UNIVERSIDAD CENTRAL DE NICARAGUA

Agnitio Ad Verum Ducit

FACULTAD DE PSICOLOGIA

HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: __________________________________________ Fecha: _________________
Edad: _____________Sexo: _________________ Curso: __________________________
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) _________________________________________
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes) _________________________________________
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)
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Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento_________________
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? __________
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? __________________________________________
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? _________________________________
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Agnitio Ad Verum Ducit
FACULTAD DE PSICOLOGIA

Durante el embarazo, la madre tuvo:

Anemia____ Hipertensin ______ Toxemia ______ Trastornos renales ______ Trastornos
Cardacos ______ Hemorragias______ Sarampin ______ Vmitos _____ Accidentes _____
Problemas emocionales ______ Amenaza de aborto _______ Otras enfermedades
(descripcin)
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica
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Sin indicacin mdica ________________________________________________________
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Ingesta de alcohol, drogas, otros _______________________________________________
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HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto ___________________
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Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital) _______________________________________
El parto fue natural o inducido? _______________________________________________
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Estuvo anestesiada la madre durante el parto? __________________________________
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Es gemelo? Naci el primero? ______________________________________________
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Naci con el cordn alrededor del cuello? ______________________________________
Tuvo problemas de respiracin? ______________________________________________
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Llor enseguida? __________________________________________________________
Tena color normal? _______________________________________________________
Fue usado oxgeno? _______________________________________________________
Si se practic, cules fueron los resultados del test de Apgar? ______________________
Cunto pes al nacer? _____________________________________________________
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? ________
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Tuvo problemas el nio, cules? ______________________________________________
Cundo el nio dej la maternidad? ____________________________________________
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ________________________
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Agnitio Ad Verum Ducit
FACULTAD DE PSICOLOGIA

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ________________________________
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? _________________________________
Cundo se sent sin ayuda? __________________________________________________
Cundo gate? ____________________________________________________________
Cundo se levant y se sostuvo de pie? _________________________________________
Cundo empez a andar solo? ________________________________________________
Qu problemas ha tenido para la marcha? _______________________________________
Cundo comi solo? ________________________________________________________
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? ____________________
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ______________________
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Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ___________________________________
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Cundo empez a hablar? (palabras, frases) _____________________________________
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Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ______________________________
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Es diestro o zurdo? _________________________________________________________
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Otros aportes que se consideren relevantes _______________________________________
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? __________________________________________
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Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ___________________
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Ha padecido: Peste cristal _____ Rubola _____ Parotiditis _____ Varicela _____ Difteria
____ Alergias ______ Traumatismos craneales _____ Meningitis _____ Encefalitis ____
Otras enfermedades ______ Hospitalizaciones _____ Intervenciones Quirrgicas____
Intoxicaciones ______
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ________________________________
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Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? ___________________________
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Ha tenido problemas en los ojos? ______________________________________________
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Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? _______________________________________
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Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? _________________
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Agnitio Ad Verum Ducit
FACULTAD DE PSICOLOGIA

Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial? Indique. _______________

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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ___ Vmitos ____ Equilibrio __
Visin doble ______ Entumecimiento _____ Otros __________________________________
Otros datos importantes_______________________________________________________
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HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio (a)? _________________
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? _____
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? ____________________________
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ____________________________
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Qu le gusta ms hacer? ____________________________________________________
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Qu cosas lo enfurecen? ____________________________________________________
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Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? _______________________
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Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? ____________________
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Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ______________________________
Lanza o recoge pelotas, objetos? ______________________________________________
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Le cuesta mantener la atencin? ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Parece demasiado impulsivo? _________________________________________________
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Le falta autocontrol? _______________________________________________________
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Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? ________________________________
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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ___________________
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Agnitio Ad Verum Ducit
FACULTAD DE PSICOLOGIA

Se excita fcilmente al jugar? _________________________________________________

Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ______________________
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Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ________
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Aparentemente, tolera las frustraciones? ________________________________________
Aportes significativos _________________________________________________________
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? ____ Present alguna dificultad? _________________________
Ha asistido a Jardn Infantil? _____ Tuvo problemas de adaptacin u otros? ____________
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Cmo se integr a la escolaridad bsica? _______________________________________
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Ha cambiado de escuela? Por qu razones? ____________________________________
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ________________________________
__________________________________________________________________________
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? __________
__________________________________________________________________________
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ___
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ___________________________
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__________________________________________________________________________
Actualmente est en tratamiento con algn especialista? ____________________________
__________________________________________________________________________
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? _________________________
__________________________________________________________________________
Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (s, no). Por qu? ______________________
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar ____________________________________
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa? Qu tipo de entretencin desarrolla? _____________________
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Practica algn deporte? ______________________________________________________

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Agnitio Ad Verum Ducit
FACULTAD DE PSICOLOGIA

Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? ___________

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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ________________________
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? _________________
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin: _______________________________________________________________
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) _________
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Relaciones interfamiliares actuales ______________________________________________
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia)____________________________________________________________________
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Nombre y firma del (la) entrevistador(a):

1. _________________________________________

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2. _________________________________________

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