La bsqueda
periapical (Fig. 3). Ayudados de
del material ideal ha supuesto Descripcin del caso
una cucharilla de legrado (Fig.
el mayor motivo de investigacin
Paciente varn de 44 aos de
4) se elimin el tejido de granudentro de esta rea de la Ciruga edad, que acudi a consulta con
lacin perirradicular, y, con freBucal14-17. Los materiales ms uti- dolor a nivel del fondo de vest- sa de fisura e irrigacin, se
lizados y con ms estudios a su
bulo en regin maxilar anterior llevaron a cabo las apicectomas
favor son el IRM, amalgama de
derecha. En la exploracin bucal
con un bisel a 0 (Fig. 5). Para la
plata, superEBA y MTA. En el se observ una fstula apical al confeccin de las cavidades a re-

Fig. 3: Ostectoma mnima para acceder a la lesin

Fig. 4: Eliminacin del tejido de granulacin perirradicular.

SEPTIEMBRE 2009

DENTAL PRACTICE REPORT 29

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

Fig. 5: Apicectomas realizadas con un bisel a 0.

Fig. 6: Confeccin de las cavidades a retro.

Fig. 7: El MTA fue el material de relleno utilizado.

Fig. 8: Reposicin del colgajo y sutura del mismo.

tro se utiliz una punta ultrasnica acodada (Fig. 6) que permite realizar cavidades de paredes
paralelas y con un mnimo de

unos 2 mm de profundidad, suficientes para albergar el material de relleno, en este caso el

MTA (Fig. 7). Tras la limpieza

Fig. 9: Aspecto clnico a los seis meses de la intervencin.

30 DENTAL PRACTICE REPORT

SEPTIEMBRE 2009

de la cavidad se procedi a la reposicin del colgajo y sutura del

mismo mediante puntos sueltos
con seda de 3/0 (Fig. 8).
El tratamiento postoperatorio
que recibi el paciente fue: amoxicilina 750 mg, tres veces al da
durante siete das; ibuprofeno
600 mg, tres veces al da durante cuatro das; y enjuagues de
clorhexidina al 0,12%, tres veces
al da durante siete das.
A los seis meses el aspecto clnico mostraba una coloracin
normal de los tejidos y ausencia
de fstula (Fig. 9). La percusin
fue negativa en ambos dientes.
Radiolgicamente se observ un
trabeculacin sea normal, insinundose una neoformacin
del ligamento periodontal (Fig.
10), lo que unido a la ausencia de
clnica y segn los criterios de

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

Zetterqvist y cols.15, podremos

decir que la resolucin del proceso fue exitoso con una curacin completa.

dades mejoradas. Las caractersticas principales que debe reunir

un material de relleno retrgrado se pueden resumir en capacidad de sellado, fcil manejo
Discusin
clnico y biocompatibilidad21.
En la actualidad, existe unaniLa amalgama de plata ha sido
midad en considerar como clahasta hace unos aos el material
ve del xito en ciruga periapical
ms utilizado con buenos resulla obtencin de un cotados clnicos, hoy en da,
rrecto sellado apical que
va perdiendo liderazgo,
evite el paso de toxinas
aunque sigue siendo uno
y grmenes desde el pide los mejores materiales
ce radicular a los tejidos
de retro-obturacin. Encircundantes. Los pilatre sus principales desres fundamentales que
ventajas figura la nula
van a ser clave en la concapacidad de regenerasecucin del xito en cicin tisular24,25, y la coruga periapical son la
rrosin en el tiempo que
realizacin de un correcpueden comprometer su
ta cavidad apical, y la
biocompatibilidad26. Su
utilizacin de un matebuena capacidad de serial de sellado adecuado.
llado ha sido mejorada
La introduccin de los
por materiales como el
ultrasonidos en la presuperEBA y MTA27,28.
paracin cavitaria consEl superEBA, que
tituy un paso adelante
surgi como una mejomuy importante en la
ra del IRM, supera, en
ciruga periapical. Las
cuanto a biocompatibiventajas que ofrecen las
lidad y capacidad de sepuntas ultrasnicas en
llado, a la amalgama29,
Fig.
10:
Aspecto
radiolgico
a
los
seis
meses
de
la
intervencin.
la realizacin de la reaunque su manejo cltropreparacin frente a
nico y su sensibilidad
las realizadas con fresa montalongitudinal de la raz. Por otro la- por la humedad han sido peores
da en microcabeza, han contri- do, permite a su vez realizar caque la amalgama30.
buido a un aumento de la tasa vidades de tres mm o ms, que es
El MTA (Mineral Trioxide Agde xito en ciruga periapical, la distancia que se considera mgregate) es el material de ms repasando del 50-75% en la dca- nima para asegurar la retencin y
ciente aparicin y con unos
da de los 80 al 82-96% en la ac- sellado del material de obtura- resultados muy esperanzadores.
tualidad 3,10-12,21 . Pearrocha y cin22, y se reduce la necesidad de
Su capacidad de sellado es muy
cols. 13 realizaron un estudio
realizar biseles disminuyendo as
similar al superEBA y superior
donde comparaban el xito de el nmero de tubulillos dentina- a la amalgama31,32. Estudios de
la tcnica ultrasnica y tcnica rios expuestos y las posibilidades biocompatibilidad muestran al
rotatoria en dientes sometidos a de microfiltracin23.
MTA como el material menos
La ausencia de un material de
ciruga periapical, obteniendo
citotxico33,34, favoreciendo a su
relleno ideal para el perfecto seun 82% de xito en los dientes
vez la cementognesis en aposotratados con puntas ultrasni- llado radicular, hace que se estn cin con MTA35,36. Todas estas
cas frente a un 51% en los tra- cuestionando los materiales uti- caractersticas hacen que, en la aclizados y contine la bsqueda tualidad, el MTA se postule cotados con tcnica rotatoria
de nuevos materiales con propie- mo el material ideal de relleno
convencional.
Entre las ventajas del uso de las
puntas ultrasnicas frente a la tcnica rotatoria podemos destacar
un mejor acceso a la zona de trabajo, realizando cavidades seas
ms conservadoras, disminucin
del riesgo de perforaciones radiculares, al poder orientar mejor
la punta ultrasnica segn el eje

SEPTIEMBRE 2009

DENTAL PRACTICE REPORT 31

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

retrgrado, aunque son necesarios ms estudios in vivo y a largo plazo para corroborar estos
resultados. I
Luis J. Rubio Alonso es profesor
colaborador honorfico de Ciruga Bucal
de la Universidad Complutense de
Madrid. Puede contactar con l en:
Av. Ciudad de Barcelona, 216, 1 C, 28007,
Madrid. E-mail: luisjra@hotmail.com.
Esther Cceres Madroo es profesora
colaboradora honorfica de Ciruga Bucal
de la Universidad Complutense de Madrid.
Fernando Fernndez Cliz es profesor
colaborador honorfico de Ciruga Bucal
de la Universidad Complutense de Madrid.
Cristina Barona Dorado es profesora
asociada de Ciruga Bucal
de la Universidad Complutense
de Madrid.
Jos M Martnez-Gonzlez es profesor
titular de Ciruga Maxilofacial
de la Universidad Complutense
de Madrid.

REFERENCIAS
1. Donado M. Ciruga Bucal. Patologa y
Tcnica. Ed. Masson. Madrid. 2005.
2. Gay Escoda C, Berini Ayts L. Ciruga Bucal. Ed. Ergon S.A. Madrid 1999.
3. Pearrocha M, Sanchs JM, Gay-Escoda
C. Ciruga periapical con tcnica de ultrasonidos y relleno con amalgama de plata.
A propsito de 122 casos. Rev Europ Odontoestomatol 2001; 4: 181-8.
4. Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M. Ultrasonic root-end preparation: clinical and
radiographic evaluation of results. J Oral
Maxillofac Surg 1996; 54: 590-3.
5. Rubinstein R, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery
with the use of a surgical operation microscope and super-EBA as root-filling material. J Endod 1999; 25: 43-8.
6. Zuolo M, Ferreira M, Gutmann J. Prognosis in periradicular surgery: a clinical
prospective study. Int Endod J 2000; 33:
91-8.
7. Testori T, Capelli M, Milani S, Weinstein
RL. Success and failure in periradicular
surgery. A longitudinal retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: 493-8.
8. Baca R, Alobera MA, Sirvent F. La ciruga periapical del nuevo milenio (1 parte).
Prof Dent 2002; 5(1): 23-31.
9. Mart E, Pearrocha M. An update in periapical surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11: E503-9.

32

DENTAL PRACTICE REPORT

SEPTIEMBRE 2009

10. Von Arx T, Walter III WA. Microsurgical

instruments for root-end cavity preparation
following apicoectomy: a literature review.
Endod Dent Traumatol 2000; 16: 47-62.
11. Gay Escoda C, Mndez VM, Snchez MA,
Berini L. Aplicacin de los ultrasonidos en
ciruga periapical. Rev Europ Odontoestomatol 1996; 8: 207-14.
12. Von Arx T, Kurt B, Ilgenstein B, Hardt. Preliminary results of analysis of a new set of
sonic instruments for root-end cavity preparation. Int Endod J 1998; 31: 32-8.
13. Pearrocha M, Diago JV, Sanchs JM,
Gay-Escoda C, Aguirre JM. Comparacin entre la tcnica convencional y los ultrasonidos para la realizacin de la caja de obturacin retrgrada en ciruga periapical. Estudio de 61 casos. Arch Odontoestomatol 2000;
16: 364-70.
14. Martn Bowen E, Pearrocha Diago M,
Garca Mira B. Ciruga periapical con la tcnica de ultrasonidos y obturacin retrgrada con amalgama de plata. Estudio en 71
dientes con 100 conductos. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2005; 10: E67-73.
15. Zetterqvist L, May G, Holmlund A. Apicectomy: a comparative clinical study of
amalgaman and glass ionomer cement as
apical sealants. Med Oral Surg Oral Pathol
1991; 71(4): 489-91.
16. Fernndez Yaez-Snchez A, Leco Berrocal I, Martnez-Gonzlez JM. Metaanalysis of filler materials in periapical surgery.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13(3):
E180-5.
17. Aqrabawi J. Sealing ability of amalgam,
super EBA cement, and MTA when used as
retrograde filling materials. Br Dent J 2000;
188(5): 266-8.
18. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD,
Pitt Ford TR. Bacterial leakage of mineral
trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 1995; 21(3): 109-12.
19. Tang HM, Torabinejad M, Kettering JD. Leakage evaluation of root end filling materials
using endotoxin. J Endod 2002; 28(1): 5-7.
20. Yaltirik M, Ozbas H, Bilgic B, Issever H.
Reactions of connective tissue to mineral
trioxide aggregate and amalgam. J Endod
2004; 30(2): 95-9.
21. Baca R, Alobera MA, Sirvent F. La ciruga periapical del nuevo milenio (2 parte).
Prof Dent 2002; 5(2): 39-47.
22. Mehlhaff DS, Gordon Marshall J, Baumgartner JC. Comparision of ultrasonic and
high-speed-bur root-end preparations using
bilaterally matched teeth. J Endod 1997;
23(7): 448-52.
23. Tidmarsh BG, Arrowsmith MG. Dentinal
tubules at the root ends of apicected teeth:

a scanning electron microscope study. Int

Endod J 1989; 22: 184-9.
24. Andreasen JO, Mucksgaard EC, Fredebo
L, Rud J. Periodontal tissue regeneration including cementogenesis adjacent to dentinbonded retrograde composite fillngs in humans. J Endod 1993; 19(3): 151-3.
25. Maeda H, Hashiguchi I, Nakamuta H, Toriya Y, Wada N, Akamine A. Histological study
of periapical tissue healing in the rat molar
after retrofilling with various materials. J Endod 1999; 25(1): 38-42.
26. Zetterqvist L, Hall G, Holmlund A. Apicectomy: a comparative clinical study of amalgam and glas ionomer cement as apical sealants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;
71(4): 489-91.
27. Dorn SO, Gartner AH. Retrograde fillings
materials: a retrospective success-failure
study of amalgam, EBA, and IRM. J Endod
1990; 16(8): 391-3.
28. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR.
Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J
Endod 1993; 19(12): 140-1.
29. Biggs JT, Benerati FW, Powell SE. Ten-years in vitro assessment of the surface status
of three retrofilling materials. J Endod 1995;
21(10): 521-5.
30. King KT, Anderson RW, Pashley DH, Pantera EA. Longitudinal evaluation of the seal of
endodontic retrofillings. J Endod 1990; 16(7):
307-10.
31. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD,
Pitt Ford TR. Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling
materials. J Endod 1995; 21(6): 295-9.
32. Fischer EJ, Arens DE, Miller CH. Bacterial
leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate
restaurative material, and Super-EBA as a root-end filling material. J Endod 1998; 24(3):
176-9.
33. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four-root-end filling
materials. J Endod 1995; 21(10): 489-92.
34. Keiser K, Johnson CC, Tipton DA. Citotoxicity of mineral trioxide aggregate using human periodontal ligament fibroblasts. J Endod 2000; 26(5): 288-91.
35. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef
M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs.
Endod 1995; 21(12): 603-8.
36. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry
DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys.
J Endod 1997; 23(4): 225-8.