UNVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ALUMNO: CUEVA TORRES FRANZ ROLLER

SEDE: HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
MEDICINA INTERNA II
DR. TRILLO
SEGMENTO: NEUROLOGA
2016 - I

Historia Clnica
I.

Ectoscopa
Paciente de en aparente estado de no gravedad de aproximadamente 55 aos con
presencia de traqueostoma.

II.

Anamnesis:
a) Filiacin
Nombre: Maria Luz Filomeno
Edad: 51 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Idioma: Castellano.
Oficio: Ama de casa
Lugar de Procedencia: Magdalena
Lugar de nacimiento: Cercado de Lima
Fecha de historia clnica: 27 de abril del 2016
b) Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 5 aos aproximadamente.
Episodio actual: 1 da
Forma de inicio: Brusco
Curso: Estacionario
Signos y sntomas principales:
Afasia Global

Relato Cronolgico:

Paciente sin patologa neurolgica previa, autosuficiente ingresa a sala de operaciones

para ser intervenida de un pseudoquiste pancretico y durante la induccin anestsica
sufre un paro cardiorespiratorio; se le realiza las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar bsicas y avanzadas con lo cual recupera el ritmo cardiaco sinusal, sin
embargo queda en estado de coma. Este evento ocurri hace 5 aos y la paciente esta
desconectada del entorno.

Antecedentes

Personales
o Patolgicos
Enfermedades de la infancia: No se pudo averiguar
Enfermedades de la adolescencia: No se puedo averiguar
Enfermedades de la adultez:
- Pancreatits aguda
- Pseudoquiste pancretico hace 5 aos.

III.

Hipertension arterial tratado con enalapril.

Hospitalizaciones previas:
- Cirugia de pseudoquiste pancretico

EXAMEN FSICO:
FUNCIONES VITALES:
Al momento de la historia clnica

Pulso Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin Arterial
Frecuencia Respiratoria
Temperatura axilar

62 pulsaciones/min
62 lat./min
110/60 mmHg
20 resp./min
36.4

EXAMEN GENERAL:
Aspecto general:

Estado General: Regular

Regular estado de nutricin e hidratacin
Estado Mental: Despierta con movimientos oculares espontneos.

Piel, TCSC y faneras:

Piel:
o Color trigueo, tibia, regular hidratacion. Sin lesiones visibles.
Uas:
o Manos: Ligeramente speras, lecho ungueal rosa, sin onicolisis.
o Llenado capilar de 2 segundos.
o Pies: de aspecto normal
Sistema piloso:
o Cabello negro, listrico, delgado, cantidad e implantacin regular.
o Cejas: Presencia de cuerpo y cola.
TCSC: No edema.
Msculos:
- Tono muscular: Hipertonia en miembros inferiores y superiores

EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Crneo:
Normocfalo, no presenta ninguna deformacin.
Cara:
Sin lesiones evidentes ni edema.
o Globo ocular: Presenta movimientos normales
Conjuntiva: Conservada

Escleras: Color blanco, de aspecto conservado

o Pupila: Cntricas, isocricas, reactivas a la luz y acomodacin.
Regin Auditiva
Pabelln auricular tamao normal, simtrico.

Cuello:
o Pulso venoso: No se observa ingurgitacin yugular bilateral.
o Pulso carotideo: Rtmico, amplio. No presenta soplo.
Trax y Aparato Respiratorio:
o

Inspeccin: Simtrico, no presencia de tirajes supraclaviculares.

Palpacin: Vibraciones vocales conservadas

Percusin: Sonoridad conservada.

Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, ausencia de ruidos agregados.

Sistema Nervioso

Exploracin de funciones mentales superiores

Exploracin de la funcin mental

Nivel de conciencia: Paciente despierto con

movimientos oculares espontneos. Afasia global
Escala de Glasgow: 6
RO: 4

Exploracin de los nervios craneales

I Nervio: Olfatorio
No evaluable
II Nervio: ptico

No evaluable

RM: 1 RV: 1

III IV VI Nervios: Oculomotor, Troclear, Abducens

Globos oculares centrales, ausencia de estrabismo.
Abertura palpebral normal para ambos ojos,
ausencia de ptosis.
Movimientos oculares de msculos rectos y oblicuos
conservados en ojo derecho e izquierdo
Pupilas centrales, isocricas, reactivas a la luz:
V Nervio: Trigmino

No evaluable

VII Nervio: Facial

No evaluable

VIII Nervio: Vestibulococlear : No evaluable

IX X Nervios: Glosofarngeo y Vago: no evaluable
XI Nervio: Espinal: No evaluable
XII Nervio: Hipogloso: No evaluable
Exploracin del tono muscular
Miembros Superiores: Hipertona
Miembros Inferiores: Hipertona
Espasticidad en miembros superiores.
Exploracin de los Reflejos:
Reflejos osteotendinosos:
Reflejo rotuliano: Hiperreflexia en ambios lados.

Reflejos patolgicos:

Babinsky: derecho ( + ) / izquierdo ( + )

Hoffman: derecho ( - ) / izquierdo ( - )
Gordon: derecho ( - ) / izquierdo ( - )
Oppenheim: derecho ( - ) / izquierdo ( - )
Chaddock: derecho ( - ) / izquierdo ( - )
Schaeffer: derecho ( - ) / izquierdo ( - )
Babisnky Consensual: Negativo

Exploracin de la coordinacin:
Coordinacin esttica:

No evaluable

Coordinacin dinmica:

No evaluable

Exploracin de la sensibilidad:

No evaluable

Signos menngeos:
Rigidez de nuca:

Negativo

Kerning:

Negativo

Brudzinski:

Negativo.

I.

II.

SINDROMES Y PROBLEMAS

Sndrome febril
El paciente refiere episodios de sensacin de alza trmica no
cuantificada, que se presentan de manera espordica cada cierto tiempo.

Sndrome diarreico
El paciente ha presentado cuadros diarreicos con heces liquidas y
semislidas, de consistencia blanda, asociadas a sensacin de alza
trmica con escalofros, niega presencia de moco y sangre.

Paresia muscular
El paciente presenta una disminucin de la fuerza muscular en las
extremidades, presentado de forma episdica, asociados a temblor de
extremidades.

Sndrome menngeo
El paciente presenta algunos sntomas menngeos caractersticos como
ligera rigidez de nuca, signo de kerning y sensacin de alza trmica
asociada a escalofros. Sin embargo el paciente niega, cefalea, nuseas,
vmitos.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
El paciente presenta una clnica muy variado, por lo que hay diversos diagnsticos
presuntivos:
a) Diarrea crnica
El paciente ha presentado varios cuadros de diarrea acuosa desde hace 6
meses, por lo que podemos decir que se trata de una diarrea crnica
secretora, que puede ser por mltiples etiologas como:
Enterotoxinas bacterianas
Enfermedad inflamatoria intestinal
o Colitis ulcerosa
o Enfermdedad de Crohn
o Colitis microscpica
b) Tifoidea
El paciente presenta fiebre, diarrea,
hepatomegalia (spam heptico de 14 cm)

escalofrios

dolor

muscular,

c) Malaria
Se sospecha de malaria debido a que el paciente ha presentado escalofrios,
fiebre y retron de la termperatura corporal despus de 2 a 3 das
aproximadamente, simulando la terciana, acompaado de dolor muscular y
malestar general y en el examen fsico se encontr un spam heptico de 14
cm; es decir el paciente se encunetra con hepatomegalia.
d) Parlisis peridica

El paciente presenta ataques recurrentes de parlisis flcida progresiva.

Como nos sabemos los niveles de potasio srico, no podemos decir si es
hiperkalemica, hipokalemica o normokalemica.
III.

PLAN DE TRABAJO
En el paciente, los exmenes auxiliares a pedir para poder establecer un diagnstico
definitivo seran:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

IV.

Glucosa, urea, creatinina: como exmenes basales para saber el estado del
paciente al llegar al hospital.
Hemograma: para ver si el paciente se encuentra anmico y la cantidad de
leucocitos y confirmar si es que est cursando con una infeccin.
Electrolitos: niveles de sodio y potasio principalmente para una probable etiologa
de parlisis peridica.
Perfil heptico: debido a la hepatomegalia
Hemocultivo: posiblemente el paciente este cursando con una infeccin y es
necesario determinar el germen que est provocando esta patologa para el
tratamiento especfico.
Coprocultivo: verificar si las diarreas que presenta el paciente son debido a
alguna posible toxina de una bacteria.
Gota gruesa: para confirmar o descartar el diagnstico de malaria
Serologa para tifoidea: confirmar o descartar el diagnstico de tifoidea
Puncin lumbar: debido a los leves signos menngeos que presenta el paciente,
es posible que presente una infeccin de punto de partida menngeo.
Mielocultivo: confirmar o descartar la presencia de bacterias en el LCR del
paciente
Electromiografa: nos ayudara para ver el estado muscular del paciente

EXAMENES AUXILIARES
Se solicitaron los siguientes exmenes en el paciente, encontrndose:

Basales
Glucosa
Urea
Creatinina
Na
K
Cl
Mg
P
Ca

17-sep
117.18
2.97
137.7
3.68
108
1.58
5.4
7

19-sep
80.92
24.78
0.61
138.8
3.25
107

Los niveles de urea se encuentran incrementados para el da 17 de setiembre, por lo

que podemos decir que el paciente esta haciendo una falla renal.

 El nivel de potasio se encuentra disminuido al 19 de septiembre, por lo que nos podra

orientar hacia una parlisis peridica hipokalemica o normokalemica.
El magnesio, fosforo y calcio se encuentran alterados.
Hemograma

16-sep
12.6
34 310
27 448
(80%)
5489
(16%)

Hb
Leucocitos

17-sep

11
32 590
25 420
(78%)
2 607
(8%)
3910
686 (2%) (12%)
686 (2%) 651 (2%)
130 000 115 000

Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas

El paciente presenta una leve anemia, tambin se ve una marcada

leucocitosis con desviacin izquierda, neutrofilia y plaquetas disminuidas,
debido a que la medula osea en una infeccin produce ms cantidad de
leucocitos a comparacin de plaquetas.
Examen de orina
Densidad
Protenas
Bilirrubina
Cilindros hialinos
Cilindros
Granulosos
Cilindros creos

16-sep
19-sep
1025
1010
++
++
1-2
3-5
1-3

El exmenes de orina es patolgico, se observa proteinuria y clnicamente el

paciente dijo que observaba espuma es su orina. Tambin presenta
bilirrubinuria, por lo que podemos decir que hay una patologa a nivel
heptico.
Los cilindros hialinos son desprendimiento de protenas de Tamm-Horsfall. Los
cilindros granulosos pueden ser probablemente por albuminuria. Los cilindros
creos se observan en una posible falla renal

Perfil Heptico
Protenas totales
Albmina
Globulina
BT
BD

17-sep
19-sep
6.10
5.68
3.13
2.84
2.97
2.84
1.86
0.73

BI
FA
GGT

1.13
93
115

151
200

El paciente se encuentra con hipoalbuminemia que puede ser debido a que

est perdiendo protenas a nivel renal.
Hay una hiperbilirrubinemia a predominio directo con un aumento de la
fosfatasa alcalina y GGT; lo que nos evidencia un patrn colestasico
caracterstico.

Exmenes
TSH
T3L
T4L
PSA
Hep. Viral a IgM
Hep C Ac
cido rico
CPK-Total

19-sep
3.82
2.68
1.06
2.96
No
reactivo
No
reactivo
2
20
No
reactivo

RPR
Perfil de coagulacin
TP
15.20
Control de TP
13.9
INR
1.12
TTP
47.7
Control de TTP
37.3
Fibringeno
599
Aglutinaciones
Los niveles de hormonas tiroideas se
tficas "O"
1/40
encuentran normales; se descarta un enfermedad tiroidea.
El fibringeno se encuentra elevado, por loq eu nos dice que el paicente esta
cursando un proceso inflamatorio.

Exmenes

16-sep

17-sep

19-sep

PCR
HDL
DHL
Lactato
Amilasa
Lipasa

383.5

399.5

75.9
20.20

647
2.19
85
19

La protena C reactiva se encuentra en niveles muy elevados, lo que nos indica una
inflamacin aguda
La deshidrogenasa lctica se encuentra elevada, lo que nos indica que hay un dao
tisular.
o

Cultivo de lquido cfalo raqudeo

No se encontraron bacterias ni hongos

Citoquimico de LCR

Volumen

7 cc

Aspecto

Cristal de roca

Albumina

Protenas

70

Leucocitos

2 pmn

Glucosa

64.8 mg/dl

Los valores se encontraron normales, sin ninguna alteracin para meningitis bacteriana,
viral o tbc.

V.

DIAGNSTICO
Luego de ver los resultados de los exmenes auxiliares, se puede decir que el
paciente presenta una infeccin evidenciada en el hemograma.
Se descarta una meningitis debido a que el estudio de lquido cfalo raqudeo sali
normal.
Se descarta una infeccin de punto partido urinario, debido a que el paciente no
presenta clnica de infeccin del tracto urinario, y en el examen de orina no se
evidencia caractersticas como leucocitaria.

Se descarta infeccin de punto de partida drmico, debido a que el paciente no

presenta ninguna lesin en piel.
El nico foco que no se puede descartar es gastrointestinal, debido a que el paciente
ha presentado en mltiples ocasiones diarrea asociado a fiebre y escalofros.
Sin embargo; no se han realizado los exmenes necesarios para determinar la
etiologa de esas diarreas recurrentes.
Adjuntando toda la clnica del paciente es probable que se deba a enterotoxinas
bacterianas, debido al cuadro de diarrea y la fiebre presentada.
La parlisis muscular es un problema que tambin se debe estudiar, debido a que son
episodios recurrentes, por lo que nos hara pensar en una probable parlisis peridica
hipokalemica, que es una enfermedad gentica poco frecuente que afecta los canales
de potasio mediados por calcio y los canales de sodio, llevando a una hipocalemia
extracelular sostenida produciendo despolarizacin continua con parlisis. Los
desencadenantes son el ejercicio, losa se realizan con insulina, glucosa y ejercicio.
Sin embargo hay que realizar un control de los niveles de potasio en el paciente,
porque con dos valores no se puede realizar el diagnostico.
VI.

TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente para la infeccin debe ser una terapia antibitica de
acuerdo al germen que est causando dicha infeccin.
Sin embargo en el paciente se inici una terapia antibitica emprica con
ciprofloxacino, el cual ha sido efectivo debido a que en los ltimos hemogramas, los
niveles de leucocitos estn disminuyendo gradualmente.
Conociendo la sensibilidad del ciprofloxacino podemos deducir algn posible germen
causante de la enfermedad.
El ciprofloxacino es activo frente a un amplio espectro de grmenes gram-negativos
aerobios, incluyendo patgenos entricos, Pesudomonas y Serratia marcescens,
aunque ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas y Serratia resistentes.
Igualmente es activo frente a grmenes gram-positivos, aunque tambin se han
detectado resistencias en algunas cepas de Staphyloccocus aureus y pneumococos.
No es activo frente a grmenes anaerobios.
Los siguientes microorganismos son, por regla general, susceptibles a la
ciprofloxaxina: Acinetobacter calcoaceticus; Acinetobacter lwoffii; Aeromonas caviae;
Aeromonas hydrophila; Bacillus anthracis; Brucella melitensis; Calymmatobacterium
granulomatis; Campylobacter coli; Campylobacter fetus; Campylobacter jejuni;
Chlamydia trachomatis; Citrobacter diversus; Citrobacter freundii; Corynebacterium
sp.; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter aerogenes; Enterobacter
agglomerans; Enterobacter cloacae; Enterococcus faecalis; Escherichia coli;
Flavobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; Haemophilus
influenzae (beta-lactamasa negativa); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa
positiva); Haemophilus parainfluenzae; Hafnia alvei; Helicobacter pylori; Klebsiella
oxytoca; Klebsiella pneumoniae; Legionella bozemanii; Legionella dumoffii;
Legionella gormanii; Legionella jordanis; Legionella longbeachae; Legionella

micdadei; Legionella pneumophila; Legionella wadsworthii; Leptospira interrogans;

Listeria monocytogenes; Moraxella catarrhalis; Moraxella sp.; Morganella morganii;
Mycobacterium avium complex (MAC); Mycobacterium avium; Mycobacterium
chelonae; Mycobacterium intracellulare; Mycobacterium fortuitum; Mycobacterium
tuberculosis; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella multocida;
Plasmodium falciparum; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Providencia rettgeri;
Providencia stuartii; Pseudomonas aeruginosa; Rickettsia conorii; Salmonella
enteritidis; Salmonella typhi; Serratia marcescens; Shigella flexneri; Shigella sonnei;
Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus
haemolyticus;
Staphylococcus
hominis;
Staphylococcus
saprophyticus;
Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B); Streptococcus bovis;
Streptococcus dysgalactiae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes
(estreptococos del grupo A beta-hemoltico); Vibrio cholerae; Vibrio
parahaemolyticus; Vibrio vulnificus; Viridans streptococci; y Yersinia enterocolitica.
VII.

EVOLUCION
La evolucin del paciente ha sido favorable debido a que la infeccin est
respondiendo a la antibioticoterapia con ciprofloxacino. Adems el paciente niega
diarreas y no ha vuelto a presentar el cuadro de debilidad muscular. Sin embargo,
aun hay exmenes que se deben pedir.