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Elección del esquema antibiótico ideal en el manejo de las fracturas compuestas de cráneo

Miguel Saenz Amuruz *, Mauricio Riveros **

* Residente V año, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.

**Neurocirujano Jefe, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.

Resumen

Rev. Chil. Neurocirugía 35: 52-59, 2010

Objetivos: Entre las complicaciones mas temidas de las fracturas de cráneo que comprometen la integridad de las capas que protegen el tejido encefálico, la infección de las estructuras intra y extracraneales por contaminación es la que mas preocupa a los profesionales en salud, especialmente neurocirujanos ya que estos pacientes requieren procedimientos neuroquirúrgicos y la administración endovenosa de antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el tipo de patógenos relacionados con infecciones del sistema nervioso central así como las características físico-químicas de los antimicrobianos. En el presente estudio realizamos una comparación entre dos esquemas de antimicrobianos utilizados frecuentemente en nuestra institución para tratar fracturas abiertas contaminadas en cráneo. Métodos: Se estudiaron 64 pacientes con fracturas compuestas de cráneo y compromiso de duramadre a los cuales se les administro antimicrobianos endovenosos por diez días, se establecieron dos esquemas de tratamiento en base al espectro de acción y actividad a nivel del sistema nervioso central. Esquema A: penicilina + cloranfenicol + metronidazol, esquema B: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico antes de 48 horas de producido el trauma. Resultados: El esquema antibiótico “B” no muestra beneficios sobre el esquema antibiótico “A” en los pacientes estudiados, la evolución fue satisfactoria en los dos grupos. Discusión: Nuestro estudio mostró que el manejo quirúrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones por infección en el sistema nervioso central independientemente del esquema antibiótico utilizado. Se deben tener en cuenta costos en el tratamiento de estos pacientes.

Palabras Clave: fractura abierta de cráneo, duramadre, antimicrobianos, neurocirugía Ideal antibiotic selection in the management of compound fractures of the skull

Abstract

Background: One of the most frightened complications of the compound fractures of the skull that compromises the integrity of the layers that protect the encephalic tissue is the infection of these intra-extra cranial structures from contaminated elements; this worries health personnel including neurosurgeons because these patients require neurosurgical procedures plus adminis- tration of antibiotics. One must consider the pathogens related most often with infections of the central nervous system and their physic and chemical features. Our study compares two schemes of antibiotics frequently used in our institution to treat contami- nated compound fractures of the skull. Methods: We studied 64 patients diagnosed with cranial compound fractures that inclu- ded damaged dural layer. We administered intravenously antibiotics for 10 days, two schemes of antibiotics where established for use based in spectrum and activity in the central nervous system. Scheme A: penicillin + cloramphenichol + metronidazole, scheme B: ceftriaxone + vancomicin + metronidazole. All patients receive neurosurgery between 1 and 48 hrs after head trau - ma. Results: Antibiotic scheme B showed no difference over scheme A in all studied patients, both groups had a satisfactory course. Conclusion: Our study showed that early surgical management in combination with intravenous antibiotics reduces the risk of complications due to contamination of central nervous system structures no matter of which antibiotic scheme is used.

Keywords: compound fracture of the skull, duramater, antibiotics, neurosurgery

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Trabajo Original

Introducción

La humanidad convive con el trauma- tismo cráneo encefálico (TCE) desde el inicio de la civilización, durante el trans- curso del tiempo los mecanismos que llevan al TCE se han modificado, en la actualidad el TCE constituye la mayor causa de morbilidad y significa un tercio de las muertes por traumatismos 1 .

Se estima que un millón de pacientes son valorados en los servicios de urgen- cias de hospitales en los Estados Uni- dos anualmente por TCE agudo.

El TCE se clasifica de forma universal según la escala de coma de Glasgow en severo (8 puntos), moderado (9-13 puntos), leve (14-15 puntos) 1,2 .

Reportes en Colombia muestran que en ciudades como Cali y Medellín el TCE representa el 70% de las valoraciones en los servicios de urgencias 3 .

Las fracturas de cráneo están relaciona- das de forma muy cercana con el TCE, estudios retrospectivos demuestran que un tercio de los pacientes con lesiones intracraneales de origen traumático pre- sentan fracturas lineales ya sea en la bó- veda o la base del cráneo 4 .

Las fracturas de cráneo se clasifican se - gún su localización anatómica, integri- dad de la piel comprometida, forma de la fractura y posición de los fragmentos óseos en fracturas craneales simples o cerradas, que a su vez pueden ser lineales o deprimidas, fracturas cranea- les compuestas o abiertas que a su vez pueden ser complicadas al comprome - ter estructuras como los senos venosos o cavidades neumáticas. Las fracturas compuestas comprenden el 25% de to- das las fracturas de cráneo y su manejo difiere substancialmente del aplicado para las fracturas simples debido a que en las fracturas simples no existe riesgo de infección.

La integridad de la membrana dural que recubre el encéfalo así como la in-

Foto 1. Compromiso de tejidos superficiales y profundos con exposición de masa encefálica frontal izquierda.

Foto 1. Compromiso de tejidos superficiales y profundos con exposición de masa encefálica frontal izquierda.

tegridad de las capas de la piel en las fracturas compuestas esta comprome - tida (foto 1), sin embargo es necesario explorar una fractura deprimida y con laceraciones en la piel para poder evi- denciar el compromiso de la duramadre ya que si esta membrana se encuentra integra las posibilidades de neuroinfec- ción son muy bajas o nulas 5 .

entre 1 y 48 horas, así como el material extraño, por lo general no estéril encon- trado en las lesiones, grandes laceracio- nes de cuero cabelludo y lo mas impor- tante el compromiso de la duramadre en todos los casos 8 .

Diagnóstico

Por lo tanto todas las fracturas com- puestas deben ser exploradas quirúr- gicamente para prevenir la meningitis o la formación de absceso cerebral en el tejido cerebral desvitalizado o por la presencia de esquirlas contaminadas ya sea de hueso craneal o de un ele - mento extraño 6 .

Existen estudios que defienden el mane- jo conservador en estas fracturas reali- zando solamente extracción de elemen- tos extraños y cierre de la herida en piel, con posterior administración de antimi- crobianos intravenosos por 10 días, este manejo en fracturas no complicadas, con una incidencia de 2.8% para compli- caciones sépticas 7 .

En nuestro servicio el manejo conserva- dor no se aplica en las fracturas com- puestas por muchas razones como por ejemplo el tiempo de evolución al ingre- sar a nuestra institución que comprende

Todos los pacientes son valorados ini- cialmente en el servicio de urgencias, una vez identificada o sospechada la le- sión craneal inicia la valoración el servicio de neurocirugía, los objetivos son evaluar el estado neurológico del paciente, los mecanismos del trauma, el manejo pri- mario recibido en caso de remisiones de otras instituciones de salud.

La escanografía cerebral (foto 2) es la he- rramienta mas confiable para el diagnos- tico de las fracturas craneales, dicho es- tudio nos permite localizar la fractura así como evaluar el tejido cerebral adyacente y compromiso de estructuras como se- nos venosos o cavidades neumatizadas. Lesiones asociadas como hematomas o contusiones son frecuentes en este tipo de fracturas por lo que deben descar- tarse en la escanografía. En la ventana ósea del estudio escanográfico se debe evaluar la exención, fragmentación y pro- fundidad de la fractura (6, 7,8).

 

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A B Foto 2. A, scout view muestra zona craneal deprimida; B, corte axial muestra fractura
A
B
Foto 2. A, scout view muestra zona craneal deprimida; B, corte axial muestra fractura compuesta
con área de contusión encefálica y neumoencefalo frontal izquierdo.
Tiempo
Cirugía

El debridamiento quirúrgico así como el reparo de la duramadre deben lle - varse a cabo lo más rápido posible, el tiempo ideal para establecer el manejo quirúrgico de las fracturas compuestas de cráneo es de 8 a 12 horas posterior al trauma 6, 8 . Sin embargo existen es- tudios que descartan un aumento del riesgo de complicaciones infecciosas al realizar la cirugía entre 8 y 48 horas de producido el trauma, posterior a este tiempo existe mayor riesgo de compli- caciones infecciosas en este tipo de fracturas 9 .

Por lo tanto no es considerado una emergencia el debridamiento y correc- ción del defecto dural, sin embargo consideramos necesario individualizar los casos ya que los pacientes con ex- posición de la masa encefálica deben ser priorizados para recibir tratamiento quirúrgico 8,9 .

Anticonvulsivantes

Pacientes con fracturas compuestas y lesiones corticales o con episodio con- vulsivo posterior al trauma deben ser considerados como pacientes en ries- go de sufrir episodios convulsivos por lo tanto deben recibir manejo anticonvulsi- vante por lo menos 7 días 8 .

La técnica quirúrgica se emplea bajo anestesia general, posicionando al pa- ciente de acuerdo a la localización de la fractura y laceración cutánea, para poder visualizar de forma directa y có- moda la fractura, apoyando la cabeza del paciente en un cojín tipo rosquilla o utilizando pines de fijación con soporte de mayfield.

La asepsia y antisepsia se realiza con soluciones yodadas desde la profun- didad de la herida hacia la periferia, la infiltración subcutánea se realiza con xilocaína al 2% sin epinefrina 6,10 .

Las laceraciones cutáneas en la mayor parte de los casos definen la indicción quirúrgica ya que si están localizadas en áreas expuestas y sin cabello como la frente deberá optarse por incisiones que permitan un resultado estético acepta- ble para el paciente como las incisiones bicoronales o hemicoronales, en caso de que el defecto cutáneo se encuentre por detrás de la línea de inserción pilosa podemos incluirla en la incisión ya sea de forma lineal longitudinal o en forma de “s” que nos da mayor exposición con menor incisión 8,10 .

Los fragmentos óseos impactados y deprimidos, no deben ser elevados sin antes realizar una disección para visua-

lizaron directa de la duramadre o de las estructuras comprometidas por deba- jo de la fractura, se debe realizar una craneostomía o trepanación en el bor- de óseo no fracturado y con una pinza gubia de kerrison o gubias de cushing identificar los bordes de la fractura, una vez visualizada la duramadre o estruc- turas por debajo de los fragmentos se procede a la elevación con disectores de penfield que apoyados sobre el re - borde óseo no fracturado nos puede ser de gran utilidad en la disección y elevación de estos fragmentos, es im- portante resecar los bordes óseos no comprometidos hasta exponer los bor- des sanos de duramadre.

Una vez expuesto a través del defecto dural el tejido encefálico realizaremos la extracción de las esquirlas óseas que migraron hacia el encéfalo ya que cons- tituyen una fuente importante de infec- ción por el resto de la vida del pacien- te. El tejido cerebral desvitalizado (foto 3) debe ser resecado con la ayuda de succión y pinza bipolar, evitando reali- zar coagulación de los vasos cerebrales corticales a no ser que sea estrictamen- te necesario o que sean vasos dañados por la fractura, ya que los eventos is- quémicos cerebrales pueden contribuir a la aparición de infección y aumentar la morbilidad y estadía del paciente.

Se debe realizar el lavado quirúrgico con abundante solución salina, no utilizamos antibióticos en la solución para el lava- do, posteriormente se procede a la he- mostasia con ayuda de pinza bipolar y solución salina evitando dejar elementos extraños como surgicell o gelfoam 8 .

La corrección del defecto dural se rea- liza con fascia muscular temporal o con gálea de tejido no contaminado, puntos de vicryl 4-0 con cierre hermético por puntos separados simples evitando fís- tulas contenidas o abiertas de líquido cefalorraquídeo.

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Trabajo Original A B
Trabajo Original
A
B

Foto 3. Fracturas compuestas de cráneo con exposición de tejido encefálico. A, múltiples frag - mentos óseos. B, Tejido encefálico desvitalizado. Condiciones que promueven la persistencia de la infección.

Foto 4. Gran efecto óseo bifrontal que compromete el techo orbitario. A, reconstrucción tridimen - sional
Foto 4. Gran efecto óseo bifrontal que compromete el techo orbitario. A, reconstrucción tridimen -
sional con escanografía. B, reconstrucción del defecto con molde de Peek hecho a medida.
A
B

La corrección del defecto óseo o cra- neoplástia (foto 4) se realiza posterior- mente con acrílico o moldes de peek preferiblemente transcurridos al menos 6 meses del posoperatorio en controles ambulatorios sin complicaciones sépti-

cas 6, 8,10

.

nos subdérmicos, en la piel se realiza el cierre con prolene 3-0 sutura separada simple, evitando isquemia de los bordes de la incisión 8, 9,10 .

Senos durales

Se han realizado estudios que reco- miendan la esquirlectomía craneal y la craneoplastia con metíl metacrilato en un solo tiempo quirúrgico 10 , sin embar- go el metíl metacrilato debe considerar- se un nido para la producción y perse - veración de la infección.

Durante el cierre de los planos muscular galeal y de la piel es importante eliminar tejidos desvitalizados ya que promue - ven la infección, se debe evitar el uso excesivo de material de sutura en pla-

Las fracturas compuestas que com- prometen el trayecto de los senos du- rales originan mucha controversia por el riesgo de sangrado y la dificultad para controlarlo.

Se debe realizar un estudio angiográ- fico para identificar irregularidades en la pared del seno venoso, si no existen irregularidades las posibilidades de que exista un desgarro es mínima, también es de utilidad para identificar el seno transverso dominante y para identificar

trombosis de senos venosos permitien- do al neurocirujano definir el manejo y decidir acerca de la ligadura del seno venoso.

Si existe defecto de la pared del seno es necesario evaluar el riesgo-beneficio del paciente, dejando el fragmento óseo y realizando solamente el debridamiento del escalpe, se debe realizar un segui- miento estricto con imágenes y con- troles cada dos meses por riesgo de infección.

En caso de ruptura o desgarro del seno venoso se debe actuar de forma pronta con presión digital sobre el defecto óseo y definir la mejor técnica para reparar la pared del seno con sutura o plastia, o ligadura para no comprometer la vida del paciente 10,11 .

Senos neumatizados

El seno frontal es el que mas frecuen- temente se ve comprometido en las fracturas compuestas de cráneo, el ob- jetivo de obtener un resultado estético debe complementarse con la preven- ción de la fístula de liquido cefalorraquí- deo y prevenir la formación posterior de mucoceles y sinusitis crónica.

Los colgajos de galea son útiles en la prevención de las fístulas al fijarlos ha- cia la parte basal, los colgajos pueden provenir de galea o músculo, y se re - comienda en lo posible preservar un pedicuro. En casos de fístulas de LCR evidentes y de difícil corrección por ex- tensión basal es útil dejar por 3 a 5 días un drenaje espinal 9 . La cranealización y desfuncionalización del seno frontal se realizara siempre que exista compromi- so franco de la pared posterior del seno frontal con compromiso dural 6, 10, 11,12 .

Antibióticos

La medicina preventiva es una prácti- ca ancestral, por ejemplo en la antigua china los médicos recibían un mon-

 

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to económico mientras sus pacientes gozaban de buena salud pero cuando enfermaban, estos dejaban de pagarles dicho monto.

Cuando se habla de profilaxis en pacien- tes llevados a cirugía programada limpia, la especialidad que menor índice de in- fección asociada al acto quirúrgico tiene es la neurocirugía, llegando a alcanzar cifras de hasta 3% 12 . Sin embargo las consecuencias de una contaminación de las estructuras del sistema nervioso central puede rápidamente desencade- nar meningitis, cerebritis, formación de abscesos y llevar al paciente hasta la muerte 12,13 .

Pensando en estas consecuencias ca- tastróficas el neurocirujano ha incorpo- rado el manejo antimicrobiano asociado a las medidas asépticas para prevenir la neuroinfección. Sin embargo esta con- ducta ha sido controvertida desde el inicio de la era de los antibióticos, entre los argumentos esta la promoción de cepas resistentes a estos antibióticos así como las súper infecciones y los efectos adversos secundarios a la ad- ministración de estos fármacos.

La indicación de profilaxis antibiótica se basa en dos conceptos: eliminar la infección en un estado subclínico y pre - venir la infección que no se ha iniciado todavía.

La profilaxis antimicrobiana en neuro- cirugía se inició con la utilización del antiséptico hexamina en 1925, desde entonces han aparecido nuevos anti- microbianos desde la penicilina hasta la vancomicina.

La mayoría de los esquemas antibióti- cos en neurocirugía están basados en la evidencia empírica de la eficacia de los antimicrobianos. En 1974 el Dr. Leo- nard Malis neurocirujano del Hospital Mount Sinai en Manhattan Nueva York, seleccionó un esquema antibiótico ba- sado en una revisión realizada en este hospital con respecto a los microorga- nismos que mas frecuentemente provo -

caban infecciones del sistema nervioso central posterior a procedimientos qui- rúrgicos en el servicio de neurocirugía los últimos 5 años, el esquema consistía en 2 agentes parenterales, Vancomicina y Gentamicina, y un agente tópico, es- treptomicina. El Dr. Malis fue sometido a un sin numero de críticas por sus co - legas pero continuó administrando su esquema durante 20 años en los cuales demostró un descenso considerable del índice de infecciones postoperato - rias. En 1979 tras 5 años de haber im- plementado su esquema, muchos neu- rocirujanos implementaron la profilaxis antimicrobiana en sus pacientes 13 . Con el transcurso de los años se establecie - ron dosis más efectivas y menos toxicas para los pacientes 13,14 .

La distribución del antimicrobiano en el SNC esta influenciada por dos factores, las barreras físicas y las propiedades físico-químicas del antimicrobiano des- critas en la tabla 1.

Las estrechas uniones entre la barrera hemato-encefálica y la barrera hemato- LCR limitan la difusión de sustancias de gran peso molecular, antimicrobianos con peso molecular mayor a 500-800 daltons (vancomicina, anfotericina B) tienen limitada la difusión a través de estas membranas 15 .

no debe ser aplazada por no contar con una punción lumbar diagnostica (16). Se debe considerar al mismo tiempo la selección apropiada de el esquema antimicrobiano inicial, se han reportado estudios retrospectivos con 100% de mortalidad en sujetos con meningitis adquirida en la comunidad a los que no se les administro antimicrobianos iniciales con la cobertura adecuada, en comparación con una mortalidad de 23 % en los pacientes a los que se inicio manejo antimicrobiano adecuado 16,17 .

Microorganismos

Los microorganismos mas frecuente - mente identificados en infecciones del SNC posterior a traumatismo cráneo encefálico son el Estafilococo Dorado y los Bacilos Gram (-). Se deben tener en cuenta otros microorganismos no menos importantes como el Estafiloco - co Epidermidis y el estafilococo dorado meticilino resistentes (MRSA).

En los pacientes que han permanecido hospitalizados antes de remitirlos al hos- pital donde se realice el manejo definiti- vo se debe considerar el contacto con microorganismos gram negativos como Echerichia Coli, Klebsiella, Acinetobacter y especies de Pseudomonas 17,18 .

El paso de un medicamento al LCR no sólo se relaciona con el fármaco en sí, sino también con el grado de inflama- ción meníngea. Los compuestos liposo- lubles como el cloranfenicol, isoniacida, rifampicina, sulfonamidas y metronida- zol llegan bien al LCR. Los aminoglu- cósidos, anfotericina B y polimixinas, no se difunden en LCR aun cuando hay inflamación. Las cefalosporinas, vanco - micina y tetraciclina tienen una buena difusión solamente en presencia de in- flamación meníngea

Las recomendaciones realizadas por guías de manejo para meningitis bac- teriana resaltan la necesidad de iniciar la primera dosis de antimicrobianos lo mas rápido posible, esta primera dosis

Material y Métodos

Se realizo un estudio eleatorizado des- de agosto de 2006 hasta diciembre de 2009 en el cual se incluyeron pacien- tes que sufrieron traumatismo cráneo encefálico y fractura de cráneo tipo compuesta, que fueron sometidos a tratamiento hospitalario quirúrgico y an- tibiótico por 10 días.

Se evaluaron los pacientes con estudio escanográfico al ingreso, a los 3 días del procedimiento quirúrgico y contro - les ambulatorios al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.

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Trabajo Original

Tabla 1. Propiedades físico-químicas de los antimicrobianos que tienen influencia sobre su penetración al sistema nervioso central.

Propiedades

Efecto en penetración a SNC

Lipofilidad Adhesión a proteínas Peso molecular Ionización Transporte activo

Aumentado Reducido Mayor de 500 a 800 reducido Compuestos ionizados: disminuido Mejora

 

Tabla 2. Criterios de inclusión del estudio

 

1.

Pacientes ingresados a la unidad de trauma de urgencia H.U.S. desde

agosto 2006 hasta diciembre de 2009.

 

2.

Fractura abierta en craneo con exposición de tejido encefálico.

3.

Manejo quirúrjico

4.

Manejo antibiótico

5.

Escala de coma de glasgow mayor a 6.

6.

menos de 48 horas de evolución.

Tabla 3. Esquemas y dosis de antimicrobianos

Esquema A

Esquema B

Penicilina cristalina 4 millones, cuatro cada 4 hrs

Ceftriaxona 2 gr cuatro cada 12 hrs

Cloranfenicol 1 gr cuatro cada 6 horas Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs

Vancomicina 1 gr cuatro cada 12 hrs Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs

Tabla 4. Complicaciones en ambos grupos de estudio

Complicación

Pacientes (%)

Déficit neurológico

5 (7.8)

Fístula de LCR

4 (6.2)

Reintervención

1 (1.5)

Gran defecto óseo

10 (15)

meningitis

1 (1.5)

Se estudiaron un total de 64 pacientes de los cuales 50 (78.1%) fueron masculi- nos y 14 (21.8%) femeninos, con edades que comprendían desde 14 a 63 años la mayoría correspondía al grupo entre

  • 21 y 30 años. La causa mas frecuente

del trauma fue por accidente de tránsi- to, en primer lugar por conductores de motocicleta 20 , luego peatones 15 y ocu- pantes de automotor 10 haciendo un to- tal de 45 (70.3%) pacientes, por heridas corto-contundentes 18 , por heridas por proyectil de arma de fuego 5 .

La región craneal mas comprometi- da por fractura en nuestro estudio fue frontal en 40 (62.5%) pacientes, parietal

  • 11 (17.1%), temporal 9 (14%), occipital 2

(3.1%), orbito frontal 2 (3.1%).

Con respecto al tiempo de evolución previo al tratamiento quirúrgico la ma-

yoría se encontraban en el rango de 6 a

  • 12 horas con 25 (39%) pacientes, entre

  • 12 y 24 horas 20 (31.2%), entre 24 y 48

horas 15 (23.4%) pacientes, entre 1 y 6 horas solamente 4 (6.2%) pacientes, mas probablemente esto se deba a la estructura del sistema de referencia en salud de nuestro hospital que recibe los pacientes de localidades aledañas en el departamento.

A su ingreso al servicio de urgencias los pacientes fueron evaluados con la escala de coma de Glasgow (GCS),

  • 39 (60.9%) pacientes se encontraban

con puntajes de GCS entre 11 y 15, 21 (32.8%) pacientes con puntaje entre 8 y 10, solamente 4 (6.2%) pacientes con puntajes desde 4 a 6. La mayor parte de los pacientes con escalas de Glasgow bajas se encontraban en el momento de la valoración bajo algún mecanismo de sedación e intubados para protec- ción de vía aérea ya sea por episodio convulsivo o estado hipovolemico a su ingreso al hospital de remisión por lo que se consideraron según criterios de inclusión (tabla 2) candidatos a formar parte del estudio.

Los 64 pacientes fueron llevados a ci- rugía para extracción de fragmentos

 

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Resultados

Conclusiones

óseos, limpieza quirúrgica con solución salina abundante y rafia o plastia de du- ramadre con injerto antólogo de galea o fascia.

Los esquemas antimicrobianos utiliza- dos de forma aleatorizada en los pacien- tes del estudio se encuentran descritos en la tabla 3, la administración de los esquemas se realizo por vía intravenosa con los pacientes hospitalizados en ca- mas de neurocirugía durante diez días, 60 pacientes fueron dados de alta en el día once, 3 en el día 14 y 1 paciente en el día 20 por complicaciones descritas en la tabla 4.

Durante el periodo de estudio desde agosto de 2006 hasta diciembre de 2009, se trataron 64 pacientes con frac- turas compuestas de cráneo con com- promiso de duramadre, en todos los casos se realizo manejo neuroquirúrgi- co por 5 neurocirujanos del servicio de neurocirugía de nuestra institución an- tes de completar 48 horas de trauma, el manejo antimicrobiano de amplio es- pectro triconjugado se inicio al ingreso del paciente al servicio, recibieron de forma aleatoria dos esquemas de anti- microbianos, el esquema A consta de

El esquema antibiótico “B” no muestra

Nuestro estudio mostró que el manejo quirúrgico temprano y la terapia antimi- crobiana endovenosa combinada dis- minuyen el riesgo de complicaciones por infección en el sistema nervioso central independientemente del esque - ma antibiótico utilizado. Se debe tener en cuenta que en el grupo de pacientes que recibió el esquema A los costos de tratamiento fueron menores.

El esquema triconjugado de amplio espec- tro es seguro en el tratamiento de fracturas contaminadas compuestas en cráneo.

Del total de pacientes, 40 fueron tratados

En el seguimiento ambulatorio 5 pacien-

No se documentó deterioro del estado

penicilina, cloranfenicol y metronidazol, el esquema B consta de tres antimicro -

Recibido: 10.05.10

con el esquema A y 24 con el esquema

bianos, ceftriaxona, vancomicina, me -

Aceptado: 12.06.10

B, no se registro ninguna reacción ana- filáctica ni efecto adverso atribuible a la

tronidazol. Cuatro pacientes, 2 del gru- po que recibió el esquema A cursaron

Correspondencia:

administración de los esquemas antimi- crobianos descritos, 1 paciente curso con meningitis que requirió continuar manejo antibiótico por 20 días, se identi-

con fístula de liquido cefalorraquídeo de los cuales uno presento meningitis con cultivo positivo para estafilococo dora- do meticilino sensible por lo que requirió

Miguel Saenz, Carrera 8 numero 0-55 Sur Bogotá DC. Colombia Teléfono 057-1-4077075 Ext. 10472, e-mail: saenzmig@yahoo.com

fico estafilococo dorado en líquido cefa- lorraquídeo. Las concentraciones y dosis de administración de los esquemas A y B se describen en la tabla 3.

tes continuaron con déficit neurológico a los 3 meses de control, 4 pacientes cursaros con fístula de líquido cefalorra- quídeo que se trataron con catéter suba- racnoideo por 3 días con resolución de la fístula en 3 y un paciente llevado a cirugía para corrección del defecto dural.

funcional o neurológico a los 3 meses en 59 pacientes.

manejo antibiótico por 20 días y rein- tervención para corrección del defecto dural, no se reportaron infecciones de tejidos blandos ni hueso, los pacientes permanecieron hospitalizados durante el tratamiento antimicrobiano intraveno - so. Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio sufrió efectos secundarios a los antimicrobianos.

beneficios sobre el esquema antibiótico “A” en los pacientes estudiados. Los re- sultados son satisfactorios en fracturas complejas contaminadas y fracturas que comprometen senos paranasales.

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Trabajo Original

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