1 Qu es la ansiedad por separacin?

El trastorno de ansiedad por separacin hace referencia bsicamente a los nios que sienten
un miedo extremo a tener que separarse de las figuras a las que tienen mayor apego padres, abuelos, cuidadores, etc- o del hogar; aunque esta separacin sea de forma puntual,
como cuando los padres planean salir por la noche y dejar al nio al cuidado de otra
persona. El trastorno de ansiedad por separacin puede ir acompaado de depresin,
tristeza o miedo a que algn miembro de la familia se vaya o muera. Aproximadamente uno
de cada 25 nios experimenta trastorno de ansiedad por separacin.
Entre los sntomas ms usuales se encuentra la excesiva preocupacin por los daos
potenciales hacia uno mismo (por ejemplo: contraer alguna enfermedad o accidente en la
escuela). El nio tambin puede evitar actividades que signifiquen de algn modo la
separacin de sus padres, como asistir a campamentos de verano. Son comunes las
pesadillas y las afecciones somticas como: temblores, sudoracin, dolores de cabeza y de
estmago, y vmitos.
El tratamiento cognitivo-conductual de la ansiedad por separacin se basa en ensear al
nio algunas habilidades fundamentales. Se ensea al nio a reconocer sentimientos
ansiosos relativos a la separacin, as como a identificar sus reacciones fsicas ante ellos. A
reconocer sus pensamientos ante las situaciones de separacin y a desarrollar un plan para
afrontar la situacin. Tambin se instruye al nio sobre cmo evaluar y valorar el xito de
sus estrategias positivas de afrontamiento. Adems, se utilizan estrategias de
comportamiento como: modelos, juegos de rol, tcnicas de relajacin y prcticas de
refuerzo. Se le pide que hagan una lista de situaciones que puedan resultar un reto para
ellos como pueden ser: asistir a una fiesta de cumpleaos sin sus padres o permanecer en
casa con una canguro y se les ensea a aplicar sus habilidades gradualmente, siendo sus
xitos bien valorados por los terapeutas y por sus padres.
Recientes investigaciones han demostrado que la incorporacin de los padres de una forma
ms activa en el tratamiento de los nios con trastornos de ansiedad puede ser muy til en
la reduccin del comportamiento ansioso del nio y el mantenimiento y mejora de la
efectividad del tratamiento. Constantemente se ensean nuevas formas de interactuar con el
nio, lo que da como resultado que los miedos no se refuerzan inadvertidamente. Tambin
se instruye a los padres sobre formas de valorar y dar refuerzo positivo a lo conseguido.
1
- INTRODUCCIN
La Ansiedad de separacin es un proceso habitual del desarrollo evolutivo normal del nio.
Tiene carcter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas humanas
a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene tambin un alto valor adaptativo para la especie dado
que este tipo de ansiedad produce en el nio estrategias para mantener cerca a los padres y
asegurarse as su propia proteccin ante posibles peligros externos. En pocas remotas donde la
especie humana no era la dominante, los nios con ansiedad de separacin pudieron tener una

mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en da, esta ansiedad sigue acompaando a muchos
nios en edad infantil de forma natural pero, en algunos casos, se manifiesta de forma muy
intensa, persiste en el tiempo y supera lo que cabra esperarse por su perodo evolutivo. Es
entonces cuando podemos sospechar la presencia del denominado Trastorno de Ansiedad de
Separacin (TAS).
2- CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO

El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separacin de las
personas a las que est vinculado el nio (normalmente los padres y especialmente la madre) o
con la separacin del hogar o de otros familiares prximos.
Sus sntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupacin excesiva y persistente a perder las
figuras de apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la
escuela u otro lugar, negarse a dormir slo o fuera de casa si no est cerca la figura de
vinculacin), y somticas (dolores de estomago, cabeza, pesadillas recurrentes, nuseas, etc.).

El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y, en consecuencia, de
un notable deterioro acadmico y social. Algunos autores (Sandin y Chorot, 1995) cuestionan la
entidad nosolgica de la fobia escolar y la interpretan como un sntoma ms del TAS o de otras
formas de ansiedad (ansiedad social) o de determinadas fobias especficas relacionadas con el
contexto escolar. Tambin hay que establecer una distincin con el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG). En este ltimo, la ansiedad suele ser general y estar vinculada a
cualquier situacin, ocurriendo independientemente de la separacin de las figuras afectivas.
Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar, este
trastorno suele interferir tambin en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya
que estos nios suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc.
cuando estn fuera del hogar o sin el acompaamiento de los padres. El TAS suele cursar con un
elevado malestar y perturbacin en el nio que lo padece, siendo frecuentes los sntomas
fbicos, de ansiedad, quejas somticas e incluso sintomatologa depresiva.
La edad de comienzo ms frecuente del TAS se ha situado en la niez media, entre los 7 y 9
aos de edad. Suele tambin aparecer, no obstante, durante la edad preescolar.
Es ms frecuente durante la preadolescencia que en la adolescencia pero si aparece en esta
ltima etapa su pronstico es peor.

Comentar tambin que se ha sugerido una mayor incidencia en poblacin femenina tanto en
estudios comunitarios como en poblacin clnica si bien la APA (1994) afirma que solo se han
observado diferencias consistentes hacia una superior prevalencia femenina en los estudios
comunitarios.
-1- INTRODUCCIN
Las pesadillas infantiles y los Terrores nocturnos se engloban dentro de los Trastornos del Sueo
y concretamente en el grupo de las Parasomnias.
Se denominan parasomnias a aquellos trastornos del sueo caracterizados por acontecimientos o
conductas anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin
sueo-vigilia.
Normalmente no constituyen trastornos importantes pero s que pueden ser objeto de
asesoramiento o intervencin psicolgica por los efectos secundarios que pueden producir en el
nio (miedo a dormirse, a la noche, a conciliar el sueo slo, irritabilidad, ansiedad, etc.).
2- DIFERENCIAS ENTRE PESADILLA Y TERROR NOCTURNO
PESADILLAS

TERRORES NOCTURNOS

Normalmente el nio se despierta durante el

A pesar de que puede incorporarse de la cama

episodio y recuerda el contenido del sueo.

e incluso llorar o gritar, resulta muy difcil

despertarle. No recordar nada.

Los contenidos del sueo recordados son muy

Contenidos inexistentes o muy vagos del

elaborados.

episodio.

Durante los episodios no suelen aparecer

Pueden aparecer verbalizaciones y/o

movimientos ni vocalizaciones ya que no existe vocalizaciones por la presencia de tono

tono muscular. En el caso de que aparezca

muscular.

alguna palabra o grito indica el final de la

pesadilla.
Al despertarse: sensacin de miedo y ansiedad Se experimenta una intensa ansiedad con gran
asociadas al recuerdo de las imagenes

activacin autonmica.

onricas.
Aparecen en la fase de sueo REM.

Aparecen en el sueo No REM.

Suelen darse en la segunda mitad de la noche. Se dan en la primera mitad de la noche.

Inicio entre los 3 y 6 aos.

Inicio entre los 4 y 12 aos.

Suelen remitir a medida que el nio se hace

Suelen desaparecer con el tiempo y

mayor.

normalmente no precisan tratamiento

farmacolgico.

3- PESADILLAS INFANTILES

Se trata de uno de los trastornos ms frecuentes en la infancia. Podemos definirlo como un

sueo largo muy elaborado, con riqueza de detalles y que provoca en el nio una fuerte
sensacin de ansiedad, miedo o terror. El contenido de los mismos es muy variado pero siempre
existe un componente de peligro para la integridad fsica del nio. Por lo general no hacen
referencia a situaciones reales (salvo en aquellos nios que han sufrido situaciones traumticas).
El episodio suele terminar con el despertar del nio, volviendo ste a un estado de plena alerta y
con la sensacin de miedo o ansiedad todava presente.

A diferencia de lo que ocurre con los terrores nocturnos, el nio, normalmente, es capaz de
relatar con todo detalle el sueo, sus personajes, circunstancias y hechos que se han ido
sucediendo.

Aunque las pesadillas no suelen suponer un riesgo, por s mismas, para la salud del nio, s que
pueden producir un cierto temor a dormir, en especial, si stas son frecuentes. Es en estos casos
cuando se puede alterar el patrn de sueo y aparecer secundariamente la somnolencia
excesiva, irritabilidad, ansiedad, etc.

Las pesadillas suelen aparecer en la fase REM y con mayor frecuencia en la segunda mitad de la
noche.
Respecto a sus orgenes se han asociado con agentes externos que han provocado inquietud en
el nio. A medida que disminuyen las causas que lo han producido irn desapareciendo. No
suelen existir trastornos psicolgicos asociados a las pesadillas sino que normalmente tienen
relacin con fases especficas del desarrollo emocional.

Para algunos autores las pesadillas constituyen una expresin del proceso evolutivo de
maduracin del sistema psquico y la puesta en marcha de mecanismos defensivos.

Cuando son muy frecuentes, s que se ha asociado a nios con un perfil de inseguridad por algn
motivo familiar, escolar u otro.
Son tambin habituales en nios que han estado separados de sus madres durante un largo
periodo de tiempo o si son hospitalizados.

Segn el DSM-IV, la prevalencia oscila entre un 10-50% en nios de 3 a 5 aos. El primer

episodio suele aparecer por primera vez entre los 3 y 6 aos.
Normalmente estos episodios se superan con la edad y no necesitan ningn tipo de intervencin
psicolgica.
--

por tanto, deberemos ajustarnos a las peculiaridades de cada caso.

4- LOS TERRORES NOCTURNOS

Los denominados Terrores Nocturnos son menos frecuentes que las pesadillas, no obstante,
tienen tambin una alta incidencia en la poblacin infantil.

Durante el episodio es habitual que el nio se siente bruscamente en la cama y comience a

gritar y llorar con una expresin facial de terror y signos de intensa ansiedad. A diferencia de lo
que sucede en las pesadillas, no suele despertarse fcilmente a pesar de los esfuerzos de otras
personas que tratan de sacarlo del trance desagradable. Si finalmente se consigue, el nio se
muestra confuso, desorientado durante unos minutos y con una cierta sensacin de temor pero
no tan acusado como en el caso de las pesadillas. No hay recuerdo del sueo y si no se ha
despertado totalmente vuelve a dormir inmediatamente sin recuerdo de lo sucedido al da
siguiente.

Segn DSM-IV, la prevalencia de los terrores nocturnos en poblacin infantil es de 1-6%, siendo
ms frecuente en nios.
Normalmente se inicia en nios de edades comprendidas entre 4 y 12 aos, remitiendo
espontneamente durante la adolescencia.

Los terrores nocturnos suelen aparecer en las fases 3 y 4 del sueo No REM, normalmente en la
primera mitad de la noche.

Los nios con terrores nocturnos no presentan una mayor incidencia de trastornos mentales o
psicopatolgicos que la poblacin general a diferencia de lo que se suele observar con poblacin
adulta. La tensin emocional y la fatiga parecen incrementar la aparicin de estos episodios.
Hechos traumticos recientes (hospitalizaciones, separacin de la madre, muerte ser querido,

etc.) son factores de riesgo que pueden desencadenar y mantener los episodios.

Algunos autores defienden un componente hereditario en los terrores nocturnos e incluso se

apuntan factores genticos (el 96% de los sujetos de un estudio con terrores nocturnos tenan
familiares en primer, segundo o tercer grado con el trastorno). Sin embargo, esto no debe
minimizar la influencia de los factores externos o ambientales como el estrs, cuya presencia se
asocia de forma muy evidente con algunos de estos episodios.

CONTROLAR LOS TERRORES NOCTURNOS

Es importante establecer claramente el diagnstico diferencial con las pesadillas comentadas

anteriormente ya que se trata de trastornos diferentes pero que se expresan en el mismo
mbito: el sueo.

Los terrores nocturnos normalmente desaparecen con el tiempo y no suelen precisar tratamiento
farmacolgico, salvo en aquellos casos que por su frecuencia o intensidad constituyan un
problema para el nio y as lo estime un profesional de la salud. Para estos casos el pediatra o
mdico puede prescribir frmacos de la familia de las benzodiacepinas de conocido efecto
ansioltico.

En los casos leves, que son la mayora, los padres deben adoptar una actitud tranquila y de
conocimiento del trastorno. Durante los episodios simplemente tienen que vigilar que el nio no
se caiga de la cama o sufra cualquier dao fsico derivado de su incorporacin de la cama y su
estado (recordemos que el nio no est despierto).

-No hablarle ni intentar despertarle.

-Hay que esperar a que el episodio siga su curso natural pero bajo nuestra vigilancia.

Tanto en los terrores nocturnos como en las pesadillas es necesario valorar la conducta del nio
durante la vigilia. Considerar si existen problemas en la escuela u otro mbito que puedan estar
influyendo en el mismo. De confirmarse la existencia de dichos factores externos, debera
actuarse sobre ellos a fin de solucionar el problema.

Pueden tambin ser necesarias la aplicacin de tcnicas que enseen al nio a afrontar los
sueos que le provocan ansiedad. Se puede entrenar la relajacin o hacer que el sueo pierda su
carcter amenazante. Hay nios que desarrollan la capacidad de desconectar o finalizar el sueo
cuando ste pasa a ser amenazante (son conscientes de que estan soando pese a estar
dormidos).

Otra tcnica muy efectiva consiste en despertar al nio antes de la hora en la que habitualmente
aparecen los episodios (en la primera mitad de la noche). Esto requerir la observacin previa
durante varios das para poder establecer el momento aproximado en que se produce. Con esta
accin se corta el ciclo del sueo y, por tanto, la aparicin del episodio.
--

Terrores nocturnos y pesadillas de los

nios. Cmo distinguir
17 de febrero de 2006 | 17:47 CET

admin
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Hace un tiempo, Dolores nos cont algunas generalidades sobre las pesadillas y los terrores nocturnos. Hoy
profundizamos en esta temtica y compartimos contigo algunos trucos para que puedas distinguir estos
episodios y ayudar a tu hijo en consecuencia.
Es muy comn que algunas noches los nios entre los 3 y los 6 aos tengan sueos vvidos que les hacen
despertarse sbitamente. En estos sueos suelen reflejarse algunas de las vivencias del da y tambin es
posible detectar en ellos vestigios de impulsos, emociones agresivas o temores que slo salen a la superficie
a travs de los sueos. Al cumplir los 5, tu hijo entender mejor que estas imgenes slo son sueos, pero
hasta que llegue ese momento, necesitar que alguien le tranquilice dicindole que no son reales. As que,

cuando se despierte a media noche asustado y llorando, consulalo, hblale del sueo y qudate a su lado
hasta que se calme. Para tu tranquilidad, piensa que slo se trata de una pesadilla, no de un problema grave.
Sin embargo, habr ocasiones en las que encuentres a tu hijo en la cama, aparentemente despierto y muy
alterado, quizs gritando y temblando, con los ojos abiertos de par en par y completamente aterrorizado. Si
intentas tranquilizarlo, no reacciona. En estos casos, cuando tu hijo ni est despierto ni tiene una pesadilla,
estamos ante un terror nocturno. Este misterioso y angustioso comportamiento que aparece durante el
sueo, es comn durante la etapa preescolar. Tpicamente, el nio concilia el sueo sin problemas, pero
aproximadamente al cabo de una hora, abre los ojos de par en par en actitud de terror. Quizs hasta seale
objetos imaginarios, d patadas al aire, agite los brazos, llore y, generalmente, parezca inconsolable.
Ahora bien, a veces puede resultar difcil saber si el nio est teniendo una pesadilla o un terror nocturno;
resumimos a continuacin las diferencias bsicas entre una y otro
Qu es?
Pesadilla: un sueo que provoca mucho miedo seguido de un despertar completo.
Terrores nocturnos: un sueo miedoso acompaado de un despertar slo parcial desde una fase de sueo
muy profundo.
Cundo te percatas del fenmeno?
Pesadilla: cuando ya ha pasado y tu hijo se despierta y te habla sobre l.
Terrores nocturnos: mientras est teniendo lugar y el nio grita y se mueve agitado; despus se tranquiliza y,
al despertar, usualmente no recuerda lo que pas.
Momento en que ocurre
Pesadilla: muy tarde en el perodo de sueo, en usualmente entre las cuatro y las seis de la maana cuando
los sueos son ms vvidos.
Terrores nocturnos: cuando el sueo es muy profundo; generalmente, entre la una y las tres de la madrugada.
Aspecto y comportamiento del nio
Pesadilla: el nio llora y est muy asustado despus de despertarse.
Terror nocturno: se sienta, se agita, hace movimientos extraos; llora, grita, gime, habla; tiene los ojos abiertos
de par en par, el ritmo cardaco acelerado y est sudoroso; el miedo y la confusin desaparecen cuando el
nio despierta.
Reactividad
Pesadilla: en cuanto se despierta, el nio se da cuenta de tu presencia y se tranquiliza al verte o puede ir en
tu bsqueda para que lo reconfortes.
Terror nocturno: el nio no parece darse cuenta de tu presencia y puede, incluso, intentar apartarte, gritando y
agitndose todava ms si intentas inmovilizarlo.
Volver a conciliar el sueo
Pesadilla: es posible que le cueste volver a dormirse por lo asustado que est.
Terrores nocturnos: vuelve a conciliar el sueo rpidamente sin llegar a despertarse por completo.
Recuerdo de la experiencia
Pesadilla: suele recordar lo que ha soado y puede hablar sobre ello.
Terror nocturno: no recuerda nada de lo que ha soado ni tampoco la agitacin o los gritos.

Las pesadillas y los terrores nocturnos van desapareciendo a medida que los nios crecen. Lo que no es
habitual es que un nio tenga pesadillas o terrores nocturnos recurrentes durante un perodo de tiempo
prolongado. Si estos episodios son muy frecuentes, acude al pediatra para pedirle orientacin. La mejor
estrategia suele ser simplemente esperar a que remitan
--

ENURESIS
Se entiende por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o
en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia
menor, provoque malestar clnicamente significativo al sujeto, con una edad cronolgica igual
o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental, con una edad mental
equivalente-Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un
problema enurtico (neurolgicas, anatmicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es
extrao que se suela recurrir a distintos mtodos para evaluar e intervenir. Normalmente
recurrimos a un examen mdico, entrevista con los padres, el nio, observacin conductual y
registros.

FISIOLOGA DE LA MICCIN
La orina se elabora en los riones y alcanza la vejiga a travs de los urteres. La vejiga
desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de
la vejiga que se sitan en las cercanas de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el
fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfnter interno, que abre y cierra a este
nivel la va de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control
voluntario. El rea muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de
los urteres constituye el trgono. Rodeando la uretra e inmediatamente despus del esfnter
interno se sita el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas que s estn
sometidas a control voluntario.

Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada,
adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando
permanentemente.
El vaciado voluntario es ms complejo. Habitualmente la miccin voluntaria se inicia tras la
experimentacin de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepcin de ciertas
sensaciones que parten sobre todo del rgano vesical. Cuando la presin de la orina alcanza
una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones
aumentan a su vez la presin intravesical. La sensacin de ganas de orinar depende de la
estimulacin de distintos receptores sensoriales. As las ganas aumentan con la contraccin
del detrusor en respuesta a la distensin de la vejiga producida por el aumento de presin de
la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activacin voluntaria del esfnter externo y de
parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el
esfnter externo. El control voluntario tambin se manifiesta a travs de actos como iniciar la
miccin sin tener ganas o interrumpir la emisin de orina.

ADQUISICIN DEL CONTROL VESICAL

Toda adquisicin o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biolgico, somtico,
capaz de la adquisicin y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de
propiciar el aprendizaje en cuestin.
A los tres aos el nio promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces
no llega a tiempo sobre todo si est jugando. A los cuatro aos puede ir a cualquier lavabo
sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada,
a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de
orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.
En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la poblacin ya ha adquirido
control intestinal durante el sueo. Casi la mitad controla la miccin durante el da. Cerca del
20% controla la defecacin de da Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos
aos el control nocturno y diurno sobre el esfnter anal ha sido alcanzado por casi toda la
poblacin. Hacia los tres aos y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero slo
de da.
Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, despus de da, luego d vesical
diurno y finalmente el nocturno.

EPIDEMIOLOGA
Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y
siete aos de edad pasaba de 134% a 219% en los chicos y de 139% a 155% en las chicas.
Estos incrementos se explican por la aparicin alrededor de los siete aos de un cierto n de
recadas, es decir, de enuresis secundaria.

La disminucin experimentada entre los cuatro y los seis aos es de un 71% en las nias y tan
solo de un 16% en los nios. Hasta los ocho aos de edad los varones no alcanzan el nivel
aproximado que ostentan las nias a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia
general de enuresis en nios, pero los cambios de prevalencia especficos de sexo y edad que
describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. An asi todo
esto es importante ya que seguramente deberamos retrasar la edad para el diagnstico de
enuresis siendo de ocho aos para los nios y de cinco para las nias.
La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho
menos en la adolescencia que en la niez, suele acompaar a la enuresis nocturna con cierta
asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino.

TIPOS DE ENURESIS
Cuando el nio se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de
control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurtico
que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un ao), segn diferentes
criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida.
El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete aos de edad nos hace pensar
que se debe a la aparicin de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. Tambin
parece establecido que transcurridos los once aos de edad la enuresis secundaria es
sumamente infrecuente.
Las caractersticas de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una
mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompaada de mayores alteraciones
urolgicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales.

EVALUACIN
Entendemos por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o
en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia
menor, provoque un malestar clnicamente significativo al sujeto; con una edad cronolgica
igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental. con una edad
mental equivalente.
Cuando recibimos a un nio que responde a las caractersticas de posible enurtico lo primero
que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos
al nio su pediatra para que descarte cualquier patologa mdica.
Una vez que vuelve el nio a consulta con un diagnstico mdico veremos lo que podemos
hacer en funcin de las conclusiones mdicas. As slo sera correcto el diagnstico de
enuresis (por nuestra parte) si el componente orgnico no fuera tan importante como para
explicar por s solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticara como tal slo si la

incontinencia estuviera presente antes de la aparicin de la enfermedad o persistiese tras la

aplicacin del tratamiento adecuado.
De todas formas, lo normal es que la patologa orgnica no est presente pero siempre hay
que descartar porque hay veces que s aparece.
Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen ms riguroso, ser
suficiente con una exploracin mdica general del tracto urinario. A veces se utilizan tcnicas
muy invasivas que si es posible es mejor evitrselas al nio, pueden ser: pielografa,
cistouretrografa, electromiografa de esfnteres y cistoscopia.
Una vez que tenemos todos los datos mdicos y hemos visto que se trata de un caso que
podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clnica, que en estos casos es
absolutamente imprescindible.

Entrevista clnica
Debe incluir:
Evolucin histrica y estado actual del problema enurtico: cundo se dan los episodios (de
da, de noche, en ambos). Los nios que slo lo tienen por la noche tienen un mejor
pronstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna Tambin necesitamos saber si
el nio haba controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo
siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado
la aparicin de los episodios como cambios de colegio, separacin de los padres, nacimiento
de un hermano, muerte de un familiar Tambin nos interesa saber si el nio ha sido capaz
de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o
si el control est totalmente ausente. Tambin queremos saber si la enuresis es continua u
ocasional, pues puede que slo se de ante determinados acontecimientos como exmenes o
vacaciones.
En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger informacin diferente segn el
tipo de enuresis.
Si presente enuresis nocturna:

Si llega a detectar el inicio de la miccin durante la noche pero no se levanta para ir al

bao.

Intensidad de los episodios, lo podemos medir a travs de la mancha de orina.

Frecuencia de las noches que moja la cama, as como si se da ms de un episodio en la

misma noche.

Si presenta enuresis diurna:

Si tiene slo una pequea prdida de orina antes de hacerlo en el bao o si moja toda
su ropa sin que le d tiempo.

Si vaca completamente la vejiga cuando orina o si slo lo hace parcialmente.

En ambos casos:

El nmero de episodios por da/semana.

La habilidad del nio para retrasar su visita al bao.

Si siente la necesidad de ir al bao.

La urgencia con la que siente esta necesidad.

Si experimenta dolor cuando orina.

Qu tipo de sueo presenta el nio.

No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el nio presenta dificultad para
despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervencin.
Tomaremos nota tambin de las habilidades de autocuidado que presente el nio vestirse y
desnudarse solo, ir al bao sin que le acompaen.
Posible presencia de otros problemas en el nio: la enuresis puede verse acompaada de la
existencia de otros problemas en el nio tales como: trastornos del sueo, ansiedad,
impulsividad, dficit de atencin, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el
caso de que tenga asociado otro trastorno deber tratarse tambin pues la eficacia de)
tratamiento quedara reducida y aumentara la posibilidad de recadas.
Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los nios enurticos tienen un familiar de
primer grado que padeci el problema. Desde la orientacin conductual pensamos que esto
se produce por la facilitacin de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres.
--

ENCOPRESIS

(incontinencia fecal)

Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal despus

de los 4 aos de edad. Es el paso voluntario o involuntario de
heces .que comprende desde el simple manchado de la ropa interior a
la evacuacin de mayores cantidades de heces, en lugares no
adecuados para este propsito, de acuerdo con las pautas
socioculturales propias del lugar.
Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros aos
presentan este cuadro, siendo predominante en un 80%
aproximadamente en el sexo masculino,
El nio puede no padece ninguna afeccin orgnica.
El trastorno puede ser la expresin de la continuidad de una
incontinencia fisiolgica infantil, aparecer despus de haber adquirido
el control de los esfnteres o consistir en la deposicin deliberada, aun
cuando exista un control normal de los esfnteres. El cuadro puede
presentarse como una alteracin aislada o puede formar parte de un
sndrome ms amplio, en especial de un trastorno de las emociones o
de un trastorno disocial
La emisin inadecuada de heces, la cual puede manifestarse de
diferentes formas, puede estar manifestando
La expresin de una enseanza inadecuada del control de
esfnteres o de un fallo en el aprendizaje de dicha
enseanza, con antecedentes de un continuo fracaso del
control de los esfnteres.
La expresin de un determinado trastorno psicolgico en
el cual hay un control fisiolgico normal de la funcin,
pero que por alguna razn hay un rechazo, resistencia o
fracaso a la aceptacin de las normas sociales sobre el
defecar en los lugares adecuados.
La consecuencia de una retencin fisiolgica que termina
con un desbordamiento secundario y deposicin de heces
en lugares no adecuados. Esta retencin puede haber

tenido origen en las consecuencias de tensiones entre

padres e hijos sobre el aprendizaje del control de
esfnteres, de la retencin de heces a causa de una
defecacin dolosa (por ejemplo, como a consecuencia de
una fisura anal) o por otras razones.
Algunas causas

Predisposicin fsica a la ineficaz motilidad y funcionamiento

intestinal
Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios.
Fisuras anales.
Constipacin.
Pacientes con constipacin que inician dietas para el
estreimiento.
Causas de origen emocional.
Frecuente en nios autistas o con severos desrdenes
emocionales.

Los casos emocionales son muy habituales, ya que un nio bajo

muchas presiones familiares puede expresarlo en el control de
esfnteres.
Es usual encontrar esta patologa en nios que fueron exigidos en
exceso durante el fin del uso de los paales o a mayor edad con el fin
de "regulizar" la evacuacin del intestino en la pelela o inodoro.
El nio puede percibir la evacuacin como una experiencia negativa y
retener las heces por temor a las consecuencias de ensuciarse y
lgicamente mientras ms retenga peor sern las consecuencias y
desembocar
en
una
encopresis.
A cualquier edad las tensiones psicosociales o las
enfermedades pueden determinar la regresin del control de
esfnteres o una alteracin de los hbitos intestinales que
puede potenciar la encopresis.
Si el episodio es intencional, nos encontramos ante un nio desafiante
generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el
trastorno antisocial o un trastorno psiquitrico mayor.
El hecho de ensuciarse puede ser accidental entonces el nio tratar

de ocultar el episodio ante los dems.

Ciertos nios encoprticos muestran sntomas neuroevolutivos,
incluyendo falta de atencin, hiperactividad, impulsividad, baja
tolerancia a la frustracin y descoordinacin.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompaada de untar
con heces el propio cuerpo o el medio circundante y menos
frecuentemente por manipulaciones o masturbaciones anales. Con
frecuencia se acompaa de algn grado de trastorno de las
emociones o del comportamiento. No esta clara la lnea de
separacin entre la encopresis que acompaa a algn trastorno de las
emociones o del comportamiento y los trastornos psiquitricos en los
que la encopresis es uno de sus sntomas. El criterio diagnstico
recomendado es codificar la encopresis si es la manifestacin
predominante y si el otro trastorno no lo es (siempre que la
frecuencia de la encopresis sea al menos de una vez por mes). No es
rara la asociacin de encopresis y enuresis, en este caso la encopresis
tiene preferencia sobre la enuresis.
La encopresis es ms comn durante el da que por la noche.
En el 50% de los casos el control intestinal no est todava aprendido,
por lo que el sntoma puede ser considerado como un reflejo de una
fijacin evolutiva temprana (encopresis primaria). En la otra mitad,
los nios aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido
capaces de contener al menos durante un ao, y luego se ha
producido la regresin (encopresis secundaria). La encopresis
secundaria empieza normalmente hacia los 8 aos.
En el tratamiento integral de la encopresis es necesario no cargar con
sentimiento de culpa al nio y a la familia, pero es necesario acudir a
un especialista en salud mental.
Los padres deben brindar apoyo y abstenerse de criticar
y desanimar a los nios. Es de gran importancia la nter-consulta con
un gastroenterlogo para cambiar hbitos de alimentacin. De igual
manera, la psicoterapia puede ayudar al nio a hacer frente a los
sentimientos asociados de vergenza, culpabilidad, retraimiento o
prdida de autoestima.
La encopresis puede ser Primaria o secundaria:
Primaria: Cuando no se adquiri nunca el control esfinteriano. Nunca

dej de hacer caca encima o en lugares inapropiados.

Secundaria: Hubo control de esfnteres pero en algn momento se
perdi.Hay chicos que se hacen encima por rebalsamiento despus de
largos perodos de constipacin en los que retienen la caca. Otros
chicos que registran la necesidad de hacer caca y eligen dnde y
cundo hacerlo. En otros casos pareciera que la caca se escapa, que
la perdieran indiscriminadamente sin registro de sensaciones. Las
diferencias no siempre son claras y hay chicos que pueden presentar
diversas formas de encopresis.
Demorar la consulta pensando que es un problema transitorio
puede llevar a complicar el cuadro. A partir de la edad de
cuatro aos hay que estar atentos y si el episodio se repite de
1 o ms veces a la semana, por al menos 12 semanas en un
ao hay que realizar la consulta.

El estreimiento y sus factores

psicolgicos.
"Un hecho fsico no se puede desligar del emocional, estos suceden paralelamente en tanto que el __
cuerpo y sus sntomas pueden ser una expresin de que algo anda mal en la mente"..__
A.M. Jimnez__

reimiento es un problema digestivo bastante comn, en el

la persona tiene problemas para defecar, ya que no se
entan evacuaciones en ms de 48 horas y cuando llega a ir al
o, es doloroso y las evacuaciones son muy escasas.

emos tener presente que el estreimiento no es una

ermedad, sino un sntoma, que pueden presentar tanto nios
mo adultos, por lo que si presentamos problemas para ir al
o es necesario acudir al doctor ya que podemos presentar
una enfermedad de la cual esta situacin sea slo una seal o
cio.

a situacin tiene diversas causas, una alimentacin

decuada, un estilo de vida sedentario, el sndrome de colon

El inicio del estreimiento puede deberse tambin a algn

acontecimiento traumtico, tensiones escolares, laborales o
familiares, etc. y puede afectar de manera significativa la calid
de vida del individuo debido al malestar e incomodidad fsica
que ocasiona.

Es recomendable que se siga una dieta balanceada, rica en fib

frutas y vegetales; y tomar lquidos para evitar el estreimient
una vez que lo presentamos es recomendable acudir con un
especialista, tanto en el mbito psicolgico para recibir la ayu
necesaria en caso de que se presente alguna problemtica
emocional que podra estar ocasionando el malestar, as como
el mbito mdico para descartar alguna otra enfermedad y seg
las instrucciones recomendadas por el doctor.

able, el embarazo, la insuficiencia renal, anomalas en el

stino, problemas de tiroides, deshidratacin entre otros; pero
ocasiones existen factores psicolgicos.

chas veces nuestras emociones afectan el funcionamiento de

stro cuerpo, siendo que la tensin, el estrs, la ansiedad o
resin producen diversos malestares en nuestro organismo,
e ellos el estreimiento.

de tratarse de que el individuo est somatizando, es decir, que

ersona va a externar sus problemas emocionales a travs de
omas fsicos, lo cuales causan un malestar real, pero que no
en una fuente orgnica detectable, ya que es como si la
ma mente se encargara de enfermar al cuerpo y no es que
n rgano est fallando realmente.

altos niveles de estrs pueden provocar estreimiento lo cual

duce un crculo vicioso, ya que al no poder evacuar, el sujeto
stresa ms, y a mayores niveles de estrs las posibilidades de
el estreimiento desaparezca disminuyen y as
esivamente.
strs afecta el sistema digestivo reduciendo el flujo
guneo al intestino, provocando que su actividad sea ms
a y que se produzca el estreimiento. Por otro lado, el estrs
bin produce cambios en la conducta del individuo que
den promover la aparicin del estreimiento, como tomar
a agua, no contar con un horario para realizar las comidas, y
los alimentos que se consumen no sean saludables ni
equilibrados.

En lo nios, los problemas de estreimiento

tambin llegan a estar relacionados con malos
hbitos alimenticios o con una enseanza rgida
en el aprendizaje del control de esfnteres y
hbitos de higiene, puesto que hay padres que
insisten mucho en que el nio controle esfnteres
orma rpida y pueden castigar a sus hijos si no lo hacen
mamente, por lo que los menores comienzan a rechazar la
ecacin.