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NORMATIVA SEPAR
88.518

Diagnstico y tratamiento de las enfermedades


pulmonares intersticiales difusas
A. Xaubeta, J. Ancocheab, R. Blanquerc, C. Monterod, F. Morelle, E. Rodrguez Becerraf,
A. Sueirog y V. Villenah. Grupo de Investigacin en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas.
rea de Tcnicas y Trasplante. SEPAR
Servicio de Neumologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Neumologa. Hospital Dr. Peset. Valencia. Espaa.
d
Servicio de Neumologa. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Espaa.
e
Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
f
Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
g
Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
h
Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
a

Definicin
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
(EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones
anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino EPID no describe en realidad el
sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales, sino tambin, en muchas ocasiones,
las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura
pulmonar1,2.
Etiologa y clasificacin
La etiologa de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas diferentes, aunque
slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible
identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (tabla I)3,4. Se distinguen tres grupos de EPID. El primer grupo (neumonas intersticiales
idiopticas) est constituido por entidades clinicopatolgicas cuya definicin histolgica ha suscitado gran
atencin en los ltimos aos. En el segundo grupo figuran las EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien definidas. En l se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del
colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indistinguible de las neumonas intersticiales idiopticas.
En este grupo tambin se incluyen las EPID ocasiona-

Correspondencia: Dr. A. Xaubet. Servei de Pneumologia. Hospital Clnic.


Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: axaubet@clinic.ub.es
Recibido: 18-3-2003; aceptado para su publicacin: 18-3-2003.

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das por frmacos, polvos orgnicos (alveolitis alrgicas


extrnsecas), polvos inorgnicos (neumoconiosis) y las
asociadas a enfermedades hereditarias. El tercer grupo
est formado por un conjunto de entidades que, aunque
son idiopticas, presentan una clnica e histologa bien
definidas.
Epidemiologa
Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las
EPID. En los estudios realizados se observa que su incidencia y prevalencia son muy variables, ya que los mTABLA I
Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID)
Neumonas intersticiales idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especfica
Bronquilitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(bronquiolitis respiratoria/EPID)
Neumona intersticial descamativa
Neumona organizada criptogentica
Neumona intersticial linfoctica
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis)
Inducidas por frmacos y radioterapia
Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas)
Asociadas a enfermedades herediatarias (enfermedad
de Hermansky-Pudlak, etc.)
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans)
Amiloidosis
Otras EPID
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todos epidemiolgicos utilizados difieren de un estudio


a otro. Adems, los cambios recientes en la clasificacin de las EPID impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como
la neumona intersticial no especfica. Por otra parte, la
mayora de los registros de EPID se han elaborado mediante encuestas dirigidas a servicios de neumologa
exclusivamente, por lo que no se tienen en cuenta las enfermedades diagnosticadas por otros centros. No obstante, existe acuerdo general en que las EPID ms frecuentes son la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis,
seguidas por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las
asociadas a las enfermedades del colgeno5.
Mtodos diagnsticos
Anamnesis
Con una correcta anamnesis se puede orientar el
diagnstico en la tercera parte de las EPID6,7.
Edad y sexo. Entre los 20 y 40 aos son ms frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis X, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno y la linfangioleiomiomatosis. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) suele
diagnosticarse en sujetos mayores de 50 aos. La linfangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asimismo, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno son ms frecuentes en las mujeres.
Antecedentes familiares. Puede proporcionar informacin muy til. Los pacientes con FPI pueden tener
algn otro miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar familiar). La microlitiasis alveolar, la esclerosis
tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis son otros
ejemplos de entidades clnicas con historia hereditaria y
EPID asociada.
Hbito tabquico. Algunas EPID (neumona intersticial descamativa [NID], bronquiolitis respiratoria/EPID,
histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre lo
contrario en la sarcoidosis y las alveolitis alrgicas extrnsecas.
Historia ocupacional y laboral. La exposicin a
agentes orgnicos es causa de alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a polvos inorgnicos, de neumoconiosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir
las actividades laborales, y respecto a ellas, en especial,
la presencia de polvo inorgnico, as como la fecha en
que tuvo lugar la exposicin y la duracin de sta. Deben consignarse todas las actividades laborales en orden
cronolgico.
Utilizacin de frmacos. Los frmacos son causa
no infrecuente de EPID. Deben, por tanto, anotarse todos los frmacos que toma o ha tomado el paciente, la
dosis y la duracin del tratamiento.
Radioterapia. El antecedente de radioterapia torcica puede ser causa de EPID.
Enfermedades sistmicas. Indagar sobre sntomas
de enfermedades sistmicas (colagenosis, sarcoidosis)
que pueden asociarse a EPID.
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Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo
y tos. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien
estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un
estudio radiolgico realizado por otro motivo. En general, la disnea es lentamente progresiva y durante un
tiempo puede ser el nico sntoma. Esto tiene como
consecuencia que el enfermo suela acudir al mdico
despus de semanas o meses de iniciada la enfermedad,
lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento. La mayora de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es
rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis. Los pacientes con neumoconiosis del
minero de carbn pueden presentar melanoptisis. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona
intersticial no especfica, neumona intersticial aguda
(NIA), alveolitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por
frmacos, neumona organizada criptogentica (NOC) y
eosinofilias pulmonares. El dolor torcico, subesternal o
pleurtico, es infrecuente. El dolor pleurtico agudo,
ocasionado por un neumotrax, puede ser la forma de
presentacin de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis1,2,7.
TABLA II
Afectacin sistmica en las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas
Afectacin drmica
Eritema nudoso: sarcoidosis, enfermedades del colgeno
Neurofibromas y manchas caf con leche: neurofibromatosis
Ndulos subcutneos: artritis reumatoidea, neurofibromatosis,
sarcoidosis
Exantema heliotropo: dermatomiositis
Albinismo: sndrome de Hermansky-Pudlak
Afectacin ocular
Escleritis: lupus, esclerodermia, sarcoidosis
Queratoconjuntivitis seca: sndrome de Sjgren
Uvetis: sarcoidosis
Aumento de la glndula lacrimal: sarcoidosis
Afectacin musculosqueltica
Miositis: enfermedades del colgeno
Artritis: sarcoidosis, enfermedades del colgeno
Afectacin sea: histiocitosis X, sarcoidosis
Afectacin neurolgica
Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
enfermedades del colgeno
Afectacin renal
Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus
Glomerulonefritis: enfermedades del colgeno
Afectacin digestiva
Hepatosplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis X, enfermedades
del colgeno, amiloidosis
Diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal
Disfagia: esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis
Afectacin cardaca
Miocardio: sarcoidosis
Pericardio: enfermedades del colgeno
Afectacin endocrina
Diabetes inspida: sarcoidosis, histiocitosis X

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Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son


los estertores crepitantes y la acropaqua, aunque no estn presentes en todas las EPID. Puede haber sibilancias
en las alveolitis alrgicas extrnsecas y las eosinofilias
pulmonares. Aparte de estas caractersticas generales,
cada tipo de EPID posee peculiaridades clnicas propias
(vanse las caractersticas especficas de los diferentes
tipos de EPID).
A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular).
Un aspecto esencial es la presencia de sntomas y
signos extrapulmonares, que pueden estar presentes en
diversas enfermedades aociadas a las EPID (tabla II).
Anlisis sanguneos
Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen inters en el diagnstico de algunas EPID (tabla III)1,2,7.
La enzima de conversin de la angiotensina est ocasionalmente elevada en la sarcoidosis. Su determinacin
se ha utilizado para valorar la actividad de la enfermedad, con resultados controvertidos8. Esta circunstancia,
junto al hecho de que la enzima de conversin de la angiotensina puede estar elevada en otras EPID, ha motivado que actualmente deba valorarse con cautela en el
diagnstico de las EPID.
Radiologa
La radiografa de trax sigue siendo un mtodo insustituible en la evaluacin radiolgica inicial y el seguimiento de los pacientes con EPID por varios motivos: a) el 90% de los pacientes con EPID presentan
alteraciones radiogrficas en el momento del diagnstico; b) la localizacin del patrn intersticial y las imgenes asociadas tienen valor en la orientacin diagnstica,
y c) la comparacin de radiografas seriadas es til para
el seguimiento de la enfermedad. Los patrones radiogrficos relacionados con las EPID son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmn
en panal de abeja, que suelen afectar de forma difusa
ambos hemitrax y acompaarse de disminucin del tamao de los campos pulmonares. Algunas EPID pueden
cursar con un patrn alveolar: neumona intersticial
aguda, neumona intersticial no especfica, NID, NOC,
neumona intersticial linfoctica, proteinosis alveolar,
alveolitis alrgicas extrnsecas y eosinofilias pulmonares. La distribucin de las opacidades pulmonares y la
presencia de otras alteraciones radiogrficas pueden
orientar hacia un diagnstico determinado6 (tabla IV).
La tomografa axial computarizada (TAC) torcica es
ms sensible que la radiografa de trax para el estudio
de las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estudio de las EPID debe realizarse siempre la TAC de alta
resolucin (TACAR). Esta tcnica permite la deteccin
de la enfermedad en los casos con radiografa de trax
normal. Adems, resulta til para valorar la extensin
de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que
las imgenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las
imgenes en vidrio deslustrado, de inflamacin. No
obstante, cuando las imgenes en vidrio deslustrado van
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TABLA III
Anlisis sanguneos en las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas (EPID)
Alteracin analtica

Eosinofilia
Aumento de la
lactatodeshidrogenasa
Hipercalciuria, hipercalcemia
Enzimas musculares
(creatinfosfocinasa, aldolasa)
Anticuerpo anti-Jo-1
Factor reumatoide
Anticuerpos antitisulares
Anticuerpos anti-ENA,
Scl-70, anticentrmero
Precipitinas sricas

Enfermedad

Eosinofilias pulmonares
Proteinosis alveolar y otras
EPID
Sarcoidosis
Dermatomiositis/
polimiositis
Dermatomiositis/polimiositis
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica
Alveolitis alrgicas extrnsecas

ENA: antgeno extrable del ncleo.

acompaadas de imgenes reticulares, pueden representar conglomerados de fibrosis, y no inflamacin. En la


FPI, histiocitosis X, asbestosis y linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR se consideran criterio
diagnstico. En otras entidades clnicas (NOC, alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, proteinosis alveoTABLA IV
Alteraciones de la radiografa de trax en las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Afectacin predominante de los campos pulmonares inferiores
Fibrosis pulmonar idioptica
EPID asociadas a enfermedades del colgeno
Neumona intersticial no especfica
Asbestosis
Afectacin predominante de los campos pulmonares superiores
Silicosis
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumona eosinfila
Adenopatas hiliares o mediastnicas
Frecuentes: sarcoidosis
Infrecuentes: neumona intersticial linfoctica, amiloidosis
Calcificadas en cscara de huevo: silicosis, sarcoidosis
Derrame y/o engrosamiento pleural
Linfangioleiomiomatosis
Neumonitis por frmacos (nitrofurantona)
Sarcoidosis
Neumonitis por radioterapia
Enfermedades del colgeno (excluyendo la dermatomiositis)
Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, derrame
pleural)
Tamao de los campos pulmonares normal o aumentado
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Enfisema pulmonar asociado
Sarcoidosis
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Neurofibromatosis
Lneas B de Kerley
Linfangioleiomiomatosis
Neumotrax
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Calcinosis subcutnea
Esclerosis sistmica
Dermatomiositis
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lar), los hallazgos de la TACAR son tiles para la orientacin diagnstica. La TAC permite seleccionar el lugar
adecuado para la prctica del lavado broncoalveolar
(LBA) y de las biopsias transbronquial y quirrgica. Una
TACAR normal no excluye el diagnstico de EPID1,2,7.
El valor clnico de la resonancia nuclear magntica, a
pesar de las posibilidades que ofrece en el estudio del
trax, no pasa de ser puramente especulativo. Las radiografas seas pueden ser de inters para la valoracin
diagnstica de las enfermedades del colgeno, la sarcoidosis y la histiocitosis X.
La gammagrafa pulmonar con 67Ga no debe utilizarse en el estudio de las EPID por su falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo corporal con 67Ga es til
en algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis
de diagnstico difcil, ya que muestra estas dos imgenes, tpicas de la enfermedad: a) lambda (captacin
de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y b)
oso panda (captacin de glndulas lagrimales y salivares). Aunque algunos estudios han sealado la utilidad de la gammagrafa con 99Tc-DTPA (dietilaminopentacetato) para valorar la permeabilidad epitelial y la
evolucin de las EPID, no existen datos suficientes para
recomendar su utilizacin.
Exploracin funcional respiratoria
Constituye un elemento bsico para establecer el
diagnstico, orientar el pronstico, controlar la evolucin de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de
las EPID. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico de EPID. Las
alteraciones funcionales se correlacionan con el grado
de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque
no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la
alveolitis o la fibrosis. En la espirometra forzada, el patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo.
Algunas EPID pueden cursar con alteracin ventilatoria
obstructiva: alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis,
histiocitosis X, neumona eosinfila, y linfangioleiomiomatosis. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn
disminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes
pulmonares son normales. La capacidad de transferencia pulmonar del CO (DLCO) est disminuida y es uno
de los indicadores ms sensibles de las EPID y la Kco
(cociente DLCO/volumen alveolar) suele ser normal o
moderadamente baja.. La gasometra arterial muestra
aumento del (A-a)O2 (gradiente alveoloarterial de O2)
con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo
aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la
enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. En
las pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de
la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las EPID se limita a la
deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y
exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias
65

normales7. Aunque existe poca experiencia, la prueba de


la marcha de los 6 min se ha mostrado til para valorar
la evolucin de la enfermedad1,2,9,10.
Lavado broncoalveolar
El anlisis celular e inmunocitoqumico del lavado
broncoalveolar (LBA) es de gran inters en la valoracin diagnstica de las EPID. El anlisis bioqumico y
la determinacin de inmunoglobulinas no aporta datos
de inters. Por el contrario, el anlisis mineralgico es
til para el diagnstico de las neumoconiosis. No se ha
demostrado que la prctica seriada del LBA tenga inters en la valoracin del pronstico o de la respuesta al
tratamiento. El LBA puede evitar la necesidad de practicar una biopsia pulmonar en algunas EPID. A pesar de
ello, en la mayora de los casos el valor diagnstico del
LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un diagnstico provisional o sugerir una alternativa11. El valor
del LBA en las EPID est representado en la tabla V.
Biopsia pulmonar
El diagnstico definitivo y especfico de las EPID requiere en muchos casos el anlisis histolgico del parnquima pulmonar1,2,6,7.
La biopsia transbronquial realizada mediante fibrobroncoscopia puede permitir el diagnstico de varias
EPID: sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, NOC, eosinofilia pulmonar y algunas
TABLA V
Valor clnico del lavado broncoalveolar en las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Enfermedades en las que posee un valor diagnstico
Proteinosis alveolar
Material proteinceo PAS positivo y alcin blue negativo;
cuerpos lamelares en microscopia electrnica
Histiocitosis X
Clulas CD1 [+] > 5%, grnulos de Birbeck en microscopia
electrnica
Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia
Enfermedades en las que posee un valor orientativo
Sarcoidosis
Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Linfocitosis, mastocitosis, inversin del cociente linfocitos T
CD4+/CD8+
Linfocitos con fenotipo CD3 [+]/CD8 [+]/CD56 [+]/CD57
[+]/CD16 [])
Fibrosis pulmonar idioptica
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Asbestosis
Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto
Neumonitis inducida por frmacos
Frmula variable, inversin del cociente linfocitos T
CD4+/CD8+
Neumona organizada criptogentica
Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia
Inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumona intersticial descamativa, bronquiolitis
respiratoria/EPID
Macrfagos pigmentados

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Anamnesis
Exploracin fsica

Radiografa de trax
Anlisis sanguneos
PFR

Otras exploraciones

TACAR

pirometra, volmenes, capacidad de transferencia del


CO, gasometra arterial). Las pruebas de esfuerzo o la
prueba de la marcha de los 6 min no deben realizarse en
todos los casos de EPID. Como pauta orientativa, estaran indicadas en la FPI y en las EPID de evolucin crnica que no respondan al tratamiento inicial. La prctica
de otras exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, entre otras) depender de las manifestaciones
clnicas y de los hallazgos de la radiografa de trax y
de los anlisis sanguneos. La TACAR debe realizarse
siempre que sea posible antes de la fibrobroncoscopia.
En los casos en que no se haya establecido el diagnstico, debe practicarse siempre que sea posible la biopsia
pulmonar abierta.

Fibrobroncoscopia

Diagnstico diferencial
Diagnstico

Sin diagnstico

Biopsia pulmonar

Fig. 1. Pauta diagnstica de las enfermedades pulmonares intersticiales


difusas. TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin;
PFR: pruebas funcionales respiratorias.

neumoconiosis. En cambio, no es rentable para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la NOC). El hallazgo de parnquima pulmonar
normal no descarta la presencia de EPID.
La biopsia pulmonar abierta por minitoracotoma o
por videotoracoscopia est indicada en todos los casos
en que no se ha obtenido un diagnstico especfico de
EPID con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. La videotoracoscopia supone un menor
tiempo operatorio, menos incidencia de complicaciones
postoperatorias y reduccin de la estancia hospitalaria.
Su indicacin debe valorarse en cada caso en particular,
ya que depender del estado clnico del paciente y de
las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista
diagnstico y teraputico. Las reas a biopsiar deben
ser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR.
Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra
con aspecto macroscpico normal.
La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe
utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras
obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario.
Pauta diagnstica
El enfoque secuencial del diagnstico de las EPID
est representado en la figura 1. La orientacin diagnstica de EPID se establece despus de la anamnesis, la
exploracin fsica y de realizar la radiografa de trax.
Los anlisis sanguneos que deben efectuarse dependern de la orientacin diagnstica. La siguiente exploracin a practicar es el estudio funcional respiratorio (es584

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Debe realizarse con entidades clnicas que pueden


cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas pulmonares similares1,2.
Insuficiencia cardaca. El edema pulmonar puede
ocasionar un patrn intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes con el antecedente de enfermedad
cardaca, si se observa cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio perihiliar en la radiografa de trax.
Bronquiectasias. Aunque las bronquiectaias pueden
cursar con un patrn intersticial en la radiografa de trax, las manifestaciones clnicas y los hallazgos de la
TACAR las diferencian de las EPID.
Neumonas. El cuadro clnico y las manifestaciones
radiogrficas de las neumonas pueden confundirse con
la forma aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas.
Linfangitis carcinomatosa. La radiografa de trax
muestra un patrn intersticial bilateral con lneas B de
Kerley. El diagnstico se establece por los hallazgos del
LBA y de la biopsia transbronquial.
Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados por grmenes oportunistas, cursan con imgenes intersticiales en
la radiografa de trax. El antecedente de inmunodepresin y el anlisis microbiolgico del LBA suelen establecer el diagnstico
Hemorragias pulmonares difusas. Ocasionan imgenes alveolares o alveolointersticiales difusas en la radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas (anemia, hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin de
lquido hemorrgico, presencia de hemosiderfagos) y
la presencia de alteraciones inmunolgicas (anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos antinucleares,
anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficientes
para diferenciarlas de las EPID.
Neumona lipoidea. En raras ocasiones la neumona
lipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. El
diagnstico suele establecerse por los hallazgos del LBA
(tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares) y de la biopsia pulmonar transbronquial o quirrgica.
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Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Gurin. El patrn radiogrfico de tipo
miliar puede observarse en el 6% de los pacientes con
tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de
Calmette-Gurin puede observarse en pacientes con
carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos
tpicos con el bacilo de Calmette-Gurin, y cursa con
un patrn miliar en la radiografa de trax.
Complicaciones
Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los pacientes
con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a
la fibrosis pulmonar12.
Insuficiencia respiratoria. Es la causa de muerte en
el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o
con otras formas de EPID que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden presentar un cuadro clnico caracterizado por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria
aguda, rpidamente progresiva. La radiografa de trax
muestra imgenes alveolares, y la TACAR, opacidades
extensas en vidrio deslustrado. En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida
por infecciones respiratorias. No obstante, en la mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa
desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria aguda a la progresin fulminante de la enfermedad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las
alteraciones propias de la enfermedad de base. El 90%
de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn
efecto beneficioso de la ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas13.
Infecciones respiratorias. Las bronquiectasias de
traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como oportunistas. Mencin especial
merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis.
Hipertensin pulmonar. En las fases avanzadas de la
FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale aparecen en el 70% de
los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los
casos.
Cncer de pulmn. Existe una elevada incidencia
de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las
caractersticas y la frecuencia de tipos histolgicos del
cncer asociado a estas EPID son similares a las de la
poblacin general.
Tromboembolia pulmonar. Es la responsable de la
muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predisponentes son la inactividad debida a la disnea, la insuficiencia cardaca derecha y la presencia de cncer de pulmn asociado.
67

Neumotrax. Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se acompaa de rpido deterioro clnico e insuficiencia respiratoria. Generalmente no se resuelve con
drenaje torcico, por la rigidez del parnquima pulmonar, que impide la reexpansin del pulmn.
Micetoma. Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas de tipo fibrtico.
Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el
componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis)
y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es
posible en las enfermedades de etiologa conocida. La
supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico
en las EPID de casusa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la
duracin del tratamiento varan segn el tipo de EPID
(vase el apartado Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas). Los pacientes con hipertensin pulmonar
secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de
los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz. Un estudio reciente
ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatacin
pulmonar y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia recomendada1,2,7,14.
Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria. Los candidatos a trasplante deben
cumplir los requisitos generales de cualquier candidato
a trasplante pulmonar y no presentar contraindicaciones
(tablas VI y VII)15,16.
Existen ms de 120 causas de EPID que evolucionan a
fibrosis y por ello es muy difcil identificar la ventana del
trasplante (momento idneo para el trasplante en cada paciente, sin ser demasiado precoz ni tan tarde que comprometa la viabilidad del trasplante). No existen protocolos
sobre la indicacin de trasplante para este grupo tan heterogneo de enfermedades que evolucionan a fibrosis17. En
pacientes con FPI se acepta como indicacin para valorar
el trasplante la existencia de disnea progresiva a pesar de
tratamiento inmunodepresor adecuado e hipoxemia persistente en reposo o al esfuerzo, que generalmente se
acompaa de una FVC menor del 60-70% de los valores
de referencia y una DLCO menor del 50-60%18. Sin emTABLA VI
Indicaciones del trasplante pulmonar en las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas
Edad inferior a 65 aos
Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
Esperanza de vida menor de 1,5-2 aos
Ausencia de contraindicaciones

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bargo, estos criterios podran no ser aplicables a otras causas de fibrosis pulmonar porque no se dispone de modelos
pronsticos tericos fiables ni de grupos amplios de pacientes que permitan demostrar que el trasplante aumente
la supervivencia, como se ha demostrado en la FPI19.
Un aspecto que debe contemplarse en las EPID es la
posibilidad de recurrencia de la enfermedad despus del
trasplante. Se ha descrito recidiva de la enfermedad en
la NID, proteinosis alveolar, linfangioleiomatosis y sarTABLA VII
Contraindicaciones del trasplante pulmonar
en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Contraindicaciones absolutas
Fumador activo o abuso de drogas
Inestabilidad psicolgica
Enfermedad maligna activa durante los dos ltimos aos
(excepto cncer de piel)
Disfuncin irreversible en otro rgano vital
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Antgeno de la hepatitis B positivo
Hepatitis C con alteraciones en la biopsia heptica
Contraindicaciones relativas
Insuficiencia ventricular derecha
Ventilacin mecnica
Osteoporosis sintomtica
Enfermedad musculosqueltica grave
Malnutricin
Infecciones por microorganismos multirresistentes
Paquipleuritis o enfermedad de la pared torcica

TABLA VIII
Valoracin de la respuesta al tratamiento y de la evolucin
de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas*
Mejora
La evolucin favorable y/o la buena respuesta al tratamiento
se definir por dos o ms de los siguientes criterios:
Disminucin del grado de disnea o de la tos
Disminucin de las alteraciones en la radiografa de
trax y/o TACAR
Mejora de las alteraciones funcionales, definida por uno
de estos criterios:
Aumento 10% FVC
Aumento 15% DLCO
Disminucin (A-a)O2 10 mmHg
Estabilizacin
Definida por dos o ms de los siguientes criterios:
Cambios FVC < 10%
Cambios DLCO < 15%
Cambios (A-a)O2 < 10 mmHg
Empeoramiento
La evolucin desfavorable se definir por dos o ms
de los siguientes criterios:
Incremento del grado de disnea o de la tos
Aumento de las alteraciones en la radiografa de trax
y/o TACAR, especialmente la aparicin de imgenes
en panal de abeja o signos de hipertensin pulmonar
Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno
de estos criterios:
Disminucin 10% FVC
Disminucin 15% DLCO
Aumento (A-a)O2 10 mmHg
*No existen en la actualidad recomendaciones sobre la prueba de la marcha de los 6
min. Modificada de referencia 3. TACAR: tomografa axial computarizada de alta
resolucin; FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusin del CO;
(A-a) O2: gradiente alveoloarterial de O2.

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coidosis. La experiencia sobre la recidiva de estas enfermedades y su repercusin clnica es escasa. En la sarcoidosis, la recidiva de la enfermedad no aumenta el
riesgo de rechazo y tiene poca repercusin clnica20.
El tipo de trasplante en pacientes con EPID ha de ser
preferentemente unipulmonar, y debe reservarse el trasplante bipulmonar para pacientes en los que existan dudas sobre el comportamiento del pulmn residual. El
trasplante cardiopulmonar slo estara indicado en pacientes jvenes con insuficiencia cardaca derecha refractaria, situacin que es muy infrecuente.
Valoracin de la evolucin y de la respuesta
al tratamiento
A fin de valorar la evolucin de las EPID y la respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han elaborado
criterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI, que,
de forma general, pueden utilizarse para las otras EPID.
A ttulo orientativo, es recomendable realizar las siguientes exploraciones (tabla VIII):
1. Control trimestral:
Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobre
calidad de vida han merecido poca atencin en las EPID.
Estudios preliminares han apuntado que los ms tiles son
el WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of
Life ) y el SF-36 (36-Item Short-Form Questionnaire)21.
Radiografa de trax.
Exploracin funcional respiratoria (espirometra
forzada, volmenes pulmonares, DLCO y gasometra
arterial en reposo).
2. Control anual:
TACAR.
Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin
muy valorable, las pruebas de esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento. Es una exploracin que, segn la experiencia de
varios autores, slo se puede practicar en el 30-40% de los
casos22. El consenso ATS/ERS considera que un aumento
de la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg en las
pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora, y que un aumento de (A-a)O2 superior a 4 mmHg es indicativo de empeoramiento3. Tal como se ha comentado anteriormente,
existe poca experiencia con la prueba de la marcha de los 6
min, aunque debera recomendarse su utilizacin9,10.
El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio en los pacientes con EPID significa progresin de
la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento, aunque tambin puede deberse a complicaciones (vase el
apartado Complicaciones).
Caractersticas especficas de los diferentes tipos
de enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Fibrosis pulmonar idioptica
La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumona intersticial usual (NIU) en el examen
histolgico del parnquima pulmonar. Se estima que la
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TABLA IX
Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica
En pacientes con la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes criterios:
Exclusin de otras causas conocidas de EPID
Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y/o alteracin del intercambio de gases; aumento
de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO
Alteraciones tpicas de la enfermedad en la radiografa de trax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores:
Criterios mayores
Exclusin de otras causas conocidas de EPID
Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y alteracin del intercambio de gases; aumento
de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO
Alteraciones tpicas de la enfermedad en la TACAR
Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que indiquen un diagnstico alternativo
Criterios menores
Edad superior a los 50 aos
Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa
Duracin de los sntomas superior a 3 meses
Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografa
axial computarizada de alta resolucin.

prevalencia de la enfermedad es de 20/100.000 habitantes


en varones, y de 13/100.000 en mujeres, y es la EPID
ms frecuente. No se conoce su etiologa, aunque es probable que sea consecuencia de la accin de agentes externos en individuos con predisposicin gentica23,24.
Caractersticas clnicas. La edad de presentacin de
la enfermedad es generalmente superior a los 50 aos, y
su inico es insidioso, en forma de disnea progresiva y tos
seca. La presencia de sntomas sistmicos debe hacer
sospechar un diagnstico alternativo. En la exploracin
fsica se aprecian estertores crepitantes en el 90% de los
casos y acropaqua en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden evidenciar alteraciones de los marcadores de
inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el
10-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma
familia. Las caractersticas de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad
suele diagnosticarse en edades ms tempranas25.
La radiografa de trax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imgenes en panal de abeja, de distribucin basal y bilateral. Las imgenes alveolares son
raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un
diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad diagnstica se ha estimado en un
90%. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares, bronquiectasias de traccin e
imgenes en panal de abeja, bibasales, subpleurales y
simtricas. Para considerar la TACAR como criterio
diagnstico, no deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni reas extensas en vidrio deslustrado. Las alteraciones de la TACAR
se correlacionan con las alteraciones funcionales22. Las
alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es
69

TABLA X
Entidades clnicas que se asocian con el cuadro histolgico
de neumona intersticial usual
Fibrosis pulmonar idioptica
Enfermedades del colgeno
Enfermedad pulmonar intersticial por frmacos
Alveolitis alrgica extrnseca crnica
Asbestosis
Sndrome de Hermansky-Pudlak

una caracterstica de la FPI. Cuando el porcentaje de


linfocitos es superior al 15% o el de eosinfilos mayor
del 20%, deben descartarse otros diagnsticos4.
Diagnstico. El diagnstico definitivo de FPI requiere la presencia del cuadro histolgico de NIU. En caso
de no disponer de muestras de biopsia pulmonar, se han
establecido unos criterios que permiten el diagnstico
con una sensibilidad superior al 90% (tabla IX)3,4. El
diagnstico de FPI es clinicopatolgico. Hay que puntualizar que el simple hallazgo de NIU en el examen
histolgico del parnquima pulmonar no es sinnimo de
FPI. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro
histolgico (tabla X).
Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico.
El 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 aos del diagnstico26.
Tratamiento. No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad. De las estrategias
teraputicas utilizadas, la nica que se ha demostrado
til para aumentar ligeramente la supervivencia es la
asociacin de glucocorticoides con azatioprina. La ATS
y la ERS han establecido unas recomendaciones sobre
las pautas teraputicas a utilizar (tabla XI)3, que consisten en la administracin de glucocorticoides asociados a
ciclofosfamida o azatioprina. Este ltimo frmaco es
ms utilizado que la ciclofosfamida debido a que tiene
menos efectos secundarios. En caso de contraindicaciones a la administracin de glucocorticoides, se puede
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iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida.


La colchicina, frmaco con propiedades antifibrticas,
puede representar una alternativa en los pacientes con
mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores.
La dosis recomendada es 0,6-1,2 mg/da. La duracin
del tratamiento depende de la evolucin de la enfermedad, pero se recomienda continuar con la pauta inicial
al menos durante 6 meses. Si se observa mejora o estabilizacin de la enfermedad, se debe continuar con la
misma pauta. Cuando despus de 6-12 meses de tratamiento se observa un deterioro progresivo de la enfermedad, debe plantearse la posibilidad del trasplante pulmonar. Algunos pacientes permanecen estables durante
largos perodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de
pacientes con poca sintomatologa y alteraciones funcionales respiratorias de carcter leve. En estos casos, y
hasta que se disponga de frmacos antifibrticos eficaces, puede optarse por no iniciar el tratamiento hasta
que se observen cambios clnicos y funcionales indicativos de progresin de la enfermedad27. Un estudio reciente ha demostrado una mejora significativa en las
pruebas funcionales respiratorias con el tratamiento con
interfern -1b en un grupo reducido de pacientes28. En
la actualidad se estn desarrollado estudios para confirmar la eficacia de este frmaco y los resultados preliminares han demostrado un aumento de la supervivencia.
Neumona intersticial no especfica
Es una entidad clinicopatolgica descrita en 1994 y
que engloba a EPID que presentan alteraciones anatomopatolgicas que no son caractersticas de otros tipos de
neumonas intersticiales idiopticas. Hasta hace unos pocos aos, la neumona intersticial no especfica (NINE)
se englobaba bajo el trmino genrico de FPI, aunque
actualmente se sabe que la NINE es una entidad totalmente diferenciada4,29.
Caractersticas clnicas. La presentacin de la enfermedad es insidiosa o subaguda, con tos y disnea de esfuerzo. El 50% de los pacientes presentan sntomas sistmicos, y el 30%, acropaqua. La NINE puede ser
idioptica (60% de los casos) o estar asociada a enfermedades del colgeno, alveolitis alrgicas extrnsecas,
TABLA XI
Tratamiento de la fibrosis pulmonar idioptica
Glucocorticoides (prednisona o equivalente)
0,5 mg/kg de peso/da, va oral, 4 semanas
0,25 mg/kg de peso/da, 8 semanas
Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso/da o 0,25 mg/kg
de peso/das alternos
Asociar azatioprina o ciclofosfamida
Azatioprina
2-3 mg/kg de peso/da
Dosis mxima: 150 mg/da
Dosis inicial: 25-50 mg/da
Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
Ciclofosfamida
2 mg/kg de peso/da
Dosis mxima: 150 mg/da
Dosis inicial: 25-50 mg/da
Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas

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administracin de frmacos y antecedente de sndrome


de distrs respiratorio agudo. La radiografa de trax y
la TACAR muestran caractersticas inespecficas, no
diagnsticas. Consisten en opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o no a imgenes reticulares, de distribucin simtrica y basal. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja. En ocasiones los hallazgos de la
TACAR pueder ser idnticos a los de la FPI. Los hallazgos del LBA son variables y no son diagnsticos. En algunos casos se han observado lesiones de NIU y de
NINE en el mismo paciente, lo que ha llevado a algunos
autores a considerar la NINE una precursora de la NIU.
Se distinguen dos tipos de NINE segn los hallazgos
anatomopatolgicos: I, con predominio de inflamacin
y II, con predominio de fibrosis23.
Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar
abierta.
Pronstico. Depende del grado de inflamacin en las
muestras bipsicas. En cualquier caso, el pronstico es
mejor que el de la FPI29.
Tratamiento. Glucocorticoides (prednisona o equivalente), por va oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (mximo 80 mg), durante un mes, que se disminuye a razn de
10 mg cada 15 das, hasta 20 mg/da. Esta dosis se mantendr dos semanas y posteriormente se disminuir de
forma progresiva hasta 5-10 mg en das alternos, dosis
que se mantendr hasta la resolucin clnica y la estabilizacin de las pruebas funcionales. En casos de ausencia
de respuesta a los glucocorticoides, se aadir azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI3.
Neumona organizada criptogentica
De acuerdo con las recomendaciones del consenso
ERS/ATS, es preferible usar el trmino NOC que los
clsicos de bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP o BONO), debido a que la neumona organizada es la principal caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad, y a que en algunos casos la
bronquiolitis obliterante est ausente. Adems, el trmino NOC evita confusiones con enfermedades de las vas
areas (bronquiolitis obliterante)4.
Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad
es subagudo, con tos y disnea progresiva, a menudo con
fiebre, que motiva su confusin con infecciones respiratorias, astenia y moderada prdida de peso. En algunos
casos el inicio es agudo con insuficiencia respiratoria
grave. La neumona organizada puede ser idioptica o
asociada a colagenosis, infecciones, administracin de
frmacos y radioterapia. La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacin unilaterales o bilaterales,
en ocasiones migratorias y recidivantes, aunque en algunos casos las imgenes son nodulares o reticulonodulillares. Los hallazgos de la TACAR (reas de consolidacin
de distribucin subpleural o peribronquiolar) orientan al
diagnstico. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a
menudo asociada con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido4.
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Diagnstico. El diagnsico requiere un cuadro clinicorradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En este contexto, las
alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagnstico4.
Pronstico. La evolucin de la enfermedad es buena,
ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. No obstante, algunos casos pueden evolucionar
a fibrosis.
Tratamiento. Glucocorticoides, por va oral a la misma dosis que las utilizadas en la NINE. EL 50-60% de
los pacientes presentan recidivas de la enfermedad, habitualmente 6-12 meses despus del inicio del tratamiento,
cuando la dosis de glucocorticoides suele ser de 10 mg o
menor. En estos casos, se aumentar la dosis a 20-30
mg/da. Las recadas no suelen modificar el pronstico a
largo plazo30. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con glucocorticoides, podra aadirse azatioprina, a las mismas
dosis que las utilizadas en la FPI. No obstante, no existe
experiencia sobre el efecto de este frmaco en la NOC.
Neumona intersticial aguda
La neumona intersticial aguda (NIA) es una entidad
clinicopatolgica caracterizada por la presencia de dao
alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del sndrome de distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionada por infecciones, inhalacin de productos txicos,
frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno. El
termino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casos
de sndrome de distrs respiratorio agudo idioptico. Probablemente los casos descritos como enfermedad de
Hamman-Rich fueran en realidad NIA. No debe emplearse el trmino NIA en los casos de dao alveolar difuso
que se asocian a las agudizaciones de la FPI4,31.
Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad
es agudo, en ocasiones con sndrome seudogripal, el
cual evoluciona a insuficencia respiratoria aguda grave
que precisa ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La TACAR ofrece imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin, que se han relacionado con la fases exudativas
del dao alveolar difuso. En las fases proliferativa y fibrtica aparecen bronquiectasias de traccin e imgenes
en panal de abeja32.
Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico.
La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dos
meses del diagnstico. Se ha postulado que los casos en
la fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pronstico. Los pacientes que sobreviven pueden presentar la
curacin completa, recidivas o desarrollar una EPID
crnica31,33.
Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar
abierta.
Tratamiento. Aunque no se han realizado estudios
controlados, el tratamiento con glucocorticoides a dosis
altas (100-250 mg/da de metilprednisolona por va in71

travenosa) se ha mostrado efectivo en la fase exudativa


de la enfermedad31.
Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad
pulmonar intersticial difusa
Es una entidad clinicopatolgica muy poco frecuente,
que se caracteriza, como indica su nombre, por bronquiolitis respiratoria asociada a EPID. La bronquiolitis
respiratoria es una lesin causada por el tabaco y consiste en la acumulacin de macrfagos pigmentados en
los bronquiolos. En algunos casos las lesiones se extienden a los alveolos dando lugar a la bronquiolitis respiratoria/EPID. Afecta a fumadores de 30 paquetes/ao o
ms. La bronquiolitis respiratoria/EPID puede representar la fase inicial de la NID (vase Neumona intersticial descamativa)4.
Caractersticas clnicas. La clnica es la propia de las
EPID, aunque los sntomas son poco llamativos. La radiografa de trax y la TACAR muestran engrosamiento
de las paredes bronquiales e imgenes en vidrio deslustrado o reticulonodulillares. El LBA evidencia la presencia de macrfagos hiperpigmentados.
Diagnstico. Debe realizarse mediante biopsia pulmonar abierta.
Pronstico. La evolucin de la enfermedad es favorable, sin secuelas.
Tratamiento. El abandono o la reduccin del hbito
tabquico se acompaa de la curacin de la enfermedad. En caso de persistencia de sntomas y/o alteraciones radiogrficas o funcionales respiratorias, deben administrarse glucocorticoides, a las mismas dosis que las
utilizadas en la NINE4.
Neumona intersticial descamativa
Es una entidad caracterizada por la acumulacin intraalveolar de macrfagos. Se la considera como la fase
avanzada de la bronquiolitis respiratoria/EPID, debido a
la similitud de los hallazgos anatomopatolgicos y su
asociacin con el hbito tabquico. Hasta hace unos
aos la neumona intersticial descamativa (NID) se consideraba como la fase inflamatoria de la FPI, pero se ha
demostrado que no existe ninguna relacin entre las dos
enfermedades4,23.
Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es
insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo, sin
sntomas sistmicos. En algunos casos puede evolucionar
a insuficiencia respiratoria grave. El 50% de los pacientes
presentan acropaqua. Es rara la asociacin de la NID
con otras enfermedades. Se han descrito casos asociados a
enfermedades del colgeno, aunque todos eran fumadores
y existe la posibilidad de que el tabaco, y no la colagenopata, fuera la causa de la NID. La radiogafa de trax y
la TACAR no son diagnsticas, y muestran imgenes difusas en vidrio deslustrado, en ocasiones con lneas reticulares. El LBA evidencia, al igual que en la bronquiolitis respiratoria/EPID, macrfagos hiperpigmentados, con
alteraciones variables de la frmula celular.
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Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar


abierta.
Pronstico. El pronstico es bueno, con mejora y/o
curacin de la enfermedad despus del abandono del tabaco y el tratamiento con glucocorticoides4.
Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico y la administracin de glucocorticoides, a las
mismas dosis que las utilizadas en la NINE.
Neumona intersticial linfoctica
Es una entidad caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales en el parnquima pulmonar. Antes se
consideraba una enfermedad linfoproliferativa pulmonar, precursora de linfomas pulmonares. No obstante, se
ha demostrado que es excepcional que la neumona intersticial linfoctica (NIL) se asocie con linfomas4,23.
Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad
es subagudo, con tos, disnea de esfuerzo y sntomas sistmicos asociados (artralgias, fiebre, prdida de peso).
En los anlisis sanguneos es frecuente la anemia y la
hipergammaglobulinemia. La NIL suele asociarse a
otras enfermedades: enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, anemia perniciosa, cirrosis biliar primaria) e inmunodeficiencias (agammaglobulinemia). La
radiografa de trax y la TACAR no son diagnsticas y
muestran imgenes en vidrio deslustrado, aunque pueden observarse imgenes reticulares y nodulares. El
LBA no es diagnstico y evidencia linfocitosis.

po de la sarcoidosis aguda es el sndrome de Lfgren,


que consiste en fiebre, artralgias principalmente en los
tobillos, eritema nudoso y adenopatas hiliares bilaterales simtricas con o sin adenopatas paratraqueales derechas. Otra forma de presentacin aguda, menos frecuente, es el sndrome de Heerfordt (uvetis anterior,
parotiditis, parlisis facial, fiebre). La sarcoidosis crnica, con frecuencia recidivante, se caracteriza por sntomas relacionados con los rganos afectados, sobre todo
respiratorios34,35. Las manifestaciones clnicas y su frecuencia estn representadas en la tabla XII.
Los dos hallazgos ms caractersticos de la radiografa de trax (adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares) sirven de base para la estadificacin de la enfermedad (tabla XIII)37.
La TACAR es orientativa para el diagnstico ya que
confirma la presencia de las adenopatas, y cuando hay
infiltrados pulmonares, son caractersticos los patrones
nodulillar y reticulonodulillar de distribucin subpleural
y broncovascular. El LBA objetiva linfocitosis con aumento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un cociente CD4+/CD8+ superior a 3,5 es muy caracterstico
de la sarcoidosis, con una especificidad del 94%37. La
gammagrafa pulmonar con 67Ga no tiene inters para la
evaluacin de la enfermedad. El rastreo corporal puede
ser de inters en algunos casos muy seleccionados con
diagnstico difcil.
TABLA XII
Manifestaciones clnicas de la sarcoidosis
rgano

Frecuencia (%)

Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar


abierta.

Pulmn

> 90

Pronstico. El 70% de los pacientes responden al tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30% de los casos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonar4.

Nariz y senos

2-18

Sistema linftico

30

Hgado

< 10

Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos34,35. Es
probable que la sarcoidosis sea consecuencia de la exposicin de individuos genticamente predispuestos a
factores ambientales que desencadenan una respuesta
inmunolgica. Su incidencia es difcil de valorar, ya que
en muchos casos la enfermedad es asintomtica y depende del rea geogrfica y del grupo tnico. En Espaa
se estima que la incidencia es de 1,36/100.000 habitantes36.

Bazo

Raro

Corazn

5-10

Ojos

20-35

Piel

25

Sistema nervioso

< 10

Caractersticas clnicas. Predomina en sujetos menores de 40 aos. La forma de presentacin de la enfermedad es muy variable y puede ser aguda, subaguda o crnica. Los pacientes pueden estar asintomticos (30% de
los casos) o presentar manifestaciones clnicas sistmicas y/o relacionadas con el rgano afectado. El prototi-

Rin y
metabolismo
Glndulas
salivares
Osteoarticular

2-10

Tratamiento. Consiste en la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE.
Sarcoidosis

590

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

6
<5

Manifestaciones clnicas

Asintomticos, sntomas de
EPID
Hiperreactividad bronquial
(20%)
Obstruccin nasal,
destruccin palatina
Adenopatas generalizadas
o localizadas
Sin sntomas, hepatomegalia
(< 20%)
Alteraciones de la funcin
heptica (colestasis)
Esplenomegalia (< 5%), sin
sntomas
Arritmias, alteraciones de la
conduccin
Miocardiopata,
insuficiencia cardaca
Uvetis anterior (aguda)
Uvetis posterior (crnica)
Eritema nudoso (agudo)
Lupus pernio (crnico)
Parlisis facial (sndrome
de Heerfordt)
Diabetes inspida
Mononeuritis mltiple
Hipercalcemia, hipercalciuria
Litiasis, nefrocalcinosos
Parotiditis (sndrome
de Heerfordt)
Artralgias, lesiones qusticas
seas

EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas.


72

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XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin. Requiere siempre: a) manifestaciones clinicorradiolgicas compatibles; b) demostracin de granulomas sarcoideos en muestras histolgicas, y c) exclusin
de otras causas que puedan ocasionar un cuadro clnico/histolgico similar, en particular enfermedades granulomatosas (tabla XIV)37. La biopsia transbronquial es
la ms til para la demostracin de los granulomas, por
su alta sensibilidad (80-90%). La eleccin de otros rganos para la prctica de biopsias depender de su afectacin. En caso de no disponer de diagnstico histolgico, se acepta un diagnstico de alta probabilidad en las
siguientes situaciones: a) sndrome de Lfgren, y b)
cuadro clinicorradiolgico compatible con un cociente
CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA.
La prueba de Kwein ha perdido valor por la dificultad de obtener antgeno homologado, por una estandarizacin deficiente y por ser potencial transmisor de enfermedades. La respuesta a las pruebas cutneas de
hipersensibilidad retardada est disminuida durante los
perodos de actividad de la enfermedad. Estas pruebas
podran constituir un mtodo no invasivo para valorar la
evolucin8.
Pronstico. Es variable, ya que la enfermedad puede
remitir espontneamente o como resultado del tratamiento. En el sndrome de Lfgren, la remisin espontnea de la enfermedad se observa en el 85% de los casos. En la sarcoidosis pulmonar el pronstico depende
del estadio radiogrfico (estadio I: remisin en el 85%
de los casos en los dos aos siguientes al diagnstico;
estadio II: en el 40-70%; estadio III: en el 10-20%; estadio IV: en el 0%). Tienen peor pronstico las sarcoidosis en mayores de 40 aos, en pacientes de raza negra,
las sintomticas durante ms de 6 meses, las que afectan a ms de tres rganos y las que se acompaan de lupus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares el
pronstico depende del grado de afectacin y de la respuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evolucin
de los pacientes hasta tres aos despus de la remisin
de la enfermedad o de la finalizacin del tratamiento, ya
que se observan recidivas en el 10% de los casos37,38.
Tratamiento. El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontneamente, y a la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y evolucin.
El tratamiento inicial consiste en la administracin
de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin, dosis e indicaciones. No obstante, como
resultado de estudios controlados y de otros estudios
abiertos, se deducen pautas ms o menos uniformes39-41.
Su indicacin est bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las afecciones cardaca, neurolgica, ocular, heptica, muscular y cutnea,
y en la hipercalcemia.
En la sarcodosis pulmonar, los glucocorticoides son
eficaces a corto y a medio plazo, pero no est demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad39. En
el estadio I no est indicado el tratamiento debido a la
elevada frecuencia de resolucin espontnea. En los
estadios II y III, se instaurar tratamiento si existe sin73

TABLA XIII
Estadios de la sarcoidosis pulmonar
Estadio

0
I
II
III
IV

Alteraciones radiogrficas

Frecuencia (%)

Normal
Adenopatas hiliares bilaterales
con o sin adenopatas paratraqueales
derechas
Estadio I ms infiltrados pulmonares
Infiltrados pulmonares sin afectacin
ganglionar
Fibrosis (panal de abeja)
Retraccin hiliar, bullas, quistes

5-10
50
25
15
5-10

TABLA XIV
Etiologa de otras enfermedades granulomatosas
Agente

Enfermedad

Infecciones
Micobacterias

Tuberculosis, micobacterias
ambientales
Hongos
Histoplasmosis, coccidioidomicosis
Bacterias
Brucelosis, Chlamydia, tularemia
Espiroquetas
Treponema
Parsitos
Leishmaniasis, toxoplasmosis
Exposicin ambiental u ocupacional
Agentes orgnicos
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Agentes inorgnicos
Beriliosis crnica
Metales pesados
Talcosis
Otros
Frmacos
Neumonitis por metotrexato
Neoplasias
Linfoma, granulomas asociados
a tumores
Autoinmunes
Enfermedad de Wegener, cirrosis
biliar primaria
Enfermedad de Churg-Strauss
Modificada de Newman et al35.

tomatologa y/o alteraciones funcionales respiratorias;


cuando no hay sintomatologa o alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del
diagnstico si persisten los infiltrados intersticiales o
cuando existan signos de progresin de la enfermedad.
En el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes.
La dosis inicial es de 40 mg/da de prednisona, o dosis equivalente de otro glucocorticoide por va oral durante un mes, que se disminuye de forma paulatina (vase tratamiento de la NINE). Es recomendable que la
duracin del tratamiento sea de al menos 12 meses. En
el estadio IV, la dosis inical recomendada es de 1
mg/kg. Las recadas obligan a modificar o reiniciar la
pauta y mantener la dosis efectiva. Algunos pacientes
precisan corticoides durante aos a dosis de mantenimiento ( 10-15 mg/da o doble dosis a das alternos).
Si precisan 20 mg/da o ms, debe considerarse la utilizacin de frmacos alternativos42-45.
Los glucocorticoides inhalados no han demostrado
capacidad para sustituir a los orales. Estn indicados en
los casos con hiperreactividad bronquial y como tratamiento de mantenimiento en pacientes con sarcoidosis
pulmonar leve tratados inicialmente con corticoides orales39.
Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

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TABLA XV
Tratamiento de la sarcoidosis. Frmacos alternativos a los glucocorticoides
Frmaco

Dosis

Indicaciones

Antipaldicos
Cloroquina
Hidroxicloroquina

250-750 mg/da (2 meses) y luego 250 mg/da ( 4 meses)


200-400 mg/da( 9 meses)

Sarcoidosis cutnea grave


Neurosarcoidosis
Sarcoidosis pulmonar

Inmunodepresores
Metotrexato
Azatioprina
Ciclofosfamida

10-25 mg/semana
50150 mg/da (mximo 3 mg/kg)
50-150 mg/da (mximo 3 mg/kg)

Reduccin de la dosis de glucocorticoides


Sarcoidosis crnicas refractarias a
glucocorticoides

TABLA XVI
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) en las enfermedades del colgeno
Artritis reumatoidea

Lupus

Esclerosis sistmica

PM-DM

Sndrome de Sjgren

EMTC

10-25%

Rara

Rara

30%

No

No

++
+(?)
+
++
+
+(?)

+/
+(?)
+/
+/
+

+
++

+/
+/
+(?)

+
+(?)

++
+/

+/
+(?)
++
+/

++
+(?)

+/

Precede a la colagenosis
Tipo de EPID
NIU
NINE
NIL
NOC
DAD
NID

++: frecuente; +: poco frecuente; +/: rara; (?): incidencia incierta. PM-DM: polimiositis/dermatomiosis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; NIU: neumona
intersticial usual; NINE: neumona intersticial no especfica; NIL: neumona intersticial linfoctica; NOC: neumona organizada criptogentica; DAD: dao alveolar difuso; NID: neumona intersticial descamativa.

En la sarcoidosis pulmonar crnica y en la extrapulmonar grave se han utilizado otros frmacos, como antipaldicos de primera lnea en las sarcoidosis cutnea y
nasal graves e hipercalcemia e inmunodepresores, sobre todo metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia acumulada es muy escasa. Los inmunodepresores se
han usado aislados en la sarcoidosis crnica resistente a
corticoides, pero habitualmente se utilizan en combinacin con ellos para reducir su dosis. Es aconsejable utilizar la azatioprina como primera eleccin, y como segunda eleccin, el metotrexato. Otros frmacos que se
han utilizado de forma espordica son la talidomina y
los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa42-45.
En la tabla XV se especifican las dosis recomendadas
de estos frmacos.
Enfermedades del colgeno
Algunos pacientes con enfermedades del colgeno
(artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistmico, sndrome
de Sjgren, enfermedad del tejido conectivo) pueden
presentar EPID a lo largo de su evolucin. Las EPID
que se asocian a las enfermedades del colgeno son las
neumonas intersticiales idiopticas, principalmente NIU
y NINE46-50 (tabla XVI).
Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son similares a los de las neumopatas
intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada.
Aunque es relativamente frecuente encontrar una alveolitis subclnica en el LBA, su significado clnico y
592

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

pronstico es incierto. En pacientes con dermatomiositis/polimiositis, lupus o esclerosis sistmica, es relativamente frecuente la afeccin concomitante de los
msculos respiratorios. Mencin especial merece el sndrome antisintetasa o sndrome Jo-1. Se caracteriza por
la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con
polimiositis/dermatomiositis. Se estima que el 30% de
los pacientes con dermatomiositis presenta anticuerpos
anti-Jo-1. La presencia de este anticuerpo se ha asociado a mejor respuesta al tratamiento51. Los pacientes
con esclerosis sistmica suelen presentar el anticuerpo
Scl-70 positivo46.
Diagnstico. Los criterios diagnsticos son los mismos que los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada4,23.
Pronstico. Histricamente se ha considerado que las
EPID asociadas a enfermedades del colgeno tenan
mejor pronstico que las que cursaban sin colagenosis.
No obstante, a raz de la nueva clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas, varios centros han analizado las caractersticas anatomopatolgicas de las
EPID asociadas a colagenosis y se ha observado que
muchos casos catalogados como NIU eran en realidad
NINE, lo cual podra explicar el mejor pronstico de la
enfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistmica,
en la que se ha demostrado que el 80% de las EPID asociadas corresponden a NINE52.
Tratamiento. El tratamiento es el mismo que el de las
neumopatas intersticiales idiopticas no asociadas a colagenosis, excepto en la dermatomiositis y la esclerosis
sistmica. En la dermatomiositis, se ha mostrado efecti74

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va la adicin de la ciclosporina en los casos que no responden a los glucocorticoides e inmunodepresores, principalmente cuando los anticuerpos anti-Jo-1 son positivos53. En la esclerosis sistmica con alveolitis (segn los
hallazgos de la TACAR) se ha mostrado eficaz la administracin de ciclofosfamida junto a glucocorticoides.
Los glucocorticoides se administran por va oral (vase
tratamiento de la NINE), y la ciclofosfamida, en forma
de bolo, a la dosis de 750 mg/m2/mes durante 6 meses y
posteriormente de forma trimestral durante un ao. Si se
ha producido mejora o persiste la alveolitis, es recomendable continuar el tratamiento durante otro ao54.
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Tambin denominadas neumonitis por hipersensibilidad, las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE) son EPID
ocasionadas por la inhalacin de productos orgnicos,
aunque tambin pueden provocarlas sustancias inorgnicas (isocianatos). Dada la gran cantidad de productos orgnicos que el ser humano puede inhalar, las causas de
AAE son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes
son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del granjero. Otros tipos diagnosticados en nuestro pas son: espartosis, pulmn del ncar, alveolitis por acondicionador
de aire, pulmn del humidificador ultrasnico, pulmn de
los limpiadores de embutidos, suberosis, pulmn de isocianato, pulmn de la soja y pulmn de la cndida55-57.
Caractersticas clnicas. La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h del contacto con la fuente antignica y cursa con disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica presternal, artromialgias, escalofros y sudacin.
La radiografa de trax muestra un patrn miliar fino o
imgenes alveolares, y la TACAR, imgenes en vidrio
deslustrado con zonas de hiperclaridad parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas ceden espontneamente al evitar el contacto con el antgeno. La forma
subaguda ocurre tras inhalaciones continuadas, pero no
masivas, del agente causal. El cuadro clnico se caracteriza, aparte de los sntomas respiratorios, por astenia,
prdida de peso, mal estado general y febrcula. La radiografa de trax y la TACAR muestran imgenes similares a las de la forma aguda. El cuadro clnico de la
forma crnica es similar al de la FPI o bien consiste en
tos y expectoracin (clnica similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Los hallazgos del
LBA consisten en linfocitosis muy marcada, mastocitosis y cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido,
aunque tras una exposicin inmediata pueden predominar los neutrfilos y los linfocitos CD4. La biopsia
transbronquial puede mostrar cambios histolgicos consistentes con la enfermedad55,56.
Diagnstico. En los casos con manifestaciones clnicas caractersticas y un contacto temporal con una fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede establecerse con cierta seguridad. La mejora espontnea al
evitar el contacto con el antgeno causal y la positividad
de las IgG especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis) apoyar el diagnstico. Las pruebas intradrmicas con el extracto especfico y su lectura inmediata
75

TABLA XVII
Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial
1. Disminucin > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO
2. Disminucin entre el 10-15% de la FVC y adems uno de los
siguientes criterios:
Aumento 20% de neutrfilos en sangre perifrica
Cambios radiogrficos evidentes
Disminucin de la SaO2 > 3 mmHg
Sntomas clnicos (temperatura corporal > 0,5 C respecto
a la basal, tos, disnea, artromialgias, opresin pretorcica,
crepitantes)
3. Disminucin de la FVC aunque sea menor del 10% si va
acompaada de al menos tres de los criterios enumerados en
el apartado 2
FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de
CO; SaO2: saturacin basal de oxgeno.

TABLA XVIII
Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas
(AAE)
Criterios mayores
Sntomas compatibles con AAE
Evidencia de exposicin al antgeno sospechoso o deteccin
de anticuerpos en suero o LBA frente a este antgeno
Hallazgos compatibles en la radiografa de de trax
o TACAR
LBA con linfocitosis
Histologa compatible con AAE
Prueba de provocacin bronquial positiva
Criterios menores
Crepitantes bibasales
DLCO disminuida
Hipoxemia en reposo o en las pruebas de esfuerzo
LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomografa axial computarizada de alta
resolucin; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO.

(15 min) pueden servir como nocin de contacto con el


antgeno y como prueba con cierto poder discriminante
entre mero contacto y enfermedad58. Las pruebas de
provocacin bronquial estn indicadas en los casos con
diagnstico difcil y se consideran el patrn de oro en
el diagnstico de las AAE. La prueba de provocacin
bronquial presupone la preparacin previa del extracto
antignico y que las pruebas funcionales respiratorias
muestren cifras de FVC y DLCO mayores del 60% de
los valores de referencia. La prueba se considera positiva si se constata cualquiera de los criterios expuestos en
la tabla XVII59.
Si la prueba es negativa se repite al da siguiente con
una concentracin mayor. Si persiste la negatividad, se
puede repetir la prueba durante 2 das. Tambin puede
realizarse la exposicin directa a la fuente antignica
durante 5 das seguidos.
En un intento de estandarizar al mximo el diagnstico de AAE se han propuesto unos criterios (tabla
XVIII)60. El diagnstico se confirma si se cumplen 4
criterios mayores y al menos 2 de los menores.
Pronstico. Cuando el diagntico es temprano y se
evita el contacto con el antgeno, el pronstico es bueno, con la curacin de la enfermedad en la mayora de
los casos. En el 10-20% de los casos la enfermedad
evoluciona hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obstruccin crnica al flujo areo (formas crnicas).
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Tratamiento. Consiste en evitar el contacto con el antgeno. Cuando persisten las manifestaciones clnicas y
las alteraciones radiolgicas o funcionales respiratorias,
se suelen administrar glucocorticoides (vanse las dosis
utilizadas en el tratamiento de la NINE), aunque no
existe evidencia de que su administracin modifique el
pronstico a largo plazo de la enfermedad.
Radioterapia
El parnquima pulmonar reacciona a la radiacin en
todos los casos en que la recibe, pero slo el 5-15% de
los pacientes presentan sntomas. La aparicin de EPID
depende de varios factores: idiosincrasia, extensin del
parnquima irradiado, dosis de radiacin utilizada, enfermedades pulmonares previas y tratamiento conjunto
con determinados citostticos61.
Caractersticas clnicas. Se distinguen tres formas clnicas: neumonitis, fibrosis y neumona organizada. La
neumonitis por radiacin suele aparecer desde las tres
semanas a los 6 meses de la misma, con un mximo de
intensidad habitualmente a las 4-6 semanas, y anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de dao
alveolar difuso. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares parcheadas o confluentes, que suelen
coincidir con la zona irradiada, pero puede ser ms amplia, incluso contralateral. Aparte de los sntomas respiratorios, los pacientes pueden presentar febrcula y dolor
torcico. La fibrosis por radioterapia suele aparecer a los
6-12 meses de la radioterapia. La radiografa de trax y
la TACAR muestran un patrn reticular o en panal de
abeja, en ocasiones con bronquiectasias de traccin. Se
han descrito casos de neumona organizada tras la radiacin pulmonar, principalmente para el tratamiento del
carcinoma de mama, que puede afectar al pulmn contralateral de la irradiacin61.
Diagnstico. El diagnstico de la neumonitis y fibrosis por radiacin se establece por el antecedente de radioterapia y un cuadro clinicorradiolgico compatible.
Los criterios diagnsticos de la neumona organizada
son los mismos que los de la forma idioptica.
Pronstico. En la neumonitis con buena respuesta al tratamiento, el pronstico es bueno. La fibrosis tiene un pronstico variable. Aunque la mayora de los pacientes tienen una afectacin leve o moderada, en ocasiones puede
evolucionar a insuficiencia respiratoria. El pronstico de la
neumona organizada es el mismo que el de la NOC.
Tratamiento. En la neumonitis estn indicados los
glucocorticoides a las mismas dosis que las utilizadas
en la NINE (vase tratamiento de la NINE). En cambio,
en la fibrosis el tratamiento con corticoides no se ha
mostrado eficaz. El tratamiento de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC61.
Frmacos
Los frmacos que potencialmente pueden ocasionar
EPID son numerosos. Incluyen, entre otros, agentes
quimioterpicos, antiarrtmicos, antibiticos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios o drogas ilcitas. No es
594

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

el objetivo de esta Normativa la elaboracin de una lista


exhaustiva de ellos, por lo que referimos al lector interesado a la direccin de Internet http://www.pneumotox.com. La mayora de las publicaciones existentes corresponden a casos clnicos aislados o pequeas series
de casos, por lo que la epidemiologa no est bien caracterizada. Adems, no existen unos criterios bien definidos para establecer si un determinado cuadro clinicopatolgico est desencadenado por un frmaco. Para la
mayora de los frmacos no se han identificado factores
que predispongan a su toxicidad pulmonar, representando reacciones idiosincrsicas. En otros, una mayor dosis acumulada, el tipo de enfermedad tratada o los tratamientos concomitantes, como agentes quimioterpicos,
radioterapia o elevadas concentraciones de oxgeno,
pueden favorecerla62.
Caractersticas clnicas. Los frmacos pueden ocasionar varios tipos de EPID: NIU, dao alveolar difuso,
neumona organizada, NIL, NID, NINE, eosinofilia pulmonar y neumonitis por hipersensibilidad aguda. Las
manifestaciones clnicas y radiolgicas son similares a
las del tipo de EPID que ocasionan. En el LBA, la frmula celular es variable y el cociente linfocitos T
CD4+/CD8+ suele estar disminuido.
Diagnstico. El diagnstico se establece mediante el
antecedente de utilizacin del frmaco y un cuadro clinicorradiolgico compatible con EPID. En ocasiones el
diagnstico puede sospecharse por la desaparicin del
cuadro clnico al suprimir el frmaco y su reaparicin al
iniciar de nuevo su administracin.
Pronstico. Depende del tipo de EPID que ocasione
el frmaco.
Tratamiento. Consiste en la interrupcin de la administracin del frmaco sospechoso, y en los casos en
que persisten alteraciones clnicas, radiolgicas y/o funcionales respiratorias, estn indicados los glucocorticoides (vase Tratamiento de la NINE).
Linfangioleiomiomatosis
La linfagioleiomiomatosis es una enfermedad multisistmica poco frecuente y de causa desconocida, casi
exclusiva de mujeres en edad frtil, por lo que es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la proliferacin anormal de clulas musculares lisas y puede afectar, adems de a los
pulmones (msculo liso peribronquiolar, perivascular y
perilinftico), a otros rganos: riones, linfticos peritoneales, hgado, tero y pncreas63-66.
Caractersticas clnicas. Aparte de los sntomas propios de las EPID, otras caractersticas de la enfermedad
son: neumotrax recidivante (69%), quilotrax (23%),
hemoptisis (20%) y, con menos frecuencia, ascitis, derrame pleuropericrdico, quiloptisis y quiluria. Existe
una frecuente asociacin (60% de los casos) con angiolipomas renales. En el 25% de los casos la linfagioleiomiomatosis se asocia con la esclerosis tuberosa, enfermedad hereditaria caracterizada por hamartomatosis
76

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XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

multiorgnica67,68. La radiografa de trax y la TACAR


muestran opacidades micronodulares seudomiliares y
lneas B de Kerley en las fases inciales. En las fases
ms evolucionadas de la enfermedad aparecen imgenes
qusticas de pared fina, principalmente en las zonas basales. En un contexto clnico apropiado, las imgenes
de la TACAR son muy indicativas del diagnstico.
Diagnstico. Se establece mediante biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal HMB-45 tie de forma selectiva la proliferacin muscular de la linfagioleiomiomatosis, incluso en
las muestras de biopsia transbronquial63.
Pronstico. La mayora de los casos evolucionan hacia la destruccin microqustica difusa de los pulmones
que conduce a la insuficiencia respiratoria grave. En algunos casos se ha observado mejora o estabilizacin de
la enfermedad con tratamientos hormonales63.
Tratamiento. Se han utilizados varios tipos de tratamientos hormonales con resultados variables, pero en
ningn caso conducen a la curacin de la enfermedad.
Los mejores resultados se han obtenido con la administracin de acetato de medroxiprogesterona, a la dosis de
400-800 mg/mes por va intramuscular durante un ao.
Si no se observa mejora, se recomienda la ovariectoma
bilateral. No es aconsejable el tratamiento con tamoxifeno, ya que se ha relacionado con el agravamiento de
la enfermedad63.
Histiocitosis X
La histiocitosis de clulas de Langerhans es una entidad patolgica multisistmica, con diversos perfiles clnicos segn la edad y el grado de extensin de proliferacin de clulas de Langerhans, caracterstica de la
enfermedad. La histiocitosis de clulas de Langerhans
engloba una forma aguda diseminada en lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el granuloma eosinfilo
multifocal infantil (enfermedad de Hand-SchllerChristian) y la histiocitosis X (tambin denominada
granuloma eosinfilo o granulomatosis de clulas de
Langerhans) de localizacin preferente pulmonar como
forma tarda del adulto. En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el tabaquismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmn de
los fumadores contiene ms clulas de Langerhans que
el de los no fumadores69,70.
Caractersticas clnicas. La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se presenta en forma de tos y
disnea de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientes
estn asintomticos en las fases iniciales. Es frecuente el
neumotrax (25% de los casos) y puede ser la forma de
presentacin de la enfermedad. En ocasiones se asocian
lesiones qusticas seas en el crneo, huesos largos, costillas y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida (28% de los casos). La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con pequeos quistes areos
de predominio apical. En la TACAR se observan con
claridad los quistes areos, con paredes bien definidas, y
sus hallazgos orientan al diagnstico69-71. Estudios re77

cientes han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica altamente
sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad
y de la respuesta teraputica72.
Diagnstico. Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia transbronquial y el LBA (clulas CD1+
> 5% de las clulas de estirpe macrofgica). En caso de
duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. La
presencia de grnulos de Birbeck por microscopia electrnica es diagnstica en el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado
para el diagnstico en muestras de biopsia pulmonar69,70.
Pronstico. El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. La
sintomatologa y las alteraciones funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico69,70,73.
Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico. Los glucocorticodes, en las dosis recomendadas para otras EPID (vase Tratamiento de la NINE),
pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enfermedad. No existen estudios controlados sobre la eficacia
de otros frmacos70,72.
Proteinosis alveolar
Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima
en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y secundaria. La patogenia es
des-conocida, aunque estudios recientes han sealado
alteraciones en la homeostasis del surfactante como
consecuencia de la inhibicin de la accin del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos (GMCSF) en la forma primaria, y mutaciones genticas en la
congnita74.
Caractersticas clnicas. El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 aos, aunque se han descrito casos en neonatos y ancianos. La proteinosis alveolar primaria es la ms frecuente (90% de los casos). La
proteinosis alveolar secundaria se asocia a enfermedades hematolgicas (leucemia mieloide, linfoma, anemia
de Fanconi, gammapata monoclonal por IgG), exposicin a polvos inorgnicos (slice, aluminio y titanio),
frmacos (busulfn, clorambucil) e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La asociacin con
infecciones (Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis y otros grmenes oportunistas) puede ser
causa o consecuencia de la enfermedad. La clnica de
inicio consiste en tos y disnea de esfuerzo. El 30% de
los pacientes estn asintomticos. La fiebre indica sobreinfeccin, aunque la febrcula prolongada puede ser
expresin de la enfermedad. El 30% de los pacientes presenta acropaqua. La concentracin srica de lactatodeshidrogenasa est frecuentemente aumentada. La
radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales y simtricos ms marcados en las regiones
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perihiliares (en alas de mariposa), pero pueden ser de


predominio perifrico o basal y en algunos casos constituyen el nico hallazgo en pacientes asintomticos. La
TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin del espacio areo y engrosamiento de los
septos interlobulares (imagen en empedrado)74.
Diagnstico. El diagnstico puede establecerse por
los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. El
lquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y
su anlisis muestra material PAS positivo y alcin blue
negativo, concentracin elevada de fosfolpidos totales
(fosfatidilglicerol) y presencia de cuerpos lamelares en
la microscopia electrnica. La deteccin de autoanticuerpos sricos frente al GM-CSF facilita el diagnstico
serolgico de la proteinosis alveolar idioptica por su
alta sensibilidad y especificidad74.
Pronstico. Es variable. En el 25% de los casos la
enfermedad remite de forma espontnea, aunque puede
progresar hacia la insuficiencia respiratoria. El principal
factor que define su curso son las infecciones pulmonares por grmenes oportunistas74.
Tratamiento. Consiste en el LBA teraputico seriado,
el cual est indicado en casos de enfermedad progresiva75,76. Recientemente se han publicado casos tratados
con GM-CSF con buenos resultados77.
Microlitiasis alveolar
La microlitiasis alveolar es una enfermedad rara de
etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de cuerpos calcificados (microlitos) en el interior
de los espacios alveolares. Los alrededor de 300 casos
descritos en la bibliografa indican su escasa prevalencia. Alrededor del 60% de los casos presenta una marcada relacin familiar, sobre todo en hermanos gemelos,
lo que apunta a una transmisin autosmica recesiva78,79.
Caractersticas clnicas. Su presentacin es ms frecuente entre la tercera y quinta dcadas de la vida, aunque se ha descrito en la infancia y en ancianos. El 70%
de los pacientes estn asintomticos en el momento del
diagnstico. Los hallazgos de la radiografa de trax y
de la TACAR son caractersticos y consisten en microndulos (1-5 mm) difusos, bilaterales. La obliteracin
de borde cardaco y diafragmtico, con aumento de
translucencia lineal entre el parnquima y la parrilla
TABLA XIX
Etiologa de las eosinofilias pulmonares
Idiopticas
Neumona eosinfila crnica
Neumona eosinfila aguda
Sndrome hipereosinoflico
Etiologa conocida
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Helmintos
Frmacos
Asociada a vasculitis sistmica
Sndrome de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Panarteritis nudosa

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costal (signo de la pleura negra), se considera caracterstica de esta enfermedad80.


Diagnstico. Se establece mediante los hallazgos radiolgicos y la biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta79.
Pronstico. La evolucin es variable, ya que se han
descrito tanto casos con evolucin superior a los 30
aos, sin deterioro clnico, como casos con evolucin a
fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria78,79.
Tratamiento. No existe tratamiento especfico frente
a esta enfermedad.
Eosinofilias pulmonares
Sndrome clnico que engloba diversos procesos que
cursan con eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares eosinfilos81. En la tabla XIX se indican las causas
de eosinofilia pulmonar. La causa ms frecuente es la
neumona eosinfila crnica.
Los parsitos que con ms frecuencia se asocian a
eosinofilia pulmonar son Toxocara y Ascaris. Existen
varios frmacos que ocasionan eosinofilia pulmonar y
remitimos al lector a la direccin de Internet http://
www.pneumotox.com, en la que se actualizan de forma
peridica las manifestaciones pulmonares ocasionadas
por frmacos. Aparte de estas causas, algunas entidades
clnicas pueden asociarse a eosinofilia pulmonar, aunque de forma infrecuente y sin ser una de las caractersticas predominantes del cuadro clnico. Entre ellas cabe
mencionar las enfermedades infecciosas (histoplasmosis, cocciodiomicosis) y neoplasias (enfermedad de
Hodgkin).
Caractersticas clnicas. El cuadro clnico de las eosinofilias pulmonares se caracteriza por los sntomas tpicos de las EPID, fiebre, astenia, prdida de peso y sudacin nocturna, lo que motiva su confusin con una
infeccin pulmonar. La radiografa de trax muestra hallazgos caractersticos, que consisten en infiltrados alveolares perifricos, de predominio en los campos superiores, cambiantes y recidivantes. La TACAR puede
ayudar al diagnstico en los casos con radiografa de trax atpica. La eosinofilia perifrica est presente en el
85% de los casos. En la enfermedad activa existe siempre eosinofilia en el LBA, generalmente por encima del
40% del total de las clulas. La neumona eosinfila
aguda cursa como una enfermedad febril aguda de corta
duracin, con insuficiencia respiratoria que suele requerir ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales81.
Diagnstico. El diagnstico de eosinofilia pulmonar
se establece mediante el cuadro clinicorradiogrfico
compatible, la eosinofilia en sangre perifrica y LBA, o
bien por biopsia transbronquial. Siempre debe descartarse la aspergilosis broncopulmonar alrgica, la administracin de frmacos, las vasculitis y las parasitosis.
Los criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica son diferentes en Gran Bretaa y
EE.UU. Los que se suelen utilizar son los expuestos en
la tabla XX y los de Rosenberg et al82,83. Los criterios de
78

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TABLA XX
Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar
alrgica
Criterios mayores
Asma bronquial
Infiltrados pulmonares
Eosinofilia sangunea
Prueba cutnea inmediata positiva frente a Aspergillus
Criterios menores
Precipitinas positivas frente a Aspergillus
IgE srica elevada
Aspergillus en esputo
Bronquiestasias proximales

Rosenberg et al83 incluyen la positividad de las precipitinas frente a Aspergillus, las bronquiectasias proximales y la elevacin de la IgE srica entre los criterios mayores. Para descartar la infestacin por parsitos, deben
realizarse tres determinaciones de parsitos en heces,
una cada 15 das para cubrir el paso por el intestino durante el ciclo del parsito.
Pronstico. Depende de la etiologa. Las eosinofilias
pulmonares ocasionadas por frmacos y helmintos evolucionan a la curacin una vez suprimido el agente causal. En la aspergilosis broncopulmonar alrgica es frecuente la recidiva del cuadro clnico, y en algunos casos
la enfermedad ocasiona obstruccin irreversible de la va
area. El 50% de los pacientes con neumona eosinfila
crnica presentan recadas al suprimir el tratamiento con
glucocorticoides. La neumona eosinfila aguda tiene
buen pronstico y no suele recidivar. Habitualmente los
infiltrados pulmonares desaparecen a las 48-72 h despus de la administracin de glucocorticoides81,84.
Tratamiento. Glucocorticoides a la dosis de 0,5-1 mg
/kg /da por va oral. La dosis se reducir de forma progresiva segn la evolucin de la enfermedad. Generalmente el tratamiento debe mantenerse durante 6-12 meses, y en ocasiones se precisan dosis pequeas durante
varios aos. En la neumona eosinfila aguda el tratamiento consiste en metilprednisolona a dosis altas (1-2
mg/kg/6 h durante dos a tres das), seguido de dosis ms
bajas (0,5 mg/kg durante dos semanas) y una disminucin progresiva de la dosis hasta su retirada81,84.
Neumoconiosis
Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas o el diagnstico
de la enfermedad, que en general suele superar los 20
aos. Tambin cabe remarcar que existe una relacin directa entre el grado de la exposicin, lo que incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo depositado
en el pulmn. La relacin de agentes inorgnicos cuya
inhalacin ocasiona neumoconiosis con ms frecuencia
se expone en la tabla XXI85-87.
Los hallazgos histolgicos pulmonares varan desde
la formacin de ndulos silicticos en la silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el simple depsito
79

de partculas de hierro en la siderosis. En muchas ocasiones el sujeto expuesto inhala polvo con variables
proporciones de dixido de silicio y silicatos o con una
cierta contaminacin con fibras de asbesto, hecho que
explica la variabilidad de formas mixtas tanto en lo que
respecta a la afectacin histolgica como a las manifestaciones clnicas y radiolgicas.
Caractersticas clnicas. El cuadro clnico no difiere
del de otros tipos de EPID. La radiografa de trax es la
tcnica recomendada para detectar la presencia de neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de cribado en
las revisiones laborales, en especial en los mineros.
Existe un acuerdo para la lectura de las alteraciones radiogrficas del pulmn y su clasificacin. La International Labour Office (ILO) public en 1980 su ltima normativa de lectura, que incluye la deteccin de lesiones
nodulares e intersticiales del pulmn, as como una extensin para las lesiones pleurales. La lectura radiogrfica de acuerdo con la clasificacin de la ILO requiere
un entrenamiento previo por parte de los radilogos o
neumlogos que la lleven a cabo. No obstante, la aparicin de la TACAR ha motivado que esta clasificacin se
utilice con menos frecuencia87.
La TACAR de trax permite una mejor definicin de las
lesiones neumoconiticas pulmonares inferiores a 2 mm y
de las lesiones pleurales. Su realizacin se recomienda
en casos en que los hallazgos de la radiografa de trax
no son diagnsticos o si se sospechan enfermedades
asociadas, como tuberculosis, neoplasia pulmonar o enfisema.
Diagnstico. Se basa en la existencia de un cuadro clnico y radiolgico compatible junto al antecedente de exposicin a agentes inorgnicos potencialmente causales.
En una minora de casos la anamnesis y las manifestaciones clnicas y radiolgicas no permiten establecer
el diagnstico. En estos casos puede ser necesario el
examen histolgico del pulmn. El examen mineralgico de muestras pulmonares en ocasiones es necesario
para demostrar que existe un depsito pulmonar del
agente inorgnico. Es aconsejable efectuar el anlisis en
muestras quirrgicas, ya que las muestras de biopsia
transbronquial no son representativas del conjunto del
pulmn. Dado que existe cierto depsito inorgnico
pulmonar en la poblacin general, el anlisis mineralgico debe ser cuantificado y relacionado con los valores
de referencia de la poblacin de que se trate. El anlisis
por microscopia ptica y luz polarizada permite la deteccin de elementos birrefringentes, como los cuerpos
de asbesto, los silicatos no fibrosos y el slice. Sin embargo, no se puede visualizar la mayora de partculas o
fibras, con tamao inferior a 5 , y no se puede efectuar
el anlisis qumico para determinar su naturaleza. El recuento del depsito de polvo inorgnico pulmonar requiere la destruccin de la materia orgnica, mediante
incineracin o digestin qumica, y la identificacin de
las partculas o fibras mediante microscopia electrnica
y mtodos analticos (tcnicas al alcance de muy pocos
centros de patologa respiratoria de nuestro pas). El
ms accesible es el anlisis dispersivo de energa de rayos X (EDAX). El resultado se expresa como nmero
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TABLA XXI
Principales neumoconiosis
Agente

Enfermedad

Actividad laboral

Slice

Silicosis

Minera, perforacin
de tneles, abrasivos

Polvo mixto

Neumoconiosis
por polvo mixto

Minera hematita, carbn,


pizarra, fundicin,
industria cermica

Carbn

Neumoconiosis
trabajadores
del carbn
Asbestosis

Minera del carbn

Amianto

Minera amianto,
astilleros, abrasivos,
aislantes, frenos, etc.
Fabricacin de cermica,
pinturas, papel,
cosmtica, etc.

Talco

Neumoconiosis por
talco

Caoln

Neumoconiosis del
caoln

Mica (flogopita,
vermiculita,
muscovita)
Cobalto en aleacin
con tungsteno
o titanio
Berilio

Neumoconiosis por mica Aislamiento elctrico


y trmico
Neumoconiosis por
metales pesados

Fabricacin y procesado
de la aleacin

Beriliosis

Industria aerospacial,
cermica, lmparas
fluorescentes
Fabricacin de prtesis
dentales
Pulido, soldadura,
fundicin, minera, etc.
Minera, soldadura,
fungicidas, pesticidas
Fabricacin de vidrio
y de papel
Trabajadores de viedos

Mezcla de cobalto,
cromo y molibdeno
Hierro

Neumoconiosis del
protsico dental
Siderosis

Estao

Estannosis

Bario

Baritosis

Sulfato de cobre

Neumoconiosis de los
sulfatadores de vias
Pulmn del aluminio

Aluminio

Industria cermica, papel,


frmacos, caucho

Fabricacin de explosivos

de elementos inorgnicos por gramo de pulmn seco.


En el caso del amianto, el diagnstico de exposicin
puede confirmarse mediante LBA87. Se considera que la
presencia de uno o ms cuerpos de asbesto por mililitro
indica exposicin laboral a este agente11.
Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo una vez
instaurada la enfermedad. Una excepcin es la beriliosis,
que puede mejorar con tratamiento con glucocorticoides.
Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Enfermedades inflamatorias del intestino. La colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn se asocian de forma
muy rara con diferentes EPID (neumona organizada,
NINE, NIU, NID, eosinofilia pulmonar) que en ocasiones estn ocasionadas por los frmacos que reciben estos pacientes (sulfasalazina, melfaln). La enfermedad
de Whipple se puede asociar a EPID con caractersticas
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Histologa

Ndulo de centro de
colgeno y corona
celular
Ndulos de reticulina
y colgeno con
macrfagos cargados
de polvo, forma
en estrella
Macrfagos cargados
de carbn (mcula),
enfisema
Neumona intersticial
Granuloma a cuerpo
extrao, formas mixtas
segn composicin
del polvo
Granulomas, ndulos,
fibrosis intersticial
y pleural
Ndulos y fibrosis
intersticial
Neumona intersticial
descamativa o de
clulas gigantes
Granulomas de tipo
sarcoidtico

Radiografa de trax

Patrn nodular en lbulos


superiores, adenopatas
mediastnicas
Opacidades irregulares
en lbulos superiores
y medios
Patrn nodular en
campos superiores
y medios
Patrn intersticial en
lbulos inferiores
Patrn nodular, placas
pleurales, patrn
intersticial si hay
contaminacin por
amianto
Patrn nodular o reticular,
lbulos inferiores o
medios
Patrn nodular y reticular
en lbulos inferiores

Fibrosis intersticial

Patrn intersticial
en campos medios
e inferiores
Patrn reticular y nodular
con adenopatas
hiliares y mediastnicas
Patrn intersticial

Mcula

Ndulos hiperdensos

Mcula

Ndulos hiperdensos

Mcula

Ndulos hiperdensos

Ndulos, granulomas,
fibrosis intersticial
Fibrosis intersticial

Patrn reticular y nodular


en lbulos superiores
Ndulos u opacidades
irregulares en campos
medios y superiores

radiogrficas similares a las de la sarcoidosis (adenopatas hiliares e imagen intersticial)88.


Amiloidosis. La amiloidosis puede ocasionar EPID,
sin ninguna caracterstica especial. Tiene mal pronstico, ya que la enfermedad progresa en pocos aos y no
existe tratamiento efectivo1.
Agradecimientos
El Dr. J. Ferrer (Hospital Vall dHebron, Barcelona) ha colaborado en el captulo sobre la neumoconiosis. El Dr. C. Almonacid (Hospital de La Princesa, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre los mtodos diagnsticos. El Dr. J. Gaud
(Hospital Ramn y Cajal, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre la linfangioleiomiomatosis. Los Dres. J. Font y
R. Cervera (Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Sistmicas, Hospital Clnic, Barcelona) han colaborado en las pautas
teraputicas de las EPID asociadas a la esclerosis sistmica.
80

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