Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
NORMATIVA SEPAR
244.081
Montserrat Vendrella, Javier de Graciab, Casilda Olveirac, Miguel ngel Martnezd, Rosa Girne, Luis Mizf,
Rafael Cantng, Ramon Collh, Amparo Escribanoi y Amparo Solj
Servicio de Neumologa. Hospital Josep Trueta. Girona. Espaa. CIBER Enfermedades Respiratorias (CibeRes).
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Espaa. CIBER Enfermedades Respiratorias (CibeRes).
c
Servicio de Neumologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
d
Unidad de Neumologa. Hospital General. Requena. Valencia. Espaa.
e
Servicio de Neumologa. Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa.
f
Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
g
Servicio de Microbiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
h
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Espaa.
i
Servicio de Pediatra. Unidad de Neumologa Peditrica. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Espaa.
j
Unidad de Fibrosis Qustica de Adultos y Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.
a
Las bronquiectasias son el resultado final de enfermedades diferentes que tienen puntos de manejo comunes. Suelen
cursar con infeccin e inflamacin bronquiales crnicas que
se asocian con progresin. Siempre debe investigarse la etiologa, en especial de las tributarias de tratamiento. Para valorar la gravedad y hacer el seguimiento, recomendamos
evaluar la etiologa, la clnica, la colonizacin-infeccin
bronquial, la funcin respiratoria, la inflamacin, el dao
estructural, el estado nutricional y la calidad de vida. Su
atencin debera realizarse en unidades especializadas, al
menos en casos de infeccin bronquial crnica, agudizaciones repetidas o etiologa susceptible de tratamiento. El tratamiento tiene como objetivo mejorar la clnica y detener la
progresin, y se basa en el tratamiento de la etiologa, de la
infeccin aguda y crnica, en el drenaje de secreciones y en
el tratamiento de las complicaciones. La pauta de administracin del antibitico depende del control de la infeccin,
que se comprueba con el color del esputo y la disminucin
de las agudizaciones. Recomendamos los antibiticos inhalados en la infeccin bronquial crnica sin respuesta clnica o
con efectos secundarios al antibitico oral, en la causada por
Pseudomonas, en la causada por microorganismos resistentes a los antibiticos orales y en la colonizacin inicial por
Pseudomonas.
Key words: Bronchiectasis. Exacerbation. Bronchial colonization. Bronchial infection. Bronchial inflammation.
Introduccin
629
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Diagnstico
Diagnstico de bronquiectasias
El espectro clnico es muy variado. Suelen cursar con
infecciones respiratorias de repeticin y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintomticos o
presentar expectoracin crnica, que puede ser mucosa,
mucopurulenta o purulenta. Deben sospecharse especialmente si no hay exposicin tabquica. Pueden cursar
con expectoracin hemoptoica o hemoptisis recidivante,
clnica de hiperreactividad bronquial, disnea segn el
grado de afectacin de la funcin pulmonar, dolor torcico de carcter pleurtico por afectacin de la pleura
visceral, astenia y prdida de peso. Pueden asociarse a
sinusitis, en especial las debidas a FQ, discinesia ciliar
primaria, inmunodeficiencias primarias, sndrome de
Young, sndrome de las uas amarillas o panbronquiolitis difusa.
La exploracin respiratoria puede ser normal o puede
haber estertores crepitantes, roncus y/o sibilancias. En
la enfermedad avanzada los pacientes pueden presentar
acropaquas, caquexia, signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale.
El diagnstico se realiza por tomografa computarizada
(TC) de alta resolucin sin contraste, con cortes de 1 mm
a intervalos de 10 mm, en inspiracin mxima10. (Recomendacin consistente. Calidad de evidencia alta.) La TC
permite adems valorar la extensin y morfologa de las
TABLA I
Clasificacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia segn el sistema GRADE9
Grado de recomendacin
Recomendacin consistente
Calidad de evidencia alta
Calidad de la evidencia
Implicaciones
Recomendacin consistentea
Calidad de evidencia moderada
Recomendacin consistentea
Calidad de evidencia baja
Recomendacin consistentea
Calidad de evidencia muy baja
Recomendacin dbilb
Calidad de evidencia alta
Recomendacin dbil
Calidad de evidencia moderada
b
Recomendacin dbilc
Calidad de evidencia baja
Recomendacin dbild
Calidad de evidencia muy baja
630
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
TABLA II
Etiologa de las bronquiectasias
Postinfeccin
Bacterias: neumona necrosante
Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas
Virus (Adenovirus, sarampin)
Hongos
Obstruccin bronquial
Intrnseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extrao, tumor
Extrnseca: adenopatas, tumor, aneurisma
Inmunodeficiencias
Primarias
Dficit de anticuerpos (agammaglobulinemia, inmunodeficiencia comn variable, dficit de activacin de desaminasa citidina
inducida, dficit de anticuerpos con inmunoglobulinas normales, etc.)
Inmunodeficiencias combinadas (dficit de TAP, etc.)
Otras (sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de hiperinmunoglobulinemia E, disfuncin de los neutrfilos, etc.)
Secundarias: quimioterapia, trasplante, neoplasias hematolgicas, VIH
Alteracin de la escalera mucociliar
Fibrosis qustica
Discinesia ciliar primaria
Sndrome de Young
Neumonitis inflamatoria
Aspiracin, reflujo gastroesofgico
Inhalacin de txicos (drogas, gases, etc.)
Anormalidad del rbol traqueobronquial
Traqueobroncomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn)
Defectos del cartlago (sndrome de Williams-Campbell)
Secuestro pulmonar
Traqueobroncomalacia
Bronquio traqueal
Asociada a otras enfermedades
Enfermedades sistmicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de Marfan, policondritis
recidivante, espondilitis anquilosante, sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
Otras enfermedades respiratorias: asma, EPOC, sndrome de Swyer-James
Dficit de alfa-1-antitripsina, sndrome de las uas amarillas
Aspergilosis o micosis broncopulmonar alrgica
Panbronquiolitis difusa
Etiologa no conocida
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica: TAP: transportador asociado al procesamiento de antgenos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
BQ (cilndricas, varicosas o qusticas). Los criterios diagnsticos de BQ por TAC son: a) signos directos, tales
como dilatacin bronquial con una relacin broncoarterial
mayor de 1-1,5 (signo de anillo de sello), falta de afilamiento de los bronquios y visualizacin de bronquios a 1
cm de la pleura, y b) signos indirectos, como engrosamiento de la pared bronquial, prdida de volumen lobular,
patrn en mosaico, ndulos en rbol en brote y tapones de
moco. La TC puede asimismo indicar la etiologa en casos de malformaciones congnitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstruccin bronquial o enfisema por
dficit de alfa-1-antitripsina. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en los campos superiores, y en la aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) son centrales. La
presencia de mltiples ndulos pequeos asociados, de
predominio en la lngula y lbulo medio, indica infeccin
por micobacterias no tuberculosas (MNT).
Diagnstico etiolgico
Las etiologas de las BQ se muestran en la tabla II.
Su frecuencia ha cambiado con el tiempo en los pases
desarrollados. Mientras que las causas postinfecciosas
han disminuido, las producidas por enfermedades subyacentes que predisponen a la infeccin y a la inflama-
Diagnstico de agudizacin
La agudizacin la definimos como la presentacin de
forma aguda y mantenida de cambios en las caractersticas del esputo (incremento del volumen, la consistencia,
la purulencia o hemoptisis), y/o aumento de la disnea no
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
631
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
TC de alta resolucin
Cultivo de esputo: (bacterias, micobacterias, hongos) + PFR + anlisis de sangre
Malformaciones congnitas,
traqueobroncomegalia,
sinus inversus,
obstruccin bronquial
Historia clnica etiolgica
Historia familiar
Edad de aparicin de los sntomas
Antecedente de infeccin
(sarampin, tos ferina, adenovirus,
micobaterias, neumona, neumona
necrotizante,) con aparicin de
clnica respiratoria posterior
Susceptibilidad a infeccin: otitis,
sinusitis, meningitis, neumonas
de repeticin, diarreas, etc.
Enfermedades asociadas: intestinales,
sistmicas, asma, EPOC, etc.
Inhalacin de txicos
Aspiracin: reflujo gastroesofgico,
disfagia neuromotriz
Factores de riesgo de inmunodeficiencia
secundaria: VIH, quimioterapia,
trasplante, neoplasia hematolgica
Infertilidad
Pancreatitis recurrente
Clnica de hiperreactividad bronquial
Sospecha clnica
Pruebas diagnsticas
Inmunodeficiencia: infecciones
Estudio inmunolgico
Inmunoglobulinas, subclases IgG,
produccin de anticuerpos
especficos
Funcin de neutrfilos
Subpoblaciones y funcin linfocitarias
VIH
de repeticin
Dficit de alfa-1-antitripsina:
Alfa-1-antitripsina, fenotipo
enfisema, hepatopata
(sacarina/seroalbmina marcada)
Batido ciliar, ultraestructura ciliar
xido ntrico nasal. Espermiograma
dextrocardia
Acidimetra, manometra
TBC o MNT
Obstruccin bronquial
Broncoscopia
debidos a otras causas7. Puede acompaarse de incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, prdida de peso, dolor torcico pleurtico, cambios
en la exploracin respiratoria, alteraciones en la radiografa de trax indicativas de infeccin, deterioro de la
funcin respiratoria o incremento de los marcadores sistmicos de inflamacin. La agudizacin puede asociarse
a cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora o a la adquisicin de un microorganismo nuevo.
Se considera agudizacin grave cuando cursa con taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia
632
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
TABLA III
Medios de cultivo recomendables, condiciones ptimas de incubacin y objetivo de stos
Medio de cultivo
Condiciones de incubacin
Agar sangre
35 C, 48 h
Agar chocolate
35 C, 48 h, CO2
Agar de MacConkey
35 C, 48 h
35 y 30 C,
hasta 4 semanas
35 C,
hasta 4 semanas
Lwenstein-Jensen o Coletsos
y medios lquidos selectivos
de enriquecimiento
Comentario
El diagnstico de colonizacin y de infeccin bronquial crnica se realiza con la clnica y el cultivo microbiolgico de las secreciones respiratorias. La determinacin de anticuerpos anti-Pseudomonas puede ayudar
a detectar la colonizacin crnica por este microorganismo, especialmente en pacientes peditricos con BQFQ, pero no aporta ventajas sobre los cultivos bacteriolgicos.
3. Inflamacin bronquial: reaccin bronquial inespecfica frente a la infeccin bacteriana con el objetivo de eliminar el microorganismo. Cuando no se consigue su
eliminacin, la inflamacin se cronifica, se produce una
gran acumulacin de leucocitos, que son los responsables de las secreciones purulentas17, y se asocia con la
progresin del dao pulmonar. La respuesta inflamatoria puede ser slo local18 o tambin sistmica19. La primera puede verificarse por el color del esputo: el blanco
(mucoso) contiene escaso nmero de clulas inflamatorias; el verde plido o amarillo (mucopurulento), una
cantidad moderada, y el verde (purulento), una gran
cantidad17. La determinacin de mediadores inflamatorios en las secreciones respiratorias18 no se realiza de
forma sistemtica. La inflamacin sistmica puede medirse mediante el recuento de leucocitos y neutrfilos,
la velocidad de sedimentacin globular, la protena C
reactiva y la inmunoglobulina A11,19.
Procesamiento microbiolgico de las muestras
respiratorias. Valoracin de resistencias
Se realiza preferentemente en esputo tras una valoracin microscpica que excluya contaminaciones de la
va respiratoria superior (> 25 leucocitos y < 10 clulas
epiteliales por campo microscpico con bajo aumento).
Se recomienda incluir medios generales y selectivos diferenciales para incrementar su rentabilidad y favorecer
la diferenciacin de los distintos microorganismos (tabla III). Los recuentos bacterianos sistemticos son controvertidos por el tiempo necesario para su realizacin y
la potencial utilidad de los datos obtenidos, pero deberan utilizarse en la evaluacin de nuevos tratamientos,
entre ellos las asociaciones de antimicrobianos. Si se
sospecha colonizacin o infeccin por Nocardia20, es
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
633
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tratamiento de la agudizacin
Los antibiticos, facilitar la eliminacin de las secreciones y el tratamiento del broncoespasmo asociado
constituyen la base del tratamiento de las agudizaciones. La eleccin del antibitico depende de la presencia
o no de una colonizacin o infeccin bronquial crnica
conocida. En el primer caso hay que adecuar el antibitico a los microorganismos previamente aislados; en el
segundo, debe iniciarse un antibitico emprico. Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de colonizacin por
P. aeruginosa (antibioterapia u hospitalizacin reciente,
enfermedad grave, aislamientos previos de Pseudomonas7). El antibitico debe modificarse dependiendo del
microorganismo aislado en el cultivo de esputo durante
la agudizacin y su antibiograma. Hay que usar antibiticos con alto grado de penetracin en las secreciones
respiratorias, a dosis elevadas, y administrarlos hasta
que el esputo deje de ser purulento, con un mnimo de
10 das, y en casos de infeccin por Pseudomonas, durante 14-21 das2,4. El lugar y la va de administracin
dependen de la gravedad de la agudizacin y de la presencia de infeccin bronquial crnica previa por microorganismos multirresistentes. Las agudizaciones leves
pueden tratarse ambulatoriamente por va oral2. La va
intravenosa se utilizar en casos de agudizaciones graves, infeccin bronquial crnica por microorganismos
resistentes a los antibiticos por va oral, falta de respuesta al antibitico oral y en agudizaciones por Pseudomonas en pacientes con FQ cuando no se haya aislado con anterioridad4. Puede administrarse en el hospital
o en el domicilio dependiendo del estado del paciente y
de los recursos disponibles, siempre con supervisin
apropiada31. En casos de agudizaciones moderadas-graves por Pseudomonas se recomienda utilizar 2 antibiticos por va intravenosa (generalmente un betalactmico
y un aminoglucsi-do)2,4. Es mejor administrar los aminoglucsidos en una sola dosis32. Aadir un antibitico
por va inhalada al tratamiento antibitico oral o intravenoso no ha demostrado aportar beneficios clnicos33
(tabla IV). (Recomendaciones consistentes. Calidad de
evidencia moderada.)
Tratamiento de la colonizacin e infeccin bronquiales
(tabla IV)
Colonizacin bronquial inicial. No existe evidencia
para indicar tratamiento antibitico, excepto en el caso
del primer aislamiento de Pseudomonas en BQ debidas
a FQ, con el objetivo de erradicarla para retrasar la colonizacin crnica4. Se recomienda la administracin de
ciprofloxacino oral junto a un antibitico inhalado (tobramicina o colistimetato de sodio) durante 3 semanas y
continuar con el inhalado de 3 a 12 meses4,34, o bien
2 antibiticos intravenosos durante 14-21 das y continuar con el inhalado tambin de 3 a 12 meses (tabla
IV). (Recomendacin consistente. Calidad de evidencia
moderada.)
Aunque no hay estudios en otras etiologas, es recomendable administrar ciprofloxacino oral durante 3 semanas y, si no se consigue la erradicacin, aplicar la
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
635
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
TABLA IV
Tratamiento antibitico en diferentes situaciones clnicas
Situacin
Agudizacin
Comentario
Emprico. Cubrir
microorganismos
previamente aislados.
Modificar en funcin
del cultivo de esputo
1. Agudizacin leve
H. influenzae
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Duracin
Amoxicilina/clavulnico:
875/125 mg /8 h v.o.
Cloxacilina:
500-1.000 mg/6 h v.o.
Pseudomonas
Ciprofloxacino: 750 mg/
12 h v.o.
2. Agudizacin grave o sin respuesta a v.o.
H. influenzae
Amoxicilina-clavulnico:
1-2 g/8 h i.v.
Pseudomonas
Ceftacidima: 2 g/8 h i.v.
+
tobramicina: 5-10 mg/kg
/24 h i.v., o amikacina:
15-20 mg/kg/24 h i.v.
S. aureus
Amoxicilina:
1-2 g/8 h v.o.;
ciprofloxacino:
750 mg/12 h v.o.;
o acitromicina:
50 mg/24 h v.o.
Amoxicilina-clavulnico:
875/125 mg/8 h v.o.
Levofloxacino: 750 mg/
24 h v.o.
Ceftriaxona: 2 g/24 h i.v.
Imipenem: 1 g/8 h;
piperacilina/tazobactam:
4 g/8 h; aztreonam:
2 g/8 h; cefepima:
2 g/8 h; meropenem:
2 g/8 h;
o ciprofloxacino:
400 mg/12 h i.v.c
+
amikacina: 15-20 mg/kg/
24 h i.v.
Colonizacin inicial
(esputo mucoso)
Pseudomonas
Infeccin bronquial
crnica (esputo
purulento)
H. influenzae
Amoxicilina-clavulnico:
875/125 mg/8 h v.o.
S. aureus
Ciprofloxacino: 750
mg/12 h v.o.; o
amoxicilina: 1-2 g/8 h
v.o.; o
Amoxicilina-clavulnico:
875/125 mg /8 h v.o.
Cloxacilina: 500-1.000
mg/6 h v.o.
Tobramicina: 300 mg/
12h inhalado en ciclos
alternos de 28 dasb,
o colistimetato de sodio:
1-2 mU/12 h inhaladoa
Cotrimoxazol: 160/800
Doxiciclina: 100 mg/12 h
mg/12 h v.o.
v.o., o tobramicina:
300 mg/12 h inhalado
en ciclos alternos
de 28 dasb
Cotrimoxazol: 160/800
Doxiciclina: 100 mg/12 h
mg/12 h v.o.
v.o.
Pseudomonas
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas
Los antibiticos referidos son los ms utilizados. La seleccin de stos, de otros o de sus combinaciones depende del microorganismo aislado y de su antibiograma. Las
dosis referidas son las recomendadas en poblacin adulta.
i.v.: va intravenosa; v.o.: va oral.
a
La dosis de colistimetato de sodio depende del tipo de nebulizador utilizado. Un nebulizador con menor volumen residual como I-neb permite utilizar menor dosis
(1 mU/12 h). bEn casos de infeccin bronquial de difcil control valorar la administracin de ciprofloxacino oral u otro antibitico inhalado durante los perodos de descanso. cEs aconsejable reservar el ciprofloxacino para su administracin oral. Pueden utilizarse otras combinaciones dependiendo del antibiograma.
636
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Macrlidos. Son efectivos en el tratamiento de la panbronquiolitis difusa y disminuyen el nmero de agudizaciones en las BQ de otras etiologas38,39. Su efecto
probablemente se debe a su accin moduladora de la
respuesta inflamatoria y a la capacidad de interferir
con la formacin de biopelculas. Se recomienda su
administracin en la infeccin bronquial crnica por
Pseudomonas1,38 o por otros microorganismos con
control clnico difcil a pesar de un tratamiento adecuado39. El frmaco con el que se dispone de mayor
experiencia es la acitromicina a dosis de 250 a 500 mg
en funcin del peso, 3 das por semana durante perodos de 3 a 6 meses. No se han realizado estudios que
demuestren su eficacia y seguridad en tratamientos de
ms de 12 meses de duracin. La pauta ptima (duracin, dosis, periodicidad) todava debe establecerse.
Es recomendable el control de la funcin heptica en
las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses, as como la investigacin de MNT
en secreciones respiratorias antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses. Los pacientes en que se aslen
MNT no deberan recibir monoterapia con macrlidos26. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)
Corticoides inhalados. Estn indicados especialmente
en pacientes con clnica de hiperreactividad bronquial40.
Han demostrado ser eficaces en aqullos con mayor volumen de esputo41, si bien no se recomienda su uso sistemtico sin que se objetive un efecto beneficioso en
cada caso individual40,41. (Recomendacin consistente.
Calidad de evidencia moderada.)
Tratamiento de la hiperreactividad bronquial
Se utilizarn broncodilatadores y corticoides inhalados. Los broncodilatadores tambin mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones. Se
recomienda la administracin de broncodilatadores de
accin rpida antes de la realizacin de fisioterapia y de
la aerosolterapia antibitica3. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia moderada.)
Tratamiento nutricional
Debe ofrecerse consejo diettico individualizado lo
antes posible con el objetivo de mejorar la ingesta calrica, sobre todo en pacientes con enfermedad grave o
mayor riesgo de desnutricin29. Se recomienda aadir
suplementos orales en personas con IMC menor de
20 kg/m2, o bien mayor de 20 kg/m2 si estn perdiendo
peso de forma aguda (especialmente en las agudizaciones e ingresos). Se utilizarn frmulas polimricas e hipercalricas, sobre todo si se requiere restriccin de lquidos. En situaciones de alto estrs metablico
(valores de albmina < 3 g/dl) es recomendable que
sean, adems, hiperproteicas. El empleo de frmulas
altas en grasas no debe ser la norma. En caso de diabetes concomitante, las frmulas con alto contenido en
cidos grasos monoinsaturados mejoran el control metablico42. (Recomendaciones consistentes. Calidad de
evidencia baja.)
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
637
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Los pacientes deben entrar en programas de rehabilitacin respiratoria dirigidos por profesionales especializados, con el objetivo de facilitar la eliminacin
de secreciones y mejorar tanto la tolerancia fsica
como la calidad de vida relacionada con la salud42.
Tanto en el nivel ambulatorio como en el hospitalario
hay que aplicar medidas efectivas para evitar las infecciones cruzadas, adems de mantener una oxigenacin
adecuada en pacientes con enfermedad moderada-grave. (Recomendacin consistente. Calidad de evidencia
moderada.)
Hemoptisis. Generalmente se produce en una agudizacin. Requiere, adems de las medidas habituales, administrar antibitico intravenoso, evitar frmacos inhalados y la fisioterapia, al menos durante las primeras
24-48 h. La embolizacin de las arterias bronquiales patolgicas de la zona de la hemorragia es el tratamiento
de eleccin. La ciruga slo est indicada cuando hay
riesgo vital y el origen de la hemorragia est bien localizado, sin que pueda controlarse la hemoptisis con las
medidas anteriores2,47. (Recomendacin consistente. Calidad de evidencia moderada.)
638
Insuficiencia respiratoria. Requiere oxgeno y ventilacin mecnica no invasiva en caso de acidosis respiratoria aguda o crnica. Las indicaciones de valoracin de
trasplante pulmonar son: FEV1 inferior al 30% o prdida
rpida de la funcin pulmonar en pacientes con afectacin grave, insuficiencia respiratoria crnica, hipercapnia, hipertensin pulmonar, agudizaciones o complicaciones graves frecuentes48. La colonizacin por
microorganismos multirresistentes es una contraindicacin relativa.
Ciruga
Es el nico tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo clnico, siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que
favorecen su aparicin. Est indicada con intencin paliativa en casos de hemoptisis grave con embolizacin
inefectiva, o de zonas abscesificadas no curables con
tratamiento antibitico49. (Recomendacin consistente.
Calidad de evidencia baja.)
Criterios de ingreso hospitalario
Se considerar el ingreso en caso de: agudizaciones
graves, falta de mejora con tratamiento ambulatorio,
necesidad de tratamiento intravenoso, deterioro progresivo de la funcin pulmonar, prdida de peso progresiva
no controlada, comorbilidad, carencia de apoyo social,
hemoptisis moderadas-graves u otras complicaciones.
Los criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos son los mismos que en otras enfermedades respiratorias7. Se recomienda aplicar medidas preventivas
para evitar las infecciones cruzadas.
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Profilaxis de la infeccin
Se siguen las mismas recomendaciones que para la
prevencin de infecciones del aparato respiratorio inferior7. Se aconseja la administracin de las vacunas antigripal y antineumoccica. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia baja.)
Educacin del paciente
Las BQ son una enfermedad crnica cuyo manejo
puede ser complejo. Se recomienda que los pacientes
con una etiologa susceptible de tratamiento especfico1,2,11-16, con infeccin bronquial crnica y/o con agudizaciones repetidas sean controlados en unidades especializadas que dispongan de neumlogo, de enfermera y de
rehabilitacin especializados en su cuidado. Son importantes la educacin y supervisin en: el reconocimiento
de la agudizacin y su automanejo inicial50, la administracin de antibiticos inhalados e intravenosos en el domicilio, el mantenimiento y la limpieza de los equipos,
la administracin de otros tratamientos (oxgeno, ventilacin mecnica, vacunas, etc.), la nutricin, la fisioterapia y el cumplimiento del tratamiento. (Recomendacin
consistente. Calidad de evidencia moderada.)
Aspectos a tener en cuenta en poblacin infantil
Muchas de las BQ del adulto tienen su origen en la
edad peditrica5, por lo que una intervencin precoz podra minimizar su morbilidad y mortalidad a largo plazo.
La inmadurez inmunolgica puede ser un importante factor propiciador, ya que la mayora de las BQ en la infancia son adquiridas, siendo la ms frecuente la infecciosa.
El patrn bacteriolgico es distinto del que se observa en
el adulto; H. influenzae y Streptococcus pneumoniae son
los patgenos predominantes. El aislamiento de P. aeruginosa no es comn y obligara a descartar la FQ.
Las BQ consecutivas a neumona pueden desaparecer
en algunos casos51, por lo que algunos autores proponen
una nueva definicin para la poblacin infantil, que distinguira: a) pre-BQ (inflamacin bronquial persistente
sin alteracin estructural), que pueden resolverse, persistir o progresar a b) BQ detectadas por TC, donde ya
hay dilatacin bronquial, y que a su vez pueden resolverse, retornar al estadio previo, persistir o progresar a
c) BQ establecidas, que ya seran irreversibles.
Agradecimientos
Queremos dar las gracias al Dr. Pedro Ortuo (Servicio de
Radiologa del Hospital Josep Trueta de Girona) por la revisin del diagnstico radiolgico de bronquiectasias.
BIBLIOGRAFA
1. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ,
Willey-Courand DB, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines.
Chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir
Crit Care Med. 2007;176:957-69.
639
Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 01/01/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
640