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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN EL ADULTO

Definicin:
Diarrea aguda en el adulto es definida como el pasaje de tres o ms deposiciones sueltas por da, de
duracin no mayor a tres das. Mltiples agentes infecciosos estn asociados a diarrea aguda incluyendo
bacterias, virus y parsitos, aunque predominan los agentes bacterianos sobre los virales y parasitarios.
Hasta en 40%50% de los casos, sin embargo, no se puede aislar un agente usando las tcnicas
microbiolgicas convencionales.
Se reconocen dos grandes grupos de diarrea aguda en el adulto: (i)Diarrea secretoria, producida por
toxinas de bacterias y caracterizada por diarrea lquida sin sntomas sistmicos; (ii)Diarrea invasiva,
causada por bacterias y parsitos, caracterizada por deposiciones con sangre y moco (disentera),
mnima deshidratacin y sntomas sistmicos prominentes.
Desde 1991, luego de la aparicin de clera en el Per, Vibrio cholerae 01 es el agente bacteriano ms
comnmente aislado en pacientes adultos que consultan por diarrea en los hospitales, seguido por
Shigella flexneri, Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) y Salmonella no typhi. En el verano de 1998,
diarrea aguda motiv el 18% de las atenciones en la Emergencia del Hospital Nacional Cayetano
Heredia de Lima.
Exposicin a fuente comn con brotes de diarrea aguda acompaada de vmitos (intoxicacin
alimentaria) es un problema relativamente comn aunque su verdadera incidencia es desconocida.
Cepas toxignicas de Staphylococcus aureus, Salmonella no typhi y probablemente ETEC son los
agentes ms comnmente involucrados.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. Fiebre y sntomas sistmicos (malestar general, anorexia, decaimiento), as como tenesmo y
pujo en pacientes con diarrea invasiva.
2. Exposicin a fuente comn puede ocurrir; en este caso, varias personas son afectadas al mismo
tiempo.
3. Otros sntomas como dolor abdominal, nuseas y vmitos se presentan en forma variable;
pacientes con intoxicacin alimentaria presentan vmitos intensos y dolor abdominal, mientras
que pacientes con disentera presentan menos frecuentemente vmitos.
Examen Fsico:
1. Evaluar el estado de hidratacin: Intensidad y frecuencia del pulso, ortostatismo, sequedad de
las mucosas, turgor de la piel (raramente comprometido salvo en deshidratacin severa).
2. Dolorabilidad abdominal difusa con aumento en la intensidad y frecuencia de ruidos hidroareos.
Exmenes Auxiliares:
1. Cultivo de heces se justifica slo si se sospecha de clera, por su naturaleza epidmica y la
eventual necesidad de notificar el caso.
2. Examen de heces para Entamoeba histolytica y Balantidium coli en pacientes con diarrea
invasiva.

Diagnstico Diferencial:
Diarrea inducida por medicamentos incluyendo antibiticos.
1. Ataque agudo de colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn.

Tratamiento:
General:
1. Ninguna dieta especfica es necesaria; la mayora de pacientes presentan hiporexia durante
ataques agudos de diarrea.
2. Evitar productos lcteos en pacientes con historia de intolerancia a lcteos.
3. Evitar la ingesta de caf y bebidas gaseosas.
4. Aumentar la ingesta de lquidos, soluciones de rehidratacin oral, o soluciones preparadas en
casa, incluyendo aquellas que contienen arroz.
5. Usar medios fsicos para reducir la fiebre.
Farmacolgico:
1. Sales de rehidratacin oral a libre demanda para pacientes con deshidratacin leve a moderada
que no vomitan en exceso.
2. Los antimicrobianos se recomiendan slo para diarrea invasiva sea producida por bacterias o
parsitos y para clera severo; la Tabla presenta las recomendaciones actuales para tratamiento
de diarrea inducida por bacterias; consultar adems la seccin dedicada al tratamiento de
enfermedades parasitarias.
3. No se recomienda tratamiento con antimicrobianos en huspedes inmunocompetentes con
diarrea aguda y alta sospecha de infeccin por Salmonella no typhi (brotes de diarrea asociada a
exposicin a fuente comn); slo pacientes con formas severas, inmunosuprimidos o ancianos
deben ser tratados.
4. Antiespasmdicos y antiemticos son de valor limitado y slo estn indicados ante sntomas
persistentes.
5. Antidiarreicos como loperamida o difenoxilato estn contraindicados en pacientes con diarrea
invasiva y son de utilidad limitada en pacientes con diarrea secretora.
Tabla. Tratamiento antimicrobiano en diarrea aguda de etiologa bacteriana
Bacteria

Frmaco de eleccin y esquema

Frmaco alternativo y esquema

Shigella

Trimethoprimsulfamethoxazole

Ciprofloxacina 1gr, dosis nica, o

160mg 800mg, VO, BID, por


cinco das

Norfloxacina 800mg, dosis nica, o


Ciprofloxacina 500mg, VO, BID, por cinco
das

Vibrio cholerae O1

Doxiciclina 300mg, VO, dosis


nica

Tetraciclina 500mg, VO, QID, por tres


das, o
Furazolidona 100mg, VO, QID, por tres
das

Salmonella no
typhi

Ciprofloxacina 500mg, VO, BID,

Cualquier otra quinolona oral por cinco


das, o

por cinco das


Cefalosporina de tercera generacin,
como ceftriaxone 1gr, IV, BID por cinco
das
Nota: Shigella es la bacteria ms frecuentemente aislada en pacientes con disentera bacteriana.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:


No aplicable.
Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:
Diarrea persistente pese a las medidas iniciales.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:
1. Signos de deshidratacin en pacientes con pobre tolerancia oral.
2. Signos de deshidratacin severa.

ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA


El clera es una enfermedad de denuncia obligatoria y notificacin
inmediata en el Per.
Todo paciente con un cuadro clnico sospechoso de Clera debe de ser
notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiologa de la Direccin de
Salud de su jurisdiccin.

Referencias Bibliogrficas:
1. Guerrant RL. Inflammatory Enteritides. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and
Practice of Medicine. New York: Churchill Livingston, 1995:987-98.
2. Bandres JL, DuPont HL. Approach to the patient with diarrhea. En: Gorbach S, Bartlett J,
Blacklow N, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998:691-93.
3. Bennish ML, Seas C. Bacterial Diarrheas. En: Conn RB, Borer WZ, Snyder JW, eds. Current
Diagnosis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997:138-42.