RUPTURA UTERINA

SHAILYE ANDREA OROZCO

ESCAMILLA
Octavo Semestre
CURN

DOCENTE: Dr. Leonardo Gonzales

09/05/2016

RUPTURA UTERINA

TABLA DE CONTENIDO
1. Definicin
2. Epidemiologia
3. Etiopatogenia
4. Clasificacin
5. Diagnostico
6. Tratamiento
7. Prevencin
8. Conclusin
9. Bibliografia

DEFINICIN
La ruptura del tero gestante se define como una solucin de continuidad
patolgica de la pared uterina, la cesrea previa es el factor predisponente ms
importante para este evento catastrfico, aunque tambin puede ocurrir en
embarazadas sin ciruga previa (1).
La ruptura uterina se produce cuando est presente una interrupcin de todo el
espesor de la pared uterina, que tambin implica el peritoneo visceral. Por
definicin, se asocia con la siguiente:

Hemorragia uterina clnicamente significativa

El sufrimiento fetal
La protrusin o expulsin del feto y / o la placenta en la cavidad abdominal
Necesidad de una cesrea inmediata
Reparacin del tero o histerectoma

En contraste con la ruptura

uterina sin ciruga previa, la
dehiscencia de la cicatriz
uterina implica la ruptura y la
separacin de una cicatriz
uterina preexistente, que es
ms comn y rara vez resulta
en mayores complicaciones
maternas
o
fetales
en
comparacin con la primera.
Es importante destacar que
cuando el defecto en la pared
uterina se limita a una
dehiscencia de la cicatriz, que
no interrumpe el peritoneo
visceral, no se produce una hemorragia clnicamente significativa a partir de los
bordes de la cicatriz uterina pre-existente. Adems, en los casos de dehiscencia
uterina (en oposicin a la ruptura uterina), el feto, la placenta y del cordn
umbilical permanecen contenidos dentro de la cavidad uterina. Si se necesita un
parto por cesrea, lo es para otras indicaciones obsttricas y no por sufrimiento
fetal atribuible a la disrupcin uterina (2) (3).

EPIDEMIOLOGIA
En metanalisis de datos agrupados de 25 estudios en la literatura mdica a partir
de 1976-2012 indica una incidencia global de ruptura uterina relacionada con el
embarazo de 1 por cada 1.416 embarazos (0,07%). Cuando los estudios se
limitaron a un subconjunto de 8 que proporciona datos sobre la ruptura
espontnea del tero sin cicatrices en los pases desarrollados, la tasa fue de 1
por cada 8.434 embarazos (0,012%). (5)
La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de partos
vaginales tras cesrea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %, siendo
mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesrea
(0,78%) que en aquellas en las que se lleva a cabo una cesrea electiva (0,22%),
depende, en gran medida, de la localizacin de la cicatriz uterina previa. As de
menor a mayor incidencia: segmentaria transversa, segmentaria vertical y cesrea
corporal. (5)

ETIOPATOGENIA
La ruptura uterina es ms comn en la multpara que en la primpara. La
musculatura uterina puede acusar cierto agotamiento que predisponga a su
laceracin.
La causa determinante de la ruptura uterina es la contraccin del tero, que
exagerada y continua, puede llegar a vencer la resistencia del segmento inferior
antes que ste permita la salida del producto. (4)
Las principales caractersticas a tener en cuenta en las pacientes con riesgo de
desarrollar esta entidad estan: El estado del tero de acuerdo a cirugas previas:
por incisin transversal baja, mltiples cesreas anteriores, miomectoma anterior
(transabdominal o laparoscpica). Anomalas congnitas del tero.
En los antecedentes obsttricos se deben tener en cuenta: gran multiparidad,
edad materna (menor de 16 aos y/o mayor de 35 aos), Placentacin (creta,
percreta, increta, placenta previa, desprendimiento), sobredistension uterina
(gestacin mltiple, polihidramnios), Distocia (macrosoma fetal), gestacin de ms
de 40 semanas, invasin trofoblstica del miometrio (mola hidatidiforme,
coriocarcinoma), sila paciente tuvo parto vaginal anterior, si se le ha realizado
induccin del parto con oxitocina y/o con prostaglandinas, instrumentacin de
parto (uso de frceps), la manipulacin intrauterina (versin ceflica externa,
versin podlica interna, la extraccin de nalgas, distocia de hombros, la
extraccin manual de la placenta), traumatismo uterino directo (por ejemplo,
accidente de trfico, cada), violencia (por ejemplo, herida por arma de fuego,
golpe brusco en el abdomen). Todos son factores de riesgo que deben tenerse en
cuenta y no pasar por alto en el momento de evaluacin de pacientes, debido a

que cualquiera puede terminar con el desencadenamiento de ruptura uterina,

resaltando siempre que en primera lnea se encuentra el antecedente de ciruga
previa uterina. (7)

CLASIFICACIN
Podemos clasificar segn distintos criterios:
Segn profundidad
- Ruptura uterina completa: podra decirse que es la rotura uterina propiamente
dicha. Es la disrupcin de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la
serosa, por lo que hay comunicacin directa con la cavidad abdominal.
- Ruptura uterina incompleta o dehiscencia: la serosa permanece intacta, por lo
que no hay comunicacin con la cavidad abdominal.

Segn extensin y localizacin

Rotura vaginal: muy difcil de tratar

Cervicales supravaginales.
Cervicosegmentarias.
Segmentarias: es la ms frecuente, por ser esta zona la ms dbil del
tero.
Segmentocorporales.
Corporales: poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo.
Uterino tiene un mayor grosor que en el segmento uterino.
Cervicosegmentocorporales.
Laterales: suele ir acompaada de hematoma del ligamento ancho.

Segn
direccin:

su

Longitudinal
Transversa
Oblicua
Mixta
Rotura
estrellada
Segn
momento

el

 Durante el embarazo: especialmente relacionada con las causas:

Enfermedad trofoblstica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas
Penetrantes, etc), placenta prcreta.
Durante el parto: lo ms frecuente. Normalmente por dehiscencia de
Cicatriz uterina previa.

Segn mecanismo
Espontneas (por
(hiperdinamia). (6)

debilidad

miometrial),

pasivas

(traumticas),

activas

DIAGNOSTICO
Debido al poco tiempo disponible para el diagnstico de ruptura uterina y el
deterioro fetal severo, los mtodos de diagnstico que requieren mucho tiempo no
son muy tiles, por tanto, la ruptura uterina se diagnostica ms apropiadamente
sobre la base de los signos y sntomas.

A la palpacin es notable el contraste entre el cuerpo uterino contrado al mximo

y el adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior.
Prximo a este anillo limtrofe (anillo de bandl) se tocan los ligamentos redondos
sumamente tensos en forma de cordones duros y muy dolorosos (signo de
frommel). Las contracciones, cuando no han dado lugar a la presencia de un
sndrome de tetanismo uterino, se suceden con intervalos cada vez ms cortos.
La situacin del feto resulta casi imposible de determinarse por la exploracin
externa, al tacto podemos encontrar una presentacin encajada o fija sobre el
estrecho superior, los latidos fetales, cuando estos an no han desaparecido, se
perciben con dificultad debido a la actividad contrctil del tero, y cuando la
ruptura es inminente se palpan partes fetales a nivel intrabdominal. (8)
Desaceleraciones variables o bradicardias fetales son a menudo los primeros y
nicos signos de rotura uterina. Bujold y Gauthier mostraron que los patrones
anormales de la frecuencia cardaca fetal fueron las primeras manifestaciones de
ruptura uterina en el 87 % de las pacientes. En un estudio de Leung et al, las
desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardaca fetal tuvo lugar en el 79
% de los casos y fueron el hallazgo ms comn asociado con ruptura uterina.
Rodrguez et al, encontr que el sufrimiento fetal fue el hallazgo ms comn
asociado con ruptura uterina, que se producen en el 78 %. En general se puede
decir que el sufrimiento fetal, es el marcador precoz en esta patologa.
Diversas tcnicas de diagnstico se han utilizado para tratar de evaluar el riesgo
individual de ruptura uterina en pacientes seleccionados. Amniografa,
radiopelvimetria, y el examen plvico, han demostrado ser inadecuados para
predecir el riesgo de ruptura uterina, adems, las tcnicas de imagen como la TAC
y la RM no han sido tiles en el diagnstico de ruptura uterina aguda debido a las
limitaciones de tiempo para establecer el diagnstico. (9)
Se ha sugerido que la ecografa abdominal y transvaginal puede ser til para la
deteccin de defectos en la cicatriz uterina despus del parto por cesrea.
Rozenberg et al, examin prospectivamente 642 mujeres y encontr que el riesgo
de ruptura del tero despus del parto por cesrea se relaciona directamente con
el grosor del segmento uterino inferior, tal como se mide durante la ecografa
transabdominal en 36-38 semanas de gestacin. El riesgo de ruptura uterina
aument significativamente cuando la pared del tero era ms delgada de 3,5 mm.
Utilizando un punto de corte de 3,5 mm, los autores tuvieron una sensibilidad del
88%, una especificidad del 73,2%, valor predictivo positivo del 11,8% y un valor
predictivo negativo del 99,3% en la prediccin de la posterior ruptura uterina. (14)

TRATAMIENTO
Los aspectos ms crticos de tratamiento en el caso de ruptura uterina estn
dados debido a que el diagnostico precoz es fundamental para que tenga xito el
manejo quirrgico. Una vez establecido el diagnstico, la estabilizacin inmediata
de la madre y la extraccin fetal son imprescindibles.
Como regla general, el tiempo disponible para la intervencin con xito despus
de la ruptura y antes del inicio de la morbilidad severa del feto es de slo 10-37
minutos, por lo tanto, una vez que se considera el diagnstico de rotura uterina, se
debe de dar la movilizacin de todos los recursos disponibles para instituir con
xito un tratamiento quirrgico oportuno que de lugar a resultados favorables tanto
para el feto y la madre. (4) (10)

Despus de que el
feto se pudo extraer
favorablemente que
es lo que se quiere, el
tipo de tratamiento
quirrgico para la
madre debe depender
de
los
siguientes
factores:
tipo
de
ruptura, alcance de la
ruptura, grado de
hemorragia,
estado
general de la madre,
el deseo de la madre
para
futuros
embarazos.
El tratamiento quirrgico
conservador que implica la reparacin uterina debe reservarse para pacientes que
cumplan las siguientes caractersticas: deseo de futuros embarazos, ruptura
uterina transversal baja, ninguna extensin de la rotura de los ligamentos anchos
y/o el cuello uterino, hemorragia uterina fcilmente controlable, buen estado
general, no se ecuentre evidencia clnica o de laboratorio de una coagulopata en
evolucin. (10)
La histerectoma se debe considerar el tratamiento de eleccin cuando se produce
una hemorragia uterina intratable o cuando los sitios de ruptura uterina son
mltiples y/o longitudinales.
Debido al poco tiempo disponible para una intervencin exitosa, estas dos
premisas deben siempre mantenerse firmemente en mente: mantener un alto
nivel de sospecha con respecto a un posible diagnstico de ruptura uterina,

especialmente en pacientes de alto riesgo, y en caso de duda, actuar con rapidez

y de manera definitiva.

PREVENCIN
La estrategia de prevencin ms directa para reducir el riesgo de ruptura uterina
relacionada con el embarazo es tratar de identificar, y tratar de disminuir el nmero
de pacientes que se encuentran en mayor riesgo. Para identificar a estas
pacientes se debe tener en cuenta antecedentes como: mltiples cesreas
anteriores, cesrea por lnea media, parto por cesrea previa con un intervalo de
menos de 2 aos, parto por cesrea anterior sin una historia previa de un parto
vaginal exitoso, macrosoma fetal peso> 4000 g, miomectoma uterina realizada
por medio de laparoscopia o laparotoma.
Si una gestante cae en alguna de estas categoras, su riesgo de ruptura uterina se
incrementa casi a 0.5%, en comparacin con el 0.012% que tienen las pacientes
que no tienen estos factores de riesgo.

CONCLUSIN
La ruptura uterina se enmarca dentro de las causas de hemorragia obsttrica de la
segunda mitad del embarazo, es poco frecuente, pero sus consecuencias tienen
un alto grado de desenlace fatal tanto fetal como materno, por lo cual es una
entidad que siempre tiene que estar en la mente del personal que trabaja en el
rea de obstetricia. Se ha visto que su incidencia es mayor en pases
subdesarrollados como el nuestro y esto se debe en gran medida a que no se
realiza una adecuada identificacin de las pacientes en alto riesgo, que por lo
expuesto anteriormente es la pieza fundamental para la prevencin, sumado
debemos mencionar otros factores, como lo es la calidad baja de la prestacin de
servicios de salud a las pacientes especialmente en las zonas rurales, la pobreza
de la poblacin, la escases de centros con especialistas calificados para su
manejo.
Debido a lo anterior se hace necesaria la formacin de personal mdico calificado
que trabaje tanto en la prevencin como en el manejo adecuado que se le tiene
que dar a esta patologa, por lo que su conocimiento es la base para que esto se
d, haciendo nfasis en el enfoque clnico, el cual es fundamental para un
diagnostico precoz y manejo oportuno.

BIBLIOGRAFIA

1. Gardeil F, Daly S, Turner MJ. Uterine rupture in pregnancy reviewed. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 1994 Aug. 56(2):107-10.
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10. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in
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