(Sello y Firma)

Ministerio

PERU

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento

FORMULARIO UNICO DE

Municipalidad de:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN

N de Expediente:

EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3. TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACION NUEVA

ACONDICONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra:

29

Fecha de inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR

3 ###

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TECNICAS

Fecha de inicio de obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS CONDDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B"

DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA

"D" AUTOLIQUIDACION
X

2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C

20514650838

Razn Social o Denominacin

RUC N

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

JR.
Urbanizacin/A.H./otro

LINCE
Distrito

Provincia

SINCHI ROCA
Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

2331
N

Int.

FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

PUICAN

ZARPAN
Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

LIMA

LIMA

Departamento

Provincia

LINCE
Distrito

16750100
DNI / CE
Domicilio

JR.

SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

N 11836743

o en:

Poder Inscrito en:

Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Int.

Partida Electrnica

LIMA

Oficina Registral

3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

HAB. URBANA EL GOLF

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

JR. RECUAY

Lote Sub.Lt

142.44

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:

Area Total (m2)

Distrito

rubro 8 - Observaciones)

7.85

17.68

Por el frente (m)

Por la Izquierda (m)

7.95
Por el Fondo (m)

18.38
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO

(Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Inmueble

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condominios

OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N II SEDE CHICLAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

N 02001021

o en:
Asiento

Fojas

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Tomo

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)

5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro

de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de Parmetros Urbansticos y

Edificaciones

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin.

Planos ( 3 ) de Arquitectura

Planos ( 3 ) de Estructuras

Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones

y Memoria Descriptiva

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 3 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas.

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas

Plano de Seguridad y Evacuacin Amoblado

Para Anteproyecto

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memoria Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de Impacto Ambiental

Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos

Unitarios de Mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes.

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad

de obra Declaratoria de Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos.

Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total.

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Pliza de Seguro contra todo riesgo para

terceros en caso de uso de explosivos.

Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso
1ER PISO - SOBRE TERRENO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

64.32

Area Total Construida

64.32

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales

64.32
0.45
78.12

Coef. Edificacin

AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA

6410

Nombres y Apellidos

N CAP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

3. INSTALACIOENS SANITARIAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de obra

Unid.

Area

S/.

Valor Unitario (S/.)

64.32

S/.

591.86

EDIFICACION NUEVA

m2

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

REFACCION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

DEMOLICION

m2

Valor Total (S.)

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

S/. 38,068.44

S/. 38,068.44

FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

PUICAN

ZARPAN

Apellido Paterno

Ingeniero Civil

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

16750100

70862

DNI / CE N

Registro CAP / CIP

265 9703

988 336 466

Telfono

Celular

gpuican@pzingenieros.com
Correo Electrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

LINCE

Provincia

Distrito

JR. SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES

9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:

DIA

22

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformacin y documentaicn que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

..

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

###

FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)

10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:

RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIADE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):

..
Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

(Sello y Firma)

Ministerio

PERU

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento

FORMULARIO UNICO DE

Municipalidad de:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN

N de Expediente:

EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3. TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACION NUEVA

ACONDICONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra:

29

Fecha de inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR

3 ###

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TECNICAS

Fecha de inicio de obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS CONDDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B"

DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA

"D" AUTOLIQUIDACION
X

2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C

20514650838

Razn Social o Denominacin

RUC N

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

JR.
Urbanizacin/A.H./otro

LINCE
Distrito

Provincia

SINCHI ROCA
Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

2331
N

Int.

FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

PUICAN

ZARPAN
Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

LIMA

LIMA

Departamento

Provincia

LINCE
Distrito

16750100
DNI / CE
Domicilio

JR.

SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

N 11836743

o en:

Poder Inscrito en:

Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Registro Mercantil

Int.

Ficha

Partida Electrnica

LIMA

Oficina Registral

3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

HAB. URB. VILLA MARIA

01

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

rubro 8 - Observaciones)

4.28 y 16.76

Area Total (m2)

(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:

133.28

Distrito

Por el frente (m)

15.76
Por la Izquierda (m)

Por el Fondo (m)

12.74
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO

(Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Inmueble

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condominios

OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N II SEDE CHICLAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

N 11004416

o en:
Asiento

Fojas

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Tomo

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)

5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro

de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de Parmetros Urbansticos y

Edificaciones

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin.

Planos ( 3 ) de Arquitectura

Planos ( 3 ) de Estructuras

Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones

y Memoria Descriptiva

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 3 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas.

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas

Plano de Seguridad y Evacuacin Amoblado

Para Anteproyecto

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memoria Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de Impacto Ambiental

Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos

Unitarios de Mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes.

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad

de obra Declaratoria de Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos.

Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total.

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Pliza de Seguro contra todo riesgo para

terceros en caso de uso de explosivos.

Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso
1ER PISO - SOBRE TERRENO

1ER PISO VOLADIZO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

64.18
0.14

Area Total Construida

64.18
0.14

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales

64.32
0.48
69.10

Coef. Edificacin

AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA

6410

Nombres y Apellidos

N CAP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

3. INSTALACIOENS SANITARIAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de obra

Unid.

Area

S/.

Valor Unitario (S/.)

64.32

S/.

591.86

EDIFICACION NUEVA

m2

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

REFACCION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

DEMOLICION

m2

Valor Total (S.)

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

S/. 38,068.44

S/. 38,068.44

FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

PUICAN

ZARPAN

Apellido Paterno

Ingeniero Civil

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

16750100

70862

DNI / CE N

Registro CAP / CIP

265 9703

988 336 466

Telfono

Celular

gpuican@pzingenieros.com
Correo Electrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

LINCE

Provincia

Distrito

JR. SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES
DE LA FORMA DEL TERRENO
El terreno, tiene forma irregular, de 3 lados, un frente formado por 2 tramos curvos, un lado derecho de tramo recto
y un fondo de tramo recto.
DEL AREA TECHADA
Dentro del rea Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un rea
de 0,14 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que est fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el rea libre de 69,10 m2, corresponde solamente al rea dentro de los linderos del terreno inscrito.

9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:

DIA

22

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformacin y documentaicn que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

..

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

###

FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)

10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:

RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIADE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):

..
Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

(Sello y Firma)

Ministerio

PERU

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento

FORMULARIO UNICO DE

Municipalidad de:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN

N de Expediente:

EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3. TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACION NUEVA

ACONDICONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra:

29

Fecha de inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR

3 ###

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TECNICAS

Fecha de inicio de obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS CONDDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B"

DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA

"D" AUTOLIQUIDACION
X

2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C

20514650838

Razn Social o Denominacin

RUC N

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

JR.
Urbanizacin/A.H./otro

LINCE
Distrito

Provincia

SINCHI ROCA
Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

2331
N

Int.

FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

PUICAN

ZARPAN
Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

LIMA

LIMA

Departamento

Provincia

LINCE
Distrito

16750100
DNI / CE
Domicilio

JR.

SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

N 11836743

o en:

Poder Inscrito en:

Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Int.

Partida Electrnica

LIMA

Oficina Registral

3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

LOT. URB. LOS PARQUES

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

CALLE FEDERICO MAX

Lote Sub.Lt

148.50

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:

Area Total (m2)

Distrito

rubro 8 - Observaciones)

11.00

19.00

Por el frente (m)

Por la Izquierda (m)

5.50
Por el Fondo (m)

18.00
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO

(Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Inmueble

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condominios

OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N II SEDE CHICLAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

N 11019301

o en:
Asiento

Fojas

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Tomo

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)

5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro

de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de Parmetros Urbansticos y

Edificaciones

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin.

Planos ( 3 ) de Arquitectura

Planos ( 3 ) de Estructuras

Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones

y Memoria Descriptiva

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 3 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas.

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas

Plano de Seguridad y Evacuacin Amoblado

Para Anteproyecto

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memoria Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de Impacto Ambiental

Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos

Unitarios de Mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes.

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad

de obra Declaratoria de Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos.

Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total.

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Pliza de Seguro contra todo riesgo para

terceros en caso de uso de explosivos.

Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso
1ER PISO - SOBRE TERRENO
1ER PISO VOLADIZO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

61.32
3.00

Area Total Construida

61.32
3.00

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales

64.32
0.43
87.18

Coef. Edificacin

AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA

6410

Nombres y Apellidos

N CAP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

3. INSTALACIOENS SANITARIAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de obra

Unid.

Area

S/.

Valor Unitario (S/.)

64.32

S/.

591.86

EDIFICACION NUEVA

m2

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

REFACCION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

DEMOLICION

m2

Valor Total (S.)

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

S/. 38,068.44

S/. 38,068.44

FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

PUICAN

ZARPAN

Apellido Paterno

Ingeniero Civil

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

16750100

70862

DNI / CE N

Registro CAP / CIP

265 9703

988 336 466

Telfono

Celular

gpuican@pzingenieros.com
Correo Electrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

LINCE

Provincia

Distrito

JR. SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES
DEL AREA TECHADA
Dentro del rea Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un rea
de 3,00 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que est fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el rea libre de 87,18 m2, corresponde solamente al rea dentro de los linderos del terreno inscrito.

9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:

DIA

22

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformacin y documentaicn que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

..

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

###

FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)

10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:

RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIADE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):

..
Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

(Sello y Firma)

Ministerio

PERU

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento

FORMULARIO UNICO DE

Municipalidad de:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN

N de Expediente:

EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3. TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACION NUEVA

ACONDICONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra:

29

Fecha de inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR

3 ###

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TECNICAS

Fecha de inicio de obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS CONDDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B"

DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA

"D" AUTOLIQUIDACION
X

2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C

20514650838

Razn Social o Denominacin

RUC N

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

JR.
Urbanizacin/A.H./otro

LINCE
Distrito

Provincia

SINCHI ROCA
Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

2331
N

Int.

FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

PUICAN

ZARPAN
Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

LIMA

LIMA

Departamento

Provincia

LINCE
Distrito

16750100
DNI / CE
Domicilio

JR.

SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

N 11836743

o en:

Poder Inscrito en:

Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Int.

Partida Electrnica

LIMA

Oficina Registral

3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

HAB. URB. RES. SANTA ROSA

09

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

AV. RIO YURUSYACU

100.02

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:

rubro 8 - Observaciones)

6.00

Area Total (m2)

Distrito

16.67

Por el frente (m)

6.00

Por la Izquierda (m)

Por el Fondo (m)

16.67
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO

(Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Inmueble

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condominios

OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N II SEDE CHICLAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

N 11003510

o en:
Asiento

Fojas

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Tomo

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)

5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro

de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de Parmetros Urbansticos y

Edificaciones

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin.

Planos ( 3 ) de Arquitectura

Planos ( 3 ) de Estructuras

Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones

y Memoria Descriptiva

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 3 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas.

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas

Plano de Seguridad y Evacuacin Amoblado

Para Anteproyecto

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memoria Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de Impacto Ambiental

Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos

Unitarios de Mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes.

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad

de obra Declaratoria de Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos.

Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total.

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Pliza de Seguro contra todo riesgo para

terceros en caso de uso de explosivos.

Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso
1ER PISO - SOBRE TERRENO

1ER PISO VOLADIZO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

61.32
3.00

Area Total Construida

61.32
3.00

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales

64.32
0.64
38.70

Coef. Edificacin

AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA

6410

Nombres y Apellidos

N CAP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

3. INSTALACIOENS SANITARIAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN

Nombres y Apellidos

70862

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de obra

Unid.

Area

S/.

Valor Unitario (S/.)

64.32

S/.

591.86

EDIFICACION NUEVA

m2

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

REFACCION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

DEMOLICION

m2

Valor Total (S.)

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

S/. 38,068.44

S/. 38,068.44

FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

PUICAN

ZARPAN

Apellido Paterno

Ingeniero Civil

JOSE GERMAN

Apellido Materno

Nombres

16750100

70862

DNI / CE N

Registro CAP / CIP

265 9703

988 336 466

Telfono

Celular

gpuican@pzingenieros.com
Correo Electrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

LINCE

Provincia

Distrito

JR. SINCHI ROCA

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

2331

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES
DEL AREA TECHADA
Dentro del rea Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un rea
de 3,00 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que est fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el rea libre de 38.70 m2, corresponde solamente al rea dentro de los linderos del terreno inscrito.

9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:

DIA

22

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformacin y documentaicn que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

..

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

###

FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)

10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:

RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIADE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):

..
Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

(Sello y Firma)

Ministerio

PERU

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento
Municipalidad de:
N de Expediente:

FORMULARIO UNICO DE

EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3. TIPO DE OBRA:

x

EDIFICACION NUEVA

ACONDICONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra:

Fecha de inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TECNICAS

Fecha de inicio de obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B"

DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA

"D" AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)

SILVA

GUEVARA
Apellido Paterno

###

NO PROPIETARIO:

JOSE ROBERTH

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio

CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN
Distrito

Provincia

SECTOR PALMERAS

AV. "A"

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

252
Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

Estado Civil

Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

RUC N

Domicilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./otro

Distrito

Provincia
Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

o en:

Poder Inscrito en:

Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral

3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

BARRIO LA FLOR DE CAF

23

Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

CALLE DIAMANTE

122.28

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:

Area Total (m2)

Distrito

rubro 8 - Observaciones)

5.97

21.00

Por el frente (m)

Por la Izquierda (m)

4.85+1.04
Por el Fondo (m)

20.58
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO

(Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Inmueble

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condominios

JAEN

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

C0001

11020942

o en:

Asiento

Fojas

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Tomo

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

JAEN

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:

C0001
Asiento

11020942
Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)

5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de Parmetros Urbansticos y

Edificaciones

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Planos de Ubicacin y Localizacin.

Planos ( ) de Arquitectura

Planos ( ) de Estructuras

Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones

y Memoria Descriptiva

Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas.

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas

Plano de Seguridad y Evacuacin Amoblado

Para Anteproyecto

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memoria Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de Impacto Ambiental

Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos

Unitarios de Mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes.

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad

de obra Declaratoria de Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos.

Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total.

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Pliza de Seguro contra todo riesgo para

terceros en caso de uso de explosivos.

Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

..

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso
1ER PISO - SOBRE TERRENO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

67.65

Area Total Construida

67.65
0

2DO PISO

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales

67.65
0.55

Coef. Edificacin

AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

JOSE AUGUSTO GROSSO CUSTODIO

Nombres y Apellidos

7736

N CAP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS
Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

3. INSTALACIOENS SANITARIAS
Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELECTRICAS
Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y Apellidos

N CIP

Cantidad de
Planos

.
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de obra

Unid.

Area

S/.

Valor Unitario (S/.)

###

EDIFICACION NUEVA

m2

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

REFACCION

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No Corresponde)

DEMOLICION

m2

Valor Total (S.)

67.65

576.88

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

S/. 0.00

S/. 39,025.93
S/. 39,025.93

FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

GROSSO

CUSTODIO
Apellido Paterno

Ingeniero Civil

JOSE AUGUSTO

Apellido Materno

Nombres

16679263

7736

DNI / CE N

Registro CAP / CIP

076 301135

9795421889

Telfono

Celular

Correo Electrnico

Domicilio

CAJAMARCA

JAEN

Departamento

JAEN

Provincia

Distrito

VILLANUEVA PINILLOS
Urbanizacin/A.H./otro

Mz

Lote Sub.Lt

611

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES

9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:

DIA

26

MES

11

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformacin y documentaicn que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

..

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

12

FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)

10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:

RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):

..
Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza